Reporte de caso
Uso de olanzapina por catéter subcutáneo para control de delirium de difícil manejo: reporte de caso
Use of Olanzapine by Subcutaneous Catheter to Control Refractory Delirium: A Case Report
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A pesar de tener una alta incidencia y prevalencia, se puede subdiagnosticar hasta el 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se define como un síndrome neurocomportamental, agudo, fluctuante, causado por una disregulación transitoria de la actividad neuronal basal, secundario a alteraciones a nivel sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, es, entonces, un trastorno de la conciencia caracterizado por alteración de la atención, orientación, curso del pensamiento, y puede conllevar a una disfunción cognitiva. Este se clasifica en <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo, hipoactivo y mixto según su presentación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> tiene múltiples causas, principalmente infecciosas; aunque también puede asociarse a trastornos hidroelectrolíticos, eventos cerebrovasculares, exposición a medicamentos, entre otros. Conviene destacar que el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo no suele pasar desapercibido, se caracteriza por pensamiento desorganizado, incapacidad para mantener y dirigir la atención, fluctuación de la conciencia, agitación psicomotora, hipervigilancia y en ocasiones alucinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consta de estrategias no farmacológicas y farmacológicas, contamos con antipsicóticos típicos como el haloperidol. Sin embargo, su uso se encuentra limitado por los efectos secundarios extrapiramidales, torsade de pointes y prolongación del QTc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Lo anterior permite considerar el uso de los antipsicóticos atípicos como la olanzapina con resultados clínicos comparables con el haloperidol y menor incidencia de efectos secundarios, con una efectividad aproximada del 70 al 76% en las alteraciones comportamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y cuya administración se puede realizar mediante vía oral o intramuscular, sin tener evidencia clara y precisa sobre administración subcutánea en especial en un entorno paliativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se está frente a un paciente en condición de fin de vida, se busca generar tratamientos que sean concordantes con los objetivos de atención y busquen no incurrir en métodos invasivos. Se presenta el caso de un paciente anciano con una enfermedad neurológica irreversible que conllevó a una declinación funcional catastrófica, quien presentó <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo sin respuesta a dos primeras líneas de manejo, incluido el haloperidol, en quien se logra control del síntoma con olanzapina de manera subcutánea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Presentación del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente varón de 93 años, con antecedente de evento cerebrovascular desde hace cuatro años, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica e hipertensión arterial, quien ingresó en la institución por cuadro clínico de pérdida del estado de conciencia asociado a hemiparesia derecha, somnolencia con tendencia al estupor, afasia global, parálisis facial derecha leve. En la tomografía de cráneo simple se documenta un evento cerebrovascular isquémico en territorio de la arteria cerebral media izquierda porción M2 sin indicación para trombólisis por tiempo de ventana. En relación con el cuadro clínico, presentó declinación funcional aguda catastrófica con dependencia severa índice Barthel 0 puntos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y trastorno deglutorio secundario.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la estancia hospitalaria presentó episodios de agitación psicomotora, desorientación, fluctuación del estado de alertamiento y de la conciencia configurando un <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo, requiriendo un manejo inicial con medidas contra el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> no farmacológicas (diurnas: iluminación en la habitación, cambios de posición, no toma de siestas, comidas a horarios, visitas; nocturnas: no uso de pantallas, disminución del ruido, puertas cerradas, medidas de bienestar, restricción de cantidad de líquidos ingeridos) y haloperidol vía intravenosa a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con titulación hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg día. Debido a la dificultad para la administración de medicamentos por vía oral y al aumento del antipsicótico sin mejoría, se consideró un caso de difícil manejo en el contexto de una enfermedad severa e irreversible, con pobre potencial rehabilitatorio y alto riesgo de mortalidad, se decidió realizar reorientación de los objetivos terapéuticos buscando el bienestar y la calidad de vida.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se optimizó el manejo farmacológico en conjunto con servicio de cuidados paliativos y psiquiatría de enlace suspendiendo el haloperidol por riesgo de síntomas extrapiramidales y cardiovasculares a más altas dosis, y se inició la administración de ácido valproico intravenoso a dosis de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas, con pobre control sintomático debido a la persistencia de la alteración en su estado de conciencia y atencional, encontrándose confuso, combativo, con inquietud motora retirándose los dispositivos médicos así como inversión del ciclo sueño vigilia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la proyección de manejo ambulatorio para su fase de fin de vida, se buscó dar preferencia de vía de administración subcutánea como método seguro, cómodo y menos invasivo frente al <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> de difícil control, para esto se suspendió el ácido valproico y se inició olanzapina por vía subcutánea como tercera línea de tratamiento, con dosis inicial de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada noche, con posterior ajuste a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas por vía subcutánea para un total de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a día. A la revaloración en las siguientes 24 horas, el paciente cursó con un adecuado control de síntomas, resolución de agitación psicomotora, no se reportaron efectos locales de la administración ni síntomas extrapiramidales. Dado el control sintomático y deseo conocido del paciente, se dio egreso con dicha dosis por plan de atención domiciliario paliativo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> al final de la vida es un síndrome que se ha demostrado puede presentarse con una prevalencia del 90%, en particular en las últimas 48 horas, generando angustia en el paciente, familia y el equipo de salud, así como compromiso de la comunicación en un momento donde la muerte parece ser inminente. Esto ha llevado a algunos autores a concluir que el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y la muerte están fuertemente interrelacionados, considerándose incluso el presagio de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que la instauración de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> después de un accidente cerebrovascular es una complicación común (30%), que se presenta usualmente en la primera semana después del evento y se asocia con un aumento en la morbimortalidad, que termina por prolongar la hospitalización, aumentar la dependencia funcional, generar malestar, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. El manejo óptimo del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> al final de la vida merece una consideración especial, en donde las estrategias deben enfocarse en minimizar el sufrimiento y buscar el control sintomático, reduciendo la agitación y las anomalías perceptivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la importancia de las estrategias no farmacológicas como parte del manejo óptimo del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>; no obstante, cuando nos enfrentamos a un final de vida, nos podemos encontrar con un <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> multifactorial de difícil tratamiento, momento en el que se debe ser coherentes con los objetivos de atención teniendo en cuenta que los tratamientos deben ser accesibles y fáciles de administrar, sin incidir en tratamientos invasivos, asegurando así la proporción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del manejo farmacológico, el haloperidol es el fármaco de elección, dado que no produce una sedación a nivel hipnótico, pero si una contención a nivel motor, presenta un amplio margen terapéutico y tiene facilidad en las vías de administración; sin embargo, su uso está limitado por los efectos extrapiramidales y cardiovasculares en especial en adultos mayores de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. En el caso de no tener una respuesta adecuada, se debe buscar otra alternativa de tratamiento, como los antipsicóticos de segunda generación dentro de los cuales se destaca la olanzapina. En una revisión sistemática de Cochrane en 2020, Finucane, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, no se encontraron diferencias en cuanto a la eficacia de olanzapina frente al haloperidol a dosis bajas, teniendo en cuenta que el haloperidol tiene mayor incidencia de efectos secundarios.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La olanzapina es un neurofármaco con un mecanismo de acción amplio que actúa como antagonista de los receptores de dopamina (D2), serotonina (5HT2a, 5HT2c), muscarínicos, adrenérgicos e histaminérgicos. En 2016, Neufeld et al., realizaron una revisión sistemática con metaanálisis, en donde se evaluó la efectividad de diferentes antipsicóticos para prevenir y tratar el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>; después de la revisión se concluyó que los antipsicóticos atípicos son tan eficaces en el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> como el haloperidol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Teniendo en cuenta que la olanzapina parece ser una alternativa segura y eficaz al haloperidol, por su menor presentación de efectos secundarios, podría ser una posibilidad como medida paliativa. Además, se han reportado tasas de respuesta del 38% en el día 3 y 76% en el día 7 para la administración oral y subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los casos de un <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> subtipo motor hiperactivo y mixto se busca generalmente como objetivo un efecto sedante motor que puede ser propiciado por la olanzapina, con el fin de evitar las medidas de restricción física que son más invasivas y pueden exacerbar el cuadro confusional. Adicionalmente, los ensayos clínicos controlados aleatorizados han demostrado que la olanzapina es eficaz para controlar las náuseas relacionadas con el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se ha reportado en una pequeña proporción de pacientes casos de agitación paradójica, diabetes insípida y convulsiones por la disminución del umbral convulsivo. Pese al riesgo de hipotensión, el síndrome confusional agudo subtipo motor hiperactivo conlleva a que los pacientes desarrollen un aumento de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, lo que podría contrarrestar este efecto, siempre teniendo en cuenta el seguimiento estricto de controles de cifras tensionales.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las vías usuales de administración de este medicamento, se encuentra la vía oral e intramuscular. En los pacientes con enfermedades avanzadas, en proceso de fin de vida, el uso de la vía intramuscular puede ser inapropiada, debido a que genera dolor, absorción errática por caquexia o reacciones adversas. Por otro lado, la vía oral resulta ser problemática en este contexto, en donde la deglución se puede ver comprometida. Se recomienda en lo posible considerar la vía subcutánea como una alternativa segura a la vía intravenosa, ya que ofrece mayor comodidad para el paciente y la facilidad de administración domiciliaria. Elsayem et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> realizaron un estudio prospectivo para determinar la seguridad y la tolerabilidad de la olanzapina subcutánea en el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo o mixto en pacientes con cáncer avanzado, donde se concluyó que parece ser una forma segura, tolerable y eficaz en el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, sin que se informaran reacciones locales o efectos tóxicos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Pese a lo anterior, resulta pertinente destacar que más estudios son necesarios. Adicionalmente, se ha visto que la olanzapina intramuscular se tolera bien por vía subcutánea y se ha estimado que entre el 68% y el 95% de las inyecciones intramusculares en realidad se administran en la grasa subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la evolución del caso, con respecto a un síndrome confusional agudo subtipo motor hiperactivo de difícil manejo en un paciente en fin de vida quien se beneficiaba de uso de medicación por vía subcutánea, se puede concluir que la olanzapina por vía subcutánea es una opción llamativa, que valdría la pena implementar y estudiar en detalle en la atención paliativa, ya que podría tener relevancia clínica en el control sintomático, buscando no incurrir en mayores efectos secundarios cuando el objetivo de la atención es el bienestar.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2094312" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1785013" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2094313" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Case presentation" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1785012" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-06-20" "fechaAceptado" => "2023-12-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1785013" "palabras" => array:5 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Delirium</span>" 1 => "Olanzapina" 2 => "Cuidados paliativos" 3 => "Uso subcutáneo" 4 => "Final de la vida" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1785012" "palabras" => array:5 [ 0 => "Delirium" 1 => "Olanzapine" 2 => "Palliative care" 3 => "Subcutaneous" 4 => "End of life" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> es el trastorno neuropsiquiátrico más común en los pacientes adultos mayores, con aumento en su presentación al final de la vida. Dentro de los tratamientos farmacológicos se puede encontrar el haloperidol como primera línea, con uso limitado por efectos extrapiramidales y cardiovasculares. Como alternativa se encuentra la olanzapina, sin tener evidencia clara y precisa sobre administración subcutánea en especial en un entorno paliativo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentación del caso Paciente de 93 años con evento cerebrovascular agudo, que conllevó a una declinación funcional catastrófica, quien presentó un <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo de difícil manejo, sin respuesta a dos primeras líneas de tratamiento, incluido el haloperidol, en quien se logra control de síntomas con olanzapina por vía subcutánea.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La olanzapina por vía subcutánea es una opción terapéutica para el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en el contexto paliativo, cuando el objetivo de atención es el bienestar, y el fin de vida es inminente.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Delirium</span> is the most common neuropsychiatric disorder in elderly patients, with an increase in its presentation at the end of life. Within pharmacological management, haloperidol is considered as the first line, with limited use due to extrapyramidal and cardiovascular effects. Olanzapine is an alternative, without having clear and precise evidence on subcutaneous administration, especially in a palliative setting.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Case presentation</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 93-year-old patient with an acute cerebrovascular event, which led to a catastrophic functional decline, who presented as a symptom of hyperactive delirium that was difficult to manage without response to two first lines of management, including haloperidol, in whom control of symptom with subcutaneous olanzapine.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Subcutaneous olanzapine is a therapeutic option for the management of <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> in the palliative context, when the goal of care is comfort, and the end of life is imminent.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Case presentation" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.R. 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