Se propone el concepto “complejo estigma-discriminación asociado a trastorno mental” (CEDATM) para englobar los términos usados en la teoría de la atribución: estigma, estereotipo, prejuicio y discriminación. El CEDATM (el internalizado y el percibido) es un fenómeno frecuente que puede explicar un porcentaje de los casos de suicidio.
ObjetivoRevisar los factores que pueden explicar la asociación existente entre CEDATM y suicidio y postular posibles mecanismos implicados subyacentes.
ResultadosSe identificaron artículos en MEDLINE con los descriptores en inglés para “estigma”, “trastornos mentales” y “suicidio” o “tasa de suicidio”. Se incluyeron artículos publicados entre enero de 2000 y junio de 2014. No se consideraron revisiones del tema y estudios de casos. Los dos estudios incluidos mostraron que el estigma incrementa el riesgo de comportamientos suicidas. Se evidenció que las personas con estigma internalizado realizaron más intentos de suicidio y que la tasa de suicidio en población general es más alta en los países con mayor estigma percibido. Se consideró que la relación entre CEDATM y suicidio se establece por mecanismos interrelacionados: un mecanismo “directo” que incluye el CEDATM percibido y se configura como barreras de acceso a servicios y acciones en salud mental, y un mecanismo “indirecto” que involucra el CEDATM internalizado y que incrementa la vulnerabilidad a episodios depresivos y comportamientos autolesivos repetidos que pueden terminar en suicidio.
ConclusionesEl CEDATM impacta negativamente en la calidad de vida de las personas que reúnen criterios de trastornos mentales y da cuenta de un número importante de suicidios. Una primera vía se relaciona con el estigma percibido, que se configura como barrera de acceso a servicios y acciones en salud mental, y una segunda ruta que incluye comportamientos autolesivos repetidos que reducen la autoestima e incrementan el estrés percibido. Se necesitan investigaciones que profundicen en el conocimiento de esta asociación.
The concept stigma-discrimination complex associated with mental disorder (SDCAMD) is proposed to encompass the terms used in the attribution theory: stigma, stereotype, prejudice and discrimination. SDCAMD is one of the most frequent disorders worldwide. Internalized and perceived SDCAMD may explain a number of suicide cases.
ObjectiveTo update the factors that may explain the association between SDCAMD and suicide, and postulate possible underlying mechanisms.
ResultsArticles were identified in MEDLINE using the descriptors for “stigma”, “mental disorders” and “suicide” or “suicide rate”. Articles published between January 2000 and June 2014 were included. Reviews and case studies were not considered. The two included studies showed that stigma increased the risk of suicidal behaviors. It was evident that people who meet criteria for mental disorder and reported high self-stigma made a greater number of suicide attempts, and countries with high stigma in the general population have a higher suicide rate. It was considered that the relationship between SDCAMD and suicide is established by a set of interrelated mechanisms. A “direct” mechanism involving perceived stigma and is configured as a barrier to access mental health services, and an “indirect” mechanism involving the self-stigma, which increases the vulnerability to depressive episodes and repeated self-injurious behaviors that ultimately end in suicide.
ConclusionsThe SDCAMD impacts negatively on the quality of life of people who meet criteria for mental disorders, and accounts for a significant number of suicides. One way is related to the perceived stigma that is configured as a barrier to access mental health services and, the second one includes repeated self-injurious behaviors that reduce self-esteem and increases perceived stress. Further research is required to increase the knowledge of this association.
Estigma, estereotipo, prejuicio y discriminación son conceptos altamente imbricados, producto de una compleja dinámica sociocultural1–4. El estigma se configura en el momento que un estereotipo o una idea preconcebida frente a un atributo o rasgo1 toma una connotación negativa (prejuicio)2,5 y que valida la cultura hegemónica en las situaciones en que niegan algún derecho (discriminación) a los miembros del grupo con la característica estigmatizada6.
Tradicionalmente, desde la teoría de la atribución, el estigma, el estereotipo, el prejuicio y la discriminación se conciben como una secuencia lineal de estigma-estereotipo/prejuicio-discriminación7–10. Aunque este modelo de entender el estigma es congruente y convincente, en la vida real son conceptos cuya separación no es posible y, por el contrario, puede resultar funcional para el diseño de acciones y políticas públicas que, con el objetivo de reducir o eliminar el estigma, terminan por reforzarlo a través de la invisibilización de los asuntos fundamentales, con la consecuente perpetuación del estigma11. Para mayor claridad puede tomarse como ejemplo el estigma hacia las personas con trastornos mentales. Se han expedido normas y políticas públicas para la reducción o eliminación del estigma hacia estas personas mediante planes, programas, estrategias y actividades que buscaron informar sobre los trastornos mentales, acercar y promover la asistencia a los servicios en salud mental y colocar el tema en la agenda pública, acciones todas muy positivas y convenientes9,12. Sin embargo, esta manera tradicional de abordar el estigma hacia las personas con trastornos mentales deja de lado los contextos particulares y la mirada holística que una situación tan compleja requiere, con el riesgo de acentuar la patologización y medicalización de la salud mental, al alejarla del bienestar social, de modelos de calidad de vida que no estén regidos primordialmente por el consumismo y la acumulación de capital y de la necesidad que deberían tener las sociedades de eliminar las inequidades13.
Por lo insuficiente que resulta la explicación lineal estigma-estereotipo/prejuicio-discriminación, los autores del presente artículo proponen el uso del constructo complejo estigma-discriminación (CED) para agrupar estos conceptos asociados e inseparables. La presente revisión se ocupa del CED hacia las personas con trastornos mentales, por lo que se utiliza la denominación complejo estigma-discriminación asociado a trastorno mental (CEDATM) entendido como una secuencia compleja, indivisible y en espiral de los cuatro términos, como otros autores han propuesto recientemente sin dar una denominación particular14–16. No obstante, se puede ampliar a otros rasgos frecuentemente estigmatizados tan evidentes o manifiestos como étnico-raciales, sexuales, por discapacidad física y sensorial u otras condiciones que pueden disimularse u ocultarse, como la orientación sexual o la infección por el VIH17–19.
También es importante diferenciar dos formas del CEDATM. La primera es la modalidad percibida, que implica el ejercicio de etiquetamiento y exclusión que perpetran otras personas y la sociedad a las personas que reúnen criterios de trastorno mental2,20–22. La segunda, la internalizada o el autoestigma-discriminación, que alude a que las personas que reúnen criterios de trastorno mental asimilan o aceptan como ciertas las opiniones negativas acerca de estas condiciones humanas2,23.
Lo que se propone como CEDATM es frecuente en el mundo y supera en prevalencia a los relacionados con la orientación sexual y la infección por el VIH24,25. No obstante, tanto el CEDATM como los complejos asociados a otras características varían de acuerdo con el momento histórico y las diferencias culturales, económicas y sociales de las sociedades. Igualmente, la frecuencia de CEDATM guarda asociación con el trastorno clínico específico implicado; por ejemplo, según la forma de medición, hasta el 72% de las personas que reúnen criterios de trastornos depresivos y algo más del 85% de las personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia son víctimas de alguna forma de estigmatización-discriminación26,27.
El suicidio es un fenómeno clínico complejo relacionado con un conjunto diverso de factores de riesgo individuales, familiares, culturales, históricos, políticos y por la determinación social28,29. El suicidio es un desenlace fatal que se asocia en aproximadamente el 90% de los casos a la presencia de un trastorno mental30.
En general, se observa que los trastornos mentales incrementan de manera estadísticamente significativa la posibilidad de un episodio autolesivo. El riesgo de suicidio en presencia de trastorno mental puede multiplicar de 4 a 25 veces el que se observa en la población sin trastorno mental, con excepción del trastorno del desarrollo de la capacidad intelectual y el deterioro cognitivo mayor31. Los trastornos depresivos, del espectro de la esquizofrenia, bipolares, de ansiedad y de personalidad explican un número importante de los diagnósticos formales que reúnen este grupo de personas, en particular, los casos en que hay comorbilidad28,30–32.
A la fecha, algunos investigadores han observado que las personas que reúnen criterios de trastornos mentales presentan más riesgo de mortalidad temprana no solo debido a comportamientos suicidas, sino también relacionadas con enfermedades respiratorias, cardiovasculares, neoplásicas y por condiciones que afectan a la realización del proyecto de vida de las personas o su papel en la familia, en los grupos sociales a los que pertenece, en la comunidad en general o en el ámbito educativo y laboral33–44.
No obstante, las variables que explican la mayor mortalidad por suicidio entre las personas con trastorno mental se conocen parcialmente en número, extensión y profundidad27,30. En los años recientes se ha prestado mayor atención al estigma asociado a trastornos mentales y su impacto en la calidad de vida45–48. Se plantea que las actitudes y acciones relacionadas con el CEDATM, como en otros complejos de estigma-discriminación, las víctimas las perciben como amenazantes, como otro estresor, y se traduce en una respuesta fisiológica, psicológica y comportamental49–54. De tal suerte que el CEDATM se configura por sí mismo en un factor que considerar en personas con comportamiento suicida55. Sin embargo, el rol directo o indirecto del CEDATM en estas personas no se ha estudiado ampliamente.
El objetivo de este trabajo es proponer los conceptos de CED y CEDATM, revisar los factores que pueden explicar la asociación existente entre el CEDATM y el suicidio y postular los posibles mecanismos implicados subyacentes.
Desarrollo del temaAlgunas investigaciones exploran la asociación particular entre estigma y discriminación relacionada con trastorno mental y suicidio. Para conocer el estado del conocimiento específico, se buscaron los artículos disponibles en MEDLINE a través de PubMed. Se usaron los descriptores en inglés para “estigma” (stigma), “trastornos mentales” (mental disorders) y “suicidio” o “tasa de suicidio” (“suicide” or “suicide rate”). Se incluyeron artículos originales publicados desde el 1 de enero de 2000 hasta el 30 de junio de 2014. No se consideraron para este análisis las revisiones del tema y los estudios de casos. Es importante anotar que se usaron especificadores del tipo de diseño de los estudios (observacional, ecológico o transversal) para limitar aún más.
En la búsqueda inicial se identificaron 49 artículos; sin embargo, la inclusión de cada uno de los tipos de estudios redujo entre 0 y 5 el número de títulos posibles, por lo que se desestimó el uso de estos especificadores. De los 49 títulos, se seleccionaron seis resúmenes sugestivos de las investigaciones formales. No obstante, fue necesario descartar cuatro de ellos después de la lectura, dado que dos no exploraron la asociación de interés56,57, uno era un estudio relacionado con estigma distinto de trastorno mental58 y otro era una revisión narrativa59.
En la revisión se identificaron dos investigaciones que exploraron la asociación entre estigma, discriminación y comportamientos suicidas. En la primera, Assefa et al60, en un grupo de 212 personas que reunían criterios de esquizofrenia (el 65% varones; el 72% sin pareja estable; el 71% desempleados) cuantificaron estigma internalizado con la Escala para Estigma Internalizado (alfa de Cronbach=0,92) y la historia de intento de suicidio con una pregunta (¿Alguna vez se ha sentido tan desesperado/a que incluso ha intentado hacerse daño o quitarse la vida?) e informaron que el 71% de los pacientes tenían alto autoestigma y el 45% informó al menos un intento suicida alguna vez en la vida; quienes presentaron alto autoestigma mostraron el doble de riesgo de intento suicida (odds ratio [OR]=2,3; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,3-4,1).
En la segunda investigación, Schomerus et al61 llevaron a cabo un estudio ecológico con información del año 2010 de 24 países de la Unión Europea, y cuantificaron “aceptación o rechazo social” como medida de estigma percibido, con la respuesta a una de dos preguntas (¿Podría resultar difícil hablar con alguien con un problema de salud mental? y ¿No tendrías ningún problema en hablar con alguien con un problema de salud mental?), y la tasa de suicidio (lesiones autoinfligidas y suicidios, según los registros de la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades). Los autores omitieron la información sobre la frecuencia de estigma y las tasas de suicidio; no obstante, mostraron que el estigma se relacionaba directamente con la tasa de suicidio (coeficiente beta estandarizado, β = 0,46). El beta estandarizado indica que, por cada unidad que se incrementa el estigma, la tasa de suicidio en la población aumenta en 0,46.
En resumen, estas investigaciones mostraron que el estigma, tanto el internalizado como el percibido, puede ser una variable intermedia o mediadora en la asociación observada entre trastorno mental y los comportamientos suicidas y el suicidio consumado.
DiscusiónSegún el resultado de los estudios analizados y al retomar la propuesta de los autores de que el estigma visto en forma aislada no dice mucho sobre la realidad que viven las personas que sufren discriminación, como consecuencia del estigma y el estereotipo/prejuicio, sino que son un complejo (CEDATM), en el que sus componentes son inseparables física, emocional e históricamente, puede afirmarse que el CEDATM está asociado a la presentación de comportamientos suicidas y es un factor de riesgo de suicidio.
Las observaciones anteriores permiten postular un par de posibles mecanismos involucrados en la relación entre el CEDATM y el suicidio. Sin duda, estos mecanismos están ampliamente interrelacionados, con estadios comunes o compartidos.
Primero se propone una vía expedita o mecanismo “directo”, que implica que el CEDATM percibido conlleva una pérdida de estatus y suele afrontarse con aislamiento social, deterioro en las redes de apoyo y reducción de oportunidades laborales, sociales, etc. Se configuran así barreras de acceso a servicios en salud mental62,63. Las personas sintomáticas o sus familiares con frecuencia ocultan el sufrimiento ocasionado por los trastornos mentales y, con ello, se retrasa la consulta a profesionales de la salud mental64. Estas demoras incrementan de manera importante la gravedad del episodio y, en consecuencia, se acrecienta el riesgo de suicidio28,30–32. Asimismo, una vez las personas asisten a valoración médica es habitual el rechazo del diagnóstico formal y los posibles factores etiológicos que llevan al incumplimiento del plan terapéutico, ya sea psicoterapia o farmacoterapia62–64. El incumplimiento terapéutico es la principal causa de recaídas, recurrencias y rehospitalizaciones de personas que reúnen criterios de trastorno mental65–67. La falta de adhesión a las recomendaciones profesionales reagudiza los síntomas y, con ello, se eleva el riesgo de suicidio. El suicidio es la peor consecuencia del incumplimiento terapéutico58,68 y también del CEDATM69.
Segundo, se plantea una ruta más intrincada, un mecanismo “indirecto” que involucra el CEDATM internalizado que incrementa la predisposición de los pacientes a reunir criterios de un episodio depresivo mayor70,71. Los pacientes con alto CEDATM internalizado expresan con mayor frecuencia ideas de minusvalía, baja autoeficacia, desesperanza, deterioro social, desempleo y dificultades para iniciar o mantener una relación de pareja si así lo desearan, es decir, un deterioro general de la calidad de vida72–78,46,79,80. A mayor número de episodios depresivos, se eleva el nivel de CEDATM internalizado, y con ello la posibilidad de intentos de suicidio y suicidio consumado69,72.
Adicionalmente, los pacientes con historia de intentos de suicidio suman un nuevo complejo estigma-discriminación, ahora relacionado con el intento o los intentos de suicidio repetidos81–83. Este complejo estigma-discriminación se configura como barrera de acceso a servicios de salud mental e incumplimiento del plan terapéutico63,64. Los obstáculos incrementan, sin duda, el riesgo de suicidio en este grupo de personas16,24,71. El modelo para estos mecanismos se muestra en la figura 1.
Es preferible considerar el conjunto estigma-estereotipo/prejuicio-discriminación como un “complejo”, más que conceptos interrelacionados. Por una parte, existen diferentes aproximaciones, no mutuamente excluyentes, para precisar el origen del complejo: constitucional, económico, psicológico, institucional o evolutivo84, y por otra, el complejo incluye varios componentes: cognitivo, afectivo y conductual, con una base biológica que los explica, dentro de un contexto social y cultural particular49–53,84,85.
Aunque se acepta que los CED asociados a diferentes características socialmente degradadas comparten algunos puntos de convergencia o similitudes20,22,23, es necesario tener presente que el CEDATM muestra algunos matices distintivos, particulares y relevantes4. El CED es mayor si el rasgo, la situación o la condición señaladas como indeseables son muy evidentes o visibles, se piensa estar bajo el control voluntario del señalado o si se percibe como peligroso4,22,23.
En un número importante de personas que reúnen criterios de trastorno mental, en especial los llamados trastornos mayores, la visibilidad de la condición es alta, por los síntomas en sí mismos o los efectos secundarios de la medicación utilizada para controlarlos4,25.
De la misma forma, el conjunto de imaginarios y representaciones sociales de los trastornos mentales da cuenta de que las personas no pueden controlar los síntomas y, en consecuencia, se califican como perezosas, manipuladoras o afectadas de una deficiencia en la personalidad26,27. Es frecuente que las personas legas e incluso los profesionales de la salud con poca experiencia en salud mental no consideren que los “trastornos” mentales sean condiciones objeto de atención para el sistema de salud, a diferencia de las “verdaderas enfermedades” (físicas), por lo que persisten las explicaciones mágicas o pintorescas y la fragmentación del concepto de salud4,11,22.
Finalmente, el CEDATM guarda relación con la alta peligrosidad que se endilga a las personas que reúnen criterios de trastorno mental. Por lo general, se relacionan erróneamente los trastornos mentales con mayor frecuencia de comportamientos violentos, hacia otras personas y contra sí mismos, que cuando no hay diagnóstico formal de trastorno mental, lo que posiblemente se relacione con el origen histórico de la psiquiatría, vinculada al sistema judicial como un componente de las evaluaciones forenses para determinar la responsabilidad criminal o legal21,26,86–88.
Estas peculiaridades de los trastornos mentales se articulan para negar la solidaridad a las personas que reúnen criterios y la poca respuesta de las instituciones o de la sociedad en general (capital social)89,90 para mostrar benevolencia y atender las necesidades de estos colectivos, con la persistencia del CEDATM91.
Actualmente, la prevención del suicidio es un proceso complejo y desalentador92–94. La estimación y la cuantificación del riesgo son inexactas e imprecisas95,96, dado que pocas acciones en salud pública han mostrado efectos positivos en la prevención del suicidio, la educación del personal sanitario, especialmente médico, en el diagnóstico y el tratamiento adecuado de los episodios depresivos, el control del acceso a métodos suicidas, el seguimiento adecuado de personas con intento suicida reciente y la regulación de los medios de comunicación en el manejo informativo de los eventos suicidas en la comunidad son fundamentales97–100.
Por su lado, la respuesta institucional orientada a reducir el CEDATM se ha centrado en dos puntos fundamentales: el continuo proceso de cambios en la nominación, el uso lingüístico del concepto de trastorno mental, para minimizar el estigma (por ejemplo, el cambio entre el DSM-IV-TR y el DSM-5 de retraso mental por trastorno del desarrollo de la capacidad intelectual y demencia por deterioro cognitivo mayor31,85), y la insistencia en llamar a estos sufrimientos humanos “trastorno” y no “enfermedades”, dados la poca claridad y el escaso conocimiento de las verdaderas naturaleza y causas de estos padecimientos101,102. La segunda se ha centrado en el manejo de la información sobre los trastornos mentales, en poner al alcance de los colectivos y comunidades las perspectivas y los hallazgos en neurociencia, en un proceso de consolidación de la medicalización de la vida cotidiana y de la salud mental101–103. La medicalización ha tenido un efecto contraproducente, pues se ha convertido en otra fuente de CEDATM. El mero conocimiento de la implicación de factores biológicos en la presentación de estos padecimientos no modifica sustancialmente los mitos y otros imaginarios o representaciones sociales negativas101,102.
Es indiscutible la necesidad de conocer la frecuencia y las variables asociadas al CEDATM, internalizado y percibido, ya que la presencia de un estigma potencia otros estigmas104. En países en vía de desarrollo, como Colombia, se debe conocer el desempeño de los instrumentos disponibles para la cuantificación de este fenómeno en personas que reúnen criterios de trastornos mentales y en la población general como una forma eficaz de detectar la situación problemática105. Se esperaría observar una alta prevalencia de este fenómeno en América Latina106,107.
Asimismo, una de las principales medidas en la prevención del suicidio debe ser la comprensión y la reducción del CEDATM internalizado, dado que supone un estresor para las personas que reúnen criterios de trastorno mental9,12,13,108,109.
ConclusionesEl estigma, el estereotipo, el prejuicio y la discriminación relacionados con los trastornos mentales deben considerarse como un “complejo”. La visibilidad de los síntomas, el supuesto control que se puede tener de los síntomas y la percepción de peligrosidad son características distintivas del CEDATM.
El CEDATM tiene un impacto negativo en la calidad de vida de las personas que reúnen los criterios de estos trastornos y puede explicar un número importante de suicidios. Una primera vía se relaciona con el CEDATM percibido, que se transforma en una barrera de acceso a servicios y acciones en salud mental, y la segunda ruta incluye comportamientos autolesivos repetidos que incrementan el CEDATM y el estrés percibido.
Se necesitan investigaciones que profundicen la asociación entre CEDATM y suicidio y los mecanismos implicados en la asociación. También es preciso diseñar, implementar y evaluar el impacto de nuevas acciones preventivas orientadas a la reducción del CEDATM en el contexto nacional e internacional.
FinanciaciónEl Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute), Bogotá, Colombia, financió esta revisión.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
