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Inicio Revista Colombiana de Psiquiatría Trastornos psiquiátricos secundarios a enfermedades neurometabólicas
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Artículo de revisión
Trastornos psiquiátricos secundarios a enfermedades neurometabólicas
Psychiatric Disorders Secondary to Neurometabolic Disorders
Paula M. Herreraa,b,c,
Autor para correspondencia
dr@paulaherrera.co
polatija@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Alberto Vélez Van Meerbekeb, Olivier Bonnotd
a Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia
b Grupo de investigación en neurociencias (NeURos), Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia
c Consciousness and Cognition lab, Department of Psychology, University of Cambridge, Cambridge, Reino Unido
d Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Université de Nantes, Nantes, Francia
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justamente debido a su car&#225;cter aislado&#44; dificultan la identificaci&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ENM son de origen gen&#233;tico&#46; La mayor&#237;a de ellas presentan un d&#233;ficit en la transformaci&#243;n de un sustrato que impide la producci&#243;n de una o varias enzimas&#46; Los mecanismos y procesos metab&#243;licos son complejos y diversos&#44; pero comparten un denominador com&#250;n&#58; la gran variedad de trastornos org&#225;nicos&#46; En las distintas ENM&#44; la ausencia de un producto esencial desde el nacimiento o la acumulaci&#243;n de un producto tienen un impacto nocivo en el neurodesarrollo&#44; lo que explica la frecuencia de signos neurol&#243;gicos o psiqui&#225;tricos&#44; al igual que las anomal&#237;as en diferentes &#243;rganos o v&#237;sceras&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas condiciones son bien conocidas por los pediatras en sus formas m&#225;s graves&#44; que permiten un diagn&#243;stico precoz y&#44; si es posible&#44; un tratamiento oportuno&#46; Sin embargo&#44; es posible encontrar formas de manifestaciones tard&#237;as que se acompa&#241;an de s&#237;ntomas discretos o que pasan inadvertidos&#46; El inter&#233;s que implica conocer estas entidades&#44; en particular para los psiquiatras&#44; es que algunas de estas enfermedades pueden aparecer con signos psiqui&#225;tricos junto con signos neurol&#243;gicos silentes durante muchos a&#241;os&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recientes avances en la terapia enzim&#225;tica y la demostrada eficacia de algunas terapias&#44; como los esquemas de administraci&#243;n oral de vitaminas o medicamentos espec&#237;ficos&#44; facilitan el tratamiento de este grupo de entidades y mejoran de manera notable la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo nos limitamos a las ENM que presentan manifestaciones esquizofreniformes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Enfermedades neurometab&#243;licas en Am&#233;rica Latina</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuenta con pocos estudios sobre manifestaciones psiqui&#225;tricas de las ENM en poblaci&#243;n latinoamericana&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio con poblaci&#243;n pedi&#225;trica mexicana&#44; se estudi&#243; a 72 pacientes con hiperamonemia en los que se comprob&#243; un error innato del metabolismo en solo 11&#160;casos&#46; Los s&#237;ntomas cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes fueron somnolencia&#44; letargo&#44; irritabilidad&#44; retraso del desarrollo y rechazo del alimento&#44; adem&#225;s de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos como crisis convulsivas&#44; estupor&#44; hipoton&#237;a y v&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En un estudio argentino&#44; entre 1970 y 2003 se diagnosticaron enfermedades asociadas con las ENM en un grupo de pacientes psiqui&#225;tricos&#44; y se hallaron casos de enfermedad de Wilson&#44; enfermedad de Krabbe y homocistinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Finalmente&#44; se encontr&#243; un reporte de caso de 1 paciente adulto mexicano con porfiria aguda e historia de alucinaciones&#44; irritabilidad y depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Enfermedades neurometab&#243;licas y trastornos psiqui&#225;tricos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de las alteraciones neuropsiqui&#225;tricas de la esquizofrenia&#44; existen algunos trastornos esquizofreniformes asociados con condiciones org&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre dichas causas se han descrito las ENM&#46; En un estudio de 268&#160;pacientes esquizofr&#233;nicos&#44; se identific&#243; una causa org&#225;nica que pudo elucidar el cuadro psiqui&#225;trico en el 6&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se considera que&#44; debido a lo poco explorado del cuadro en poblaci&#243;n con trastornos mentales&#44; la prevalencia probablemente est&#233; subestimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cada trastorno neurometab&#243;lico es individualmente raro&#44; pero su incidencia acumulada es relativamente alta&#44; alrededor de 1&#47;1&#46;500 a 1&#47;5&#46;000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se describen 6&#160;entidades que pueden presentarse como enfermedades psiqui&#225;tricas&#44; eclipsan la sospecha de etiolog&#237;a org&#225;nica y retrasan el diagn&#243;stico y&#44; por ende&#44; el tratamiento oportuno&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Trastornos del metabolismo de la homociste&#237;na</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del metabolismo de la homociste&#237;na son diversas&#46; Las m&#225;s conocidas son el d&#233;ficit de cistationina beta-sintetasa &#40;CBS&#41;&#44; el d&#233;ficit de reductasa metileno-tetrahidrofolato &#40;MTHFR&#41; y las anomal&#237;as del transporte o el metabolismo de la cobalamina &#40;vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#41;&#44; el &#225;cido f&#243;lico o la piridoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CBS normalmente metaboliza la homociste&#237;na utilizando vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico&#46; Su deficiencia est&#225; relacionada con homocistinuria&#46; Tiene una prevalencia de alrededor de 1&#47;350&#46;000 nacimientos y es de car&#225;cter autos&#243;mico recesivo&#46; La acumulaci&#243;n de homociste&#237;na genera un cuadro variable que incluye anormalidades esquel&#233;ticas y aspecto morfot&#237;pico marfanoide&#46; Pueden aparecer trastornos tromboemb&#243;licos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">ectopia lentis</span> y la miop&#237;a grave se reportan en el 85&#37; de los casos&#46; La discapacidad mental es frecuente&#46; Los signos psiqui&#225;tricos afectan hasta al 50&#37; de estos pacientes&#44; relacionados en su mayor&#237;a con trastornos del &#225;nimo&#44; ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito s&#237;ntomas psic&#243;ticos y pueden estar presentes en ausencia de cualquier otro s&#237;ntoma&#46; Se han reportado casos de pacientes sin antecedentes psiqui&#225;tricos ni factores de riesgo con alucinaciones visuales&#44; agitaci&#243;n y escasa respuesta a los antipsic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia de la MTHFR es una anomal&#237;a autos&#243;mica recesiva causada por una mutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">MTHFR</span> &#40;1p36&#46;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se ha asociado la presencia de un polimorfismo al&#233;lico de <span class="elsevierStyleItalic">MTHFR</span> con la aparici&#243;n de esquizofrenia y trastorno bipolar de inicio temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cuadros <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de trastorno bipolar y esquizofrenia pueden preceder a los s&#237;ntomas som&#225;ticos&#46; Estos casos representar&#237;an el 2&#44;8&#37; de los casos de este tipo de ENM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Generalmente el diagn&#243;stico es temprano a trav&#233;s de los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; como hipoton&#237;a&#44; retraso en el desarrollo&#44; microcefalia&#44; epilepsia&#44; trastornos de la marcha y de la coordinaci&#243;n&#44; o s&#237;ntomas graves como episodios recurrentes de apnea y coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los trastornos esquizofr&#233;nicos se han descrito como posibles s&#237;ntomas tard&#237;os que se presentan con cuadros floridos que contrastan con el funcionamiento social previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Pueden aparecer alucinaciones polim&#243;rficas&#44; a menudo visuales&#44; interpretaciones delirantes&#44; agresividad&#44; ideaci&#243;n paranoide o catatonia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; Las alteraciones del comportamiento en estas ENM tienen una aparici&#243;n generalmente insidiosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; pero tambi&#233;n se han descrito de aparici&#243;n s&#250;bita tras una intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que el d&#233;ficit de &#225;cido f&#243;lico se ha asociado con ciertos cuadros de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el d&#233;ficit de cobalamina se ha vinculado con la aparici&#243;n de psicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza con una cromatograf&#237;a en amino&#225;cidos y una determinaci&#243;n de homociste&#237;na&#46; El tratamiento consiste en la administraci&#243;n de &#225;cido f&#243;lico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o dieta baja en metionina o rica en ciste&#237;na&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Trastornos del ciclo de la urea</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo del ciclo de la urea consiste en la eliminaci&#243;n de nitr&#243;geno por las organelas intracelulares&#46; La ausencia de 1&#160;de las 6&#160;enzimas implicadas en este ciclo interrumpe su buen funcionamiento y causa amonemia&#46; La prevalencia de los trastornos del ciclo de la urea &#40;TCU&#41; es de 1&#47;8&#46;000 nacimientos&#46; La gravedad de los trastornos est&#225; relacionada con la magnitud del d&#233;ficit enzim&#225;tico&#46; Existen formas atenuadas que generalmente combinan n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y cefaleas en pacientes expuestos a alto consumo de prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los corticoides y el &#225;cido valproico agravan los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los signos psiqui&#225;tricos son frecuentes y pueden consistir en trastornos del estado de &#225;nimo o episodios alucinatorios auditivos o visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Su curso puede ser agudo o subagudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuenta con algunos reportes de casos de pacientes psiqui&#225;tricos que presentaban s&#237;ntomas agudos y muy intensos&#44; como estados de agitaci&#243;n&#44; confusi&#243;n y p&#233;rdida de autonom&#237;a&#44; coma y convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de un cuadro agudo de alucinaciones visuales y v&#243;mitos en un contexto de toma de medicamentos o de r&#233;gimen hiperproteico debe apuntar a un TCU&#44; por ejemplo&#44; en personas que consumen suplementos hiperproteicos&#46; Se debe tener especial cuidado si surgen manifestaciones psiqui&#225;tricas tras la toma de &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Para confirmar la sospecha diagn&#243;stica&#44; se puede determinar el amonio en sangre&#46; Es importante que el diagn&#243;stico se logre prontamente&#44; debido al riesgo de desenlace fatal&#46; El tratamiento consiste en restricci&#243;n de la ingesta de prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Porfiria aguda</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las porfirias son un grupo de 8 enfermedades que causan acumulaci&#243;n de porfirina o sus precursores&#46; Sus manifestaciones son intermitentes&#44; neuroviscerales y cut&#225;neas&#44; y pueden irrumpir por separado o conjuntamente&#46; La acumulaci&#243;n de &#225;cido deltaaminolevul&#237;nico &#40;ALA&#41; y porfibilin&#243;geno &#40;PBG&#41; se localiza principalmente en el h&#237;gado y la m&#233;dula &#243;sea&#46; La prevalencia se estima en torno a 5&#44;4&#47;10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas aparecen generalmente en la edad adulta&#44; aunque existen reportes de casos en prep&#250;beres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Recientemente se ha reconocido una tr&#237;ada sintom&#225;tica constituida por dolor abdominal&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica y cambios mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las formas hep&#225;ticas agudas pueden tener manifestaciones gastrointestinales concomitantes con s&#237;ntomas neurol&#243;gicos y psiqui&#225;tricos&#46; En fase aguda&#44; se han reportado recurrencias de orden psiqui&#225;trico en un 24-70&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;44</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes son ilusiones&#44; alucinaciones&#44; alteraciones del pensamiento o trastornos del humor&#44; con predominio de manifestaciones depresivas&#44; aunque se han reportado casos de desorientaci&#243;n&#44; mutismo y ecolalia en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Algunos autores reportan que la presentaci&#243;n delirante puede darse hasta en el 40&#37; de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por otro lado&#44; pacientes ya diagnosticados pueden tener episodios psiqui&#225;tricos graves como intentos de suicidio durante una crisis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Algunos psicotr&#243;picos pueden exacerbar las crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crimlisk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> describi&#243; 3&#160;casos ilustrativos de manifestaciones neuropsiqui&#225;tricas de porfirias&#44; entre ellos el de 3&#160;adultos que presentaban quejas som&#225;ticas al inicio del cuadro&#44; como cefalea intensa&#44; convulsiones&#44; fiebre o dolor abdominal&#44; precediendo al cuadro psiqui&#225;trico&#46; Uno de los casos fue diagnosticado durante un episodio de descompensaci&#243;n y dolor abdominal&#44; y se pudo identificar altas concentraciones de ALA y PBG en orina&#46; Hay que resaltar que los resultados de laboratorio pueden ser negativos&#44; en particular en los periodos asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad debe sospecharse ante cuadros psic&#243;ticos polimorfos con intercr&#237;ticos asintom&#225;ticos que cursan con quejas som&#225;ticas similares y recurrentes durante las crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El diagn&#243;stico definitivo se basa en determinaciones de ALA en sangre y PBG en orina&#46; El tratamiento consiste en la inyecci&#243;n de hemina humana e infusiones de carbohidratos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Enfermedad de Wilson</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Wilson es una entidad de car&#225;cter autos&#243;mico recesivo&#44; causada por la mutaci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">ATP7B</span> que codifica una prote&#237;na del transportador intracelular de cobre &#40;Cpx-tipo ATPasa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La prevalencia se estima en 1&#47;30&#46;000 habitantes&#44; aunque algunos estudios han encontrado una frecuencia alta &#40;1&#47;10&#46;000&#41; en poblaciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos pueden producirse en las fases precoces del desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Se estima que la mitad de los pacientes cursan con trastornos psiqui&#225;tricos&#44; y aproximadamente un 20&#37; de ellos no presentan s&#237;ntoma org&#225;nico alguno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones psiqui&#225;tricas se componen de 3&#160;cuadros predominantes&#58; cambios de personalidad&#44; irritabilidad y comportamientos agresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Se han descrito trastornos del humor con manifestaciones tanto depresivas como maniacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y&#44; menos frecuente&#44; una presentaci&#243;n similar a la esquizofrenia&#44; con episodios graves de catatonia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo realizado en una muestra de 282&#160;pacientes aquejados de enfermedad de Wilson&#44; se encontr&#243; una frecuencia del 2&#44;4&#37; en la expresi&#243;n de cuadros psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Estudios previos hab&#237;an reportado hasta un 10&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La existencia de alucinaciones se ha descrito en varios reportes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; El diagn&#243;stico precoz es especialmente importante&#44; ya que puede haber consecuencias cognitivas&#44; escolares y acad&#233;micas cuya gravedad puede atenuarse si se administra tratamiento oportuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los trastornos psic&#243;ticos representa un reto mayor en estos pacientes&#44; ya que el uso de neurol&#233;pticos puede exacerbar los s&#237;ntomas&#46; Esta eventualidad puede servir de alarma para sospechar la enfermedad en ausencia de otros s&#237;ntomas org&#225;nicos&#44; al igual que la exacerbaci&#243;n de efectos adversos de orden neurol&#243;gico que se esperar&#237;a encontrar en menor medida con el uso de antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llega al diagn&#243;stico con una resonancia magn&#233;tica&#44; que permite poner en evidencia las se&#241;ales hiperdensas en el t&#225;lamo y los cuerpos lenticulados&#46; La medici&#243;n de cobre en sangre&#44; o incluso la existencia del cl&#225;sico anillo de Kayser-Fleischer en la exploraci&#243;n oftalmol&#243;gica&#44; permite un diagn&#243;stico y una detecci&#243;n f&#225;cil&#44; aunque demuestra que la enfermedad est&#225; en un estadio avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El tratamiento se basa en la quelaci&#243;n de cobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La terapia electroconvulsiva se ha demostrado eficaz en caso de s&#237;ntomas intensos o efectos secundarios de los neurol&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad de Niemann-Pick tipo C</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La de Niemann-Pick es una enfermedad autos&#243;mica recesiva caracterizada por dep&#243;sitos de esfingomielina en diferentes &#243;rganos&#46; La de tipo&#160;C &#40;NPC&#41; cursa con alteraciones del procesamiento celular y el transporte de lipoprote&#237;nas de baja densidad&#46; Se asocia con la mutaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">NPC1</span> en el 95&#37; de los casos y una mutaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">NPC2</span> en el 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas mutaciones producen una anomal&#237;a del transporte de colesterol intracelular e inducen acumulaci&#243;n en el compartimento lisosomal&#46; Los s&#237;ntomas tempranos son en su mayor&#237;a neurol&#243;gicos&#46; Los neonatos pueden presentan ictericia&#44; esplenomegalia&#44; ascitis y enfermedades hep&#225;ticas o pulmonares graves por infiltraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La presentaci&#243;n cl&#225;sica surge durante la infancia media a tard&#237;a&#44; con ataxia y par&#225;lisis supranuclear vertical de la mirada&#46; Pueden coexistir con disartria&#44; disfagia disfuncional&#44; sordera o cataplexia&#46; Aunque las insuficiencias sist&#233;micas preceden generalmente a los s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos&#44; se reporta un 15&#37; de pacientes cuyos s&#237;ntomas tard&#237;os fueron cataplexia con o sin narcolepsia&#44; desorientaci&#243;n&#44; psicosis o demencia progresiva&#44; incluso despu&#233;s de los 70 a&#241;os&#46; Los s&#237;ntomas psic&#243;ticos incluyen ilusiones paranoides&#44; alucinaciones auditivas o visuales y alteraciones del pensamiento con ideas de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Otras manifestaciones psiqui&#225;tricas tard&#237;as incluyen trastornos bipolares o trastorno obsesivo-compulsivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Cuando dichos s&#237;ntomas son los primeros en aparecer&#44; puede ser una oportunidad excepcional para la identificaci&#243;n de la enfermedad y su tratamiento precoz&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han reportado algunos casos de trastornos en el espectro de la esquizofrenia sin signos neurol&#243;gicos en pacientes adolescentes o adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a> y trastornos del espectro autista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; las alucinaciones visuales son un s&#237;ntoma que ocupa una parte muy importante de la queja subjetiva del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Uno de los signos en que se debe hacer m&#225;s &#233;nfasis es la par&#225;lisis supranuclear de la mirada&#44; ya que se trata de un signo temprano y presente en casi todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Para evaluarlo&#44; se pide al paciente que siga el dedo del examinador con la mirada&#44; pero no es capaz de hacerlo sin gu&#237;a&#44; espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza mediante biopsia de la piel y cultivo de fibroblastos&#44; secuenciaci&#243;n de ADN para la b&#250;squeda de mutaciones de <span class="elsevierStyleItalic">NPC1</span> o <span class="elsevierStyleItalic">NPC2</span> o detecci&#243;n de oxisteroles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Entre las opciones terap&#233;uticas&#44; est&#225; el uso de antiinflamatorios no esteroideos solos o en combinaci&#243;n con miglostat&#46; Este medicamento&#44; aunque no es curativo&#44; ha mostrado un efecto de desaceleraci&#243;n en la evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Xantomatosis cerebrotendinosa</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La XCT es una enfermedad que afecta a la s&#237;ntesis de &#225;cidos biliares y la causa una mutaci&#243;n autos&#243;mica recesiva en <span class="elsevierStyleItalic">CYP27A1&#46;</span> Induce trastornos en la enzima mitocondrial P450 esterol 27-hidroxilasa&#44; lo que conlleva una acumulaci&#243;n de colestanol en varios tejidos viscerales&#44; incluido el cerebro&#44; y la formaci&#243;n de xantomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La prevalencia se ha estimado en 1&#47;50&#46;000 en poblaci&#243;n cauc&#225;sica&#44; pero otros autores han reportaron una prevalencia de hasta 8&#44;7&#47;10&#46;000 dependiendo del tipo de mutaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica es variable e incluye diarrea cr&#243;nica de inicio en la infancia junto con retardo psicomotor&#44; cataratas juveniles y trastornos neurol&#243;gicos progresivos como epilepsia y parkinsonismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En las formas que se presentan en la adolescencia&#44; aparecen en primer plano los signos neurol&#243;gicos como paraparesia esp&#225;stica progresiva&#44; ataxia cerebelosa y polineuropat&#237;a&#44; adem&#225;s de un deterioro cognitivo y s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; Los xantomas tendinosos son un signo claro que debe inducir la sospecha diagn&#243;stica&#46; La resonancia magn&#233;tica muestra una t&#237;pica se&#241;al hiperdensa de los n&#250;cleos dendr&#237;ticos en el cerebelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios agudos se han descrito como brotes de tipo esquizofreniforme&#44; aunque es m&#225;s frecuente la agitaci&#243;n psicomotora&#44; el trastorno de d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad &#40;TDHA&#41; y el deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Se ha observado un patr&#243;n bimodal&#47;bitemporal en el surgimiento de estos s&#237;ntomas&#58; brotes tempranos bajo la forma de trastornos inespec&#237;ficos del comportamiento y la personalidad&#44; junto con dificultades de aprendizaje o retraso mental&#44; y fases tard&#237;as expresadas como una demencia con s&#237;ntomas de frontalizaci&#243;n&#44; recrudescencia de trastornos del comportamiento&#44; la personalidad o el humor e incluso manifestaciones psic&#243;ticas con gran desorganizaci&#243;n del pensamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica se realiza identificando la mutaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">CYP27A1</span> y la medici&#243;n del colestanol plasm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; El tratamiento se basa en el &#225;cido quenodesoxic&#243;lico&#44; que es m&#225;s eficaz cuanto antes se instaure<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Cambios en el r&#233;gimen dietario pueden influir en la prevenci&#243;n de la degradaci&#243;n del cuadro 81&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos del espectro de la esquizofrenia se asocian con variadas enfermedades&#44; neurol&#243;gicas&#44; inmunitarias&#44; neurometab&#243;licas&#44; gen&#233;ticas y endocrinas&#46; Sin embargo&#44; la b&#250;squeda de trastornos org&#225;nicos en las enfermedades psiqui&#225;tricas no suele ser una prioridad&#44; aunque deber&#237;a ser sistem&#225;tica&#44; particularmente en ni&#241;os&#46; A&#250;n queda mucho por conocer sobre la prevalencia de los trastornos org&#225;nicos en este grupo de pacientes&#46; Se conoce que la prevalencia de la esquizofrenia en poblaci&#243;n general es de alrededor del 1&#37;&#44; pero se desconoce la incidencia de los factores etiol&#243;gicos asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#44;20&#44;86</span></a>&#46; En algunas series de casos&#44; las formas de aparici&#243;n temprana de trastorno esquizoafectivo muestran una elevada asociaci&#243;n con etiolog&#237;as org&#225;nicas subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; S&#237;ntomas psiqui&#225;tricos graves&#44; como los estados catat&#243;nicos de ni&#241;os y adolescentes&#44; en su mayor&#237;a relacionados con trastornos esquizofr&#233;nicos&#44; concurren con enfermedades org&#225;nicas en un 10-15&#37; de los casos reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; En este sentido&#44; hay que tener en cuenta las asociaciones gen&#233;ticas como la microdeleci&#243;n 22q11&#44; presente en un 1-2&#37; de los pacientes esquizofr&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las mayores dificultades radica en la distinci&#243;n entre causalidad y comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; La presencia de s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos en poblaciones pedi&#225;tricas puede desanimar a los cl&#237;nicos en la exploraci&#243;n de signos neurol&#243;gicos importantes&#44; desorientar el diagn&#243;stico y motivar un retraso en la detecci&#243;n de la enfermedad org&#225;nica subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la base de datos encontrados en la literatura&#44; se propone una lista de signos de alerta que pueden ayudar al cl&#237;nico a orientar la b&#250;squeda de una enfermedad de evoluci&#243;n cr&#243;nica org&#225;nica&#44; en particular una ENM&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resistencia al tratamiento con antipsic&#243;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta parad&#243;jica a antipsic&#243;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos graves y de car&#225;cter neurol&#243;gico despu&#233;s de administrar alg&#250;n tipo de antipsic&#243;tico&#58; acinesia&#44; diston&#237;a&#44; disartria&#44; ataxia&#44; crisis convulsivas&#44; catatonia&#44; alteraciones del estado de conciencia y coma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instalaci&#243;n r&#225;pida de trastornos psiqui&#225;tricos en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas o retraso de desarrollo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas psiqui&#225;tricos de inicio temprano junto con retraso mental o deterioro cognitivo progresivo en ni&#241;os con desarrollo normal previo&#44; ya que el deterioro cognitivo no est&#225; asociado directamente con esquizofrenia juvenil&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de catatonia asociada con elementos de atipicidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluaci&#243;n biol&#243;gica de la detecci&#243;n de anomal&#237;as neurometab&#243;licas ser&#237;a recomendable para todos los pacientes&#44; particularmente en caso de una alta sospecha de ENM&#44; y de mayor relevancia en ni&#241;os y preadolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la literatura muestra que no es raro que ciertas enfermedades org&#225;nicas&#44; como las ENM&#44; puedan estar asociadas con trastornos psiqui&#225;tricos&#44; particularmente los trastornos del espectro de la esquizofrenia&#46; Por lo tanto&#44; es muy importante detectar pronto estos cuadros&#44; especialmente cuando son afecciones tratables o susceptibles de mejor&#237;a&#44; como en el caso de las ENM&#46; La utilidad de la exploraci&#243;n sistem&#225;tica de elementos de atipicidad en los trastornos psiqui&#225;tricos es indispensable tanto por su utilidad en salud p&#250;blica como por ser un derecho leg&#237;timo de los pacientes con s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos&#44; a quienes se puede proporcionar una mejor calidad de vida&#46; Se requieren m&#225;s estudios en poblaci&#243;n de Am&#233;rica Latina para conocer mejor las implicaciones en nuestra poblaci&#243;n local&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rcp.2017.05.004
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