Describir un caso de rabdomiolisis asociada a uso de quetiapina y lamotrigina en adolescente tratado por trastorno afectivo bipolar.
MétodoDescripción del caso clínico, análisis de los factores asociados y revisión no sistemática de la literatura relevante.
ResultadosVarón de 18 años de edad con trastorno afectivo bipolar, tratado farmacológicamente con quetiapina y lamotrigina, que tras 2 semanas de entrenamiento físico presentó rabdomiolisis. La quetiapina y el ejercicio se han asociado a rabdomiolisis. No se ha encontrado el mecanismo que media tal asociación, si bien se plantea disfunción neuromuscular e incremento en la permeabilidad sarcomérica.
ConclusionesEste caso clínico permite observar la interacción compleja de los psicofármacos y la actividad física en un paciente psiquiátrico adolescente, y la aparición de una complicación médica potencialmente letal.
To describe a case of rhabdomyolysis associated with the use of quetiapine and lamotrigine in an adolescent treated for bipolar disorder.
MethodDescription of the clinical case, analysis of the associated factors and a non-systematic review of the relevant literature.
ResultsAn 18 year old male, with bipolar disorder and treated pharmacologically with quetiapine and lamotrigine, after two weeks of physical activity presents with rhabdomyolysis. Quetiapine and exercise have been associated with rhabdomyolysis. The mediator mechanism of this association has not been found, although it has been established that there is neuromuscular dysfunction and an increase in sarcomere permeability.
ConclusionsThis clinical case allowed the complex interaction between antipsychotic agents and increased physical activity to be observed in a psychiatric adolescent patient, as well as the appearance of a potentially lethal medical complication.
La rabdomiolisis es un síndrome clínico caracterizado por el daño de la célula muscular y la liberación de su contenido (electrolitos, mioglobina y proteínas sarcoplásmicas) al torrente circulatorio. La necrosis muscular genera en el paciente debilidad física, mialgias, edema muscular y coluria sin hematuria, tanto en los casos traumáticos como no traumáticos1,2.
La prevalencia mundial de rabdomiolisis es desconocida. En Estados Unidos se ha descrito que un 7–10% de todos los casos de insuficiencia renal aguda son por esta causa3,4 En un estudio, Meltzer et al. (1996) reportaron elevación de los valores plasmáticos de creatincinasa 5 veces por encima de lo normal en el 10% de los pacientes psiquiátricos que recibían tratamiento con antipsicóticos5,6.
Los mecanismos involucrados en la patogenia de la rabdomiolisis incluyen la lesión sarcoplásmica, la depleción de adenosintrifosfato (ATP) y el incremento exagerado y no regulado de calcio intracelular, lo que permite la contracción persistente de la fibra muscular, activación de fosfolipasas y proteasas dependientes de calcio y destrucción del miocito7,8.
El diagnóstico de rabdomiolisis se realiza por hallazgos clínicos y elevación sérica de la enzima9,10. El pronóstico de la rabdomiolisis está directamente relacionado con la presencia o no de insuficiencia renal desencadenada por la mioglobinuria, la cual se presenta en un 15–33% de los pacientes11. La mortalidad asociada es del 10%12,13.
El tratamiento médico incluye grandes volúmenes de líquidos endovenosos que ayudan a prevenir la insuficiencia renal14,15, diuréticos16,17, antioxidantes y antirradicales libres como la penfoxifilina y las vitaminas E y C18,19.
Son múltiples los factores asociados con la aparición de rabdomiolisis (tabla 1). En un estudio realizado por Melli et al14, de 475 pacientes con rabdomiolisis evaluados en el Johns Hopkins Hospital en un periodo de 8 años, la causa más común del síndrome fue el uso de toxinas exógenas, y las drogas, el alcohol y los medicamentos fueron la causa del 46% de los casos. En el 60% de los casos se identificaron múltiples etiologías y el 11% de los casos fueron recurrentes. Dentro del grupo de medicamentos, los antipsicóticos fueron la categoría más frecuentemente asociada (el 31,6% de los casos), seguidos de las estatinas (17,5%).
Categorías diagnósticas y factores etiológicos asociados con la aparición de rabdomiolisis
| Categoría | Causas reportadas |
|---|---|
| 1. Ejercicio | Ejercicio extenuante, convulsiones, abstinencia alcohólica |
| 2. Hipoxia muscular | Compresión de la extremidad por inmovilización prolongada o pérdida de conciencia, oclusión arterial |
| 3. Defectos genéticos | Trastornos de la glucolisis o glucogenolisis. Trastornos del metabolismo de los lípidos |
| 4. Infecciones | Influenza A y V, Coxsackievirus, virus de Epstein-Barr, Legionella, Staphyilococcus aureus, virus de la inmunodeficiencia humana |
| 5. Cambios en temperatura corporal | Golpe de calor, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, hipotermia |
| 6. Trastornos metabólicos y de electrolitos | Hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, condiciones hiperosmótica no cetócica, cetoacidosis diabética, hipotiroidismo |
| 7. Drogas, toxinas y medicamentos | Fibratos, estatinas, antipsicóticos, barbitúricos, teofilinas, fenciclidina, alcohol, heroína, cocaína |
| 8. Idiopática | Algunas veces recurrente |
| 9. Trauma | Síndrome de Crush |
| 10. Toxinas | Succinilcolina, toxina tetánica, tifus, veneno de serpientes, monóxido de carbono, tolueno |
| 11. Daño muscular directo | Quemadura, inmovilización |
| 12. Miopatías | Polimiositis, dermatomiositis |
| 13. Síndrome anticolinérgico | Retirada de L-dopa |
Modificada de Bosch et al.1.
A continuación se presenta el caso clínico de un adolescente con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en tratamiento farmacológico con psicofármacos, que había iniciado entrenamiento físico 2 semanas antes de la aparición de los síntomas musculares. Se analizan los factores asociados con la aparición de la rabdomiolisis y se realiza una revisión no sistemática de la literatura científica relevante.
Para la publicación de este reporte de caso se obtuvo consentimiento informado del paciente y su madre. Se garantizó en todo momento la confidencialidad de la información.
Reporte de casoVarón de 18 años de edad, mestizo, natural y procedente de Medellín, soltero, estudiante de colegio en grado once, quien vive con su madre y, 3 días antes del ingreso hospitalario, sintió fatiga y debilidad muscular sin dolor. Los síntomas progresaron hasta no ser capaz de movilizarse por sus propios medios. Consultó por urgencias de una clínica universitaria de la ciudad de Medellín.
Lo evaluó en urgencias un médico general, que encontró signos vitales estables, sin hallazgos cardiopulmonares, con disminución de la fuerza osteomuscular en las cuatro extremidades ++/++++ y ligero dolor a la palpación de grandes grupos musculares en las extremidades. La concentración plasmática de creatincinasa se halló en 150.000 UI/l (valor normal, < 200 UI/l de sangre), con creatinina sérica de 0,9 mg/dl. Medicina interna inició manejo con líquidos intravenosos. Se aplicaron 2.500 ml de Hartman el primer día de tratamiento. Por la estabilidad hemodinámica del paciente y los valores séricos de creatinina normales, se decidió no utilizar diuréticos.
El segundo día de hospitalización, psiquiatría evaluó al paciente por antecedente de trastorno afectivo bipolar diagnosticado 8 meses antes, en tratamiento con quetiapina 100 mg/noche y lamotrigina 100 mg/noche. El paciente no tenía antecedentes de consumo de drogas, nicotina o alcohol.
Al examen mental se encontró a un paciente consciente, orientado globalmente, disproséxico, con inquietud motora, hipermímico, intrusivo. Afecto hipertímico, lenguaje normal. Pensamiento con ideas grandiosas, “yo voy a cambiar el mundo”, “yo voy a integrar los cuatro elementos básicos: ciencia, arte, filosofía y religión”, y taquipsia, negaba síntomas de primer orden. Negaba trastornos sensoperceptivos. Pobre conciencia de enfermedad mental. Memoria conservada, juicio comprometido. Sin déficit sensitivo ni motor, sin pares craneanos. El paciente explicaba la rabdomiolisis de la siguiente forma: “me empeliculé con el ejercicio”, “tengo que ser el mejor en todo lo que haga”, “yo voy a cambiar el mundo, mi cuerpo debe ser como el ideal de cuerpo griego…”.
La madre del paciente refirió que este había ingresado a una liga de acrobacia de la ciudad 2 semanas antes. Entrenaba diariamente 2 h, una en la liga y la otra hora en su casa. El entrenamiento físico realizado comprendía ejercicios aeróbicos (trotar), anaeróbicos (pesas) y de flexibilidad (estiramiento). Además, semanalmente entrenaba 135 min con ejercicio aeróbico en el colegio. Por fuera del entrenamiento físico, el paciente realizaba las actividades propias de un estudiante de su edad.
Psiquiatría hizo el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar descompensado con síntomas psicóticos. Se dejó tratamiento con lorazepam 1 mg oral cada 12 h, sin antipsicóticos por solicitud de medicina interna, que sospechaba que la rabdomiolisis se hubiese precipitado por los psicofármacos. El cuarto día de hospitalización, dados la buena evolución clínica y el descenso en la concentración de creatincinasa (tabla 2), el paciente fue dado de alta con lamotrigina 100 mg/día y quetiapina 100 mg/noche. El paciente continúa en seguimiento con psiquiatra particular, se reinició lamotrigina y quetiapina en similares dosis. Se restringió la actividad física durante 1 mes y se reinició entrenamiento físico de manera gradual.
Exámenes de laboratorio al ingreso al hospital
| Parámetro bioquímico | Concentración plasmática |
|---|---|
| Hemoglobina | 13,5g/dl |
| Hematocrito | 41mg/dl |
| Leucocitos | 9.000 cel./μl |
| Polimorfonucleares | 65% |
| Linfocitos | 38% |
| Creatinina | 0,9mg/dl |
| Nitrógeno ureico en sangre (BUN) | 16,30mg/dl |
| Glucosa | 85mg/dl |
| Sodio | 142 mEq/l |
| Potasio | 4,2 mEq/l |
| Transaminasa glutámico oxaloacética | 75mg/dl |
| Transaminasa glutámico pirúvica | 49mg/dl |
| Proteína C reactiva (PCR) | 1,25mg/dl |
| Creatincinasa (valor normal, < 200 UI/l) | |
| Día 1 | 150.000 UI/l |
| Día 2 | 90.000 UI/l |
| Día 3 | 45.000 UI/l |
| Día 4 | 22.000 UI/l |
El análisis de este caso clínico de rabdomiolisis en un paciente joven con antecedente de trastorno afectivo bipolar y síntomas de descompensación maníaca plantea la necesidad de analizar los factores asociados y potencialmente causales del síndrome. De las trece categorías y factores etiológicos asociados con rabdomiolisis, en este paciente se identificaron cuatro factores de riesgo, que se analizan a continuación.
Uso de antipsicóticosLos psicofármacos asociados a este caso fueron la quetiapina y la lamotrigina. La quetiapina ha sido asociada con rabdomiolisis en dosis bajas de 25 mg/día20,21, en sobredosis por intento de suicidio22 y en tratamiento conjunto con escitalopram para depresión recurrente23. En un estudio recientemente publicado, Packard et al26, encontraron que, de 71 casos de rabdomiolisis asociados con antipsicóticos, la quetiapina fue el más frecuentemente asociado (el 30% de los casos). No se encontraron reportes de rabdomiolisis asociada al uso de lamotrigina.
En una serie de casos reportados por Meltzer et al14, el 10% de los pacientes hospitalizados que recibieron tratamiento antipsicótico tuvieron elevación significativa de la concentración plasmática de creatincinasa. Se ha propuesto que el mecanismo de la rabdomiolisis inducida por psicofármacos involucraría el bloqueo de los receptores 5-HT2A, el cual afectaría al ingreso de glucosa al sarcolema e incrementaría la permeabilidad del sarcolema en el músculo esquelético5,24.
Se ha propuesto un mecanismo para explicar la asociación entre rabdomiolisis y psicofármacos, el cual involucra el bloqueo dopaminérgico nigroestriado, lo cual explicaría los movimientos involuntarios, la rigidez, la acatisia y el extrapiramidalismo, que a su vez explicarían la elevación de la creatincinasa25. Sin embargo, de ser esto así, los antipsicóticos que tienen menor bloqueo de receptores de dopamina tipo 2, como aripiprazol, clozapina y quetiapina, deberían tener menores elevaciones de la enzima y son precisamente estos medicamentos los más frecuentemente reportados26.
Enfermedad mentalEn los pacientes con enfermedad mental, la elevación de la creatincinasa puede ocurrir luego de inyecciones intramusculares, uso de restricción mecánica o actividad isométrica intensa, como ocurre en las distonías agudas27,28. También se ha encontrado que los pacientes psicóticos tienen elevación enzimática durante la hospitalización29,30. Algunos reportes han asociado la discinesia tardía y el uso reciente de terapia electroconvulsiva con la elevación de la enzima. Finalmente, algunos casos de rabdomiolisis se han reportado en pacientes con polidipsia psicógena e hiponatremia31,32. Otros factores propuestos como predisponentes a la aparición de rabdomiolisis son catatonia33, agitación psicomotora34 y abuso de alcohol35.
Se ha propuesto que los enfermos mentales podrían tener un defecto en los canales de potasio activados por calcio en el músculo esquelético, que los haría vulnerables a sufrir rabdomiolisis en ciertas circunstancias de estrés muscular5,36.
Actividad físicaLa rabdomiolisis secundaria a actividad física suele estar asociada a esfuerzos no acostumbrados o extremos; también se ha asociado a condiciones como el calor, el frío, la deshidratación, el ayuno y la hipopotasemia por excesiva sudoración37,38.
La rabdomiolisis se produce con mayor frecuencia en hombres y en militares por la situaciones extremas y los difíciles entrenamientos a los que son sometidos. Sin embargo, se han reportado casos de rabdomiolisis en deportistas de disciplinas como maratón, escalada, buceo, ultimate y entrenamientos físicos con instructor personal39,40. Se encontró el reporte de 119 estudiantes que sufrieron rabdomiolisis luego de someterse a realizar 120 abdominales en 5 min41.
Los tratamientos médicos que se fundamentan en la actividad física pueden ser benéficos para pacientes con enfermedad física y mental. La evidencia indica que el ejercicio regular reduce el riesgo de problemas físicos, como la diabetes mellitus, y cardiovasculares que además son más frecuentes en pacientes con trastorno afectivo bipolar42. Además, el ejercicio físico reduce los síntomas depresivos en pacientes con depresión leve a moderada43, aumenta el contacto social de los pacientes44, les permite construir una identidad positiva de sí mismos45 e incrementar el nivel de alerta y la energía mental46.
Algunas alteraciones genéticas —como la enfermedad de McArdle, la deficiencia de palmitol carnitina transferasa 2, la deficiencia de mioadenilato desaminasa y la hipertermia maligna— se asocian con rabdomiolisis inducida por ejercicio. Algunas variaciones polimórficas en la cadena ligera de la miosincinasa, la isoforma de la creatincinasa muscular, la enzima de conversión de la angiotensina, la proteína de choque de calor y los genes de la interleucina 6 se han asociado también con rabdomiolisis inducida por ejercicio. Todo esto ha llevado a proponer que quienes sufren rabdomiolisis asociada a ejercicio físico deben tener, además del factor desencadenante, algún tipo de susceptibilidad genética al síndrome47.
Menor fatigabilidad asociada a la maníaEl Instituto para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido alerta sobre la posibilidad de que el ejercicio pueda generar activación autonómica en una persona que ya está fisiológicamente sobreactivada, como ocurre en la manía, lo que podría, según el NICE, exacerbar síntomas de manía y producir mayor estrés cardiovascular, si bien se reconoce que el ejercicio podría ser una distracción útil para los pacientes con trastorno afectivo bipolar, al permitirles canalizar de manera constructiva el exceso de energía que acompaña el trastorno. Sin embargo, la evidencia actual acerca de la actividad física en pacientes bipolares es insuficiente48,49.
Finalmente, luego de la revisión de la literatura, parece claro que en el paciente que reportamos confluyeron factores que facilitaron la aparición de la rabdomiolisis, como la toma de psicofármacos durante 8 meses y la realización de ejercicio físico50,51. La elevación de la creatincinasa en este paciente fue grave (150.000 U/l) según lo reportado en la literatura (leve hasta 2.000 U/l, moderada entre 2.000 y 10.000 U/l y grave > 10.000 U/l)52, y no sufrió insuficiencia renal posiblemente por el tratamiento adecuado que recibió en urgencias y el buen estado físico premórbido del paciente.
Las razones por las cuales se recomienda la actividad física en la actualidad son numerosas. Para el paciente psiquiátrico, esta afirmación también se cumple y cada vez se tiene más evidencia científica del efecto terapéutico del ejercicio físico practicado con regularidad en los trastornos mentales53. Por lo tanto, para el clínico puede no resultar clara la necesidad de controlar la actividad física de un paciente con enfermedad mental. Si bien la recomendación general podría ser iniciar la actividad física progresivamente54, los pacientes con trastornos mentales podrían tener más susceptibilidad adquirida a la rabdomiolisis por el uso frecuente de antipsicóticos5. De igual forma, se debe estar alerta cuando se identifique a un paciente con incremento en la actividad física durante la descompensación de un trastorno mental8,55.
ConclusionesEn este paciente se identificaron algunos factores de riesgo de rabdomiolisis, pero la interpretación de las posibles asociaciones identificadas no permite afirmar la causalidad de estas debido a la limitación propia de un reporte de caso construido a partir de observación individual.
Para los pacientes psiquiátricos, se recomienda vigilar estrechamente la aparición de mialgias, rigidez y edema muscular que permitan diagnosticar tempranamente este impredecible y grave evento adverso.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
