Valoración crítica de la guía colombiana de práctica clínica para la demencia con los instrumentos AGREE-II y el AGREE-REX

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En el año 2019, se estimó una prevalencia de 50 millones de personas afectadas por TNM y para el 2050 se estiman 152 millones. En el 2015, los costos globales de esta patología ascendieron a US$ 818 billones, equivalentes a 1,1% del producto doméstico global, con un rango de 0,2% en países de ingresos bajos y medios a 1,4% en países de ingresos altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">2</a>.Es la séptima causa de muerte a nivel mundial y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores en todo el mundo. La incidencia del TNM es de 3,1 por 1.000 personas año en los individuos de 60 a 64 años y de 175 por 1.000 personas año en mayores de 95 años. Explica 11,9% de los años vividos con discapacidad debido a una enfermedad no transmisible y a la luz de la mejora de la esperanza de vida, y con el aumento de la prevalencia del TNM en el ámbito mundial se espera que esta cifra aumente. Esto no solo afectará a los pacientes, sino también a los cuidadores, las familias y la sociedad en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">3</a>.Las guías de práctica clínica (GPC) buscan apoyar la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes, en temas relacionados con el cuidado de la salud en un contexto específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">4</a>. La calidad de las guías dependerá de la validez interna y externa de sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">5</a>. Una GPC entrega al usuario recomendaciones sistemáticas que puede ser creadas de novo, adaptadas al contexto o adoptadas sin ningún tipo de ajuste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">6</a>.Para reducir la carga del TNM se recomienda el reconocimiento temprano y la evaluación y desarrollo de planes de cuidado efectivos e integrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">7</a>, para lo cual se necesitan GPC que contribuyan a establecer estándares de tratamiento respaldados por evidencia científica sólida y avalados por la comunidad clínica.La GPC colombiana para TNM no ha sido sometida, hasta el momento, a una evaluación independiente del grupo que la adoptó. Nuestro propósito, por tanto, es aportar elementos de juicio crítico a los usuarios de la guía como también al equipo de adopción e implementación de la misma. Bajo esta perspectiva, el objetivo de este estudio fue valorar críticamente la GPC para el diagnóstico y el tratamiento del TNM (adopción) de Colombia, desde la perspectiva de un grupo de usuarios clínicos y bajo los lineamientos de la colaboración AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">8</a>.MetodologíaEl grupo de evaluadores se conformó, a partir de la idea de investigación, en el segundo semestre de 2019. El grupo revisor de la GPC fue conformado por: neuropsiquiatra, neuropsicólogo, doctor en epidemiología, psiquiatra de enlace y cuatro residentes de psiquiatría de tercer año. La guía evaluada es la No. 61 del Sistema General de Seguridad Social en Salud-Colombia. Fue adoptada por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) en el 2017. El grupo de adopción estuvo conformado por tres neurólogos, tres psiquiatras, uno de ellos de enlace, máster en neuropsiquiatría, una neuropsicóloga clínica, un internista especialista en geriatría, cuatro epidemiólogos y un magíster en salud y seguridad en el trabajo.La GPC adoptada, entrega al usuario 67 «puntos de buena práctica» (PBP), 19 «recomendaciones basadas en evidencia» (RBE) y siete «recomendaciones basadas en consenso» (RBC). El sistema GRADE fue empleado calificar las recomendaciones como fuertes o débiles y con calidad de evidencia alta, moderada, baja o muy baja. Además, las recomendaciones se clasifican según los niveles de fuerza: fuerte a favor, la mayoría de los pacientes se beneficiarían (> 90% lo elegirían si fueran informados), y débil a favor, cuando es incierto que sea lo más adecuado para todos (> 10% elegirían esta alternativa). La GPC adoptada para TNM en Colombia se puede acceder gratuitamente en internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a>.Las recomendaciones fueron ajustadas al contexto colombiano siguiendo las siguientes conductas: adopción sin modificación alguna, no adopción de la recomendación, adopción de la recomendación como punto de buena práctica clínica, adopción de la recomendación como punto para la implementación de la guía, o adopción con modificaciones. La metodología Delphi modificada fue empleada en una reunión de consenso formal de expertos, la cual se realizó a través de una ronda virtual y presencial para las recomendaciones con valoración < 70% de coincidencia entre los evaluadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a>.La contextualización de las recomendaciones tuvo en cuenta la vigencia, disponibilidad de tecnologías, la aprobación de las agencias regulatorias, el entrenamiento del personal de salud y el acceso y la arquitectura del sistema de salud. Además del grupo desarrollador, se contó con especialistas en neurología, medicina interna, geriatría, psicología, psiquiatría, enfermería y terapia ocupacional.Ninguno de los revisores de la guía tenía experiencia con el AGREE-REX, pero dos tenían experiencia con la herramienta AGREE-II (DFRG y DR). Previo al inicio de la lectura crítica de la GPC, los participantes fueron estandarizados frente a la aplicación del AGREE-II, con la herramienta proporcionada de manera virtual en la página oficial del Consorcio «My AGREE PLUS» (<a href="http://www.agreetrust.org/">www.agreetrust.org</a>), desarrollada por el equipo de investigación AGREE A3, la cual incluye (tutorial + ejercicio práctico). La confiabilidad entre lectores mediante el modelo de Rasch de varias facetas fue de 0,93. En los casos en los que hubo variabilidad en la evaluación, los investigadores lograron llegar a un consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">10</a>.Todo el proceso de valoración de la GPC se desarrolló en cinco meses. Se realizaron cinco reuniones de cuatro horas de duración, con una periodicidad mensual. El objetivo fue apoyar a los evaluadores más jóvenes, resolviendo dudas por parte del investigador con mayor experiencia en el uso de los instrumentos (DFR). A partir de la segunda reunión, comenzó el proceso individual de la evaluación metodológica de la GPC con el instrumento AGREE-II, a través de la herramienta «My AGREE PLUS» (<a href="http://www.agreetrust.org/">www.agreetrust.org</a>). Una vez finalizada esta etapa, todos los evaluadores asistieron a la quinta sesión en la cual se socializó el instrumento AGREE-REX y fue aplicado a la GPC.En el año 2000, el consorcio AGREE desarrolló<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">5,11</a> y posteriormente mejoró en el año 2010<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">12,13</a>, un instrumento genérico para evaluar el rigor del proceso metodológico y la transparencia en el desarrollo y reporte de GPC para evaluar la calidad metodológica de las GPC. El AGREE-II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">13</a> consta de 23 ítems, organizados en seis dominios de calidad: alcance y propósito, participación de las partes interesadas, rigor en el desarrollo, claridad de presentación, aplicabilidad e independencia editorial. Incluye, además, dos preguntas de evaluación general de los ítems evaluados y se requieren al menos dos evaluadores para mayor confiabilidad.El instrumento AGREE-II incluye el manual del usuario con las instrucciones de uso. Los ítems se califican de 1 (muy en desacuerdo) a 7 (muy de acuerdo). La puntuación total del domino se expresa en porcentaje de 0 a 100%. La evaluación de cada dominio incluye preguntas orientadoras. Con base en el registro que cada revisor realizó de forma individual y a lo largo de todo el proceso de valoración de la GPC, se construyó una lista de dificultades identificadas por los revisores, las cuales fueron agrupadas y presentadas en la sección de resultados bajo la denominación de «síntesis narrativa».El AGREE-REX es una herramienta confiable y válida, cuyo objetivo es evaluar y optimizar la calidad de las recomendaciones de las GPC, definidas como creíbles, implementables y confiables. Los tres factores a considerar para garantizar que una recomendación sea de alta calidad son: 1) la credibilidad de las recomendaciones basadas en la evidencia disponible sumado a la idoneidad de su aplicación para la población objetivo; 2) la implementabilidad en el contexto objetivo de las recomendaciones; y 3) la consideración de los valores de todos los autores en la formulación de las mismas. Esta herramienta incluye nueve ítems, divididos en tres dominios teóricos. El primero es la aplicabilidad clínica que contiene los ítems de evidencia, aplicabilidad a los usuarios objetivo y aplicabilidad a los pacientes/poblaciones. El segundo dominio es de valores y preferencias y tiene como ítems valores y preferencias de los usuarios objetivos, pacientes/poblaciones, responsables de la toma de decisiones/políticas y de los desarrolladores de directrices. El último dominio es la implementabilidad, con los ítems de propósito y solicitud local y adopción. Cada uno de los ítems tiene una lista de criterios específicos que caracterizan el concepto. Cada ítem es valorado en dos escalas: calidad (desde 1 «menor calidad» hasta 7 «mayor calidad») e idoneidad de uso (desde 1 «fuertemente en desacuerdo» hasta 7 «fuertemente de acuerdo»). De forma similar al AGREE-II, la puntuación total del domino se expresa entre 0 y 100%.Una de las potenciales dificultades que enfrenta la valoración crítica de una GPC, es la falta de consistencia de las valoraciones que otorgan los evaluadores. Buscando resolver este asunto, se empleó la medida de múltiples facetas Rasch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">14</a>, la cual permite evaluar sesgos en los que pudieron incurrir los evaluadores (severidad, indulgencia, grado de consistencia). Se encontró que todos los evaluadores fueron sistemáticos en sus valoraciones; no se detectaron inconsistencias inadmisibles (outfit = 1,64), hubo apropiada correlación entre los evaluadores, no se detectó severidad o indulgencia inadmisible (menor a ± 1 lógito), por tanto, los evaluadores mostraron un alto grado de consistencia y confiabilidad en sus valoraciones. Tanto para el AGREE-II como para el AGREE-REX, las valoraciones fueron revisadas y consensuadas en reuniones periódicas de control de lectura crítica.El análisis de la información se realizó en Microsoft ® Excel para Mac, versión 16.31, siguiendo los lineamientos de los manuales de la colaboración AGREE. Tanto para el AGREE-II como para el AGREE-REX, los resultados en cada dominio fueron considerados de alta calidad con calificaciones mayores a 70% y de baja calidad por debajo de 30%; los valores intermedios entre 30 y 70% fueron considerados de calidad moderada.Las puntuaciones en los ítems son presentadas en las figuras de resultados junto con los dominios, con el propósito de contextualizar las razones por las cuales en algunos casos no se logró el corte de 70%. Para hacer esta presentación comparable, los resultados de los ítems originalmente en escala de 1 a 7 fueron reexpresados en su equivalente porcentual mediante adaptación de la fórmula empleada para calcular el valor por dominio Puntuación−1(7−1), de forma tal que se dan las equivalencias 1 = 0%, 2 = 17%, 3 = 33%, 4 = 50%, 5 = 67%, 6 = 83%, 7 = 100%. Para el análisis de sesgo entre evaluadores se empleó el software Many-Facets Rasch Measurement–MFRM software for Rasch Analysis (versión: Facets 3.83.6; Winsteps.com, Estados Unidos), de uso libre.Esta investigación según la reglamentación colombiana se clasifica «sin riesgo». Los investigadores tuvieron en cuenta los principios de la Declaración de Helsinki y de la Asociación Médica Mundial.ResultadosValoración cuantitativaEn la valoración global de la GPC, mediante el instrumento AGREE-II (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), se obtuvieron puntuaciones > 0,70, excepto en los siguientes dominios: «participación de los implicados» (0,65), «perspectiva de la población» (0,25); «aplicabilidad» (0,60), «implicaciones sobre los recursos» (0,36) y «monitorización y auditoria» (0,54). La valoración global de la guía fue de 0,72. Por consenso los lectores consideran que la guía puede recomendarse con modificaciones.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la valoración específica por grupo de recomendaciones realizada con el instrumento AGREE-REX se obtuvieron resultados desfavorables en general, siendo más baja la calificación de calidad que la valoración de idoneidad del uso de las recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los lectores en consenso recomendarían el uso de la GPC en el contexto correcto. No obstante, consideraron que se requieren modificaciones para el contexto colombiano. La razón de la diferencia entre la valoración del AGREE-II y el AGREE-REX radica en que el proceso de adopción de la guía puede considerarse de alta calidad, sin embargo, requiere adaptación al contexto colombiano.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Síntesis narrativa de las observaciones de los revisoresLos siguientes aspectos fueron valorados de forma positiva por el grupo evaluador: 1) incluir los aspectos éticos y legales relacionados con el cuidado de los pacientes; 2) señalar las barreras para el acceso al diagnóstico y el tratamiento; 3) abarcar los aspectos comunicacionales relacionados con el paciente y la familia; 4) recalcar la importancia del bienestar y la promoción de la independencia funcional de los pacientes como una meta a lo largo de todo el proceso de cuidado; 5) incluir el cuidado del cuidador.Los siguientes aspectos de las recomendaciones fueron valorados con posibilidad de mejora: 1) la falta de contexto; 2) la falta de especificidad y 3) la necesidad de incluir las perspectivas y preferencias de los pacientes y cuidadores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónSe evaluó la GPC colombiana para el diagnóstico y tratamiento del TNM (adopción) publicada en 2018 con el AGREE-II y la herramienta recientemente desarrollada AGREE-REX. La calidad, credibilidad y aplicabilidad fueron valoradas por un grupo de revisores. El principal hallazgo de esta investigación fue la alta puntuación obtenida por la GPC en el instrumento AGREE-II, en contraste con el bajo puntaje obtenido con el instrumento AGREE-REX. Por tanto, la valoración general de la guía es apropiada, pero con una calificación desfavorable frente a la aplicabilidad de la misma en el contexto colombiano.Se ha descrito un cierto distanciamiento entre los puntajes obtenidos por una GPC al ser evaluada con el instrumento AGREE-II y las recomendaciones valoradas con el AGREE-REX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">15</a>. Esto fue precisamente lo observado en nuestro estudio: un alto rigor metodológico (> 80%) y recomendaciones de práctica clínica por fuera del contexto local. No tener en cuenta los valores de los pacientes, de los profesionales de la salud y de los prestadores de los servicios de salud puede dar como resultado recomendaciones difíciles de implementar, incluso si la evidencia científica era sólida y los métodos elegidos para producir, adaptar o adoptar la GPC fueron de alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">16,17</a>.La dificultad para trasladar y traducir evidencia generada en diferentes contextos es evaluada con el dominio «aplicabilidad de las recomendaciones». Un gran estudio que evaluó 161 GPC con el instrumento AGREE-REX reportó puntajes bajos en este dominio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">18</a>. Bajo esta perspectiva, puede ser útil considerar la experticia clínica de los que adoptan la guía, las preferencias de los pacientes, los cuidadores, los pagadores de los servicios de salud y la sociedad en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">19</a>.Recientemente, se han publicado nuevas GPC para TNM. Shaji et al., en la India, publicaron en el 2018 la actualización de la guía para demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">20</a>. Este mismo año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una guía para demencia, con un público objetivo diverso que incluyó representantes gubernamentales y no gubernamentales, académicos, prestadores de servicios de salud, organizaciones internacionales que buscan prevenir y reducir el impacto de la demencia, trabajadores de servicios de urgencias, personas con demencia, cuidadores y familiares de pacientes con demencia y líderes comunitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">21</a>.Otra guía de la OMS, publicada en el 2019, está dirigida a proveedores de atención médica, tales como médicos, enfermeras u otros trabajadores de la salud, designando diferentes tareas y sin que toda la atención recaiga sobre los especialistas, los cuales no siempre están disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">22</a>. Esto contrasta con la guía evaluada, la cual entrega recomendaciones difíciles de implementar en el contexto local.Una GPC de alcance nacional, como es el caso de la guía evaluada, puede dirigir de forma concreta y específica las recomendaciones al nivel primario de atención, contando con los recursos y las capacidades ya instaladas y no con los desarrollos futuros que podrían realizarse para evitar distancia entre lo que se propone desde el nivel central y lo que en realidad ocurre en el nivel local. Algunos países al cambiar el modelo de atención hacia un enfoque preventivo con transferencia de responsabilidad hacia los niveles básicos de atención han logrado un manejo integral de las enfermedades crónicas, lo cual podría orientar el manejo del TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">11</a>.El médico en la atención primaria puede ser una figura clave en la atención y cuidado de los pacientes con TNM. Para esto es necesaria la capacitación constante y el desarrollo de habilidades que frecuentemente no son incluidos en los currículos de medicina como la comunicación asertiva, el apoyo a cuidadores, el manejo de problemas comportamentales y patologías comórbidas, así la como planificación de la atención futura y el cuidado al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">23</a>.La GPC mexicana para demencia recomienda la evaluación cognoscitiva en el primer nivel de atención, para todos los adultos mayores, por lo menos una vez al año, y recomienda el uso del examen mínimo del estado mental (MMSE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">24</a>.Finalmente, para la actualización de la GPC evaluada, recomendamos incluir los avances realizados en el campo, como los biomarcadores e imágenes cerebrales más específicas que ayudarán a la correcta exclusión de diagnósticos diferenciales, la detección temprana y el seguimiento de la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">25</a>.Este estudio contó con las siguientes limitaciones: primero, la valoración de la calidad de la guía realizada, a pesar de contar con instrumentos válidos y reconocidos no deja de ser un juicio subjetivo, que requiere ser replicado; segundo, no se involucraron otros actores importantes en la evaluación de la calidad de la guía, como son enfermeras, neurólogos, geriatras, neurorrehabilitadores, trabajadores sociales, pacientes, familiares de pacientes y cuidadores, entre otros. Es importante resaltar que cuando se realizó la adopción de la GPC colombiana para TNM, no se disponía del AGREE-REX, el cual sin duda es útil en procesos de desarrollo, adopción o actualización de GPC.Dentro de las fortalezas se tiene la rigurosidad del proceso de evaluación, que incluyó la estandarización grupal en la aplicación del instrumento AGREE-II, además de 20 h de trabajo grupal relacionado con la aplicación de los instrumentos, como también el trabajo individual de cada revisor.ConclusiónLa GPC colombiana de adopción para TNM es un producto de alta calidad metodológica y científica, sin embargo, el proceso de adopción y contextualización de las recomendaciones no logró este mismo nivel. Esto puede explicarse, en parte, porque al momento de adoptar la guía colombiana no se disponía de instrumentos válidos para evaluar la calidad de las recomendaciones adoptadas. Por esto, consideramos útil implementar el instrumento AGREE-REX en el desarrollo, adopción o renovación de GPC. Se requiere, además, fortalecer la investigación básica y clínica local para involucrarla más claramente en el producto de construcción de guías.FinanciaciónNo se contó con ninguna fuente de financiación para la realización de este estudio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Es un síndrome crónico, progresivo asociado a importante discapacidad y dependencia en adultos, el cual explica en la actualidad 11,9% de los años vividos con discapacidad por enfermedad no transmisibles. Colombia, recientemente, adoptó una guía para esta patología. ObjetivoEvaluar la calidad metodológica, la credibilidad y aplicabilidad de la guía de práctica clínica (GPC) colombiana para el trastorno neurocognitivo mayor. MetodologíaUn grupo académico de siete evaluadores se estandarizaron para la valoración de la guía y sus recomendaciones mediante los instrumentos AGREE-II y AGREE-REX. ResultadosLas valoraciones se dieron en el rango de 0,0-1,0 con 0,7 como punto de corte para apropiada calidad. Valoración global del AGREE-II fue 0,72. Se obtuvieron puntuaciones > 0,70, excepto en los dominios «participación de los implicados» (0,65) y, «aplicabilidad» (0,60). En la valoración específica por grupo de recomendaciones realizada con el instrumento AGREE-REX se obtuvieron resultados desfavorables en general, siendo la calificación más baja para la idoneidad del uso de las recomendaciones. ConclusiónEl proceso de adopción de la GPC colombiana para la demencia fue un proceso riguroso en lo metodológico, en tanto que las recomendaciones de práctica fueron valoradas con baja aplicabilidad. Se requiere fortalecer la generación y síntesis de evidencia a nivel nacional para dar mayor contexto local y favorecer la aplicabilidad de las recomendaciones de práctica clínica." 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ObjectiveTo evaluate the methodological quality, credibility, and applicability of the Colombian clinical practice guideline (CPG) for major neurocognitive disorders. MethodologyAn academic group of seven evaluators was standardized to evaluate the guide and its recommendations through the AGREE-II and AGREE-REX instruments. ResultsThe evaluations were given in the range of 0.0–1.0, with 0.7 as the cut-off point for appropriate quality. Overall AGREE-II score was 0.72. Scores > 0.70 were obtained except in the domains “participation of those involved” (0.65) and “applicability” (0.60). For the recommendations group-specific assessment carried out with the AGREE-REX, unfavorable results were obtained in general, with the quality rating being lower than the assessment of the suitability of the use of the recommendations. ConclusiónAdopting the Colombian CPG for dementia was a rigorous methodological process, while the practice recommendations were rated as having low applicability. It is necessary to strengthen the generation and synthesis of evidence at the national level to provide a greater local context and favor the applicability of clinical practice recommendations." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principios del cuidado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> 1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspectos éticos y legales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP4-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barreras al acceso y cuidado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBC+ 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP7-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupos étnicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBC1, PBP 12-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBC2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBP 14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicios de evaluación especializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBE^ 1PBP15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento a las personas con trastorno neurocognitivo leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBC4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico del trastorno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta claridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación cognitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP 27-29, RBE 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta claridad y poner en contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación del diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP 30-34RBC5, RBE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto; contradicción entre recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información y apoyo para el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBC5, RBE3PBP 35-36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organización de servicios de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP 37-39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacitación para el personal y los estudiantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBE 4-5PBP 40-42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Viviendo bien \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP 43-44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Promoción de la independencia funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBE6-7, PBP45-46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta claridad y especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas conductuales y psicológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBE 11-12PBP 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta especificidad y contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrenamiento cognitivo y rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBE8-10, PBP 47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto, falta de especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervenciones no farmacológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBE13-17, PBP48-59, RBC6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apoyo para los cuidadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RBE 18-19, RBC7, PBP 60-63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuera de contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfoque paliativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBP 64-67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "PBP: punto de buena práctica; 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Artículo original

Critical Assessment of the Colombian Clinical Practice Guideline for Dementia With the Agree-II and Agree-Rex Instruments

Diego Fernando Rojas Gualdróna, Miguel Restrepo Martínezb, Melisa Carrillo Márquezc, Carolina Vallejoc, Ana María Salazar Llanoc, Juliana Martínezc, Diana Restrepo Bernalc,

Autor para correspondencia

drestrepob@ces.edu.co
dianarestrepobernal@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Neuropsicología, epidemiología, docencia e investigación, Universidad CES, Medellín, Antioquia, Colombia

b Neuropsiquiatría, Clínica Las Américas Auna, Medellín, Antioquia, Colombia

c Psiquiatría, Universidad CES, Medellín, Antioquia, Colombia

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en pa&#237;ses de ingresos altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la s&#233;ptima causa de muerte a nivel mundial y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores en todo el mundo&#46; La incidencia del TNM es de 3&#44;1 por 1&#46;000 personas a&#241;o en los individuos de 60 a 64 a&#241;os y de 175 por 1&#46;000 personas a&#241;o en mayores de 95 a&#241;os&#46; Explica 11&#44;9&#37; de los a&#241;os vividos con discapacidad debido a una enfermedad no transmisible y a la luz de la mejora de la esperanza de vida&#44; y con el aumento de la prevalencia del TNM en el &#225;mbito mundial se espera que esta cifra aumente&#46; Esto no solo afectar&#225; a los pacientes&#44; sino tambi&#233;n a los cuidadores&#44; las familias y la sociedad en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; buscan apoyar la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes&#44; en temas relacionados con el cuidado de la salud en un contexto espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La calidad de las gu&#237;as depender&#225; de la validez interna y externa de sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una GPC entrega al usuario recomendaciones sistem&#225;ticas que puede ser creadas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; adaptadas al contexto o adoptadas sin ning&#250;n tipo de ajuste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir la carga del TNM se recomienda el reconocimiento temprano y la evaluaci&#243;n y desarrollo de planes de cuidado efectivos e integrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; para lo cual se necesitan GPC que contribuyan a establecer est&#225;ndares de tratamiento respaldados por evidencia cient&#237;fica s&#243;lida y avalados por la comunidad cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC colombiana para TNM no ha sido sometida&#44; hasta el momento&#44; a una evaluaci&#243;n independiente del grupo que la adopt&#243;&#46; Nuestro prop&#243;sito&#44; por tanto&#44; es aportar elementos de juicio cr&#237;tico a los usuarios de la gu&#237;a como tambi&#233;n al equipo de adopci&#243;n e implementaci&#243;n de la misma&#46; Bajo esta perspectiva&#44; el objetivo de este estudio fue valorar cr&#237;ticamente la GPC para el diagn&#243;stico y el tratamiento del TNM &#40;adopci&#243;n&#41; de Colombia&#44; desde la perspectiva de un grupo de usuarios cl&#237;nicos y bajo los lineamientos de la colaboraci&#243;n AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de evaluadores se conform&#243;&#44; a partir de la idea de investigaci&#243;n&#44; en el segundo semestre de 2019&#46; El grupo revisor de la GPC fue conformado por&#58; neuropsiquiatra&#44; neuropsic&#243;logo&#44; doctor en epidemiolog&#237;a&#44; psiquiatra de enlace y cuatro residentes de psiquiatr&#237;a de tercer a&#241;o&#46; La gu&#237;a evaluada es la No&#46; 61 del Sistema General de Seguridad Social en Salud-Colombia&#46; Fue adoptada por el Instituto de Evaluaci&#243;n Tecnol&#243;gica en Salud &#40;IETS&#41; en el 2017&#46; El grupo de adopci&#243;n estuvo conformado por tres neur&#243;logos&#44; tres psiquiatras&#44; uno de ellos de enlace&#44; m&#225;ster en neuropsiquiatr&#237;a&#44; una neuropsic&#243;loga cl&#237;nica&#44; un internista especialista en geriatr&#237;a&#44; cuatro epidemi&#243;logos y un mag&#237;ster en salud y seguridad en el trabajo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC adoptada&#44; entrega al usuario 67 &#171;puntos de buena pr&#225;ctica&#187; &#40;PBP&#41;&#44; 19 &#171;recomendaciones basadas en evidencia&#187; &#40;RBE&#41; y siete &#171;recomendaciones basadas en consenso&#187; &#40;RBC&#41;&#46; El sistema GRADE fue empleado calificar las recomendaciones como fuertes o d&#233;biles y con calidad de evidencia alta&#44; moderada&#44; baja o muy baja&#46; Adem&#225;s&#44; las recomendaciones se clasifican seg&#250;n los niveles de fuerza&#58; fuerte a favor&#44; la mayor&#237;a de los pacientes se beneficiar&#237;an &#40;&#62; 90&#37; lo elegir&#237;an si fueran informados&#41;&#44; y d&#233;bil a favor&#44; cuando es incierto que sea lo m&#225;s adecuado para todos &#40;&#62; 10&#37; elegir&#237;an esta alternativa&#41;&#46; La GPC adoptada para TNM en Colombia se puede acceder gratuitamente en internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones fueron ajustadas al contexto colombiano siguiendo las siguientes conductas&#58; adopci&#243;n sin modificaci&#243;n alguna&#44; no adopci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#44; adopci&#243;n de la recomendaci&#243;n como punto de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; adopci&#243;n de la recomendaci&#243;n como punto para la implementaci&#243;n de la gu&#237;a&#44; o adopci&#243;n con modificaciones&#46; La metodolog&#237;a Delphi modificada fue empleada en una reuni&#243;n de consenso formal de expertos&#44; la cual se realiz&#243; a trav&#233;s de una ronda virtual y presencial para las recomendaciones con valoraci&#243;n &#60; 70&#37; de coincidencia entre los evaluadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contextualizaci&#243;n de las recomendaciones tuvo en cuenta la vigencia&#44; disponibilidad de tecnolog&#237;as&#44; la aprobaci&#243;n de las agencias regulatorias&#44; el entrenamiento del personal de salud y el acceso y la arquitectura del sistema de salud&#46; Adem&#225;s del grupo desarrollador&#44; se cont&#243; con especialistas en neurolog&#237;a&#44; medicina interna&#44; geriatr&#237;a&#44; psicolog&#237;a&#44; psiquiatr&#237;a&#44; enfermer&#237;a y terapia ocupacional&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los revisores de la gu&#237;a ten&#237;a experiencia con el AGREE-REX&#44; pero dos ten&#237;an experiencia con la herramienta AGREE-II &#40;DFRG y DR&#41;&#46; Previo al inicio de la lectura cr&#237;tica de la GPC&#44; los participantes fueron estandarizados frente a la aplicaci&#243;n del AGREE-II&#44; con la herramienta proporcionada de manera virtual en la p&#225;gina oficial del Consorcio &#171;<span class="elsevierStyleItalic">My AGREE PLUS</span>&#187; &#40;<a href="http://www.agreetrust.org/">www&#46;agreetrust&#46;org</a>&#41;&#44; desarrollada por el equipo de investigaci&#243;n AGREE A3&#44; la cual incluye &#40;tutorial &#43; ejercicio pr&#225;ctico&#41;&#46; La confiabilidad entre lectores mediante el modelo de Rasch de varias facetas fue de 0&#44;93&#46; En los casos en los que hubo variabilidad en la evaluaci&#243;n&#44; los investigadores lograron llegar a un consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el proceso de valoraci&#243;n de la GPC se desarroll&#243; en cinco meses&#46; Se realizaron cinco reuniones de cuatro horas de duraci&#243;n&#44; con una periodicidad mensual&#46; El objetivo fue apoyar a los evaluadores m&#225;s j&#243;venes&#44; resolviendo dudas por parte del investigador con mayor experiencia en el uso de los instrumentos &#40;DFR&#41;&#46; A partir de la segunda reuni&#243;n&#44; comenz&#243; el proceso individual de la evaluaci&#243;n metodol&#243;gica de la GPC con el instrumento AGREE-II&#44; a trav&#233;s de la herramienta &#171;<span class="elsevierStyleItalic">My AGREE PLUS</span>&#187; &#40;<a href="http://www.agreetrust.org/">www&#46;agreetrust&#46;org</a>&#41;&#46; Una vez finalizada esta etapa&#44; todos los evaluadores asistieron a la quinta sesi&#243;n en la cual se socializ&#243; el instrumento AGREE-REX y fue aplicado a la GPC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2000&#44; el consorcio AGREE desarroll&#243;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a> y posteriormente mejor&#243; en el a&#241;o 2010<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; un instrumento gen&#233;rico para evaluar el rigor del proceso metodol&#243;gico y la transparencia en el desarrollo y reporte de GPC para evaluar la calidad metodol&#243;gica de las GPC&#46; El AGREE-II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> consta de 23 &#237;tems&#44; organizados en seis dominios de calidad&#58; alcance y prop&#243;sito&#44; participaci&#243;n de las partes interesadas&#44; rigor en el desarrollo&#44; claridad de presentaci&#243;n&#44; aplicabilidad e independencia editorial&#46; Incluye&#44; adem&#225;s&#44; dos preguntas de evaluaci&#243;n general de los &#237;tems evaluados y se requieren al menos dos evaluadores para mayor confiabilidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El instrumento AGREE-II incluye el manual del usuario con las instrucciones de uso&#46; Los &#237;tems se califican de 1 &#40;muy en desacuerdo&#41; a 7 &#40;muy de acuerdo&#41;&#46; La puntuaci&#243;n total del domino se expresa en porcentaje de 0 a 100&#37;&#46; La evaluaci&#243;n de cada dominio incluye preguntas orientadoras&#46; Con base en el registro que cada revisor realiz&#243; de forma individual y a lo largo de todo el proceso de valoraci&#243;n de la GPC&#44; se construy&#243; una lista de dificultades identificadas por los revisores&#44; las cuales fueron agrupadas y presentadas en la secci&#243;n de resultados bajo la denominaci&#243;n de &#171;s&#237;ntesis narrativa&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AGREE-REX es una herramienta confiable y v&#225;lida&#44; cuyo objetivo es evaluar y optimizar la calidad de las recomendaciones de las GPC&#44; definidas como cre&#237;bles&#44; implementables y confiables&#46; Los tres factores a considerar para garantizar que una recomendaci&#243;n sea de alta calidad son&#58; 1&#41; la credibilidad de las recomendaciones basadas en la evidencia disponible sumado a la idoneidad de su aplicaci&#243;n para la poblaci&#243;n objetivo&#59; 2&#41; la implementabilidad en el contexto objetivo de las recomendaciones&#59; y 3&#41; la consideraci&#243;n de los valores de todos los autores en la formulaci&#243;n de las mismas&#46; Esta herramienta incluye nueve &#237;tems&#44; divididos en tres dominios te&#243;ricos&#46; El primero es la aplicabilidad cl&#237;nica que contiene los &#237;tems de evidencia&#44; aplicabilidad a los usuarios objetivo y aplicabilidad a los pacientes&#47;poblaciones&#46; El segundo dominio es de valores y preferencias y tiene como &#237;tems valores y preferencias de los usuarios objetivos&#44; pacientes&#47;poblaciones&#44; responsables de la toma de decisiones&#47;pol&#237;ticas y de los desarrolladores de directrices&#46; El &#250;ltimo dominio es la implementabilidad&#44; con los &#237;tems de prop&#243;sito y solicitud local y adopci&#243;n&#46; Cada uno de los &#237;tems tiene una lista de criterios espec&#237;ficos que caracterizan el concepto&#46; Cada &#237;tem es valorado en dos escalas&#58; calidad &#40;desde 1 &#171;menor calidad&#187; hasta 7 &#171;mayor calidad&#187;&#41; e idoneidad de uso &#40;desde 1 &#171;fuertemente en desacuerdo&#187; hasta 7 &#171;fuertemente de acuerdo&#187;&#41;&#46; De forma similar al AGREE-II&#44; la puntuaci&#243;n total del domino se expresa entre 0 y 100&#37;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las potenciales dificultades que enfrenta la valoraci&#243;n cr&#237;tica de una GPC&#44; es la falta de consistencia de las valoraciones que otorgan los evaluadores&#46; Buscando resolver este asunto&#44; se emple&#243; la medida de m&#250;ltiples facetas Rasch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la cual permite evaluar sesgos en los que pudieron incurrir los evaluadores &#40;severidad&#44; indulgencia&#44; grado de consistencia&#41;&#46; Se encontr&#243; que todos los evaluadores fueron sistem&#225;ticos en sus valoraciones&#59; no se detectaron inconsistencias inadmisibles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">outfit</span> &#61; 1&#44;64&#41;&#44; hubo apropiada correlaci&#243;n entre los evaluadores&#44; no se detect&#243; severidad o indulgencia inadmisible &#40;menor a &#177; 1 l&#243;gito&#41;&#44; por tanto&#44; los evaluadores mostraron un alto grado de consistencia y confiabilidad en sus valoraciones&#46; Tanto para el AGREE-II como para el AGREE-REX&#44; las valoraciones fueron revisadas y consensuadas en reuniones peri&#243;dicas de control de lectura cr&#237;tica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la informaci&#243;n se realiz&#243; en Microsoft &#174; Excel para Mac&#44; versi&#243;n 16&#46;31&#44; siguiendo los lineamientos de los manuales de la colaboraci&#243;n AGREE&#46; Tanto para el AGREE-II como para el AGREE-REX&#44; los resultados en cada dominio fueron considerados de alta calidad con calificaciones mayores a 70&#37; y de baja calidad por debajo de 30&#37;&#59; los valores intermedios entre 30 y 70&#37; fueron considerados de calidad moderada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las puntuaciones en los &#237;tems son presentadas en las figuras de resultados junto con los dominios&#44; con el prop&#243;sito de contextualizar las razones por las cuales en algunos casos no se logr&#243; el corte de 70&#37;&#46; Para hacer esta presentaci&#243;n comparable&#44; los resultados de los &#237;tems originalmente en escala de 1 a 7 fueron reexpresados en su equivalente porcentual mediante adaptaci&#243;n de la f&#243;rmula empleada para calcular el valor por dominio Puntuaci&#243;n&#8722;1&#40;7&#8722;1&#41;&#44; de forma tal que se dan las equivalencias 1 &#61; 0&#37;&#44; 2 &#61; 17&#37;&#44; 3 &#61; 33&#37;&#44; 4 &#61; 50&#37;&#44; 5 &#61; 67&#37;&#44; 6 &#61; 83&#37;&#44; 7 &#61; 100&#37;&#46; Para el an&#225;lisis de sesgo entre evaluadores se emple&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Many-Facets Rasch Measurement&#8211;MFRM software for Rasch Analysis &#40;versi&#243;n&#58; Facets 3&#46;83&#46;6&#59; Winsteps&#46;com&#44; Estados Unidos&#41;&#44; de uso libre&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n seg&#250;n la reglamentaci&#243;n colombiana se clasifica &#171;sin riesgo&#187;&#46; Los investigadores tuvieron en cuenta los principios de la Declaraci&#243;n de Helsinki y de la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Valoraci&#243;n cuantitativa</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n global de la GPC&#44; mediante el instrumento AGREE-II &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; se obtuvieron puntuaciones &#62; 0&#44;70&#44; excepto en los siguientes dominios&#58; &#171;participaci&#243;n de los implicados&#187; &#40;0&#44;65&#41;&#44; &#171;perspectiva de la poblaci&#243;n&#187; &#40;0&#44;25&#41;&#59; &#171;aplicabilidad&#187; &#40;0&#44;60&#41;&#44; &#171;implicaciones sobre los recursos&#187; &#40;0&#44;36&#41; y &#171;monitorizaci&#243;n y auditoria&#187; &#40;0&#44;54&#41;&#46; La valoraci&#243;n global de la gu&#237;a fue de 0&#44;72&#46; Por consenso los lectores consideran que la gu&#237;a puede recomendarse con modificaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n espec&#237;fica por grupo de recomendaciones realizada con el instrumento AGREE-REX se obtuvieron resultados desfavorables en general&#44; siendo m&#225;s baja la calificaci&#243;n de calidad que la valoraci&#243;n de idoneidad del uso de las recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los lectores en consenso recomendar&#237;an el uso de la GPC en el contexto correcto&#46; No obstante&#44; consideraron que se requieren modificaciones para el contexto colombiano&#46; La raz&#243;n de la diferencia entre la valoraci&#243;n del AGREE-II y el AGREE-REX radica en que el proceso de adopci&#243;n de la gu&#237;a puede considerarse de alta calidad&#44; sin embargo&#44; requiere adaptaci&#243;n al contexto colombiano&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">S&#237;ntesis narrativa de las observaciones de los revisores</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes aspectos fueron valorados de forma positiva por el grupo evaluador&#58; 1&#41; incluir los aspectos &#233;ticos y legales relacionados con el cuidado de los pacientes&#59; 2&#41; se&#241;alar las barreras para el acceso al diagn&#243;stico y el tratamiento&#59; 3&#41; abarcar los aspectos comunicacionales relacionados con el paciente y la familia&#59; 4&#41; recalcar la importancia del bienestar y la promoci&#243;n de la independencia funcional de los pacientes como una meta a lo largo de todo el proceso de cuidado&#59; 5&#41; incluir el cuidado del cuidador&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes aspectos de las recomendaciones fueron valorados con posibilidad de mejora&#58; 1&#41; la falta de contexto&#59; 2&#41; la falta de especificidad y 3&#41; la necesidad de incluir las perspectivas y preferencias de los pacientes y cuidadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la GPC colombiana para el diagn&#243;stico y tratamiento del TNM &#40;adopci&#243;n&#41; publicada en 2018 con el AGREE-II y la herramienta recientemente desarrollada AGREE-REX&#46; La calidad&#44; credibilidad y aplicabilidad fueron valoradas por un grupo de revisores&#46; El principal hallazgo de esta investigaci&#243;n fue la alta puntuaci&#243;n obtenida por la GPC en el instrumento AGREE-II<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span> en contraste con el bajo puntaje obtenido con el instrumento AGREE-REX&#46; Por tanto&#44; la valoraci&#243;n general de la gu&#237;a es apropiada&#44; pero con una calificaci&#243;n desfavorable frente a la aplicabilidad de la misma en el contexto colombiano&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un cierto distanciamiento entre los puntajes obtenidos por una GPC al ser evaluada con el instrumento AGREE-II y las recomendaciones valoradas con el AGREE-REX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esto fue precisamente lo observado en nuestro estudio&#58; un alto rigor metodol&#243;gico &#40;&#62; 80&#37;&#41; y recomendaciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica por fuera del contexto local&#46; No tener en cuenta los valores de los pacientes&#44; de los profesionales de la salud y de los prestadores de los servicios de salud puede dar como resultado recomendaciones dif&#237;ciles de implementar&#44; incluso si la evidencia cient&#237;fica era s&#243;lida y los m&#233;todos elegidos para producir&#44; adaptar o adoptar la GPC fueron de alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad para trasladar y traducir evidencia generada en diferentes contextos es evaluada con el dominio &#171;aplicabilidad de las recomendaciones&#187;&#46; Un gran estudio que evalu&#243; 161 GPC con el instrumento AGREE-REX report&#243; puntajes bajos en este dominio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Bajo esta perspectiva&#44; puede ser &#250;til considerar la experticia cl&#237;nica de los que adoptan la gu&#237;a&#44; las preferencias de los pacientes&#44; los cuidadores&#44; los pagadores de los servicios de salud y la sociedad en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han publicado nuevas GPC para TNM&#46; Shaji et al&#46;&#44; en la India&#44; publicaron en el 2018 la actualizaci&#243;n de la gu&#237;a para demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este mismo a&#241;o&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; propuso una gu&#237;a para demencia&#44; con un p&#250;blico objetivo diverso que incluy&#243; representantes gubernamentales y no gubernamentales&#44; acad&#233;micos&#44; prestadores de servicios de salud&#44; organizaciones internacionales que buscan prevenir y reducir el impacto de la demencia&#44; trabajadores de servicios de urgencias&#44; personas con demencia&#44; cuidadores y familiares de pacientes con demencia y l&#237;deres comunitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra gu&#237;a de la OMS&#44; publicada en el 2019&#44; est&#225; dirigida a proveedores de atenci&#243;n m&#233;dica&#44; tales como m&#233;dicos&#44; enfermeras u otros trabajadores de la salud&#44; designando diferentes tareas y sin que toda la atenci&#243;n recaiga sobre los especialistas&#44; los cuales no siempre est&#225;n disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esto contrasta con la gu&#237;a evaluada&#44; la cual entrega recomendaciones dif&#237;ciles de implementar en el contexto local&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una GPC de alcance nacional&#44; como es el caso de la gu&#237;a evaluada&#44; puede dirigir de forma concreta y espec&#237;fica las recomendaciones al nivel primario de atenci&#243;n&#44; contando con los recursos y las capacidades ya instaladas y no con los desarrollos futuros que podr&#237;an realizarse para evitar distancia entre lo que se propone desde el nivel central y lo que en realidad ocurre en el nivel local&#46; Algunos pa&#237;ses al cambiar el modelo de atenci&#243;n hacia un enfoque preventivo con transferencia de responsabilidad hacia los niveles b&#225;sicos de atenci&#243;n han logrado un manejo integral de las enfermedades cr&#243;nicas&#44; lo cual podr&#237;a orientar el manejo del TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico en la atenci&#243;n primaria puede ser una figura clave en la atenci&#243;n y cuidado de los pacientes con TNM&#46; Para esto es necesaria la capacitaci&#243;n constante y el desarrollo de habilidades que frecuentemente no son incluidos en los curr&#237;culos de medicina como la comunicaci&#243;n asertiva&#44; el apoyo a cuidadores&#44; el manejo de problemas comportamentales y patolog&#237;as com&#243;rbidas&#44; as&#237; la como planificaci&#243;n de la atenci&#243;n futura y el cuidado al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC mexicana para demencia recomienda la evaluaci&#243;n cognoscitiva en el primer nivel de atenci&#243;n&#44; para todos los adultos mayores&#44; por lo menos una vez al a&#241;o&#44; y recomienda el uso del examen m&#237;nimo del estado mental &#40;MMSE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; para la actualizaci&#243;n de la GPC evaluada&#44; recomendamos incluir los avances realizados en el campo&#44; como los biomarcadores e im&#225;genes cerebrales m&#225;s espec&#237;ficas que ayudar&#225;n a la correcta exclusi&#243;n de diagn&#243;sticos diferenciales&#44; la detecci&#243;n temprana y el seguimiento de la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio cont&#243; con las siguientes limitaciones&#58; primero&#44; la valoraci&#243;n de la calidad de la gu&#237;a realizada&#44; a pesar de contar con instrumentos v&#225;lidos y reconocidos no deja de ser un juicio subjetivo&#44; que requiere ser replicado&#59; segundo&#44; no se involucraron otros actores importantes en la evaluaci&#243;n de la calidad de la gu&#237;a&#44; como son enfermeras&#44; neur&#243;logos&#44; geriatras&#44; neurorrehabilitadores&#44; trabajadores sociales&#44; pacientes&#44; familiares de pacientes y cuidadores&#44; entre otros&#46; Es importante resaltar que cuando se realiz&#243; la adopci&#243;n de la GPC colombiana para TNM&#44; no se dispon&#237;a del AGREE-REX&#44; el cual sin duda es &#250;til en procesos de desarrollo&#44; adopci&#243;n o actualizaci&#243;n de GPC&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las fortalezas se tiene la rigurosidad del proceso de evaluaci&#243;n&#44; que incluy&#243; la estandarizaci&#243;n grupal en la aplicaci&#243;n del instrumento AGREE-II&#44; adem&#225;s de 20 h de trabajo grupal relacionado con la aplicaci&#243;n de los instrumentos&#44; como tambi&#233;n el trabajo individual de cada revisor&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC colombiana de adopci&#243;n para TNM es un producto de alta calidad metodol&#243;gica y cient&#237;fica&#44; sin embargo&#44; el proceso de adopci&#243;n y contextualizaci&#243;n de las recomendaciones no logr&#243; este mismo nivel&#46; Esto puede explicarse&#44; en parte&#44; porque al momento de adoptar la gu&#237;a colombiana no se dispon&#237;a de instrumentos v&#225;lidos para evaluar la calidad de las recomendaciones adoptadas&#46; Por esto&#44; consideramos &#250;til implementar el instrumento AGREE-REX en el desarrollo&#44; adopci&#243;n o renovaci&#243;n de GPC&#46; Se requiere&#44; adem&#225;s&#44; fortalecer la investigaci&#243;n b&#225;sica y cl&#237;nica local para involucrarla m&#225;s claramente en el producto de construcci&#243;n de gu&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se cont&#243; con ninguna fuente de financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apartado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario de los lectores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Principios del cuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a> 1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Falta especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aspectos &#233;ticos y legales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PBP4-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Falta especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Barreras al acceso y cuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RBC<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PBP7-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupos &#233;tnicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBC1&#44; PBP 12-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Identificaci&#243;n temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RBC2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RBP 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Servicios de evaluaci&#243;n especializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBE<span class="elsevierStyleSup">&#94;</span> 1PBP15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguimiento a las personas con trastorno neurocognitivo leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBC4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico del trastorno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBP 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta claridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n cognitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBP 27-29&#44; RBE 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta claridad y poner en contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n del diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBP 30-34RBC5&#44; RBE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&#59; contradicci&#243;n entre recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n y apoyo para el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBC5&#44; RBE3PBP 35-36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n de servicios de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBP 37-39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capacitaci&#243;n para el personal y los estudiantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBE 4-5PBP 40-42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Viviendo bien&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBP 43-44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promoci&#243;n de la independencia funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBE6-7&#44; PBP45-46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta claridad y especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas conductuales y psicol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBE 11-12PBP 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta especificidad y contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrenamiento cognitivo y rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBE8-10&#44; PBP 47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&#44; falta de especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenciones no farmacol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBE13-17&#44; PBP48-59&#44; RBC6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apoyo para los cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RBE 18-19&#44; RBC7&#44; PBP 60-63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuera de contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfoque paliativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PBP 64-67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00347450
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcp.2022.11.001

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