La psiquiatría actual requiere de modelos de comprensión cada vez más complejos, profundos y articulados sobre los distintos niveles y factores que pueden determinar el bienestar de las personas o su sufrimiento psíquico. Existe una evidencia acumulada y robusta que muestra la importancia de distintos predisponentes individuales asociados a la emergencia y mantenimiento de los trastornos mentales, incluyendo factores genéticos, biológicos, psicológicos y cognitivos. Sin embargo, los enfoques de la psiquiatría biológica, hasta ahora dominante, han desestimado el impacto de otros factores de orden contextual.
Recientemente, distintas organizaciones de salud y científicas, incluida la Organización Mundial de la Salud, la revista Nature Mental Health y la revista Lancet, han realizado llamados para evaluar el impacto que tienen sobre el bienestar psíquico y la presencia de trastornos mentales los factores contextuales vividos por los individuos y por las sociedades. En particular, estos llamados invitan a dar valor a los estudios que reportan un alto impacto sobre la salud mental de los factores de determinación social de salud (incluyendo factores asociados con la identidad de género, los étnico-raciales, el acceso a recursos sociales, educativos y económicos, las adversidades sociales o los factores de desigualdad social), además de los factores macroeconómicos, medioambientales, geográficos o sociopolíticos globales y locales.
Algunos ejemplos dramáticos sobre el impacto de los factores contextuales en la salud mental revelan que las disparidades sociales o los índices macroeconómicos de los países (como el índice de desigualdad GINI o el índice de ingreso socioeconómico del país), que a priori podrían parecer lejanos de las experiencias psicológicas de las personas, tienen un impacto incluso mayor que los factores individuales para predecir síntomas depresivos, ansiosos, alteraciones cognitivas y alteración de la funcionalidad diaria.
La psiquiatría enfrenta entonces la necesidad de articular mejor los múltiples niveles de evidencia sobre cómo impactan los factores individuales y contextuales la salud mental. Para esto se requieren modelos de complejidad que permitan articular mejor los hallazgos propios de distintos modelos explicativos de la psiquiatría incluyendo los modelos biológicos, psicológicos, cognitivos y sociales, entre otros.
En este sentido, es beneficioso retomar algunas aproximaciones de la psiquiatría que se acercan a abordar la complejidad multinivel y multifactorial descrita. Modelos como los propuestos por la psiquiatría enactiva podrían articularse mejor con los requerimientos de articulación compleja de multideterminación de los trastornos mentales. A diferencia de la psiquiatría tradicional, que tiende a categorizar los trastornos mentales en términos de síntomas específicos asociados a factores biológicos-psicológicos disfuncionales individuales, la psiquiatría enactiva ve los trastornos mentales como patrones de interacción desadaptativos entre el individuo y su entorno. Esta perspectiva puede ofrecer nuevas formas de comprensión sobre la etiología y el mantenimiento de los trastornos mentales, y desafiar las visiones reduccionistas que a menudo dominan el campo de la psiquiatría. Al reconocer la importancia de la interacción entre el individuo y su entorno, este enfoque parece ayudar a identificar las causas subyacentes de los trastornos mentales y ofrecer tratamientos que aborden no solo los síntomas, sino también las condiciones que los provocan, asumiendo la multideterminación.
Aunque los enfoques como los que propone la psiquiatría enactiva pueden ayudar a integrar múltiples niveles de determinación del sufrimiento psíquico, la complejidad propia de los niveles de análisis entre lo individual y lo contextual exige la integración de múltiples aproximaciones. Así entonces, es necesario promover diálogos entre los enfoques que ofrece la psiquiatría biológica tradicional, los enfoques basados en el bienestar mental, los enfoques de comprensión psicodinámica, así como los abordados por la psicología social o la sociología. Además, es importante incorporar el conocimiento generado de todos los enfoques descritos logrado en nuestro propio contexto.
A todo lo anterior, se añade la necesidad de introducir en los modelos de complejidad nuevas aproximaciones estadísticas basadas en datos capaces de lidiar con los múltiples niveles de complejidad, ponderando el peso de los factores combinados, el peso de los factores específicos, sus múltiples interacciones y su co-determinación. Solo al permitir diálogos entre distintas aproximaciones de la psiquiatría, estaremos generando modelos expandidos que logren cubrir la complejidad de la evidencia actual en nuestro campo y así generar mejores opciones de comprensión de los trastornos psiquiátricos, afinando estrategias de acompañamiento y cuidado, e implementando acciones situadas a nuestra realidad que impacten en la política pública a nivel nacional y local.
