Determinar la frecuencia de abandono temprano del tratamiento y los factores asociados a este entre los pacientes atendidos en 2012 en un Centro de Atención de Drogodependencias de Medellín.
MétodosEstudio de casos y controles. Los casos fueron los sujetos que abandonaron prematuramente el programa y los controles, quienes lo completaron. Se compararon ambos grupos en factores sociodemográficos, relacionados con el patrón de uso de sustancias, las comorbilidades y la decisión de ingreso al tratamiento.
ResultadosLa frecuencia de abandono temprano del programa fue del 59%, pero una alta proporción de este abandono (47,5%) ocurrió en la transición de una etapa del programa a otra. Las variables asociadas con el abandono temprano fueron: trastorno psicótico (odds ratio [OR] = 0,32; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,11–0,91), trastorno bipolar (OR=0,31; IC95%, 0,12–0,77), heroína como principal sustancia problema en comparación con alcohol (OR=6,68; IC95%, 1,52–29,4), toma de decisión del tratamiento por un familiar en comparación con la personal (OR=3,02; IC95%, 1,28–7,17) y tratamientos previos (OR=1,87; IC95%, 1,02–3,44).
ConclusionesLa frecuencia de abandono temprano del tratamiento hallada en este estudio es similar a la reportada en otros. Se encontraron factores asociados al abandono que se puede tener en cuenta al planear estrategias para mejorar los resultados del programa.
To determine the frequency and factors associated withtreatment drop-out in patients from a Substance User Treatment Center in Medellín, Colombia.
MethodsA case-control study was conducted, with patients with an early treatment dropout as cases, and patients who completed the treatment as controls. Demographic data, substance use pattern, concomitant diseases, and the decision to initiate treatment were compared between cases and controls.
ResultsThe frequency of early drop-out was 59%, but a high proportion of this drop-out (47.5%) occurred in the transition period between the program stages. The variables associated with drop-out were: psychotic disorder (OR=0.32; 95% CI, 0.11–0.91), bipolar disorder (OR=0.31; 95% CI, 0.12–0.77), heroin as the principal substance compared to alcohol (OR=6.68; 95% CI, 1.52–29.4), decision to initiate the treatment by the family compared to personal decision (OR=3.02; 95% CI, 1.28–7.17), and previous treatments (OR=1.87; 95% CI, 1.02–3.44).
ConclusionsThe drop-out frequency is similar to those reported in other studies. Associated factors were found, which could be considered in order to plan strategies to improve the program results.
Los trastornos por uso de sustancias son un problema importante de salud pública por su alta frecuencia y los altos costos para la sociedad, lo que incluye dificultades en las relaciones familiares y con otras personas, menoscabo de la salud física, ausentismo laboral, pérdida de la productividad, costos del tratamiento y aumento de la morbilidad y mortalidad por accidentes y violencia contra otros1,2. En respuesta a la creciente necesidad de tratamiento para disminuir la carga de los trastornos por uso de sustancias, se inició en 2009 el Centro de Atención en Drogodependencia de Samein (CAD-Samein) en Medellín (Colombia), que tiene un modelo médico de atención. Para ingresar al CAD-Samein, el usuario tiene una evaluación inicial, en la cual es valorado por psiquiatría, psicología, terapia de familia y medicina general, y además participa en talleres psicoeducativos. En esta fase se hace el plan de tratamiento y se toma la decisión de cuál es la etapa que sigue, dependiendo de las necesidades del paciente. Estas etapas son: a) deshabituación o residencial, que es de internación y dura 30 días; b) reinserción en el medio familiar y social o «ambulatoria diurna», que se realiza con la modalidad de hospital de día y dura 30 días, y c) «seguimiento», que dura 4 meses en los cuales, con espacios individuales y grupales, se ayuda a que el paciente continúe reforzando su habilidad para solucionar problemas y prevenir la recaída.
En el contexto de la atención en salud, se ha recomendado el uso de prácticas basadas en la evidencia en los tratamientos a los pacientes y que los programas tengan datos válidos y confiables para medir su desempeño y seguir su progreso3. Entre los indicadores de éxito de los tratamientos para los trastornos por uso de sustancias, está la reducción o interrupción del consumo y las recaídas, y además existen otros, como el abandono temprano o la salida no planeada, en la cual el paciente se retira del programa sin haber participado en todos los elementos del tratamiento que lo llevarán a un cambio4. En múltiples estudios, se ha demostrado que esta tasa de abandono es un factor que predice el pronóstico después del tratamiento, por lo que la retención en el programa debe ser una meta intermedia importante5–7.
Teniendo en cuenta que el abandono temprano es un indicador del éxito del tratamiento, es importante establecer cuáles son las características asociadas con este para poder tomar medidas de prevención y lograr establecer quiénes pueden ser los pacientes que lograrían beneficiarse más de los programas8. Aunque hay investigaciones sobre este tópico en otros países, estas características pueden variar dependiendo del contexto cultural y el sistema de salud9. Por consiguiente, el presente estudio tiene por objetivo determinar la frecuencia de abandono temprano del tratamiento y los factores asociados a este entre los pacientes atendidos en 2012 en el CAD-Samein.
MétodosEste es un estudio observacional de casos y controles; el grupo de casos está constituido por los sujetos que abandonaron prematuramente el tratamiento y el de controles, por los que completaron el programa tal como se planeó.
Se incluyó a todos los pacientes evaluados para ingresar al CAD-Samein desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2012 para tratamiento de un trastorno por uso de sustancias. Previa autorización de Samein S.A.S., se hizo una revisión de las historias clínicas de los sujetos que se presentaron para evaluación inicial en la institución, con el fin de recolectar información sobre el diagnóstico de trastornos por uso de sustancias según criterios de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), como también de posibles factores que pudieran inf luir en el de senlace. Entre esos factores están la edad, la escolaridad, el sexo, la ocupación, el estado civil, la edad de inicio del trastorno, la comorbilidad médica (definida como la presencia de una enfermedad médica que esté generando la necesidad actual de tratamiento), comorbilidad psiquiátrica (diagnóstico de un trastorno mental según CIE-10 sin incluir rasgos o trastornos de personalidad), trastorno de personalidad diagnosticado según CIE-10 por miembros de equipo terapéutico, antecedente de dependencia a sustancias en familiares de primer grado de consanguinidad, tratamientos previos para el trastorno por uso de sustancias, toma de decisión (definida como la persona que tomó la iniciativa para que el paciente iniciara el tratamiento, categorizada en: personal, la familia, orden judicial o solicitud laboral y orden del médico), polifarmacodependencia (dependencia a tres o más sustancias) y principal sustancia problema (sustancia que está generando el mayor malestar, problema o discapacidad en el sujeto). Todas estas características se establecieron de acuerdo con lo consignado en la historia clínica por los miembros del equipo terapéutico. Además, se calcularon los tiempos de permanencia en el programa y de transición (definido como el transcurrido entre la finalización de una etapa y el inicio de la siguiente).
Se definió abandono temprano como el retiro del paciente, tanto voluntario como por decisión del equipo terapéutico, que ocurrió antes del tiempo establecido previamente dentro del plan de tratamiento. Además, se evaluó el abandono temprano de cada una de las «etapas» del programa, que tienen estos tiempos preestablecidos, como ya se mencionó: 1 mes para la residencial, 1 mes para diurna-ambulatoria y 4 meses para seguimiento.
Análisis estadísticoSe describió a los participantes empleando frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas y mediana [intervalo intercuartílico] (mínimo-máximo) para las cuantitativas, debido a que estas no tenían distribución normal, lo cual se evaluó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se compararon los casos y controles mediante análisis bivariable empleando la prueba de la U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y la de la χ2 para las cualitativas; además, con estas últimas se calculo la odds ratio (OR) con el respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%). Posteriormente, se estableció cuáles eran las características que se asociaban de modo independiente con el abandono temprano usando análisis multivariable de regresión logística binaria por el método paso a paso hacia atrás. Las variables ingresadas al modelo fueron las que obtuvieron en la asociación bivariable p<0,25 de acuerdo con el criterio de Hosmer-Lemeshow.
De forma exploratoria, se comparó a los sujetos con y sin abandono temprano del tratamiento en cada una de las etapas (residencial, ambulatoria diurna y seguimiento). Solamente se hizo análisis bivariable mediante U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y χ2 con estimación de OR e IC95% para las cualitativas.
Para todas las pruebas se empleó un nivel de significación de p<0,05.
ResultadosSe presentaron para evaluación inicial 418 sujetos, predominantemente varones (83%), con una mediana de edad de 27 [18–41,2] (12–71) años. La mayoría de ellos estaban solteros (61,2%) y el 50% tenía una escolaridad ≤ 11 [7–13] (0–18) años; en cuanto a su ocupación, el 30,9% estaba empleado y el 29,7%, desempleado (tabla 1). El 34,2% tenía alguna comorbilidad médica y el 49,8%, un trastorno psiquiátrico concomitante, principalmente trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar y trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Además, el 21,8% tenía un trastorno de personalidad.
Características demográficas de pacientes que ingresaron en 2012 a fase de evaluación inicial del CAD-Samein.
| Pacientes, n | 418 |
| Sexo masculino | 347 (83,0) |
| Grupos de edad | |
| < 18 años | 99 (23,7) |
| 18 a 30 años | 140 (33,5) |
| 31 a 40 años | 72 (17,2) |
| 41 a 50 años | 46 (11,0) |
| 51 a 60 años | 40 (9,6) |
| > 60 años | 21 (5,0) |
| Estado civil | |
| Casado | 73 (17,5) |
| Soltero | 256 (61,2) |
| Unión libre | 44 (10,5) |
| Viudo | 3 (0,7) |
| Separado o divorciado | 39 (9,3) |
| Ocupación | |
| Empleado | 129 (30,9) |
| Desempleado | 124 (29,7) |
| Estudiante | 88 (21,1) |
| Ama de casa | 28 (6,7) |
| Empleo informal | 26 (6,2) |
| Discapacitado | 15 (3,6) |
| Pensionado | 6 (1,4) |
| Comorbilidad médica | 143 (34,2) |
| Comorbilidad psiquiátrica | 208 (49,8) |
| Tipo de comorbilidad psiquiátrica | |
| Trastorno depresivo mayor | 54 (12,9) |
| Trastorno bipolar I | 35 (8,4) |
| Trastorno bipolar II | 15 (3,6) |
| Esquizofrenia | 22 (5,3) |
| Trastorno esquizoafectivo | 3 (0,7) |
| Psicosis por tóxicos (antecedente) | 18 (4,3) |
| Trastorno de ansiedad generalizada | 2 (0,5) |
| Fobia social | 1 (0,2) |
| Trastorno de déficit de atención | 29 (6,9) |
| Trastorno oposicional desafiante | 3 (0,7) |
| Trastorno de control de impulsos | 1 (0,2) |
| Juego patológico | 7 (1,7) |
| Demencia alcohólica | 3 (0,7) |
| Retraso mental | 5 (1,2) |
| Trastorno de personalidad | 91 (21,8) |
| Tipo de trastorno de personalidad | |
| Narcisista | 24 (5,7) |
| Antisocial | 47 (11,2) |
| Límite | 7 (1,7) |
| Histriónico | 10 (2,4) |
| Evitativo | 1 (0,2) |
| Dependiente | 1 (0,2) |
| Antecedente de dependencia a sustancias en familiares de primer grado | 267 (63,9) |
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
El 98,3% de los sujetos evaluados tenían dependencia de sustancias y el 28,0%, uso nocivo de sustancias, con medianas de edad de inicio de 14 [12–16] (7–64) y 15 [13–16] (11–50) años respectivamente. La dependencia más frecuente fue a nicotina (63,2%), seguida por marihuana (58,1%), cocaína (49,5%), alcohol (43,3%), opiáceos (10,3%), sedantes (6,9%), inhalantes (3,8%), LSD (0,7%) y «éxtasis» (0,2%). El uso nocivo tuvo por sustancias más comunes: alcohol (16%), cocaína (11,2%), sedantes (6,4%), marihuana (6,2%), inhalantes (4,5%), LSD (2,4%), «éxtasis » (0,5%) y opiáceos (0,2%). El 40,7% de los sujetos tenían polifarmacodependencia, y la principal sustancia problema reportada con más frecuencia fue cocaína (34,7%), seguida por marihuana (31,3%), alcohol (19,1%), heroína (7,9%), nicotina (2,9%), medicamentos opiáceos (1,7%), sedantes (0,7%) y otros (0,7%). Además, el 47,6% de los sujetos habían tenido tratamientos previos; en cuanto a la decisión de hacer el programa actual, en el 53,2% fue personal, el 20,3% por la familia, el 17,5% por el médico, el 2,6% por exigencia laboral y el 0,5% por orden judicial.
De los 418 sujetos que estaban en la evaluación inicial de 2012, 36 (8,6%) abandonaron durante ese proceso, 35 porque no estaban interesados en el programa y 1 por motivos laborales. Entre los que abandonaron en la evaluación y los que continuaron el proceso, no había diferencias estadísticamente significativas en sexo, edad, escolaridad, ocupación, comorbilidad médica y psiquiátrica, antecedentes de tratamientos previos ni motivación personal para el tratamiento.
De los 382 pacientes que terminaron la evaluación inicial y que afirmaron querer continuar en el tratamiento, a 14 no se los consideró aptos para el programa por las siguientes razones: síntomas psicóticos, afectivos o cognitivos graves que impedían que se beneficiaran del programa (5), requerían institución de larga estancia (8) o no tenían diagnóstico de adicción (1). Quedaron 368 individuos que debían comenzar el tratamiento en cualquiera de las etapas, pero no llegaron a ellas 100 sujetos (27,2%). El tiempo transcurrido entre la terminación de la etapa de evaluación y el comienzo del tratamiento fue una mediana de 39 [21–62] (0–188) días.
Al comparar los grupos que comenzaron y no comenzaron tratamiento después de la evaluación, se observó que la edad y la escolaridad eran significativamente menores: con medianas de edad de 29 [19–41] años en el grupo que comenzó tratamiento y 23,5 [17–36] en el que no (p=0,02), y medianas de escolaridad de 11 [8–13] años en el grupo que comenzó tratamiento y 10 [7–11] años el que no (p=0,03). No hubo diferencias entre estos dos grupos en la edad de inicio del trastorno por uso de sustancias. En el análisis bivariable, las características que se asociaron con comenzar el tratamiento fueron tener 18 años o menos, la escolaridad, tener comorbilidad psiquiátrica, haber tenido tratamientos previos y que la decisión del tratamiento fuera personal (tabla 2). Al evaluar en el análisis multivariable cuáles eran las características que se asociaron con un aumento de la posibilidad de no comenzar el tratamiento fueron: ser varón (OR=2,45; IC95%, 1,15–5,19; p=0,02) y ser adolescente (OR=2,22; IC95%, 1,32–2,71). El desempleo y la polifarmacodependencia se asociaron con menor posibilidad de no iniciar el tratamiento: OR=0,49 (IC95%, 0,28–0,87), OR=0,52 (IC95%, 0,13–0,87) y OR=0,59 (IC95%, 0,36–0,99) respectivamente.
Características de los sujetos que abandonaron el proceso inmediatamente después de la evaluación inicial.
| Característica | Abandonan después de evaluación (n=100) | Comenzaron tratamiento (n=268) | OR (IC95%) | P |
| Varones | 90 (90,9) | 220 (82,1) | 1,96 (0,95–4,05) | 0,06 |
| Edad ≤ 18 años | 38 (38,0) | 62 (23,1) | 2,03 (1,24–3,34) | 0,004 |
| Escolaridad ≥ 11 años | 45 (46,4) | 158 (59,8) | 0,58 (0,36–9,93) | 0,02 |
| Desempleados | 22 (22,0) | 92 (34,3) | 0,54 (0,32–0,92) | 0,02 |
| Estado civil | ||||
| Casado* | 13 (13,0) | 52 (19,5) | — | |
| Soltero | 63 (63,0) | 159 (59,8) | 1,58 (0,81–3,11) | 0,18 |
| Unión libre | 15 (15,0) | 26 (9,8) | 2,31 (0,96–5,56) | 0,06 |
| Separado | 9 (9,0) | 29 (10,9) | 1,24 (0,47–3,25) | 0,66 |
| Comorbilidad médica | 31 (31,0) | 94 (35,0) | 0,83 (0,51–1,36) | 0,46 |
| Comorbilidad psiquiátrica | 41 (41,0) | 145 (54,1) | 0,58 (0,37–0,94) | 0,02 |
| Tipo de comorbilidad psiquiátrica | ||||
| Sin comorbilidad psiquiátrica* | 59 (59,0) | 127 (47,4) | — | |
| Trastorno depresivo mayor | 10 (10,0) | 39 (14,6) | 0,55 (0,25–1,18) | 0,12 |
| Trastornos psicóticos | 10 (10,0) | 30 (11,2) | 0,72 (0,33–1,56) | 0,40 |
| Trastorno por déficit de atención | 8 (8,0) | 20 (7,5) | 0,86 (0,35–2,06) | 0,74 |
| Trastorno bipolar | 8 (8,0) | 40 (14,9) | 0,43 (0,19–0,98) | 0,04 |
| Otros | 5 (5,0) | 12 (4,5) | 0,89 (0,30–2,66) | 0,84 |
| Trastorno de personalidad | 21 (21,0) | 60 (22,4) | 0,92 (0,53–1,61) | 0,77 |
| Tipo de trastorno de personalidad | ||||
| Sin trastorno de personalidad* | 79 (79,0) | 208 (77,6) | — | |
| Narcisista | 7 (7,0) | 15 (5,6) | 1,23 (0,48–3,12) | 0,67 |
| Antisocial | 12 (12,0) | 31 (11,6) | 1,01 (0,49–2,08) | 0,96 |
| Otros | 2 (2,0) | 14 (5,2) | 0,38 (0,08–1,69) | 0,20 |
| Dependencia en familiares | 70 (70,0) | 169 (63,8) | 1,32 (0,81–2,18) | 0,26 |
| Polifarmacodependencia | 31 (31,0) | 120 (44,8) | 0,55 (0,34–0,90) | 0,02 |
| Principal sustancia problema | ||||
| Alcohol* | 20 (20,4) | 51 (19,2) | — | |
| Cocaína | 26 (26,5) | 102 (38,3) | 0,65 (0,33–1,27) | 0,21 |
| Marihuana | 37 (37,8) | 78 (29,3) | 1,21 (0,63–2,31) | 0,56 |
| Heroína | 8 (8,2) | 20 (7,5) | 1,02 (0,39–2,69) | 0,97 |
| Nicotina | 3 (3,1) | 8 (3,0) | 0,96 (0,23–3,97) | 0,95 |
| Otros | 4 (4,1) | 7 (2,6) | 1,46 (0,38–5,52) | 0,58 |
| Tratamientos previos | 38 (40,0) | 142 (55,0) | 0,54 (0,34–0,88) | 0,01 |
| Toma de decisión | ||||
| Personal* | 49 (50,5) | 156 (61,4) | — | |
| Familiares | 29 (29,9) | 46 (18,1) | 2,01 (1,14–3,53) | 0,02 |
| Laboral o judicial | 4 (4,1) | 9 (3,5) | 1,41 (0,42–4,79) | 0,58 |
| Médica | 15 (15,5) | 43 (16,9) | 1,11 (0,57–2,17) | 0,76 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
Con el fin de determinar las posibles razones de que los sujetos no iniciaran el tratamiento pese a haber manifestado su interés al finalizar la evaluación, se contactó con ellos telefónicamente. Se logró contactar con 78, y estos fueron sus motivos: 23 perdieron el interés en el programa, 3 tenían problemas laborales para iniciar y 52 se desmotivaron ante los trámites. De estos, 30 volvieron a usar las sustancias durante ese tiempo.
Abandono prematuro del programa y factores asociados a esteDe los 268 pacientes que comenzaron el tratamiento en el CAD después de la evaluación inicial, 110 (41,0%) lo terminaron tal como se había planeado y el restante 59,0% se retiró prematuramente. El tiempo de permanencia en el programa tuvo una mediana de 30 [28–60] (0–281) días. Los factores se asociaron con abandonar el tratamiento antes de su terminación se evaluaron mediante análisis bivariable, y los estadísticamente significativos fueron: edad de inicio —mediana de quienes abandonaron, 14 [12–15] y de quienes completaron el tratamiento, 15,5 [13–18,5] (p=0,007)—; ser menor de 18 años; estado civil; tener comorbilidades médicas y psiquiátricas, específicamente trastornos psicóticos, trastorno bipolar y otros trastornos mentales, y la principal sustancia problema (tabla 3). Al hacer el análisis multivariable, se establecieron los factores que se relacionan de manera independiente con el abandono del tratamiento (tabla 4). Se observó que, cuando los familiares tomaban la decisión del tratamiento, la posibilidad de que el paciente lo abandonara prematuramente era 3,02 veces la de los sujetos cuya decisión era personal; además, haber tenido tratamientos previos y que la principal sustancia problema fuera heroína mostraron ser factores que incrementan el riesgo de abandono. Hubo tendencia a la significación estadística en la asociación con incremento del riesgo en los de edad ≥ 18 años. Por otra parte, tener trastornos psicóticos y afectivo bipolar resultó factor asociado con menor posibilidad de abandonar el tratamiento.
Características asociadas con el abandono temprano del programa del CAD en 2012.
| Característica | Terminaron programa (n=110) | Abandonaron programa (n=158) | OR (IC95%) | P |
| Varones | 87 (79,1) | 133 (84,2) | 1,41 (0,75–2,63) | 0,28 |
| Edad ≤ 18 años | 17 (15,5) | 45 (28,5) | 2,18 (1,17–4,06) | 0,01 |
| Terminaron bachillerato | 64 (59,3) | 94 (60,3) | 1,04 (0,63–1,72) | 0,87 |
| Desempleados | 37 (33,6) | 55 (34,8) | 1,05 (0,63–1,76) | 0,84 |
| Estado civil | ||||
| Casado* | 28 (25,7) | 24(15,3) | — | |
| Soltero | 56 (51,4) | 103 (65,6) | 2,15 (1,14–4,05) | 0,02 |
| Unión libre | 14 (2,8) | 12 (7,6) | 1,00 (0,39–2,57) | 0,99 |
| Separado o divorciado | 11 (10,1) | 18 (11,5) | 1,91 (0,75–4,83) | 0,17 |
| Comorbilidad médica | 49 (44,5) | 45 (28,5) | 0,49 (0,29–0,83) | 0,007 |
| Comorbilidad psiquiátrica en eje I | 68 (61,8) | 77 (48,7) | 0,59 (0,36–0,96) | 0,03 |
| Tipo de comorbilidad psiquiátrica | ||||
| Sin comorbilidad psiquiátrica* | 41 (37,3) | 86 (54,4) | — | |
| Trastorno depresivo mayor | 16 (14,5) | 23 (14,6) | 0,68 (0,33–1,43) | 0,32 |
| Trastornos psicóticos | 18 (16,4) | 12 (7,6) | 0,32 (0,14–0,72) | 0,006 |
| Trastorno por déficit de atención | 6 (5,5) | 14 (8,9) | 1,11 (0,39–3,10) | 0,84 |
| Trastorno bipolar | 21 (19,1) | 19 (12,0) | 0,43 (0,21–0,89) | 0,02 |
| Otros | 8 (7,3) | 4 (2,5) | 0,24 (0,07–0,84) | 0,02 |
| Trastorno de personalidad | 19 (17,3) | 41 (25,9) | 1,68 (0,91–3,09) | 0,09 |
| Tipo de trastorno de personalidad | ||||
| Sin trastorno de personalidad* | 91 (82,7) | 117 (74,1) | — | |
| Narcisista | 6 (5,5) | 9 (5,7) | 1,17 (0,40–3,39) | 0,78 |
| Antisocial | 9 (8,2) | 22 (13,9) | 1,90 (0,83–4,33) | 0,13 |
| Otros | 4 (3,6) | 10 (6,3) | 1,94 (0,59–6,40) | 0,27 |
| Dependencia en familiares | 68 (62,4) | 101 (64,7) | 1,11 (0,67–1,84) | 0,69 |
| Polifarmacodependencia | 46 (41,8) | 74 (46,8) | 1,23 (0,75–2,00) | 0,42 |
| Principal sustancia problema | ||||
| Alcohol* | 24 (22,2) | 27 (17,1) | — | |
| Cocaína | 35 (32,4) | 67 (42,4) | 1,70 (0,86–3,38) | 0,13 |
| Marihuana | 35 (32,4) | 43 (27,2) | 1,09 (0,53–2,22) | 0,81 |
| Heroína | 3 (2,8) | 17 (10,8) | 5,04 (1,31–19,3) | 0,02 |
| Nicotina | 8 (7,4) | 0 | — | — |
| Otros | 3 (2,8) | 4 (2,5) | 1,18 (0,24–5,84) | 0,83 |
| Tratamientos previos | 52 (49,1) | 90 (59,2) | 1,51 (0,91–2,48) | 0,11 |
| Toma de decisión | ||||
| Personal* | 69 (65,1) | 87 (58,8) | — | |
| Familiares | 14 (13,2) | 32 (21,6) | 1,81 (0,89–3,66) | 0,09 |
| Laboral o judicial | 5 (4,7) | 4 (2,7) | 0,63 (0,16–2,45) | 0,51 |
| Médica | 18 (17,0) | 25 (16,9) | 1,10 (0,55–2,18) | 0,78 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
Características que se asocian de manera independiente con el abandono temprano del programa de tratamiento en el CAD-SAMEIN en 2012.
| Característica | β | OR (IC95%) | Wald | P |
| Edad ≤ 18 años | 0,79 | 2,20 (0,94–5,18) | 3,29 | 0,07 |
| Tipo de trastorno psiquiátrico | ||||
| Sin trastorno* | ||||
| Trastorno depresivo mayor | 0,11 | 1,11 (0,46–2,69) | 0,06 | 0,81 |
| Trastornos psicóticos | −1,14 | 0,32 (0,11–0,91) | 4,57 | 0,03 |
| Trastorno de déficit de atención | −0,01 | 0,99 (0,29–3,38) | 0,00 | 0,99 |
| Trastorno afectivo bipolar | −1,16 | 0,31 (0,12–0,77) | 6,36 | 0,01 |
| Otros trastornos psiquiátricos | −1,30 | 0,27 (0,06–1,23) | 2,86 | 0,09 |
| Principal sustancia problema | ||||
| Alcohol* | ||||
| Cocaína | 0,50 | 1,65 (0,74–3,67) | 1,53 | 0,22 |
| Marihuana | −0,40 | 0,67 (0,25–1,78) | 0,64 | 0,42 |
| Heroína | 1,90 | 6,68 (1,52–29,40) | 6,32 | 0,01 |
| Otras sustancias | 0,36 | 1,43 (0,21–9,59) | 0,14 | 0,71 |
| Toma de decisión | ||||
| Personal* | ||||
| Familiar | 1,11 | 3,02 (1,28–7,17) | 6,33 | 0,01 |
| Laboral o judicial | 0,03 | 1,03 (0,22–4,67) | 0,001 | 0,97 |
| Médica | 0,29 | 1,35 (0,56–3,19) | 0,45 | 0,50 |
| Tratamientos previos | 0,63 | 1,87 (1,02–3,44) | 4,16 | 0,04 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
De los 158 pacientes que abandonaron prematuramente el programa después de haber comenzado tratamiento, 75 (47,5%) se retiraron durante la transición de una etapa a la siguiente: 60 después de la etapa residencial y 15 desde la diurna ambulatoria. Estos 75 pacientes corresponden al 27,9% de todos los que comenzaron tratamiento en el CAD. Cuando se contactó telefónicamente con ellos, 7 dijeron que no querían continuar, 1 no volvió por problemas laborales, 49 querían continuar inicialmente pero ante los trámites se desmotivaron, recayeron o «siguen esperando», y no se logró comunicación con los restantes 18. Entre los pacientes que volvieron al programa después de la transición, se evidenció que el tiempo transcurrido entre la terminación de la etapa residencial y la siguiente tuvo una mediana de 34 [21,7–56,7] (1–187) días y la mediana de tiempo entre la terminación de la etapa ambulatoria diurna y la siguiente fue de 26,5 [10–40,5] (5–125) días.
Factores asociados con la permanencia en cada una de las etapas del programaDe manera exploratoria, se evaluaron los factores asociados con la permanencia en cada una de las etapas del programa.
Etapa residencialEn la etapa residencial abandonaron prematuramente 49 (20,8%) de los 235 que la iniciaron. La mediana de tiempo de permanencia en esta etapa fue de 30 [28–30] (0–62) días. Las razones de que se retiraran tempranamente en la etapa residencial fueron: alta voluntaria de 34, expulsión de 13 y motivos laborales o de salud de 2. Los factores que se encontraron asociados al abandono temprano fueron tener edad ≤ 18 años (OR=2,55; IC95%, 1,29–5,02), el desempleo (OR=2,03; IC95%, 1,07–3,85), comorbilidad médica (OR=0,36; IC95%, 0,16–0,82) y trastorno de personalidad antisocial (OR=2,82; IC95%, 1,24–6,41), y al comparar con alcohol, tener como principal sustancia problema la marihuana (OR=6,04; IC95%, 1,35–27,05), la cocaína (OR=7,00; IC95%, 1,53–32,03) o la heroína (OR=14,0; IC95%, 2,62–74,89) (tabla 5).
Características asociadas con el abandono temprano de la etapa residencial del CAD-2012.
| Característica | Completaron etapa (n=186) | Abandonaron temprano (n=49) | OR (IC95%) | P |
| Varones | 156 (83,9) | 42 (85,7) | 1,15 (0,47–2,81) | 0,75 |
| Adolescentes (edad ≤ 18 años) | 37 (19,9) | 19 (38,8) | 2,55 (1,29–5,02) | 0,006 |
| Terminaron bachillerato | 112 (61,5) | 25 (51,0) | 0,65 (0,34–1,23) | 0,18 |
| Desempleados | 63 (33,9) | 25 (51,0) | 2,03 (1,07–3,85) | 0,03 |
| Estado civil | ||||
| Casado* | 44 (23,9) | 3 (6,1) | — | |
| Soltero | 103 (56,0) | 39 (79,6) | 5,55 (1,62–18,9) | 0,006 |
| Unión libre | 18 (9,8) | 2 (4,1) | 1,63 (0,25–10,59) | 0,61 |
| Separado o divorciado | 19 (10,3) | 5 (10,2) | 3,86 (0,84–17,81) | 0,08 |
| Comorbilidad médica | 65 (34,9) | 8 (16,3) | 0,36 (0,16–0,82) | 0,01 |
| Comorbilidad psiquiátrica en eje I | 99 (53,2) | 25 (51,0) | 0,91 (0,49–1,72) | 0,78 |
| Tipo de comorbilidad psiquiátrica | ||||
| Sin comorbilidad psiquiátrica* | 89 (47,8) | 25 (51,0) | — | |
| Trastorno depresivo mayor | 28 (15,1) | 3 (6,1) | 0,38 (0,11–1,36) | 0,13 |
| Trastornos psicóticos | 25 (13,4) | 4 (8,2) | 0,57 (0,18–1,79) | 0,57 |
| Trastorno por déficit de atención | 13 (7,0) | 5 (10,2) | 1,37 (0,44–4,21) | 0,94 |
| Trastorno bipolar | 24 (12,9) | 10 (20,4) | 1,48 (0,62–3,51) | 0,37 |
| Otros | 7 (3,8) | 2 (4,1) | 1,02 (0,19–5,21) | 0,98 |
| Trastorno de personalidad | 42 (22,6) | 15 (30,6) | 1,51 (0,75–3,04) | 0,24 |
| Tipo de trastorno de personalidad | ||||
| Sin trastorno de personalidad* | 144 (77,4) | 34 (69,4) | — | |
| Narcisista | 13 (7,0) | 2 (4,1) | 0,65 (0,14–3,02) | 0,58 |
| Antisocial | 18 (9,7) | 12 (24,5) | 2,82 (1,24–6,41) | 0,01 |
| Otros | 11 (5,9) | 1 (2,0) | 0,38 (0,05–3,08) | 0,37 |
| Dependencia en familiares | 119 (64,0) | 29 (61,7) | 0,91 (0,47–1,75) | 0,77 |
| Polifarmacodependencia | 88 (47,3) | 28 (57,1) | 1,48 (0,79–2,80) | 0,22 |
| Principal sustancia problema | ||||
| Alcohol* | 42 (22,6) | 2 (4,1) | — | |
| Cocaína | 73 (39,2) | 21 (42,9) | 6,04 (1,35–27,05) | 0,02 |
| Marihuana | 51 (27,4) | 17 (34,7) | 7,00 (1,53–32,03) | 0,01 |
| Heroína | 12 (6,5) | 8 (16,3) | 14,0 (2,62–74,89) | 0,002 |
| Nicotina | 2 (1,1) | 0 | — | — |
| Otros | 6 (3,2) | 1 (2,0) | 3,50 (0,27–44,75) | 0,67 |
| Tratamientos previos | 98 (54,7) | 28 (58,3) | 1,16 (0,61–2,20) | 0,65 |
| Toma de decisión | ||||
| Personal* | 116 (64,8) | 27 (58,7) | — | |
| Familiares | 28 (15,6) | 11 (23,9) | 1,69 (0,74–3,81) | 0,21 |
| Laboral o judicial | 9 (5,0) | 0 | — | — |
| Médica | 26 (14,5) | 8 (17,4) | 1,32 (0,54–3,24) | 0,99 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
En la etapa diurna ambulatoria se retiraron antes de completarla 17 de los 78 sujetos que la iniciaron (21,8%). La mediana de tiempo de permanencia en esta etapa fue 30 [25–32] (0–53) días. Las razones por las que no se completó esta etapa fueron: alta voluntaria de 12 y motivos laborales o de salud de 5.
No hubo factores asociados estadísticamente con el abandono temprano de la etapa diurna ambulatoria, pero se observó una tendencia en los que tenían un trastorno de personalidad (OR=3,82; IC95%, 0,99–14,60) y estaban desempleados (OR=2,69; IC95%, 0,89–8,08) (tabla 6).
Características asociadas con el abandono temprano de la etapa diurna ambulatoria del CAD-2012.
| Característica | Completaron etapa (n=61) | Abandonaron temprano (n=17) | OR (IC95%) | P |
| Varones | 47 (77,0) | 16 (94,1) | 4,77 (0,58–39,1) | 0,11 |
| Adolescente (edad ≤ 18 años) | 4 (23,5) | 16 (26,2) | 0,86 (0,25–3,04) | 0,82 |
| Terminaron bachillerato | 35 (57,4) | 11 (64,7) | 1,36 (0,45–4,16) | 0,59 |
| Desempleados | 18 (29,5) | 9 (52,9) | 2,69 (0,89–8,08) | 0,07 |
| Estado civil | ||||
| Casado* | 10 (16,4) | 4 (23,5) | — | |
| Soltero | 39 (63,9) | 10 (58,8) | 0,64 (0,16–2,47) | 0,52 |
| Unión libre | 5 (8,2) | 0 | — | 0,99 |
| Separado o divorciado | 7 (11,5) | 3 (17,6) | 1,07 (0,18–6,36) | 0,94 |
| Comorbilidad médica | 19 (31,1) | 5 (29,4) | 0,92 (0,28–2,98) | 0,89 |
| Comorbilidad psiquiátrica en eje I | 37 (60,7) | 12 (70,6) | 1,55 (0,49–4,98) | 0,45 |
| Tipo de comorbilidad psiquiátrica | ||||
| Sin comorbilidad psiquiátrica* | 24 (39,3) | 5 (29,4) | — | |
| Trastorno depresivo mayor | 9 (14,8) | 3 (17,6) | 1,60 (0,32–8,11) | 0,57 |
| Trastornos psicóticos | 14 (23,0) | 4 (23,5) | 1,37 (0,31–5,96) | 0,67 |
| Trastorno por déficit de atención | 5 (8,2) | 2 (11,8) | 1,92 (0,29–12,86) | 0,50 |
| Trastorno bipolar | 7 (11,5) | 2 (11,8) | 1,37 (0,22–8,66) | 0,74 |
| Otros | 2 (3,3) | 1 (5,9) | 2,40 (0,18–31,88) | 0,98 |
| Trastorno de personalidad | 6 (9,8) | 5 (29,4) | 3,82 (0,99–14,60) | 0,05 |
| Tipo de trastorno de personalidad | ||||
| Sin trastorno de personalidad* | 55 (90,2) | 12 (70,6) | — | |
| Narcisista | 2 (3,3) | 1 (5,9) | 2,29 (0,19–27,37) | 0,51 |
| Antisocial | 1 (1,6) | 2 (11,8) | 9,16 (0,76–109,5) | 0,08 |
| Otros | 3 (4,9) | 2 (11,8) | 3,06 (0,46–20,33) | 0,25 |
| Dependencia en familiares | 37 (61,7) | 8 (47,1) | 0,55 (0,19–1,63) | 0,28 |
| Polifarmacodependencia | 18 (29,5) | 5 (29,4) | 0,99 (0,31–3,23) | 0,99 |
| Principal sustancia problema | ||||
| Alcohol* | 13 (22,0) | 6 (35,3) | — | |
| Cocaína | 15 (25,4) | 5 (29,4) | 0,72 (0,18–2,93) | 0,65 |
| Marihuana | 25 (42,4) | 5 (29,4) | 0,43 (0,11–1,69) | 0,23 |
| Heroína | 3 (5,1) | 1 (5,9) | 0,72 (0,06–8,46) | 0,79 |
| Nicotina | 2 (3,4) | 0 | — | — |
| Otros | 1 (1,7) | 0 | — | — |
| Tratamientos previos | 31 (52,5) | 10 (62,5) | 1,50 (0,48–4,68) | 0,48 |
| Toma de decisión | ||||
| Personal* | 40 (67,8) | 8 (61,5) | — | |
| Familiares | 8 (13,6) | 4 (30,8) | 2,50 (0,60–10,34) | 0,21 |
| Laboral o judicial | 2 (3,4) | 0 | — | — |
| Médica | 9 (15,3) | 1 (7,7) | 0,55 (0,06–5,01) | 0,60 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
De los 79 que iniciaron la etapa de seguimiento, 19 (24,1%) abandonaron el tratamiento, la mayoría porque no querían continuar. La mediana de tiempo de permanencia fue 127 [49–176] (0–251) días. Los factores asociados al abandono fueron: tener edad ≤ 18 años (OR=4,42; IC95%, 1,30–14,97) y comorbilidad psiquiátrica (OR=0,34; IC95%, 0,12–0,98).
DiscusiónEste estudio ha evaluado las características de los pacientes, el riesgo y los factores asociados con el abandono del tratamiento de un programa de adicciones diseñado bajo un modelo médico con componentes residenciales y ambulatorios de corta duración.
Los pacientes que se presentaron a evaluación para entrar al programa del CAD-Samein tenían características similares a los de otros estudios sobre instituciones de tratamiento para trastornos por uso de sustancias10–12: en su mayoría eran jóvenes, solteros y varones; aproximadamente la mitad de ellos tenían comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, principalmente afectivos, y cuando tenían rasgos disfuncionales de personalidad, predominaban el antisocial y el narcisista. El diagnóstico concomitante con trastornos afectivos se ha observado tanto en pacientes como en población general; por ejemplo, en el estudio de prevalencia de sustancias psicoactivas de Colombia, el 61,5% de los sujetos con trastornos por uso de sustancias tenían depresión mayor13. La comorbilidad con trastornos psiquiátricos es bastante frecuente y resalta la importancia de que las instituciones tengan facilidades para que esta población pueda ser atendida con el fin de mejorar el pronóstico tanto de la adicción como del otro trastorno concomitante, pues se ha visto que, entre los sujetos con trastornos mentales graves, la comorbilidad con una adicción se asocia con incremento de la gravedad de los síntomas psiquiátricos, necesidad de más medicación y mayores tasas de rehospitalizaciones, visitas a urgencias, indigencia, criminalidad, violencia, suicidio, problemas legales y estrés familiar14.
Los trastornos por uso de sustancias se iniciaron, en la mayoría de los pacientes evaluados, en la adolescencia: el 75% comenzó con el trastorno a los 16 años o antes y para la mitad la edad de inicio fue los 14 años. Esto es similar a lo encontrado en otro estudio hecho con adolescentes en una fundación para tratamiento de farmacodependencia de Colombia15.
Abandono temprano del tratamientoDe los sujetos evaluados para comenzar tratamiento, el 8,6% abandonó al inicio y el 3,3% no era apto para un programa con las características del CAD. Esto era de esperarse porque en la fase inicial hay una tamización para que puedan entrar los pacientes que más se beneficien del proceso terapéutico. Sin embargo, 100 sujetos que eran aptos y afirmaron querer continuar en el tratamiento nunca lo comenzaron, al parecer porque perdieron la motivación en esta fase de transición, como afirmaron algunos con los que se pudo contactar. Esta fase fue de larga duración, pues para la mitad de los pacientes que comenzaron el tratamiento fue ≥ 39 días, y es un factor susceptible de intervención para mejorar los cuidados y los desenlaces de los pacientes. En un estudio realizado en Estados Unidos, se observó que el tiempo de espera para la iniciación estaba inversamente relacionado con la continuación a largo plazo del tratamiento para las adicciones, y los autores afirmaban que podía tener implicaciones tanto para el individuo —al aumentar la posibilidad de recaídas, sufrir complicaciones e involucrarse en actividades delictivas— como para las ineficiencias financieras en los programas, porque los recursos limitados se invierten en pacientes que entran y no vuelven al tratamiento, o en la paradoja de un profesional con una agenda sobrecargada que debe esperar en su oficina a usuarios que nunca llegan16. Se ha recomendado reducir el tiempo de espera entre el primer contacto y la visita inicial, pues es una intervención fácil y barata que se ha probado exitosa en aumentar el compromiso con el tratamiento en instituciones de rehabilitación de alcoholismo y drogadicción17.
Además de los factores institucionales que se relacionan con el tiempo de espera y no iniciar el tratamiento, es relevante evaluar las características del paciente porque se puede tenerlas en cuenta para tomar medidas que permitan un mayor beneficio en la atención. En el presente estudio, ser varón y adolescente se asoció con mayor probabilidad de no comenzar el tratamiento después de la evaluación, lo cual concuerda con estudios realizados en otros países18. Además, los sujetos en desempleo y con polifarmacodependencia tenían mayor probabilidad de iniciarlo. Esto es coherente con la observación de que la mayor gravedad de la adicción es un factor predictor de que se inicie el tratamiento19. Otros factores que se han encontrado en la literatura, pero que no se evaluaron en el presente estudio, son la dependencia de estimulantes y que el paciente considerara su problema de adicción como muy importante19,20.
En cuanto a la frecuencia de abandono temprano del tratamiento una vez iniciado, que se definió como retirarse en cualquier momento antes de la finalización planeada, fue del 59,0%. Esta cifra es alta y puede explicarse por varias razones: a) la definición de abandono que empleamos nosotros es bastante conservadora en comparación con la de otros autores que la han tomado como retirarse antes de transcurrido un 75% del tiempo, menos de 90 días en programas residenciales de larga duración o menos de 21 días en los de corta duración4,21,22; ellos han tenido tasas entre el 25 y el 45%. Sin embargo, los que han tenido definiciones más conservadoras tienen frecuencias entre el 54 y el 87%, que son similares a la nuestra23,24, y b) la tasa de abandono del presente estudio incluye las pérdidas en los periodos de transición; de hecho, al evaluar por etapas, se retiraron el 20,8% de la residencial, el 21,8% de la diurna ambulatoria y el 24,1% de la de seguimiento. Estos son valores que están dentro de lo esperado según lo reportado en otros estudios, tanto para programas completos como para los que son exclusivamente residenciales (abandono entre el 16,7 y el 56%) o ambulatorios (abandono entre el 32,4 y el 73%)23,25.
Las pérdidas ocurridas en los periodos de transición entre una fase del tratamiento y la siguiente fueron el 27,9% de los 268 pacientes que comenzaron el programa. Esto indica que en los periodos de transición de una fase a otra hay alto riesgo de abandonos del tratamiento y que se debe hacer esfuerzos administrativos para evitar dichos periodos o reducir su duración, que actualmente está entre 1 y 187 días para el paso de la etapa residencial a la siguiente y de 5 a 125 días para pasar de la etapa ambulatoria diurna a la posterior.
Otras explicaciones para el abandono temprano del tratamiento son los factores propios del individuo, que en el presente estudio fueron: toma de decisión del tratamiento por los familiares y no por el paciente, tener como principal sustancia problema la heroína, no tener comorbilidad médica ni psiquiátrica, específicamente trastornos psicóticos y bipolar, y hubo tendencia a la asociación con la edad ≤ 18 años. Con respecto a esto último, en otros estudios concuerdan en que, a menor edad, mayor probabilidad de abandonar tempranamente el tratamiento, lo que puede estar relacionado con las características propias de la adolescencia y con que el paciente tenga una percepción de menor gravedad del problema porque no se han presentado todavía consecuencias importantes26,27. También es coherente con los resultados de otros estudios lo de la toma de la decisión por parte de la familia, porque la autorreferencia se ha mostrado como factor protector de retirarse antes de tiempo28. En otras palabras, se ha observado que quienes abandonan reportan menos motivación interna y más presión externa para iniciarlo29. Ser usuario de opiáceos también es un hallazgo similar al de otros reportes, especialmente cuando son inyectables25,30.
En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica y su asociación con el abandono, no hay hallazgos concordantes en la literatura: algunos estudios muestran que no hay diferencias entre quienes abandonan y los que no, pero otros la han visto como un factor protector y otros como de riesgo. Esta falta de concordancia puede explicarse por síntomas particulares, como la ansiedad y la psicosis que podrían precipitar el abandono, y también por las características del programa. Si un programa no tiene servicios de psicología y psiquiatría, podría haber dificultades para retener en el tratamiento a un paciente sintomático8,22; así, el modelo médico de atención que se tiene en el CAD-Samein puede explicar el hallazgo de que las comorbilidades sean un factor protector del abandono temprano. Nosotros no observamos asociación del abandono con la presencia de trastornos específicos de personalidad, pero en otros estudios esta se ha reportado con el antisocial y el histriónico31.
LimitacionesEste estudio tiene como limitaciones haber recolectado la información retrospectivamente a partir de historias clínicas, lo que puede afectar a la validez de algunos datos que podrían no haber sido consignados sistemáticamente. Otra limitación es no haber evaluado otros factores que se han mostrado asociados con el abandono del tratamiento como, por ejemplo, la estabilidad familiar, la calificación de la alianza terapéutica por el paciente, el estilo de apego y las estrategias de afrontamiento, que son factores protectores26,32,33. También es una limitación que, para la determinación de los factores de riesgo de cada una de las etapas del programa, no tuvimos una muestra suficientemente grande para tener adecuada potencia estadística. Por eso se hizo una evaluación, pero de forma exploratoria, y se encontró que: para la etapa residencial, los factores que aumentaban el riesgo de abandono son tener edad ≤ 18 años, el desempleo y ser soltero, y los que lo disminuían, tener comorbilidad médica y que el alcohol fuera la principal sustancia problema; en la etapa ambulatoria diurna, el factor de riesgo es tener un trastorno de personalidad, y en la etapa de seguimiento, tener edad ≤ 18 años incrementó el riesgo de abandono, y presentar comorbilidad psiquiátrica lo disminuyó. De todas maneras, se requieren otros estudios para las etapas específicas y así confirmar los hallazgos.
ConclusionesLa frecuencia de abandono temprano del tratamiento en el CAD-Samein está en la banda de lo reportado por otros estudios. Se encontraron factores asociados al abandono que se puede tener en cuenta para mejorar los resultados del programa, con estrategias como: disminuir o quitar el tiempo de transición entre etapas, seleccionar a sujetos con características que indiquen que pueden beneficiarse más del proceso e incrementar la motivación del paciente. Es importante realizar nuevos estudios en los que se haga una recolección prospectiva de información, de forma que mejoren la validez y la confiabilidad de los resultados y se pueda incluir otras variables importantes que pueden influir en el abandono del tratamiento de un programa de adicciones.
Agradecemos a la Lisandra Arango García por su colaboración en la recolección de información y a todo el equipo terapéutico y administrativo del Centro de Atención de Drogodependencias de Samein S.A.S.
Financiación
Este trabajo fue financiado por Samein S.A.S. y parcialmente por la Estrategia de Sostenibilidad 2013–2014 de la Universidad de Antioquia dada al Grupo Académico en Epidemiología Clínica (GRAEPIC).
Conflicto de intereses
Aunque las autoras no tienen conflictos de intereses en el tema específico del artículo, ambas trabajan en Samein S.A.S.
