La tendinopatía de la porción larga del Bíceps es causa frecuente de dolor en el hombro. Usualmente esta patología se relaciona con tendinopatía y lesiones del manguito rotador comprometiendo con mayor frecuencia el tendón del subescapular. El diagnóstico de esta entidad es difícil tanto clínica como radiológicamente, y la precisión diagnóstica de las lesiones parciales del Bíceps en Resonancia Nuclear Magnética (RMN) es relativamente baja. El objetivo de la nota técnica es presentar una Tenodesis intra-articular de la porción larga del Bíceps utilizando un anclaje óseo sin nudos, el cual sirve a su vez para reinsertar lesiones de tendón subescapular Laffosse tipo I y II con suturas adicionales.
Nivel de Evidencia: IV.
Long head biceps tendinopathy is a common cause of shoulder pain. Usually, this pathology is related to both, tendinopathy and rotator cuff injuries, most frequently involving the subscapularis tendon. The diagnosis of this entity is difficult clinically and radiologically, and the diagnostic sensitivity and specificity of partial biceps injuries in Magnetic Resonance imaging (MRI) is relatively low. The aim of the technical note is to present an intra-articular tenodesis of the long head of the biceps using a knotless bone anchor, which serves once to reinsert type I and II Laffosse subscapular tendon injuries with additional sutures.
Evidence Level: IV.
La tendinopatía de la porción larga del Bíceps es causa frecuente de dolor en el hombro. Usualmente esta patología se relaciona con tendinopatía y lesiones del manguito rotador comprometiendo con mayor frecuencia el tendón del subescapular (93% según Vestermark, 2018) 1. En conjunto con el tendón del supraespinoso forman las poleas que estabilizan la porción larga del bíceps en su porción intrarticular. Su afectación de manera aislada puede presentarse hasta en un 5%, según reportes de Meyer en 19362–5.
El diagnóstico de esta entidad es difícil tanto clínica como radiológicamente, y la precisión diagnóstica de las lesiones parciales del Bíceps en RMN es relativamente baja, ya que su sensibilidad puede alcanzar tan solo el 27.7% 6. Por ello es común identificar lesiones y tendinosis del Bíceps porción larga en Artroscopias diagnósticas o como parte de reparaciones de Manguito Rotador, que antes habían pasado inadvertidas.
Una vez que el tratamiento conservador ha fallado, diferentes autores han recomendado en pacientes menores de 55 años de edad, deportistas y personas delgadas la realización de Tenodesis del Bícesps, mientras que en los mayores de esa edad se recomienda realizar Tenotomía 7,8. La tenotomía presenta con mayor frecuencia signo de Popeye y calambres que pueden ser sintomáticos incluso hasta 2 años después de la cirugía 9. Sin embargo no se han identificado diferencias significativas en cuanto a fuerza final en flexión y supinación, así como en escalas funcionales de Constant.
Se han descrito varias técnicas de Tenodesis intraarticular del Bíceps en las cuáles se establecen ciertas ventajas con respecto a las Tenodesis extrarticulares suprapectoral y subpectorales, cómo lo son el menor tiempo quirúrgico, menor costo, y mayor cósmesis. Las técnicas descritas de tenodesis suprapectorales (intraarticulares y extrarticulares) han usado tornillos de interferencia biodegradables, anclajes óseos y endobutton. No se han encontrado diferencias biomecánicas significativas al ser sometidas a cargas cíclicas. Su carga máxima de falla y el desplazamiento relativo de la tenodesis es similar en los diferentes constructos 10–14.
El motivo de esta nota técnica es presentar una Tenodesis intraarticular de la porción larga del Bíceps utilizando un anclaje óseo sin nudos, el cual sirve a su vez para reinsertar lesiones de tendón subescapular Laffosse tipo I y II con suturas adicionales15.
Descripción de la TécnicaArtroscopia DiagnósticaEl paciente se posiciona en silla de playa, y el miembro superior descansa sobre un soporte neumático (Spider II ® Smith+Nephew). Se desarrolla un portal posterior convencional de visión para ingresar a la articulación glenohumeral. Usamos lente de 30 grados pero puede ser conveniente utilizar un lente de 70 grados para visualizar apropiadamente la extensión inferior de la lesión del subescapular.
Se evalúa la lesión del subescapular en la esquina superoexterna (Laffosse II-fig. 2), y posteriormente se desarrolla un portal anterior de trabajo mediante técnica afuera-dentro guiado con Yelco # 14 ó 16. En pacientes que adicionalmente tengan lesiones completas del segmento anterior del supraespinoso se puede trabajar a través de este defecto utilizando un portal anterolateral, pero si está integro se puede trabajar de forma percutánea con yelco 14. (fig. 1)
A través del portal anterior se prueba la lesión con una pinza Retriever (fig. 3).
Luego de esto evaluamos la integridad del bíceps de manera dinámica con probadores para verificar su correcta inserción en el tubérculo supraglenoideo como su estado a nivel de la corredera bicipital. (fig. 4).
Tenodesis del Bícep
Se modifica la posición de rotación del hombro para optimizar la dirección de ataque para el paso de suturas a través del tejido y posicionamiento del anclaje (fig. 5)
Para conservar la longitud adecuada del Bíceps primero se trata ésta lesión y posteriormente el tendón del Subescapular. Se evalúa el sitio posible de fijación del anclaje sin variar significativamente su longitud y evitar deformidades secuelares como el signo de Popeye.
Posteriormente se atraviesa el tendón de la porción larga del bíceps aproximadamente en la mitad del ancho del tendón con pinzas Raven cargadas con supersutura de 2.0mm (Parcus ® Arthromed), se avanzan pinza y sutura dejando una hemi-asa en posición articular. (fig. 6)
En seguida se escoge una de las dos suturas para ser avanzada y recuperada a traves del asa (en este caso se puede avanzar la sutura escogida con el bajador de nudos y favorecer su posicion manteniendola con un yelco). Luego de recuperarla se conforma la cincha a través del asa y la sutura restante se profundiza en la articulación para después ser recuperada por el otro extremo del bíceps configurando un cerclaje de 360° a este y con ello se completa la doble cincha (fig. 7).
Luego de terminar la configuración de doble cincha, se realiza anudado no deslizante asegurando el tendón. No se cortan las suturas.
Se realiza escarificación de la huella de inserción para la Tenodesis del bíceps en el sitio previamente seleccionado con shaver 4.5mm, y se avanza un anclaje de 4.5mm knotless (Sub Knotless® SAI) al cual se han adaptado las suturas de la tenodesis del bíceps. El anclaje penetra en el hueso hasta la mitad de su longitud y en ese momento se tensionan las suturas y se retira el hilo de retención. Después de que se avance el anclaje en su totalidad, se bloquea el sistema y retiramos el mango del anclaje. Nuevamente no se cortan las suturas(fig. 8).
Inmediatamente se realiza la tenotomía del bíceps porción larga con radiofrecuencia o pinzas Basket y se remodela el muñón proximal con lo cual se termina la tenodesis del Bíceps (fig. 9).
La sutura del subescapular se realiza con las mismas suturas de la tenodesis, las cuales se recuperan perforando a través del tejido del subescapular con pinzas Raven (para Laffosse I y II-fig. 10).
Es posible pasar una o las dos suturas a través del subescapular dependiendo del tamaño de la lesión o la prefencia del cirujano. De cualquier manera se debe usar un nudo no deslizante para el Subescapular y finalmente se cortan las suturas. (fig. 11)
Rehabilitación postoperatoria
Los pacientes se inmovilizan con un cabestrillo en posición neutra de rotación por tres semanas inicialmente, e inician protocolo de terapia física a la tercera semana. Se prefiere iniciar con ejercicios pendulares y ganancia de arcos de movilidad pasiva. Hacia la semana 6 se espera que el paciente alla alcanzado una flexión anterógrada de 90-120°. Entre la semana 6-8 tradicionalmente se espera un arco de movimiento completo. El uso del cabestrillo se prescribe por 5 semanas. Una vez que el paciente alcances arcos de movimiento completo, se inician ejercicios de fortalecimiento muscular progresivo en la medida que sea tolerado y entre la semana 13 a 20 se inician gestos deportivos y fortalecimiento muscular según el requerimiento. Se estima reintegro deportivo alrededor de la semana 20.
DiscusiónEn los pacientes jóvenes y activos preservar la longitud adecuada del bíceps es esencial para: evitar deformidades cosméticas, tratar de mantener la fuerza de flexión máxima, disminuir la presencia de calambres por tensión inadecuada y evitar la falla del material por fenomeno de pull out debido al sobretensionamiento13,14.
La patología del Bíceps y el Subescapular es un escenario frecuente en la consulta de Ortopedia. Sabemos que la porción superior del subescapular contribuye anatómicamente a configurar la polea medial para el tendón de la porción larga del Bíceps. Por esta razón su lesión produce una inestabilidad y posterior subluxación del Bíceps. Este fenómeno aumenta el tamaño de la lesión del Subescapular ya se se presenta un clivaje en el sitio de la lesión. Esta relación patológica es tan fecuente que en lesiones del Subescapular identificadas por Resonancia Magnética se encuentra en cirugía asociación con lesiónes del Bíceps hasta seis veces más respecto a las Resonancias Magnéticas que no presentaban lesión del subescapular.
En este artículo proponemos una técnica efectiva para el manejo de estas dos lesiones por artroscopia. Se trata de una técnica sencilla, reproducible, que ayuda a mantener la longitud anatómica del tendón del Bíceps. Es rápida, segura y económica ya que sólo requiere de un anclaje óseo y una sutura para reparar las dos lesiones.
FinanciaciónRecursos propios de los autores.
Conflicto de interesesLos autores no declaran algún conflicto de intereses.
