Caso clínico
Tenodesis intrarticular del bíceps y reparacion simultanea de lesiones de subescapular laffosse I y II con anclaje sin nudos. Nota técnica
Intraarticular biceps tenodesis and simultaneous subscapularis lafosse type I or II repair with knotless anchor. Technical Note
Raúl Gonzáleza, Felipe Valbuenab, Arnold Fernández-Acuñac, Mauricio Largachac,d,
Autor para correspondencia
a Fellow de Cirugía de Mano y Miembro Superior Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
b Ortopedista de Hombro y Codo, Profesor Instructor Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
c Clinica del Country, Bogotá, Colombia
d Médico clinico adjunto departamento de ortopedia Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
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Usualmente esta patología se relaciona con tendinopatía y lesiones del manguito rotador comprometiendo con mayor frecuencia el tendón del subescapular (93% según Vestermark, 2018) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En conjunto con el tendón del supraespinoso forman las poleas que estabilizan la porción larga del bíceps en su porción intrarticular. Su afectación de manera aislada puede presentarse hasta en un 5%, según reportes de Meyer en 1936<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de esta entidad es difícil tanto clínica como radiológicamente, y la precisión diagnóstica de las lesiones parciales del Bíceps en RMN es relativamente baja, ya que su sensibilidad puede alcanzar tan solo el 27.7% <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por ello es común identificar lesiones y tendinosis del Bíceps porción larga en Artroscopias diagnósticas o como parte de reparaciones de Manguito Rotador, que antes habían pasado inadvertidas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el tratamiento conservador ha fallado, diferentes autores han recomendado en pacientes menores de 55 años de edad, deportistas y personas delgadas la realización de Tenodesis del Bícesps, mientras que en los mayores de esa edad se recomienda realizar Tenotomía <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La tenotomía presenta con mayor frecuencia signo de Popeye y calambres que pueden ser sintomáticos incluso hasta 2 años después de la cirugía <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo no se han identificado diferencias significativas en cuanto a fuerza final en flexión y supinación, así como en escalas funcionales de Constant.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias técnicas de Tenodesis intraarticular del Bíceps en las cuáles se establecen ciertas ventajas con respecto a las Tenodesis extrarticulares suprapectoral y subpectorales, cómo lo son el menor tiempo quirúrgico, menor costo, y mayor cósmesis. Las técnicas descritas de tenodesis suprapectorales (intraarticulares y extrarticulares) han usado tornillos de interferencia biodegradables, anclajes óseos y endobutton. No se han encontrado diferencias biomecánicas significativas al ser sometidas a cargas cíclicas. Su carga máxima de falla y el desplazamiento relativo de la tenodesis es similar en los diferentes constructos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10–14</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de esta nota técnica es presentar una Tenodesis intraarticular de la porción larga del Bíceps utilizando un anclaje óseo sin nudos, el cual sirve a su vez para reinsertar lesiones de tendón subescapular Laffosse tipo I y II con suturas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción de la Técnica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Artroscopia Diagnóstica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se posiciona en silla de playa, y el miembro superior descansa sobre un soporte neumático (Spider II ® Smith<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nephew). Se desarrolla un portal posterior convencional de visión para ingresar a la articulación glenohumeral. Usamos lente de 30 grados pero puede ser conveniente utilizar un lente de 70 grados para visualizar apropiadamente la extensión inferior de la lesión del subescapular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalúa la lesión del subescapular en la esquina superoexterna (Laffosse II-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y posteriormente se desarrolla un portal anterior de trabajo mediante técnica afuera-dentro guiado con Yelco # 14 ó 16. En pacientes que adicionalmente tengan lesiones completas del segmento anterior del supraespinoso se puede trabajar a través de este defecto utilizando un portal anterolateral, pero si está integro se puede trabajar de forma percutánea con yelco 14. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través del portal anterior se prueba la lesión con una pinza Retriever (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de esto evaluamos la integridad del bíceps de manera dinámica con probadores para verificar su correcta inserción en el tubérculo supraglenoideo como su estado a nivel de la corredera bicipital. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tenodesis del Bícep</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se modifica la posición de rotación del hombro para optimizar la dirección de ataque para el paso de suturas a través del tejido y posicionamiento del anclaje (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conservar la longitud adecuada del Bíceps primero se trata ésta lesión y posteriormente el tendón del Subescapular. Se evalúa el sitio posible de fijación del anclaje sin variar significativamente su longitud y evitar deformidades secuelares como el signo de Popeye.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se atraviesa el tendón de la porción larga del bíceps aproximadamente en la mitad del ancho del tendón con pinzas Raven cargadas con supersutura de 2.0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Parcus ® Arthromed), se avanzan pinza y sutura dejando una hemi-asa en posición articular. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En seguida se escoge una de las dos suturas para ser avanzada y recuperada a traves del asa (en este caso se puede avanzar la sutura escogida con el bajador de nudos y favorecer su posicion manteniendola con un yelco). Luego de recuperarla se conforma la cincha a través del asa y la sutura restante se profundiza en la articulación para después ser recuperada por el otro extremo del bíceps configurando un cerclaje de 360° a este y con ello se completa la doble cincha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de terminar la configuración de doble cincha, se realiza anudado no deslizante asegurando el tendón. No se cortan las suturas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza escarificación de la huella de inserción para la Tenodesis del bíceps en el sitio previamente seleccionado con shaver 4.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y se avanza un anclaje de 4.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm knotless (Sub Knotless® SAI) al cual se han adaptado las suturas de la tenodesis del bíceps. El anclaje penetra en el hueso hasta la mitad de su longitud y en ese momento se tensionan las suturas y se retira el hilo de retención. Después de que se avance el anclaje en su totalidad, se bloquea el sistema y retiramos el mango del anclaje. Nuevamente no se cortan las suturas(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente se realiza la tenotomía del bíceps porción larga con radiofrecuencia o pinzas Basket y se remodela el muñón proximal con lo cual se termina la tenodesis del Bíceps (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sutura del subescapular se realiza con las mismas suturas de la tenodesis, las cuales se recuperan perforando a través del tejido del subescapular con pinzas Raven (para Laffosse I y II-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible pasar una o las dos suturas a través del subescapular dependiendo del tamaño de la lesión o la prefencia del cirujano. De cualquier manera se debe usar un nudo no deslizante para el Subescapular y finalmente se cortan las suturas. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Rehabilitación postoperatoria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se inmovilizan con un cabestrillo en posición neutra de rotación por tres semanas inicialmente, e inician protocolo de terapia física a la tercera semana. Se prefiere iniciar con ejercicios pendulares y ganancia de arcos de movilidad pasiva. Hacia la semana 6 se espera que el paciente alla alcanzado una flexión anterógrada de 90-120°. Entre la semana 6-8 tradicionalmente se espera un arco de movimiento completo. El uso del cabestrillo se prescribe por 5 semanas. Una vez que el paciente alcances arcos de movimiento completo, se inician ejercicios de fortalecimiento muscular progresivo en la medida que sea tolerado y entre la semana 13 a 20 se inician gestos deportivos y fortalecimiento muscular según el requerimiento. Se estima reintegro deportivo alrededor de la semana 20.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusión</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes jóvenes y activos preservar la longitud adecuada del bíceps es esencial para: evitar deformidades cosméticas, tratar de mantener la fuerza de flexión máxima, disminuir la presencia de calambres por tensión inadecuada y evitar la falla del material por fenomeno de pull out debido al sobretensionamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patología del Bíceps y el Subescapular es un escenario frecuente en la consulta de Ortopedia. Sabemos que la porción superior del subescapular contribuye anatómicamente a configurar la polea medial para el tendón de la porción larga del Bíceps. Por esta razón su lesión produce una inestabilidad y posterior subluxación del Bíceps. Este fenómeno aumenta el tamaño de la lesión del Subescapular ya se se presenta un clivaje en el sitio de la lesión. Esta relación patológica es tan fecuente que en lesiones del Subescapular identificadas por Resonancia Magnética se encuentra en cirugía asociación con lesiónes del Bíceps hasta seis veces más respecto a las Resonancias Magnéticas que no presentaban lesión del subescapular.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo proponemos una técnica efectiva para el manejo de estas dos lesiones por artroscopia. Se trata de una técnica sencilla, reproducible, que ayuda a mantener la longitud anatómica del tendón del Bíceps. Es rápida, segura y económica ya que sólo requiere de un anclaje óseo y una sutura para reparar las dos lesiones.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios de los autores.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran algún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1542701" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1395417" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1542700" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1395418" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción de la Técnica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Artroscopia Diagnóstica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tenodesis del Bícep" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Rehabilitación postoperatoria" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-11" "fechaAceptado" => "2021-02-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1395417" "palabras" => array:4 [ 0 => "Porción larga del biceps" 1 => "Lesiones del manguito rotador" 2 => "Tenodesis intra-articular" 3 => "Lesiones del subescapular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1395418" "palabras" => array:4 [ 0 => "Long head biceps tendinopathy" 1 => "Rotator cuff injuries" 2 => "Intra-articular tenodesis" 3 => "Subscapular tendon injuries" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tendinopatía de la porción larga del Bíceps es causa frecuente de dolor en el hombro. Usualmente esta patología se relaciona con tendinopatía y lesiones del manguito rotador comprometiendo con mayor frecuencia el tendón del subescapular. El diagnóstico de esta entidad es difícil tanto clínica como radiológicamente, y la precisión diagnóstica de las lesiones parciales del Bíceps en Resonancia Nuclear Magnética (RMN) es relativamente baja. El objetivo de la nota técnica es presentar una Tenodesis intra-articular de la porción larga del Bíceps utilizando un anclaje óseo sin nudos, el cual sirve a su vez para reinsertar lesiones de tendón subescapular Laffosse tipo I y II con suturas adicionales.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nivel de Evidencia: IV.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Long head biceps tendinopathy is a common cause of shoulder pain. Usually, this pathology is related to both, tendinopathy and rotator cuff injuries, most frequently involving the subscapularis tendon. The diagnosis of this entity is difficult clinically and radiologically, and the diagnostic sensitivity and specificity of partial biceps injuries in Magnetic Resonance imaging (MRI) is relatively low. The aim of the technical note is to present an intra-articular tenodesis of the long head of the biceps using a knotless bone anchor, which serves once to reinsert type I and II Laffosse subscapular tendon injuries with additional sutures.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evidence Level: IV.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 865 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 62710 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación de la integridad del supraespinoso.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 837 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 76644 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión del subescapular en la esquina superoexterna.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 867 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 72834 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prueba de la lesión con una pinza Retriever.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 884 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 81310 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estado a nivel de la corredera bicipital.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 885 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 74400 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificación de la posición de rotación del hombro para optimizar la dirección de ataque para el paso de suturas.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 869 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 89715 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemi-asa en posición articular.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 851 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 72415 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cerclaje de 360° en doble cincha.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 895 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 92334 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avance del anclaje en su totalidad, bloqueo del sistema y retiro del mango del anclaje. No se cortan las suturas.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 883 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 89479 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Remodelación del muñón proximal con lo cual se termina la tenodesis del Bíceps.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 891 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 70212 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La sutura del subescapular se realiza con las mismas suturas de la tenodesis.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 876 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 92990 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se debe usar un nudo no deslizante para el Subescapular.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The prevalence of rotator cuff pathology in the setting of acute proximal biceps tendon rupture" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G.L. 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|---|---|---|---|
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| 2024 Septiembre | 212 | 29 | 241 |
| 2024 Agosto | 151 | 26 | 177 |
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| 2024 Mayo | 210 | 6 | 216 |
| 2024 Abril | 326 | 15 | 341 |
| 2024 Marzo | 258 | 25 | 283 |
| 2024 Febrero | 260 | 28 | 288 |
| 2024 Enero | 508 | 15 | 523 |
| 2023 Diciembre | 262 | 32 | 294 |
| 2023 Noviembre | 333 | 33 | 366 |
| 2023 Octubre | 372 | 27 | 399 |
| 2023 Septiembre | 236 | 14 | 250 |
| 2023 Agosto | 194 | 10 | 204 |
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| 2023 Junio | 228 | 23 | 251 |
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| 2023 Abril | 187 | 20 | 207 |
| 2023 Marzo | 193 | 5 | 198 |
| 2023 Febrero | 115 | 7 | 122 |
| 2023 Enero | 84 | 11 | 95 |
| 2022 Diciembre | 69 | 8 | 77 |
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| 2022 Octubre | 146 | 16 | 162 |
| 2022 Septiembre | 110 | 17 | 127 |
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| 2022 Julio | 44 | 17 | 61 |
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| 2022 Abril | 45 | 18 | 63 |
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| 2022 Febrero | 78 | 5 | 83 |
| 2022 Enero | 74 | 9 | 83 |
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| 2021 Noviembre | 19 | 14 | 33 |
| 2021 Octubre | 31 | 14 | 45 |
| 2021 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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