La enfermedad ósea de Paget (EOP) es un trastorno benigno, caracterizado por áreas focales de recambio óseo. Hasta el momento solo se han descrito 17 casos en Colombia. Se presenta el caso de un paciente masculino de 68 años que consultó por otorrea e hipoacusia. Los hallazgos en la radiografía y la tomografía computarizada fueron sugestivos de malignidad craneana, se realizó una 18F-FDG PET/TC que mostró hipercaptación en el cráneo y en la columna lumbar. Se encontraron niveles altos de fosfatasa alcalina consistente con EOP. La biopsia descartó otros diagnósticos diferenciales. El paciente recibió alendronato y experimentó una mejoría sintomática y disminución en la fosfatasa alcalina.
Paget's disease of the bone (PDB) is a benign disorder characterized by focal areas of bone turnover. So far, only 17 cases have been described in Colombia. We present the case of a 68-year-old male who presented with otorrhea and deafness. The skull x-rays and computerized tomography findings were suggestive of malignancy. Consequently, an 18F-FDG PET/CT was performed and demonstrated an intense uptake in the skull and the lumbar spine. The work up showed elevated alkaline phosphatase levels consistent with PDB and the biopsy ruled out other differential diagnoses. The patient received alendronate with symptomatic improvement and decreased alkaline phosphatase levels.
La enfermedad ósea de Paget (EOP), también conocida como osteítis deformante, descrita en 1877 por James Paget1, es un trastorno benigno caracterizado por áreas focales de aumento del recambio óseo2,3. Su etiología no se ha esclarecido por completo, se cree que involucra factores genéticos y ambientales3,4. A nivel mundial, la prevalencia de la enfermedad en mayores de 40 años varía entre 3 y 4% y aumenta con la edad1. Presenta una distribución geográfica heterogénea, principalmente en Gran Bretaña, Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos5. En contraste, en América Latina esta enfermedad es rara, aunque con mayor frecuencia en Argentina y Brasil, en Colombia es inusual5, con solo 17 casos reportados en la literatura5–9.
Esta enfermedad puede ser asintomática hasta en el 20% de los casos y se diagnostica incidentalmente con niveles de fosfatasa alcalina (FA) o imágenes sugestivas de EOP1. La presentación clínica es variable, el dolor óseo es su síntoma más común2. Las localizaciones más frecuentes son cráneo, columna, pelvis y huesos largos proximales1. El diagnóstico es principalmente clínico-radiológico y su extensión puede evaluarse con gammagrafía con tecnecio-99-m-metil-bifosfonato (99mTc-MDP)10. En los pacientes con incertidumbre diagnóstica o con la enfermedad confirmada y con pobre respuesta al tratamiento puede usarse la tomografía, la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones con [18F]Fluoro-2-deoxi-d-glucosa (18F-FDG PET/TC)10–12.
Se presenta el caso de un paciente masculino con diagnóstico de EOP, con compromiso del cráneo y columna vertebral, en el que se demuestra la importancia del uso de 18F-FDG PET/TC para dicho diagnóstico, así como sus ventajas y desventajas.
Caso clínicoPaciente masculino de 68 años, no autóctono, originario de Montería, Colombia, de ascendencia inglesa y libanesa, sin antecedentes médicos familiares. Presenta antecedentes de ruptura timpánica izquierda en la infancia, debido a un trauma, como también hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, deficiencia de vitamina D y carcinoma escamocelular en la cara. Consulta a otorrinolaringología por un cuadro clínico de 45 días de evolución de otorragia derecha escasa e intermitente, sin otros síntomas asociados. En esta evaluación se detecta un pólipo en el canal auditivo externo, el cual se corrige mediante cauterización. El resto del examen físico y los signos vitales son normales.
Se considera que el hallazgo del pólipo es incidental y no explica la sintomatología, por lo cual se realiza una audiometría que pone en evidencia hipoacusia conductiva severa izquierda, así como una radiografía de cráneo simple en la que se visualizan múltiples imágenes radiopacas nodulares inespecíficas en la calota; también se realiza una tomografía de cráneo simple, en la que se observan múltiples lesiones líticas con un compromiso extenso y severo de toda la calota (fig. 1). Debido a este hallazgo, se considera el diagnóstico de mieloma múltiple (MM), por lo cual se lleva a cabo una biopsia de médula ósea, con proteína de Bence-Jones y electroforesis de proteínas con cadenas kappa y lambda (tabla 1), las cuales son normales, por lo que se descarta MM. Adicionalmente, se realizan paraclínicos de extensión (tabla 2), que revelan niveles elevados de FA, lo que sugiere el diagnóstico bioquímico de EOP.
Tomografía de cráneo simple que muestra compromiso extenso severo por múltiples lesiones líticas en la calota, incluyendo compromiso bilateral frontal, parietal, temporal y occipital. (A, B) Los cortes axiales en la ventana ósea evidencian lesiones que comprometen la tabla externa, el diploe y la tabla interna de toda la calota. (C, D) La reconstrucción tridimensional de la tomografía muestra unas lesiones líticas múltiples que comprometen la calota en la tabla externa en toda su extensión hasta la base del cráneo.
Estudios histopatológicos
| Estudio | Resultado |
|---|---|
| Electroforesis de proteínas | Ligera disminución en albúmina, ligero aumento zona beta 1, ligero aumento en zona beta 2. |
| Biopsia de médula ósea por citometría de flujo | Se observa 12,9% de población linfoide T madura y 1,0% de población linfoide B madura policlonal, sin plasmocitos anormales, con 69,8% de población mieloide madura y 4,3% de población monolítica. |
| Biopsia de médula ósea | Celularidad de 50%, con focos de hemorragia, hematopoyesis de las tres líneas relación mielo-eritroide 3:1, la línea mieloide madura a granulocitos, la línea eritroide sin alteraciones y megacariocitos normales. |
| Biopsia de cráneo | El estudio de inmunohistoquímica muestra:Marcador CD34 positivo en los vasos.Marcadores S100 y SOX10 negativos; el marcador AE1/AR3 sin células epiteliales; El marcador MITF1 es negativo.El marcador p63 es negativo y el marcador CD68 es positivo en las células hematopoyéticas. |
Pruebas bioquímicas
| Estudio | Resultado | Valor de referencia |
|---|---|---|
| Hemograma | Leucocitos 5.700Neutrófilos 3.350Linfocitos 1.740Hemoglobina 16,9Hematocrito 51,7Plaquetas 187.000 | |
| Fosfatasa alcalina basal | 267,9 UI/L | 44 - 147 UI/L |
| Hormona paratiroidea | 134,8 pg/mL | 10 - 55 pg/mL |
| Fósforo en sangre | 4,0 mg/dL | 2,8 a 4,5 mg/dL |
| Magnesio en sangre | 2,2 mg/dL | 1,7 a 2,2 mg/dL |
| Nitrógeno ureico | 14,8 mg/dL | 7 y 20 mg/dL |
| Creatinina sérica | 0,96 mg/dL | 0,7 a 1,3 mg/dL |
| Aspartato aminotransferasa | 33 U/L | 12–38 U/L |
| Alanina aminotransferasa | 44 U/L | 7-41 U/L |
| Triglicéridos | 245 mg/dL | 30-200 mg/dL |
| Colesterol total | 203 | < 200 mg/dL |
| Hormona estimulante de tiroides | 3,64 mIU/L | 0,34-4,25 mIU/L |
| T4 libre | 9,75 pmol/L | 9,0-16 pmol/L |
| Antígeno prostático | 1,08 μg/L | 0,0-4,0 μg/L |
| Densitometría ósea | Cuello femoral T score 5,5Antebrazo T score 0,5 | |
| Calcio | 9,6 mg/dL | 8,5-10,2 mg/dL |
| 25 OH Vitamina D | 29,38 ng/mL | 20-40 ng/mL |
| Fosfatasa alcalina pretratamiento | 906,58 UI/L | 44-147 UI/L |
| Fosfatasa alcalina control a un mes de tratamiento | 805,6 UI/L | 44-147 UI/L |
Sin poder descartar una posible lesión neoplásica y ante los hallazgos del compromiso severo de calota, se decide practicar una 18F-FDG PET/TC para esclarecer el diagnóstico, el estudio encuentra una actividad metabólica intensa en toda la calota y en la columna lumbar, con predomino en L1 y L4 (fig. 2). Los diagnósticos diferenciales en este punto incluyen: neoplasias malignas (linfoma, sarcoma) con compromiso craneal y de columna lumbar, EOP y proceso inflamatorio sistémico. El paciente es evaluado por neurocirugía para definir la posibilidad de realizar una biopsia, la cual se realiza debido a la intensa actividad metabólica del cráneo y su fácil acceso. Los resultados histopatológicos y de inmunohistoquímica son consistentes con EOP y descartan una patología tumoral (tabla 1). Con este resultado, se considera que la otorragia presentada por el paciente es producto del compromiso por EOP en la base de cráneo. Posteriormente, el paciente recibe manejo con 70 mg semanales de alendronato por vía oral por tres meses y en la consulta de control se observa mejoría en los niveles de FA (fig. 3), sin otros episodios de otorragia, ni aparición de síntomas adicionales. Posteriormente al control de los tres meses, el paciente no continúa su seguimiento presencial ni paraclínico por limitaciones asociadas al advenimiento de la pandemia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, sin embargo, en el seguimiento telefónico a los tres años del tratamiento refiere no haber vuelto a presentar síntomas adicionales.
Las imágenes de PET/TC muestran el hipermetabolismo correspondiente al área de realce anormal de las vértebras y el cráneo, con un máximo de 7,5 y 13,9 en L1, L5 y la calota, respectivamente. (A) Tanto el cráneo como el cerebro muestran hipermetabolismo. (B, C, D) Las flechas muestran áreas de hipermetabolismo en las vértebras L1 y L5.
La EOP es un trastorno benigno, caracterizado por áreas focales de aumento en el recambio óseo en uno o más sitios esqueléticos2,3. Su prevalencia aumenta con la edad hasta 10-11% en mayores de 80 años1. Se asocia con poblaciones de origen caucásico y áreas con altas tasas de endogamia5. La EOP en América Latina es inusual, la mayor cantidad de reportes están en Argentina y Brasil, probablemente porque estos países tienen una mayor tasa de ascendencia europea5. La EOP es inusual en Colombia, por lo cual se desconoce la prevalencia en nuestra población, aunque se estima una frecuencia aproximada de 1:1.000.000 de habitantes5. El primer reporte de EOP en Colombia se publicó en 1980 y posteriormente a este se han publicado cinco series de casos, para un total de 17 reportes de EOP en colombianos5–9.
Se presentó el caso de un paciente masculino, con datos demográficos consistentes con lo reportado en la literatura1, de ascendencia libanesa e inglesa, no autóctono. Esta información es relevante, debido la alta prevalencia de EOP en Gran Bretaña1. Llama la atención que, si bien no se han descrito estudios amplios con la prevalencia de EOP en el Líbano, uno de los pacientes colombianos previamente diagnosticados con EOP tiene también ascendencia libanesa9.
El 20% de los pacientes con EOP son asintomáticos, mientras que los casos sintomáticos pueden presentar dolor, hiperemia, deformidad y disminución del arco de movimiento, entre otros síntomas1. Las localizaciones más frecuentes son el cráneo (25-65%), la columna (30-75%), la pelvis (30-75%) y los huesos largos proximales (25-30%)1. Las complicaciones de la EOP incluyen deformidad, fractura, artritis, alteración en la marcha, compresión medular, hipoacusia y transformaciones neoplásicas1,2,4,13. El compromiso óseo de nuestro paciente fue poliostótico, localizado en la calota craneana, la base del cráneo y la columna lumbar, con predominio en L1 y L4, hallazgos consistentes con lo reportado en la literatura1,5,9.
La sintomatología asociada a la afección craneal se da por la formación de nuevos huesos periósticos que afectan la salida de los nervios craneales, por lo que puede presentarse hipoacusia (30-50%), vértigo (20%) e inestabilidad (20-25%), y menos frecuentemente alteraciones visuales, motoras o sensitivas14. Consideramos que nuestro paciente pudo presentar otorragia por una fractura espontánea en la base del cráneo, a nivel del hueso temporal, secundaria al compromiso severo de esta; el hallazgo del pólipo en el canal auditivo se considera incidental y no relacionado con la sintomatología. Se ha reportado que en casos de EOP en el cráneo con degeneración maligna (principalmente en osteosarcomas, tumores de células gigantes y carcinoma escamocelular) que comprometa el hueso temporal o la fosa infratemporal, los síntomas más frecuentes son: dolor, otorrea, debilidad facial, hipoacusia, tinnitus y trismus15. Sin embargo, esta presentación es rara, ya que la degeneración maligna ocurre en 1% de los casos de EOP1.
El diagnóstico de la EOP es principalmente clínico, radiológico y bioquímico, ya sea como hallazgo incidental en imágenes, o con niveles elevados de FA10. En la evaluación bioquímica de nuestro paciente se encontraron niveles elevados de FA, lo cual es sugestivo de EOP, así como niveles altos de hormona paratiroidea (HPT), lo cual podría estar relacionado con el antecedente de deficiencia de vitamina D. El aspecto radiológico depende parcialmente de la fase predominante de la enfermedad: lítica, mixta o blástica16. La gammagrafía con 99mTc-MDP se usa para identificar compromiso en otras localizaciones, mientras que otras imágenes diagnósticas solamente están indicadas en casos de incertidumbre diagnóstica o en pacientes con pobre respuesta al tratamiento10.
A nuestro paciente se le realizó una radiografía, con hallazgos inconclusos, por lo que se le practicó una tomografía de cráneo simple, esta vez con hallazgos sugestivos de MM, el cual fue descartado por medio de una biopsia de medula ósea. Ante la duda diagnóstica, se indicó la realización de una 18F-FDG PET/TC, la cual sugirió EOP y se confirmó por biopsia de cráneo para excluir los diagnósticos diferenciales de malignidad. Debido a los diagnósticos diferenciales por la radiografía y la TC, fue necesario el uso del 18F-FDG PET/TC; a continuación, se describen los hallazgos más frecuentes de la EOP en imágenes de radiografía, gammagrafía, tomografía computarizada, RM y 18F-FDG PET/TC.
En la radiografía, la fase lítica evidencia osteólisis, la cual se ve como zonas bien definidas, radiolúcidas, con osteoporosis circunscripta. En el cráneo se observan áreas líticas que involucran toda la extensión de la calota, mientras que en los huesos largos se ve como un área subcondral que avanza en cuña, con un margen radiolúcido agudo característico, sin esclerosis, que asemeja una hoja de hierba. En la fase mixta se observa engrosamiento y endurecimiento del patrón trabecular y de la corteza que suelen ser patognomónicos. En la fase blástica se identifican áreas de esclerosis extensa1,16.
En la gammagrafía con 99mTc-MDP la imagen evidencia, clásicamente, una mayor captación de radionúclidos en la región del hueso anormal en las tres fases de la EOP, el área de distribución de la hipercaptación es alargada, lo cual puede diferir de otros diagnósticos como las metástasis y el MM que suelen ser circulares. Las ventajas de esta imagen son su alta sensibilidad y la capacidad para identificar la extensión en la EOP poliostótica, así como su principal desventaja es que suele ser normal en pacientes asintomáticos o en fases tardías de la enfermedad1.
Los hallazgos de EOP en la tomografía y la RM pueden encontrarse de manera incidental, ya que estos exámenes no se solicitan de rutina en el estudio de esta enfermedad. Sin embargo, es de gran importancia conocer el aspecto típico de la EOP en estas imágenes para evitar diagnósticos erróneos, como enfermedades neoplásicas1. Los hallazgos en tomografía son similares a los de la radiografía, en la fase lítica se evidencia pérdida de las trabéculas normales y áreas líticas con osteoporosis circunscrita1,16. La fase mixta muestra engrosamiento cortical y la fase blástica muestra áreas de esclerosis con atenuación de la grasa1,16.
En la RM en la fase mixta inactiva, la intensidad de la señal de la médula se mantiene, con independencia de la secuencia, en la fase mixta activa las imágenes en T1 muestran disminución en la señal, similar a la del músculo, con focos de médula entremezclada, normal y mantenida, lo que ayuda a diferenciarla de las lesiones malignas. En la fase blástica tardía, el espacio de la médula tiene una baja intensidad de señal que representa esclerosis, con independencia de la secuencia, el aumento del flujo sanguíneo hace que la EOP tenga patrón moteado con el medio de contraste1,16.
La 18F-FDG PET/TC en EOP ha demostrado tener una captación variable en los huesos comprometidos11,17–19. En algunos casos, ha demostrado ser una herramienta útil para diferenciar enfermedades benignas como la EOP de lesiones malignas primarias o metastásicas10,20. Sin embargo, no es un estudio de rutina, por su alto costo y sus posibles falsos negativos o falsos positivos. Por ejemplo, se han identificado casos con hallazgos sugestivos de EOP que resultaron ser enfermedades malignas21, o bien encuentros sugestivos de enfermedad metastásica en pacientes con antecedentes de malignidad que resultaron ser EOP12,18,22–24. Estos son los casos en los cuales estaría indicado realizar un estudio histopatológico confirmatorio25, como en el caso aquí presentado. Finalmente, hay estudios que han demostrado un rol del 18F-FDG PET/TC en la monitorización de la respuesta al tratamiento con bifosfonatos en pacientes con enfermedad monostótica11.
ConclusionesSe presenta el caso de un paciente colombiano con EOP con presentación atípica, en el que se demuestra que la 18F-FDG PET/TC es una imagen complementaria que puede guiar el diagnóstico de EOP en pacientes con diagnóstico diferencial de enfermedad maligna, primaria o metastásica, de acuerdo con sus antecedentes e historia clínica. De igual forma, sirve para mostrar los lugares con mayor actividad para sugerir el mejor sitio de biopsia en caso de requerirlo. Sin embargo, dado su alto costo y posibles falsos positivos y negativos no se recomienda usarlo de rutina.
Consideraciones éticasAl ser un informe de caso no requiere aprobación por comité de investigación. Sin embargo, nuestro estudio cuenta con consentimiento informado de parte del paciente, para la publicación de la información y las imágenes en el artículo. La información privada que pudiera permitir la identificación del paciente fue anonimizada.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
