En las últimas décadas, el Método de Ponseti (MP) se convirtió en el estándar de oro para el manejo del pie quino varo congénito (PEVC). Aunque en los pacientes recién nacidos es indiscutible, la implementación de este método en pacientes mayores ha sido más lenta debido a los escasos protocolos que los soportan, la dificultad del seguimiento que impide un tratamiento oportuno, originando además de la deformidad y la limitación en la marcha, zonas extensas de presión que hace más difícil su tratamiento. En esta revisión se expone la importancia de este método para el manejo de pacientes con PEVC no tratado en edad de caminar, como tratamiento definitivo o en su defecto como parte del tratamiento de esta deformidad y el futuro del MP para que sea asequible a todos los recién nacidos y no haya necesidad de promulgar una técnica para el tratamiento de esta patología en pacientes mayores.
Nivel de Evidencia: IV.
In the last decades, Ponseti's Method (PM) has become the gold standard for the treatment of clubfoot. Although in the new born patients is indisputable, the implementation of this method in older patients has been slower due to the small amount of protocols that supports it and the difficulty of follow ups, which limits a timely treatment, creating in addition to the deformity and the limitation in the gait, extensive areas of pressure that makes their treatment more difficult. Therefore, in this revision the intention is to display the importance of this method for the non treated clubfoot in patients of walking age, as it's definitive treatment, or alternatively, as part of it's treatment, and in the future of PM making it accessible to all new borns, avoiding the need to perform such technique for the treatment of this pathology in older patients.
Evidence Level: IV.
El MP fue descrito originalmente para la corrección de PEVC en los primeros años de vida. Debido al éxito de la técnica basada en la histiogénesis por distracción1–6 apoyados por un yeso inguinopédico que hace las veces de tutor circular de 360 grados, facilita la capacidad del pie para moverse debajo del astrágalo y poder reducir las articulaciones del retropié, mediopié y antepié; debido a que en los países en vía de desarrollo, los especialistas que manejan el MP se encontraron con la necesidad de tratar esta patología en pacientes de mayor edad, se extendió esta técnica a pacientes adultos. Actualmente, este método se recomienda a todo paciente con pie equino varo congénito no tratado después de la edad de caminar como manejo definitivo o complementario, logrando una reducción funcional de la extremidad, teniendo en cuenta que muchas veces se debe contemporizar con una relación articular radiológica no tan anatómica7–10
Debido a la marcha patológica que presentan los pacientes con pie equino varo no tratado en edad de caminar, se describen cambios en la piel caracterizados por higromas (fig. 1) zonas de presión (fig. 2) que deben ser considerados en el sistema de puntuación por su complejidad11–18; alteraciones del tejido osteoarticular y ligamentario, asociado a la dificultad para el calzado. La complejidad para acceder a un sistema de salud por limitaciones económicas y de transporte o la posibilidad de usar esta deformidad en beneficio económico para la mendicidad, perpetua esta patología sumado a la dificultad biológica de los tejidos blandos y óseos, volviéndose un reto para el sistema de salud y para el ortopedista el tratamiento adecuado de esta patología en este grupo de edad.
Siendo viable en este grupo de pacientes el tratamiento de yesos seriados con MP y posterior tenotomía percutánea del Aquiles vs liberación posterior de la articulación tibio talar y sub talar, alargamiento del Aquiles mas transferencia de tibial anterior, como ejemplo de esto, se muestran las imágenes de tres pacientes de 14, 15, 16 y 19 años que se logró una corrección funcional luego de un promedio de 10 yesos con MP, tenotomía percutánea del Aquiles y transferencia de tibial anterior a 3 cuña (Casos 1-2-3-4).
La aplicación de yesos en este tipo de pacientes debe ser muy detallada concentrando la atención en la cabeza del talo, del primer metatarsiano y la fascia plantar, para corregir simultáneamente el cavo que usualmente presentan, debe haber una presión bien distribuida para que haya un moldeo uniforme y así evitar las zonas de presión19–25.
El numero de yesos para lograr una corrección adecuada es mayor, aunque la velocidad de corrección muchas veces no se correlaciona con la deformidad como en la figura 3 donde con 5 yesos en un paciente con PEVC de 14 años ya el pie había logrado una corrección ideal para llevarlo a tratamiento quirúrgico.
Se deben realizar las inmovilizaciones idealmente inguinopédica a 90 grados para una elongación adecuada de los tejidos blandos posteriores y mediales aunque, teniendo presente de no realizar posiciones extremas que ocasionen lesión musculotendinosa o zonas de presión que retarden el tratamiento, el retiro del yeso debe realizarse el mismo día, con ejercicios para movilizar la rodilla, hidratar la piel y realizar inmediatamente la nueva inmovilización, la abducción necesaria del pie debe ser la suficiente para que desaparezca la cabeza del talo, reduzca la articulación calcáneo cuboidea con el pie recto y el talón haya corregido el varo, esta acomodación del calcáneo permite la mejoría del equino para poderlo llevar a un tratamiento quirúrgico, teniendo siempre en cuenta que la dorsiflexión forzada del pie puede originar un aplanamiento del talo que originaria una lesión iatrogénica; el cambio de yeso debe ser semanal para controlar la evolución de la corrección y monitorizar el estado de la piel y así evitar zonas de presión, se debe instruir al paciente en fortalecimiento de la cintura pélvica para una rehabilitación precoz; cuando se empieza a lograr una corrección de las deformidades con los yesos, se puede disminuir la flexión de la rodilla a 30 grados cubriéndolos con yesos acrílicos o alternar con yesos suropedicos permitiendo el apoyo parcial con muletas para evitar la osteoporosis y el riesgo de fractura patológicas.
La tenotomía del tendón de Aquiles en niños es un procedimiento seguro que remodela fácilmente, mientras que en adultos el limite de edad para este procedimiento no esta bien definido y el Aquiles puede no ser la única estructura retraída, pudiendo obligar a una liberación de la articulación tibio-talar para lograr una corrección completa del equino.
La transferencia completa del tibial anterior esta siempre indicada en pacientes mayores de 4 años hacia la 3 cuña, favoreciendo un ferulaje interno y así evitar las fuerzas deformantes en supinación, siempre que se haya terminado la corrección con los yesos seriados; se debe evitar la transferencia del tibial anterior al cuboides para prevenir una deformidad residual en valgo y eversión26–32.
El manejo social de la familia, la adaptación de estos pacientes en su etapa prepuberal o puberal debe ser de suma importancia para poder asegurar la adherencia al tratamiento, una integración con la vida escolar puede hacer mas llevadera la secuencia de los yesos y el manejo postquirúrgico, una rehabilitación integral de toda la extremidad por parte de fisioterapia que incluya, arcos de movilidad, fortalecimiento muscular y rehabilitación de la marcha, nos llevaría a un patrón de marcha cerca de lo normal. La posibilidad de tratamiento con liberaciones mediales y/o tutor externo, sobretodo en pacientes adultos en este tipo de pies puede estar presente, pero como se mencionó antes con un abordaje quirúrgico menor y por ende con menor riesgo de complicaciones33–41.
Además de los pacientes no tratados en edad de caminar, están los recaídos que se caracterizan por tratamiento previo con el MP donde se encuentran una amplia gama de alteraciones usualmente benignas, posterior al tratamiento con el MP42–45, frecuentemente por una técnica inadecuada en el método, la falta de adherencia a la férula abductora o un deficiente seguimiento por parte de la familia, presentando un 6% de recaídas luego de los 5 años hasta los once años según Morcuende et al 46; encontrándose pies con equino leve o plantígrados con persistencia del aducto, varo del retropié, perdida de la relación talocalcánea y talo navicular, supinación dinámica del ante píe debida a la medialización recurrente o residual del navicular con respecto al astrágalo, favoreciendo además la hiperactividad de tibial anterior; permitiendo usualmente el tratamiento con nueva serie de yesos con el MP para recuperar la corrección y posterior tenotomía percutánea versus liberación posterior tibio talar según el equino y la edad, sumado a la transferencia del tibial anterior a la tercera cuña, con inmovilización inguinopédica por 6 semanas y posteriormente un plan de rehabilitación para fortalecimiento de la dorsiflexión y entrenamiento en marcha. Sin necesidad de ortesis externas ni zapatos ortopédicos postquirúrgicos, debido al ferulaje interno transmitido por la transferencia del tibial anterior, además es importante contar con el soporte familiar, debido a la logística que debe haber en el transcurso del tratamiento47–50.
Caso 1: paciente 16 años, con PEVC izquierdo no tratado manejado con MP, 10 yesos y posterior tenotomía de Aquiles mas transferencia de tibial anterior
Caso 1: paciente de 16 años, con pie equino varo izquierdo no tratado manejado con MP, 10 yesos y posterior tenotomía de Aquiles mas transferencia de tibial anterior
Caso 2: Paciente 19 años con PEVC derecho, no tratado en manejo con MP, 10 yesos, tenotomía de Aquiles, transferencia de tibial anterior
Caso 3: paciente de 16 años indígena con PEVC no tratado en manejo con MP, 6 yesos, tenotomía de Aquiles y transferencia de tibial anterior
Caso 4: paciente de 14 años con PEVC derecho no tratado en manejo con MP, 6 yesos, tenotomía de Aquiles y transferencia de tibial anterior
Caso 4: paciente 14 años, con PEVC derecho no tratado manejado con MP, 6 yesos y posterior tenotomía de Aquiles mas transferencia de tibial anterior
El futuro es apuntar a que con la instauración de las clínicas Ponseti, apoyados por programas nacionales coordinados, se logre una sociedad libre de PEVC posterior a la edad de inicio de la marcha, que permitan obviar estos protocolos en adultos. Se debe realizar estudios multicéntrico en pacientes adultos estableciendo protocolos para la inmovilización seriada de las extremidades apoyados por medicina interna, para evitar riesgo de complicaciones secundarias en la edad adulta, como la trombosis venosa y el riesgo de osteoporosis por desuso, la estandarización del manejo quirúrgico en el paciente adulto y además se recomienda el entrenamiento formal de este método a los cirujanos de pie de adultos para concientizarlos de las bondades de este tratamiento.
Fuentes de financiaciónRecursos propios de los autores.
Conflicto de interésNinguno de los autores refiere algún conflicto de interés.
