Infección por Salmonella enteritidis en pacientes con lupus eritematoso sistémico

Resumen

La infección por Salmonella enteritidis (ISE) es rara en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y comúnmente se confunde con exacerbaciones del LES. ISE en pacientes con LES se ha relacionado con malos desenlaces. Este artículo describe los hallazgos clínicos y desenlaces de 5 pacientes con LES y diagnóstico de ISE, en una cohorte de 325 pacientes (1,53%). Todos los pacientes fueron mujeres, con una edad promedio de 28,2 (14 a 37 años). La duración promedio del LES antes de la ISE clínica fue de 3,2 años (1 a 7 años). No hubo evidencia de infección recurrente. Los pacientes fueron tratados con ciprofloxacino o ceftriaxona, con resolución de las manifestaciones clínicas en 4 pacientes. Un paciente murió debido a falla orgánica multisistémica. Nuestro reporte remarca las manifestaciones clínicas inespecíficas de la ISE que asemeja actividad lúpica. Un adecuado diagnóstico y una terapia antibiótica temprana son esenciales para mejorar los desenlaces de estos pacientes.

Abstract

Salmonella enteritidis infection (SEI) is rare in systemic lupus erythematosus (SLE) patients, and it is often mistaken with SLE flares. SEI in SLE patients has been associated with a poor outcome. A description is presented of the clinical features and outcomes of five patients with an SEI from a cohort of 325 patients with SLE (1.53%). All patients were women, with a mean age of 28.2 years (14 to 37 years). Mean duration of SLE before clinical SEI was 3.2 years (1 to 7 years). There was no evidence of recurrent infection. The patients were treated with ciprofloxacin and/or ceftriaxone, with resolution of clinical manifestations in four of them. One patient died due to multisystem organ failure. Our report highlights the unspecific clinical manifestations of SEI that resembles lupus flare-up. An accurate diagnosis and early antibiotic treatment are essential to improve their outcomes.

Introducción

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) son altamente susceptibles a infecciones, ya sea por la disfunción inmunológica asociada a la patología o secundaria a los tratamientos inmunosupresores¹. Las infecciones son una causa de morbilidad mayor y mortalidad en estos pacientes, sumadas al compromiso neurológico y renal de la actividad lúpica por sí misma². La infección por Salmonella enteritidis –S.enteritidis – (ISE) es una complicación rara pero reconocida en pacientes con LES³, y es asociada con manifestaciones clínicas no específicas, a menudo es confundida con crisis lúpicas. Varios casos de ISE han sido descritos, la mayoría de ellos presentan factores de riesgo comunes como tratamientos con esteroides o inmunosupresores, afectación renal, vasculitis y niveles bajos de complemento^4,5. Se ha descrito una alta mortalidad en estos pacientes (alrededor de 20%)⁶. Aquí, reportamos 5 casos nuevos de ISE en pacientes con LES y su particular forma de presentación.

Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes con LES y cultivos positivos para S. enteritidis con el objetivo de describir sus características clínicas. Estos pacientes fueron evaluados entre agosto del 2001 y junio del 2015, en la Fundación Valle del Lili, institución de cuarto nivel en Cali (Colombia). Identificamos 5 pacientes de sexo femenino con ISE, de una cohorte de 235 pacientes con LES (1,53%). Al momento de la ISE todos los pacientes tenían lupus activo y se encontraban recibiendo esteroides y tratamiento inmunosupresor.

Paciente número 1

Paciente de sexo femenino de 48 años, con diagnóstico de LES y manifestaciones iniciales consistentes en pleuritis, pericarditis, Raynaud severo con necrosis digital de la falange distal del cuarto dedo de la mano derecha, compromiso cutáneo (rash discoide), hematológico (leucopenia, anemia hemolítica), consumo de complemento, glomerulonefritis lúpica clase III y títulos altos de autoanticuerpos positivos (ANA, anti- DNA, anti-Sm y anti-Ro), con requerimiento de inducción con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida hasta completar 6 ciclos con mejoría clínica y en tratamiento de mantenimiento con prednisolona (10 mg/kg/día) y azatioprina (2 mg/kg/día). La paciente consulta por cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en malestar general, fiebre, cefalea, astenia, emesis y rash eritematoso. Al examen físico con evidencia de taquicardia (FC: 116 por minuto), hipotensión arterial (84/48 mm/Hg), fiebre (39,2 °C) y rash generalizado. No se encontraron otros hallazgos clínicos que sugirieran actividad lúpica. Los laboratorios mostraron anemia leve (Hb: 10,8 g/dL), leucocitos 10.450/mm³, neutrófilos 72%, complemento (C3: 55 mg/dl y C4: 8 mg/dl), creatinina 1,6 mg/dl, proteinuria en 24 h de 750 mg. Los reactantes de fase aguda se encontraban elevados (VSG: 66 mm/h, proteína C reactiva: 16 mg/dl), y los hemocultivos fueron positivos para S. enteritidis confirmando infección activa, por lo cual se inició tratamiento con ciprofloxacina intravenosa 200 mg/cada 8 h, durante 14 días, con lo cual la paciente presentó una evolución favorable y resolución total del cuadro.

Paciente número 2

Mujer de 37 años, con diagnóstico de LES de larga data, con glomerulonefritis lúpica clase III, poliartritis, artropatía de Jaccoud, rash discoide, endocarditis de Libman-Sacks, consumo de complemento, ANA positivos 1:640 patrón moteado, anti-DNA, anti-Sm, y anticardiolipinas positivos. En manejo actual con prednisolona 7,5 mg/día, azatioprina 50 mg/día, warfarina y quien había requerido el uso de rituximab 2 años antes debido a compromiso articular y cutáneo severo refractario al manejo inicial. La paciente consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de 7 días de evolución, consistente en fiebre, adinamia, mialgias, cefalea, dolor abdominal de predominio en mesogastrio y diarrea. Al examen físico se evidencia bradicardia (FC: 47 por minuto), presión arterial 114/66 mmHg, frecuencia respiratoria: 18 por minuto, fiebre (T: 38,9 °C) y signos de deshidratación moderada. Los laboratorios evidenciaron anemia (Hb: 11,2 g/dL), leucopenia (leucocitos: 3900/mL), neutrófilos: 2.700 mL, linfopenia: 850 mL, trombocitopenia leve (plaquetas: 127.000 mL), complemento (C3: 90 mg/dl y C4: 22 mg/dl), creatinina 1,3 mg/dl. El coprocultivo fue positivo para S. enteritidis para lo cual el servicio de infectología inicia tratamiento con ciprofloxacino 1.000 mg al día, por 14 días, con una mejoría completa del cuadro clínico.

Paciente número 3

Paciente femenina de 14 años, con diagnóstico de LES desde un año antes del ingreso con manifestaciones cutáneas, hematológicas (linfopenia y trombocitopenia) y glomerulonefritis lúpica clase III (glomerulonefritis focal) tratada con esteroides y ciclofosfamida en fase de inducción con manejo posterior de mantenimiento con prednisolona y azatioprina. Consulta a urgencias por cuadro clínico de 10 días de evolución consistente en marcado deterioro de su estado general, fiebre, astenia, dolor articular y rash eritematoso generalizado. Al realizar el examen físico cursa con bradicardia (FC: 40 por minuto), hipotensión arterial (86/50 mmHg), fiebre (T: 39,6 °C) y rash con erupción. Los laboratorios evidenciaron elevación marcada de VSG 120 mm/h y PCR 22 mg/dl, complemento bajo (C3: 40 mg/dl y C4: 9 mg/dl), función renal en rangos normales (0,7 mg/dl) y los hemocultivos fueron positivos para S. enteritidis a las 9 h, por lo que recibió cubrimiento antibiótico con ceftriaxona 1.000 mg/día, durante 14 días, con una mejoría completa del cuadro y sin signos clínicos de recaída de la enfermedad autoinmune.

Paciente número 4

Adolescente de 14 años de edad, con diagnóstico de síndrome antifosfolípido y LES de 3 años de evolución con compromiso multisistémico dado por componente articular, rash maculopapular, nefritis lúpica clase IV, linfopenia, trombocitopenia, psicosis relacionada a compromiso del sistema nervioso central y antecedente de válvula mitral protésica mecánica por endocarditis de Libman-Sacks. La paciente consulta por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en mialgias, astenia y fiebre. Al examen físico se evidencia taquicardia (105 por minuto), fiebre (39 °C), sin presencia de soplos cardiacos, con signos de deshidratación moderada. Los exámenes de laboratorio evidenciaron anemia (Hb: 9,6 g/dL), creatinina: 1,4 mg/dl, complemento consumido (C3: 35 mg/dl y C4: 6 mg/dl). Se realizó ecocardiograma transesofágico que descartó endocarditis. Se tomaron hemocultivos que fueron positivos para Salmonella enteritidis a las 14 h de incubación. Se inició manejo con ceftriaxona 1.000 mg/día, durante 2 semanas. La paciente presentó una respuesta satisfactoria al tratamiento antibiótico con resolución completa de la sintomatología.

Paciente número 5

Paciente femenina de 28 años de edad, con diagnóstico de LES dado por vasculitis del sistema nervioso central, artritis, anemia hemolítica, nefritis lúpica clase IV, consumo de complemento, ANA positivos, anti-DNA y anti-Sm. Ingresa a la institución por cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en fiebre, adinamia, diarrea, dolor torácico, tos y disnea progresiva. Al examen físico la paciente presentaba taquicardia (120 por minuto), hipotensión arterial (76/40 mmHg), fiebre (39,4 C). Los paraclínicos de ingreso evidenciaron PCR: 90 mg/dl, VSG: 70/h, creatinina: 2,1 mg/dl, leucocitos: 23.000/mL (linfocitos: 800 mL, neutrófilos: 21.900 mL), ácido láctico 3 mEq/l. Se consideró que la paciente cursaba con una sepsis severa con requerimiento de manejo en cuidado intensivo y cubrimiento antibiótico empírico de amplio espectro con cefepime y soporte vasopresor. Los hemocultivos fueron positivos para S. enteritidis a las 12 h de incubación. Se ajustó cubrimiento con ciprofloxacina y ceftriaxona intravenosa, sin embargo, la paciente desarrolló disfunción multiorgánica y falleció.

Discusión

Dos formas de presentación clínica de ISE son relevantes: 1) con manifestaciones intestinales: gastroenteritis o fiebre entérica y 2) con manifestaciones extraintestinales⁷. Esta última forma de presentación clínica en el paciente con LES puede ser difícil de detectar, ya que puede confundirse con síntomas relacionados con el LES como linfopenia, trombocitopenia, fiebre, artralgia o afectación pulmonar⁸. Los hallazgos en las pruebas de laboratorio más comúnmente encontrados en la ISE, en pacientes con LES, incluyen la presencia de anemia y linfopenia (90%), leucocitosis (50%), trombocitopenia (20%), elevación de la PCR (96%)⁹. Todos estos hallazgos se vieron en nuestros pacientes. El diagnóstico definitivo se basa en cultivos positivos en sangre u otros fluidos o tejidos. El diagnóstico inicial en nuestros pacientes fue una crisis de LES o infección.

El diagnóstico de la ISE fue realizado rápidamente gracias al cultivo positivo. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos (ciprofloxacina o ceftriaxona) con resolución en todos menos uno; un paciente falleció debido a una afectación pulmonar grave. Las condiciones que se asemejan a lupus no son raras y se asocian con una amplia gama de etiologías, incluyendo infecciones, neoplasias malignas y benignas¹⁰. Un alto índice de sospecha de ISE en pacientes con LES, con síntomas sistémicos, es necesario para hacer un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.