Etiología y anatomía patológica del pie equino varo congénito idiopático. Revisión de conceptos actuales | Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

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(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>EpidemiologíaLa incidencia del PEVC presenta variaciones geográficas y raciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>: en el Japón afecta el 0.5 x 1000 recién nacidos vivos (RNV); en nativos del Pacífico Sur se incrementa hasta 7 x 1000 RNV y en caucásicos la incidencia es de 1.2 x 1000 RNV. Se presenta en una relación de hombre a mujer de 2:1 y con una afectación bilateral alrededor del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. En Colombia, Ochoa reportó datos similares a la literatura médica internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a>.Un meta análisis sobre 42 estudios entre 1967 y 2016, encontró diferentes factores de riesgo estadísticamente significativos para PEVC destacándose la historia familiar como el de mayor relevancia. En los pacientes con PEVC aislado se ha encontrado asociación familiar entre un 24-50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. Ruth Wynne Davies en Inglaterra explicó el riesgo de desarrollar PEVC al analizar los resultados de su estudio. Calculó que, si un niño en la familia tenía la deformidad, la posibilidad de presentarse en el segundo hijo era de 1 en 35. Si hay un hijo del sexo femenino la probabilidad del riesgo aumenta de 1 en 4. Concluyó Wynne Davies que el riesgo de tener PEVC en la segunda generación es seis veces más frecuente y solo hasta la tercera generación el riesgo se iguala al resto de la población. Idelberger en 1939 examinó 174 gemelos con pie equino varo encontrándolo en un 2.9% en gemelos dicigóticos. Resultados similares de 2.9% de incidencia del PEVC en hermanos no gemelos obtuvo Wynne Davies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">10</a> en contraste con una incidencia del 33% que pueden tener los gemelos monocigóticos. Por ello, la epidemiologia del PEVC es compleja y se considera que puede tener un componente multifactorial.Factores asociadosMuchas publicaciones en la literatura médica sobre los factores de riesgo asociados al PEVC, han mostrado una asociación importante entre la genética y los factores de riesgo medioambientales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">11–13</a>, siendo el tabaquismo el principal factor relacionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">14–19</a>.Tabaco. Los productos derivados del metabolismo del humo pueden contribuir al desarrollo de PEVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a>. Cuando una mujer embarazada fuma, puede afectar el desarrollo fetal de varias maneras: 1) hipoxia en el feto que altera el flujo vascular uterino entre 15-20%; 2) disfunción endotelial; 3) interrupción de cambios de posición del pie; y 4) detención del desarrollo de los pies secundario a la redistribución sanguínea que prioriza la circulación cerebral sobre la del miembro inferior. Adicionalmente, los efectos tóxicos de la nicotina y del monóxido de carbono empeoran la situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>. La acumulación de los derivados del humo del tabaco y la biotransformación de aminas aromáticas producen toxicidad y desarrollo de PEVC. Se han identificado mutaciones de un gen, denominado gen NAT2, que disminuyen la biotransformación del humo de tabaco en estos pacientes que presentan PEVC.El tabaquismo parental es un factor de riesgo dosis dependiente para la presentación de PEVC. Reportes de consumo materno entre uno a diez cigarrillos/ día se asocia a probabilidad del 41%; más de 10 cigarrillos/día aumenta la probabilidad al 89%.Medicaciones. El uso de misoprostol, análogo de prostaglandina E, es usado ilegalmente como abortivo pero en ciertos casos falla y al continuar el embarazo, el bebe al nacer presenta deformidades que van de PEVC a contracturas articulares múltiples similar al síndrome de Moebius.Infecciones. En Brasil se estudiaron 17 lactantes cuya gestación estuvo afectada por infección con virus del Zika, sugiriéndose un patrón de deterioro articular relacionado con PEVC en un 29,41%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>Lateralidad. La bilateralidad se asocia como un factor de riesgo de gravedad para el PEVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">23</a>.Otras asociaciones. Las tecnologías de reproducción asistida sugieren asociación con PEVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">24,25</a>.EtiopatogénesisHistóricamente han existido muchas teorías acerca de la génesis del PEVC; si bien hoy en día están siendo revaluadas (pues las investigaciones actuales están ayudando a entender mejor la etiopatogénesis del PEVC) a continuación se mencionan: 1)Teoría mecánica: propuesta por Hipócrates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a>; 2) Teoría Neuromuscular: Handelsman y Badalamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>, 3)Teoría Histológica: Loren y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a>, Shapiro y Glimcher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">29</a>, Gilbert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a>, Ionasescu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a>, Ippolito y Ponseti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a>) Teoría del Plasma Germinal: Irani<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">33</a>; 5) Teoría de Detención del Desarrollo: Böhm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a>; 6) Teoría Histomorfométrica: Fukuhara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">35</a> y Zimny<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">36</a>; 7) Otras Teorías: Infecciones virales, vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a> e inserción tendinosa anómala.Los conceptos actuales del PEVC consideran que es un problema del desarrollo de la extremidad inferior, no una malformación del pie. Con el advenimiento de la ecografía usada en el embarazo para el estudio del feto in útero, numerosos autores observaron que el PEVC se presenta después del tercer mes de vida intrauterina aproximadamente a las 14 semanas de gestación, lo cual explica que es una anomalía del desarrollo y no una malformación embrionaria.Según los estudios y recopilaciones al respecto de la etiopatogenia del PEVC publicados por Ponseti, es una alteración presentada primordialmente en la formación y el desarrollo de los tejidos blandos de la pierna y el tobillo lo cual a la fecha es ampliamente aceptada. Se han encontrado cambios en los músculos, tendones y ligamentos de la pierna y el tobillo. A nivel macroscópico, la unidad músculo-tendinosa del tríceps y del tibial posterior tienen una longitud más corta en el PEVC e inclusive disminución en la circunferencia de la pierna; la fascia profunda y la superficial de la pantorrilla es más gruesa. Estudios microscópicos han encontrado una mayor celularidad y mayor producción de colágeno como lo encontraron Ionasescu, Maynard y Ponseti. Adicionalmente evidenciaron un aumento en la cantidad del tejido conectivo intercelular y de la síntesis de colágeno in vitro de los polirribosomas musculares, específicamente relacionado con la edad, encontrándose un incremento en pacientes de 1 año hasta los 5 años de edad. También se encontró incremento en otras estructuras conectivas produciendo “fibrosis”. Igualmente, Toydemir y cols en el 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a> sugirieron que el PEVC es una contractura congénita aislada debido a un defecto en la miosina fetal en los músculos tibial posterior y flexores del pie, un aumento del tejido conectivo intercelular y una fibrosis en tendones y ligamentos.Fukuhara y Zimny encontraron células similares a miofibroblastos sobre el complejo ligamentoso medial del tobillo y fascia plantar del PEVC, similares a las vistas en la fibromatosis. Otros hallazgos consistieron en desorientación de las fibras colágenas y presencia de mastocitos que, al liberar histamina, estarían implicados en un proceso inflamatorio local conducente a la retracción de las estructuras mediales del pie. En conclusión, se produce una alteración de la matriz extracelular afectando ligamentos y a la vez el desarrollo muscular en el miembro inferior que de hecho persiste durante toda la vida (si bien, clínicamente los pacientes no están limitados en su nivel de actividad).El PEVC es una alteración que no remite espontáneamente y la deformidad puede continuar desarrollándose hasta la madurez esquelética, presentando gran discapacidad en el niño e incluso en el adulto, si no se trata adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">39–44</a>.GenéticaLos avances en genética han permitido aproximarse a la etiología del PEVC. Se ha identificado que un 20% de los casos con PEVC son sindromáticos y en el 80% restante la etiología es desconocida, por lo cual se acuñó el término de idiopático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">45</a>.Estudios genéticos recientes han identificado diferentes genes relacionados con la presentación de PEVC, donde los más importantes son los PITX1-TBX4 y HOXC, pertenecientes a una misma vía, denominada como “la vía PITX1-TBX4-HOXC”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">46</a>, responsable de la formación temprana del retromiembro. Alteraciones genéticas en esta vía son responsables entre un 1% a 5% de PEVC familiar y se asocia con malformaciones congénitas del miembro inferior como displasia de caderas, Talo Vertical Congénito y hemimelia de tibia y peroné de difícil tratamiento. Las mutaciones en la vía son infrecuentes en pacientes con PEVC, por lo que otros mecanismos genéticos deberían ser investigados para un mejor entendimiento de la etiología.Anatomía patológicaEl PEVC idiopático tiene cierta variabilidad en su presentación clínica, que va desde la deformidad dúctil del PEVC postural hasta una deformidad más rígida. Clínicamente la extremidad afectada es más delgada y así cuando es unilateral, el pie es en promedio 1.3cm más pequeño, 4mm más angosto y la pantorrilla es 2cm más delgada. Ahora bien, la longitud de la extremidad en un 90% de los casos no demuestra una diferencia lo que sugiere que el crecimiento de los huesos no está alterado, pero si el de los tejidos musculares y de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">47</a>.Las deformidades típicas del PEVC se presentan de manera tridimensional, son: equino y varo del retropié, cavo del medio pie, aducto (no metatarso aducto) del antepié. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Todos los autores relatan que ocurre un desplazamiento del escafoides, cuboides y calcáneo hacia medial con relación al astrágalo que se encuentra en flexión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), reducido en su posición en la mortaja; además el cuerpo es pequeño y está alterada su forma. Adicionalmente, por la presencia del cavo, el antepié está pronado con respecto al retropié, lo que añade la complejidad tridimensional de la deformidad. La tuberosidad del escafoides se encuentra alargada y casi en contacto con el maléolo medial; también puede presentar acuñamiento lateral el cual es adaptativo por la posición y los cambios evidenciados en el talo. Las cuñas y los metatarsianos no presentan alteraciones morfológicas. Los ejes longitudinales del astrágalo y del calcáneo se tornan paralelos dando el aspecto varo del talón. Las articulaciones subastragalinas son anormales con grados variables de alteración en la forma y posición de sus carillas según la severidad de la deformidad, incluso puede existir hipoplasia o ausencia del sustentáculum tali.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La mayoría de los cambios óseos referidos, una vez el pie es corregido, remodelan y desaparecen, como lo corroboran los estudios de Resonancia Nuclear Magnética (RNM) publicados por Pirani<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">48</a>. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Scarpa en 1803 fue el primero en describir la deformidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a> y fue constatada posteriormente por Ippolito y Ponseti en 1980, cuando dilucidaron la anatomopatología del PEVC. En este estudio y posteriores, se evidenció que existen cambios estructurales de músculos, tendones y ligamentos que generan la deformidad y los huesos del tarso se adaptan a ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a>. En dicho estudio no se observaron otros defectos del sistema músculo-esquelético o del sistema nervioso central.En cuanto a los tejidos blandos se evidencian cambios en los fibroblastos y fibrocitos que son notorios en el engrosamiento del tendón del tibial posterior y de su vaina tendinosa además de engrosamiento de los ligamentos tibio-escafoideo y calcáneo-escafoideo, que a su vez están cortos y muy celulares. El ligamento astrágalo-calcáneo medial está notablemente engrosado. La parte anterior del ligamento deltoideo y el ligamento calcáneo- escafoideo plantar están cortos y gruesos. El tendón de Aquiles es tenso y tiene una inserción de forma triangular en la tuberosidad posterior del calcáneo y en ocasiones hacia medial. Ippolito estudió en vertebrados las características del tendón de Aquiles, encontrando durante el envejecimiento del tendón que los haces de colágeno estaban aumentados mientras que los de elastina y la concentración de glicoproteínas estructurales, glucosaminoglicanos y galactosamina estaban disminuidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a> a lo encontrado en el PEVC. Adicionalmente se evidencia en el talón una almohadilla grande de tejido conectivo laxo detrás y por debajo del calcáneo.Estudios en humanos evaluados con resonancia nuclear magnética (RNM) de la pierna comprometida, evidenciaron una reducción cuantitativa del volumen muscular total en PEVC unilateral al ser comparado con la pierna no afectada. Otros hallazgos como aumento en la grasa perimisial, intramuscular y aplasia/hipoplasia muscular fueron patrones encontrados en pies resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">52</a>. Ippolito y cols. describieron atrofia muscular en recién nacidos antes del tratamiento e incremento con la edad. En cuanto a variaciones musculares asociadas con el PEVC, Porter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">53</a> y Abo EL-Fadl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a> encontraron músculos anómalos en cerca del 15% de los pacientes con PEVC. El músculo anómalo encontrado es un flexor digitorum longus accessorius.Alteraciones vasculares asociadas al PEVC han sido descritas como la ausencia o hipoplasia de la arteria tibial anterior, la arteria pedia y la arteria tibial posterior. Un meta análisis del año 2020 hecho por Puri y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">55</a> hallaron alteraciones vasculares en un 70% asociadas al PEVC. La arteria tibial anterior presentó alteraciones en arteriografía en un 79,5% contra los hallazgos con Dúplex arterial del 23%, con variaciones que van entre ausencia, hipoplasia o aberrancia de la misma. La arteria pedia dorsal mostró alteraciones en un 25.7% detectadas con Dúplex arterial vs. arteriografía 64,1%. La arteria tibial posterior y la arteria peronea también se encontraron alteradas en un porcentaje muy bajo. Adicionalmente en el 30,8% de los pies una variación en el arco plantar.Basado en estos estudios y la conceptualización que es un problema del desarrollo de la extremidad inferior que lleva a la deformidad del PEVC, a mediados del siglo XX, el Doctor Ignacio Ponseti en la Universidad de Iowa, desarrolló su método de tratamiento ortopédico para el PEVC, encontrando una adecuada resolución de la deformidad, mejorando su estado clínico, funcional y baja tasa de recidivas. El”Método de Ponseti” (MP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a>, hoy en día es el “Gold standard” en el manejo del PEVC.Fuentes de FinanciaciónRecursos propios de los autores.Conflicto de InterésLos autores no refieren algún conflicto de interés" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1529054" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1386139" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1529055" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1386138" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores asociados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Etiopatogénesis" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Genética" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Anatomía patológica" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Fuentes de Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de Interés" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-11-30" "fechaAceptado" => "2021-01-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1386139" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pie equino varo" 1 => "Talipes equinovarus" 2 => "Etiología" 3 => "Factores de riesgo" 4 => "Anatomía patológica" 5 => "Genética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1386138" "palabras" => array:6 [ 0 => "Clubfoot" 1 => "Congenital talipes equinovarus" 2 => "Etiology" 3 => "Risk factors" 4 => "Anatomical pathological condition" 5 => "Genetics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El pie equino varo congénito (PEVC) idiopático es la deformidad ortopédica más frecuente de los miembros inferiores. 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La anatomía patológica obedece principalmente a alteraciones todavía no bien definidas de los tejidos blandos musculares, tendinosos y ligamentosos de la pierna, con el resultado de alteraciones del desarrollo muscular, neurovascular, contracturas de tejidos blandos, alteraciones secundarias óseas y articulares.Nivel de Evidencia: IV" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Clubfoot is the most common orthopaedical deformity of the lower limb. The incidence may vary regarding geographical or ethnical influence but is accepted to be present in around 1-2 x 1000 newborns. Many theories have been proposed as a cause of clubfoot's origin. Despite the heterogeneity of studies, metanalysis have shown family history and smoking as factors associated with the occurrence of clubfoot. Patho-anatomy studies have demonstrated muscular and neurovascular abnormalities, soft tissue retractions, and secondary bone and joint abnormalities. 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Original

Etiología y anatomía patológica del pie equino varo congénito idiopático. Revisión de conceptos actuales

Etiology and pathological anatomy of congenital clubfoot. current concepts review

Jorge E. Bossioa,

Autor para correspondencia

j_bossio@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Ariel Gonzálezb, Jaime F. Cuencac, Gilberto Herrerad, José Antonio Morcuendee, Dalia Sepúlveda-Arriagadaf

a Ortopedista Infantil. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja - Centro Médico Crecer- Clínica Nuestra. Cartagena, Bolívar

b Ortopedista y Traumatólogo. Docente de Postgrado – Universidad Libre – Sede Barranquilla. OCGN - Organización Clínica General del Norte, MiRed IPS, Clínica Fundación Adela de Char, Barranquilla, Atlántico

c Ortopedista Infantil. Profesor Catedrático Universidad del Quindío-Hospital San Juan de Dios, Clínica Sagrada Familia, Armenia, Quindío

d Ortopedista Infantil. Instructor Asistente – Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud- Servicio de Ortopedia Pediátrica- Hospital Infantil de San José - Bogotá, Clínica Comfamiliar Risaralda, Clínica los Rosales, Clínica de Fracturas y Clínica San Rafael, Pereira, Risaralda

e Departamento de cirugía ortopédica y rehabilitación. Clínicas y Hospitales, Universidad de Iowa. Iowa City, Estados Unidos

f Directora COTI Chile. Santiago de Chile

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en el Jap&#243;n afecta el 0&#46;5 x 1000 reci&#233;n nacidos vivos &#40;RNV&#41;&#59; en nativos del Pac&#237;fico Sur se incrementa hasta 7 x 1000 RNV y en cauc&#225;sicos la incidencia es de 1&#46;2 x 1000 RNV&#46; Se presenta en una relaci&#243;n de hombre a mujer de 2&#58;1 y con una afectaci&#243;n bilateral alrededor del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Colombia&#44; Ochoa report&#243; datos similares a la literatura m&#233;dica internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un meta an&#225;lisis sobre 42 estudios entre 1967 y 2016&#44; encontr&#243; diferentes factores de riesgo estad&#237;sticamente significativos para PEVC destac&#225;ndose la historia familiar como el de mayor relevancia&#46; En los pacientes con PEVC aislado se ha encontrado asociaci&#243;n familiar entre un 24-50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Ruth Wynne Davies en Inglaterra explic&#243; el riesgo de desarrollar PEVC al analizar los resultados de su estudio&#46; Calcul&#243; que&#44; si un ni&#241;o en la familia ten&#237;a la deformidad&#44; la posibilidad de presentarse en el segundo hijo era de 1 en 35&#46; Si hay un hijo del sexo femenino la probabilidad del riesgo aumenta de 1 en 4&#46; Concluy&#243; Wynne Davies que el riesgo de tener PEVC en la segunda generaci&#243;n es seis veces m&#225;s frecuente y solo hasta la tercera generaci&#243;n el riesgo se iguala al resto de la poblaci&#243;n&#46; Idelberger en 1939 examin&#243; 174 gemelos con pie equino varo encontr&#225;ndolo en un 2&#46;9&#37; en gemelos dicig&#243;ticos&#46; Resultados similares de 2&#46;9&#37; de incidencia del PEVC en hermanos no gemelos obtuvo Wynne Davies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en contraste con una incidencia del 33&#37; que pueden tener los gemelos monocig&#243;ticos&#46; Por ello&#44; la epidemiologia del PEVC es compleja y se considera que puede tener un componente multifactorial&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores asociados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas publicaciones en la literatura m&#233;dica sobre los factores de riesgo asociados al PEVC&#44; han mostrado una asociaci&#243;n importante entre la gen&#233;tica y los factores de riesgo medioambientales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; siendo el tabaquismo el principal factor relacionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tabaco&#46;</span> Los productos derivados del metabolismo del humo pueden contribuir al desarrollo de PEVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Cuando una mujer embarazada fuma&#44; puede afectar el desarrollo fetal de varias maneras&#58; 1&#41; hipoxia en el feto que altera el flujo vascular uterino entre 15-20&#37;&#59; 2&#41; disfunci&#243;n endotelial&#59; 3&#41; interrupci&#243;n de cambios de posici&#243;n del pie&#59; y 4&#41; detenci&#243;n del desarrollo de los pies secundario a la redistribuci&#243;n sangu&#237;nea que prioriza la circulaci&#243;n cerebral sobre la del miembro inferior&#46; Adicionalmente&#44; los efectos t&#243;xicos de la nicotina y del mon&#243;xido de carbono empeoran la situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La acumulaci&#243;n de los derivados del humo del tabaco y la biotransformaci&#243;n de aminas arom&#225;ticas producen toxicidad y desarrollo de PEVC&#46; Se han identificado mutaciones de un gen&#44; denominado gen NAT2&#44; que disminuyen la biotransformaci&#243;n del humo de tabaco en estos pacientes que presentan PEVC&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo parental es un factor de riesgo dosis dependiente para la presentaci&#243;n de PEVC&#46; Reportes de consumo materno entre uno a diez cigarrillos&#47; d&#237;a se asocia a probabilidad del 41&#37;&#59; m&#225;s de 10 cigarrillos&#47;d&#237;a aumenta la probabilidad al 89&#37;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Medicaciones&#46;</span> El uso de misoprostol&#44; an&#225;logo de prostaglandina E&#44; es usado ilegalmente como abortivo pero en ciertos casos falla y al continuar el embarazo&#44; el bebe al nacer presenta deformidades que van de PEVC a contracturas articulares m&#250;ltiples similar al s&#237;ndrome de Moebius&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones&#46;</span> En Brasil se estudiaron 17 lactantes cuya gestaci&#243;n estuvo afectada por infecci&#243;n con virus del Zika&#44; sugiri&#233;ndose un patr&#243;n de deterioro articular relacionado con PEVC en un 29&#44;41&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Lateralidad&#46;</span> La bilateralidad se asocia como un factor de riesgo de gravedad para el PEVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Otras asociaciones&#46;</span> Las tecnolog&#237;as de reproducci&#243;n asistida sugieren asociaci&#243;n con PEVC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiopatog&#233;nesis</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente han existido muchas teor&#237;as acerca de la g&#233;nesis del PEVC&#59; si bien hoy en d&#237;a est&#225;n siendo revaluadas &#40;pues las investigaciones actuales est&#225;n ayudando a entender mejor la etiopatog&#233;nesis del PEVC&#41; a continuaci&#243;n se mencionan&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Teor&#237;a mec&#225;nica&#58;</span> propuesta por Hip&#243;crates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Teor&#237;a Neuromuscular</span>&#58; Handelsman y Badalamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; 3<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Teor&#237;a Histol&#243;gica&#58;</span> Loren y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; Shapiro y Glimcher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; Gilbert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; Ionasescu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; Ippolito y Ponseti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#41; Teor&#237;a del Plasma Germina</span>l&#58; Irani<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#59; 5<span class="elsevierStyleItalic">&#41; Teor&#237;a de Detenci&#243;n del Desarrollo&#58;</span> B&#246;hm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#59; 6&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Teor&#237;a Histomorfom&#233;trica&#58;</span> Fukuhara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y Zimny<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#59; 7<span class="elsevierStyleItalic">&#41; Otras Teor&#237;as&#58;</span> Infecciones virales&#44; vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> e inserci&#243;n tendinosa an&#243;mala&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conceptos actuales del PEVC consideran que es un problema del desarrollo de la extremidad inferior&#44; no una malformaci&#243;n del pie&#46; Con el advenimiento de la ecograf&#237;a usada en el embarazo para el estudio del feto <span class="elsevierStyleItalic">in &#250;tero&#44;</span> numerosos autores observaron que el PEVC se presenta despu&#233;s del tercer mes de vida intrauterina aproximadamente a las 14 semanas de gestaci&#243;n&#44; lo cual explica que es una anomal&#237;a del desarrollo y no una malformaci&#243;n embrionaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los estudios y recopilaciones al respecto de la etiopatogenia del PEVC publicados por Ponseti&#44; es una alteraci&#243;n presentada primordialmente en la formaci&#243;n y el desarrollo de los tejidos blandos de la pierna y el tobillo lo cual a la fecha es ampliamente aceptada&#46; Se han encontrado cambios en los m&#250;sculos&#44; tendones y ligamentos de la pierna y el tobillo&#46; A nivel macrosc&#243;pico&#44; la unidad m&#250;sculo-tendinosa del tr&#237;ceps y del tibial posterior tienen una longitud m&#225;s corta en el PEVC e inclusive disminuci&#243;n en la circunferencia de la pierna&#59; la fascia profunda y la superficial de la pantorrilla es m&#225;s gruesa&#46; Estudios microsc&#243;picos han encontrado una mayor celularidad y mayor producci&#243;n de col&#225;geno como lo encontraron Ionasescu&#44; Maynard y Ponseti&#46; Adicionalmente evidenciaron un aumento en la cantidad del tejido conectivo intercelular y de la s&#237;ntesis de col&#225;geno in vitro de los polirribosomas musculares&#44; espec&#237;ficamente relacionado con la edad&#44; encontr&#225;ndose un incremento en pacientes de 1 a&#241;o hasta los 5 a&#241;os de edad&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; incremento en otras estructuras conectivas produciendo &#8220;fibrosis&#8221;&#46; Igualmente&#44; Toydemir y cols en el 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> sugirieron que el PEVC es una contractura cong&#233;nita aislada debido a un defecto en la miosina fetal en los m&#250;sculos tibial posterior y flexores del pie&#44; un aumento del tejido conectivo intercelular y una fibrosis en tendones y ligamentos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fukuhara y Zimny encontraron c&#233;lulas similares a miofibroblastos sobre el complejo ligamentoso medial del tobillo y fascia plantar del PEVC&#44; similares a las vistas en la fibromatosis&#46; Otros hallazgos consistieron en desorientaci&#243;n de las fibras col&#225;genas y presencia de mastocitos que&#44; al liberar histamina&#44; estar&#237;an implicados en un proceso inflamatorio local conducente a la retracci&#243;n de las estructuras mediales del pie&#46; En conclusi&#243;n&#44; se produce una alteraci&#243;n de la matriz extracelular afectando ligamentos y a la vez el desarrollo muscular en el miembro inferior que de hecho persiste durante toda la vida &#40;si bien&#44; cl&#237;nicamente los pacientes no est&#225;n limitados en su nivel de actividad&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PEVC es una alteraci&#243;n que no remite espont&#225;neamente y la deformidad puede continuar desarroll&#225;ndose hasta la madurez esquel&#233;tica&#44; presentando gran discapacidad en el ni&#241;o e incluso en el adulto&#44; si no se trata adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Gen&#233;tica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en gen&#233;tica han permitido aproximarse a la etiolog&#237;a del PEVC&#46; Se ha identificado que un 20&#37; de los casos con PEVC son sindrom&#225;ticos y en el 80&#37; restante la etiolog&#237;a es desconocida&#44; por lo cual se acu&#241;&#243; el t&#233;rmino de idiop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios gen&#233;ticos recientes han identificado diferentes genes relacionados con la presentaci&#243;n de PEVC&#44; donde los m&#225;s importantes son los PITX1-TBX4 y HOXC&#44; pertenecientes a una misma v&#237;a&#44; denominada como &#8220;la v&#237;a PITX1-TBX4-HOXC&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; responsable de la formaci&#243;n temprana del retromiembro&#46; Alteraciones gen&#233;ticas en esta v&#237;a son responsables entre un 1&#37; a 5&#37; de PEVC familiar y se asocia con malformaciones cong&#233;nitas del miembro inferior como displasia de caderas&#44; Talo Vertical Cong&#233;nito y hemimelia de tibia y peron&#233; de dif&#237;cil tratamiento&#46; Las mutaciones en la v&#237;a son infrecuentes en pacientes con PEVC&#44; por lo que otros mecanismos gen&#233;ticos deber&#237;an ser investigados para un mejor entendimiento de la etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anatom&#237;a patol&#243;gica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PEVC idiop&#225;tico tiene cierta variabilidad en su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que va desde la deformidad d&#250;ctil del PEVC postural hasta una deformidad m&#225;s r&#237;gida&#46; Cl&#237;nicamente la extremidad afectada es m&#225;s delgada y as&#237; cuando es unilateral&#44; el pie es en promedio 1&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm m&#225;s peque&#241;o&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm m&#225;s angosto y la pantorrilla es 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm m&#225;s delgada&#46; Ahora bien&#44; la longitud de la extremidad en un 90&#37; de los casos no demuestra una diferencia lo que sugiere que el crecimiento de los huesos no est&#225; alterado&#44; pero si el de los tejidos musculares y de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las deformidades t&#237;picas del PEVC se presentan de manera tridimensional&#44; son&#58; equino y varo del retropi&#233;&#44; cavo del medio pie&#44; aducto &#40;no metatarso aducto&#41; del antepi&#233;&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores relatan que ocurre un desplazamiento del escafoides&#44; cuboides y calc&#225;neo hacia medial con relaci&#243;n al astr&#225;galo que se encuentra en flexi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; reducido en su posici&#243;n en la mortaja&#59; adem&#225;s el cuerpo es peque&#241;o y est&#225; alterada su forma&#46; Adicionalmente&#44; por la presencia del cavo&#44; el antepi&#233; est&#225; pronado con respecto al retropi&#233;&#44; lo que a&#241;ade la complejidad tridimensional de la deformidad&#46; La tuberosidad del escafoides se encuentra alargada y casi en contacto con el mal&#233;olo medial&#59; tambi&#233;n puede presentar acu&#241;amiento lateral el cual es adaptativo por la posici&#243;n y los cambios evidenciados en el talo&#46; Las cu&#241;as y los metatarsianos no presentan alteraciones morfol&#243;gicas&#46; Los ejes longitudinales del astr&#225;galo y del calc&#225;neo se tornan paralelos dando el aspecto varo del tal&#243;n&#46; Las articulaciones subastragalinas son anormales con grados variables de alteraci&#243;n en la forma y posici&#243;n de sus carillas seg&#250;n la severidad de la deformidad&#44; incluso puede existir hipoplasia o ausencia del <span class="elsevierStyleItalic">sustent&#225;culum tali</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los cambios &#243;seos referidos&#44; una vez el pie es corregido&#44; remodelan y desaparecen&#44; como lo corroboran los estudios de Resonancia Nuclear Magn&#233;tica &#40;RNM&#41; publicados por Pirani<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Scarpa en 1803 fue el primero en describir la deformidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y fue constatada posteriormente por Ippolito y Ponseti en 1980&#44; cuando dilucidaron la anatomopatolog&#237;a del PEVC&#46; En este estudio y posteriores&#44; se evidenci&#243; que existen cambios estructurales de m&#250;sculos&#44; tendones y ligamentos que generan la deformidad y los huesos del tarso se adaptan a ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En dicho estudio no se observaron otros defectos del sistema m&#250;sculo-esquel&#233;tico o del sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los tejidos blandos se evidencian cambios en los fibroblastos y fibrocitos que son notorios en el engrosamiento del tend&#243;n del tibial posterior y de su vaina tendinosa adem&#225;s de engrosamiento de los ligamentos tibio-escafoideo y calc&#225;neo-escafoideo&#44; que a su vez est&#225;n cortos y muy celulares&#46; El ligamento astr&#225;galo-calc&#225;neo medial est&#225; notablemente engrosado&#46; La parte anterior del ligamento deltoideo y el ligamento calc&#225;neo- escafoideo plantar est&#225;n cortos y gruesos&#46; El tend&#243;n de Aquiles es tenso y tiene una inserci&#243;n de forma triangular en la tuberosidad posterior del calc&#225;neo y en ocasiones hacia medial&#46; Ippolito estudi&#243; en vertebrados las caracter&#237;sticas del tend&#243;n de Aquiles&#44; encontrando durante el envejecimiento del tend&#243;n que los haces de col&#225;geno estaban aumentados mientras que los de elastina y la concentraci&#243;n de glicoprote&#237;nas estructurales&#44; glucosaminoglicanos y galactosamina estaban disminuidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> a lo encontrado en el PEVC&#46; Adicionalmente se evidencia en el tal&#243;n una almohadilla grande de tejido conectivo laxo detr&#225;s y por debajo del calc&#225;neo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios en humanos evaluados con resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RNM&#41; de la pierna comprometida&#44; evidenciaron una reducci&#243;n cuantitativa del volumen muscular total en PEVC unilateral al ser comparado con la pierna no afectada&#46; Otros hallazgos como aumento en la grasa perimisial&#44; intramuscular y aplasia&#47;hipoplasia muscular fueron patrones encontrados en pies resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Ippolito y cols&#46; describieron atrofia muscular en reci&#233;n nacidos antes del tratamiento e incremento con la edad&#46; En cuanto a variaciones musculares asociadas con el PEVC&#44; Porter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y Abo EL-Fadl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> encontraron m&#250;sculos an&#243;malos en cerca del 15&#37; de los pacientes con PEVC&#46; El m&#250;sculo an&#243;malo encontrado es un <span class="elsevierStyleItalic">flexor digitorum longus accessorius&#46;</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones vasculares asociadas al PEVC han sido descritas como la ausencia o hipoplasia de la arteria tibial anterior&#44; la arteria pedia y la arteria tibial posterior&#46; Un meta an&#225;lisis del a&#241;o 2020 hecho por Puri y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> hallaron alteraciones vasculares en un 70&#37; asociadas al PEVC&#46; La arteria tibial anterior present&#243; alteraciones en arteriograf&#237;a en un 79&#44;5&#37; contra los hallazgos con D&#250;plex arterial del 23&#37;&#44; con variaciones que van entre ausencia&#44; hipoplasia o aberrancia de la misma&#46; La arteria pedia dorsal mostr&#243; alteraciones en un 25&#46;7&#37; detectadas con D&#250;plex arterial vs&#46; arteriograf&#237;a 64&#44;1&#37;&#46; La arteria tibial posterior y la arteria peronea tambi&#233;n se encontraron alteradas en un porcentaje muy bajo&#46; Adicionalmente en el 30&#44;8&#37; de los pies una variaci&#243;n en el arco plantar&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en estos estudios y la conceptualizaci&#243;n que es un problema del desarrollo de la extremidad inferior que lleva a la deformidad del PEVC&#44; a mediados del siglo XX&#44; el Doctor Ignacio Ponseti en la Universidad de Iowa&#44; desarroll&#243; su m&#233;todo de tratamiento ortop&#233;dico para el PEVC&#44; encontrando una adecuada resoluci&#243;n de la deformidad&#44; mejorando su estado cl&#237;nico&#44; funcional y baja tasa de recidivas&#46; El&#8221;M&#233;todo de Ponseti&#8221; &#40;MP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; hoy en d&#237;a es el &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">Gold standard&#8221;</span> en el manejo del PEVC&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fuentes de Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios de los autores&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de Inter&#233;s</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no refieren alg&#250;n conflicto de inter&#233;s</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 01208845
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccot.2021.01.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	238	27	265
2024 Octubre	3188	366	3554
2024 Septiembre	2506	271	2777
2024 Agosto	1624	187	1811
2024 Julio	1133	169	1302
2024 Junio	1032	175	1207
2024 Mayo	1170	221	1391
2024 Abril	1189	193	1382
2024 Marzo	1356	124	1480
2024 Febrero	1161	150	1311
2024 Enero	1161	113	1274
2023 Diciembre	697	79	776
2023 Noviembre	1163	141	1304
2023 Octubre	1446	161	1607
2023 Septiembre	1167	200	1367
2023 Agosto	933	110	1043
2023 Julio	900	70	970
2023 Junio	1274	96	1370
2023 Mayo	1090	91	1181
2023 Abril	751	96	847
2023 Marzo	684	78	762
2023 Febrero	570	67	637
2023 Enero	498	60	558
2022 Diciembre	369	52	421
2022 Noviembre	763	82	845
2022 Octubre	699	121	820
2022 Septiembre	584	112	696
2022 Agosto	474	102	576
2022 Julio	344	98	442
2022 Junio	433	50	483
2022 Mayo	367	62	429
2022 Abril	315	50	365
2022 Marzo	343	72	415
2022 Febrero	222	53	275
2022 Enero	237	33	270
2021 Diciembre	200	31	231
2021 Noviembre	200	60	260
2021 Octubre	170	30	200
2021 Septiembre	3	4	7
2021 Agosto	1	2	3
2021 Julio	3	2	5
2021 Junio	13	10	23
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