La miocarditis, hallazgo clínico poco frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistémico, se relaciona con una mayor severidad y un peor pronóstico de la enfermedad, y puede ser su primera manifestación. El diagnóstico, sustentado en criterios clínicos, imagenológicos y bioquímicos, es una indicación para instaurar un tratamiento inmunomodulador temprano y probablemente de mayor intensidad. La positividad de anticuerpos anti-Ro en miocarditis lúpica ha sido descrita, pero se le ha estudiado poco, de manera tal que hay incertidumbre en torno a una asociación causal. Se presentan 2 casos clínicos de pacientes que comenzaron con compromiso miocárdico y elevación importante en los títulos de anti-Ro.
Cardiac involvement due to myocarditis in patients with systemic lupus erythematosus is rare; it is a severe clinical finding within the spectrum of the disease and may be the first manifestation of it. Timely diagnosis is crucial for the prognosis of the disease, based on fundamental clinical, biochemical/serological and imaging criteria to establish aggressive treatment to control the disease and secondary complications. Recognition of anti-Ro antibody positivity in myocarditis has been described, but little studied, with uncertainty about a causal association. Two clinical cases are presented, of patients who debuted with myocardial involvement and significant elevation of anti-Ro.
El compromiso cardiaco por el lupus eritematoso sistémico (LES) puede encontrarse hasta en la mitad de los pacientes diagnosticados, con afectación descrita en pericardio, miocardio, tejido valvular y arterias coronarias. La miocarditis lúpica es una manifestación clínica severa y puede presentarse en el comienzo de la enfermedad o de forma tardía en la historia natural, especialmente en pacientes que no reciben tratamiento inmunosupresor óptimo1; se define como una combinación de síntomas y cambios nuevos o empeoramiento en hallazgos ecocardiográficos o en la resonancia magnética cardiaca (RMC), incluidas nuevas anomalías en el movimiento de la pared, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) inferior al 45%, deterioro de la función del VI y realce tardío de gadolinio en la RMC en un patrón epicárdico-miocárdico, todo esto en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria2.
La presentación clínica, que es diversa, se manifiesta con disnea de grado variable, fatiga, dolor torácico o palpitaciones. El cuadro clínico asociado con la positividad de biomarcadores, como también los hallazgos sugestivos en el ecocardiograma y en la RMC, sustentan de forma fiable el diagnóstico3. La biopsia endomiocárdica4, de uso limitado, presenta una baja sensibilidad y puede asociarse con complicaciones severas como taponamiento cardiaco, bloqueo auriculoventricular con requerimiento de marcapasos definitivo, derrame pericárdico y anormalidades de la conducción cardiaca5.
La asociación entre títulos altos de anticuerpos anti-Ro y miocarditis lúpica sigue siendo desconocida, pese a múltiples reportes que así lo sugieren6. Los anticuerpos anti-Ro reaccionan contra una ribonucleoproteína intracelular llamada Ro (Ro RNP), de 52kDa y 60kDa, y contra RNA citoplasmático7. Están presentes entre el 30-50% de los pacientes con diagnóstico de LES8. En los recién nacidos, se ha descrito un potencial arritmogénico asociado con el desarrollo de bloqueo cardiaco congénito y lupus neonatal, sin embargo, su papel en el paciente adulto aún es incierto9, aunque se han descrito trastornos de la conducción, arritmias ventriculares y prolongación del QT6,10,11.
Se presentan 2 casos de pacientes que comenzaron con compromiso cardiaco por lupus asociado a títulos positivos de anti-Ro.
Presentación de los casosCaso 1Paciente femenina de 18 años quien consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en fiebre, astenia, adinamia, orina hipercoloreada con espuma, edema de miembros inferiores e hipertensión arterial el último mes, confirmada por monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA), de difícil control pese al uso de antagonistas del receptor de angiotensina 2 y tiazida. La paciente no refería enfermedades de base, y tuvo puerperio en los 6 meses previos, sin complicaciones. No refería tampoco antecedentes familiares de cáncer ni enfermedades autoinmunes. En el examen físico de ingreso se encontró pálida, con TA: 179/115mmHg, FC: 93lpm, FR: 19rpm, SaO2: 100% aire ambiente, cuello sin ingurgitación yugular y extremidades inferiores con edema grado I con fóvea. No tenía úlceras orales ni nasales, alopecia, fragilidad capilar, eritema malar, sinovitis o lesiones en piel, en tanto que los exámenes neurológico, cardiopulmonar y abdominal fueron normales (los estudios de laboratorio se reportan en la tabla 1).
Reporte de laboratorios y serologías de las pacientes durante la estancia hospitalaria
| Paraclínico | Caso 1 | Caso 2 |
|---|---|---|
| Leucocitos (K/ul) | 4,99 | 5,78 |
| Linfocitos | 2,0 | 1,9 |
| Hb (g/dl) | 7,3 | 10,6 |
| Hcto (%) | 22,5 | 33 |
| VCM (fl) | 82 | 78,2 |
| Plaquetas (×103/μl) | 157,0 | 194 |
| Creatinina (mg/dl) | 2,43 | 1,45 |
| BUN (mg/dl) | 38, 9 | 39,6 |
| Albúmina gr/dl | 2,57 | 2,02 |
| VIH | Negativo | Negativo |
| VDRL (DLS) | Negativo | Negativo |
| AgSHB | Negativo | Negativo |
| Anti-HCV | Negativo | Negativo |
| FTA-Abs | ||
| LDH (U/l) | 318 | |
| Haptoglobina (mg/dl; VR 30-200) | 3,0 | |
| Tiempo de protrombina (s) | 11,4 | 12,3 |
| Tiempo de tromboplastina (s) | 22,5 | 25,2 |
| HbA1C (%) | 5,4 | |
| TSH (uUI) | 3,69 | 7,20 |
| T4L (ng/dl) | 0,95 | 1,12 |
| c-LDL (mg/dl) | 123 | |
| Colesterol total (mg/dl) | 195 | |
| c-HDL (mg/dl) | 31,1 | |
| Triglicéridos (mg/dl) | 202 | |
| Uroanálisis | Proteinuria 75mg/dl, hematuria 250 eri | pH: 5,00 proteinuria 150mg/d, hematuria 250 ery |
| Proteinuria en 24h (g) | 1,0 | 2,5 |
| Complemento C3 (mg/d; VR 90-180) | 16,70 | 17 |
| Complemento C4 (mg/d; VR 10-40) | 2,90 | 4,8 |
| Coombs directo | Positivo 1+ | Positivo 3+ |
| Extendido de sangre periférica | Sin esquistocitos | Sin esquistocitos |
| Anti-Ro (MPL U/ml) | + 124,25 | + 137,03 |
| Anti-La (GPL U/ml) | + 24,31 | + 27,57 |
| ANA | + 1/1.280Patrón homogéneo | + 1/640Patrón homogéneo |
| NT Pro BNP (pg/m) | 11.674 | 9.903 |
AgSHB: antígeno de superficie hepatitis B; ANA: anticuerpos antinucleares; BUN: nitrógeno ureico; c-HDL: colesterol de alta densidad; c-LDL: colesterol de baja densidad; DLS: diluciones; FTA-Abs: examen de anticuerpos treponémicos fluorescentes; GPL: fosfolípidos IgG; HCV: virus de la hepatitis C; Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito; LDH: deshidrogenasa láctica; MPL: fosfolípidos IgM; TSH: hormona estimulante de la tiroides; VCM: volumen corpuscular medio; VDRL: venereal disease research laboratory (Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas); VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Fuente: elaboración propia.
Se hizo diagnóstico de LES, de acuerdo con criterios clínicos e inmunológicos, con SLEDAI-2K con moderada actividad (11 puntos); igualmente, se iniciaron pulsos intravenosos de metilprednisolona por 5 días a dosis de 500mg/día y ciclofosfamida 500mg intravenoso.
Durante la hospitalización, la paciente presentó ortopnea y edema de miembros inferiores hasta un grado II, con fóvea. Al ser interrogada de nuevo refirió disnea de medianos esfuerzos en los últimos 2 meses. Una radiografía de tórax demostró aumento de la silueta cardiomediastínica sin derrame pleural y un ecocardiograma transtorácico reportó hipertrofia excéntrica leve del VI, disminución global de la contractilidad, alteraciones segmentarias de predominio en septum interventricular y en pared anterior, fracción de eyección del 47%, insuficiencia mitral y dilatación auricular izquierda leves y una PSAP de 60mmHg. El Pro-BNP inicial fue de 11.674pg/m y la troponina T fue negativa. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal, FC de 80lpm, trastorno de repolarización temprana anterolateral, sin cambios dinámicos en segmento ST y el Holter en 24h sin alteraciones del ritmo. Fue valorada por cardiología, optimizó el tratamiento para falla cardiaca agudamente descompensada; solicitó ecocardiograma transtorácico de control a los 10 días, el cual no reportó cambios significativos en comparación con el primer estudio. El control del Pro-BNP fue de 16.463pg/m.
Después de 19 días y tras una mejoría de la función renal, se realizó RMC, que documentó un proceso infiltrativo en el VI consistente con miocarditis lúpica. La paciente continuó tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida, dosis mensual intravenosa de 500mg por 6 meses.
Caso 2Paciente femenina de 50 años que consulta por cuadro clínico de 2 días consistente en astenia, adinamia, disnea súbita acompañada de dolor torácico precordial, opresivo, irradiado a región dorsal que se presenta en reposo. Cuatro meses antes del ingreso presentaba edema de miembros inferiores vespertino y ortopnea. En la revisión por sistemas refería alopecia, úlceras orales y dolor articular inespecífico en miembros superiores. Tenía antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con losartán, nifedipino e hidroclorotiazida, enfermedad renal crónica de etiología no establecida, diagnosticada el año previo, e hipotiroidismo subclínico.
El examen físico de ingreso mostró TA: 110/60mmHg, FC: 110lpm, FR: 20rpm, SaO2: 93% aire ambiente, afebril, cuello sin ingurgitación yugular y extremidades con edema grado II con fóvea. Los exámenes neurológico, cardiopulmonar y abdominal fueron normales (los estudios de laboratorios se reportan en la tabla 1).
El electrocardiograma evidenció trastorno de repolarización en pared anterolateral y extrasístoles ventriculares ocasionales, mientras que se encontró un valor de troponinas débilmente positivas con delta negativo. El ecocardiograma transtorácico mostró un VI levemente dilatado, con disminución leve de la contractilidad global, una fracción de eyección del 45%, derrame pericárdico leve, sin repercusión hemodinámica. El cateterismo cardiaco izquierdo reportó arterias coronarias sin enfermedad ateroesclerótica obstructiva. Por persistencia de la disnea de origen mixto y dímero D positivo (6,43μg/m) se realizó gammagrafía de ventilación/perfusión, la cual confirmó tromboembolismo pulmonar agudo. El Pro-BNP se reportó 9.903pg/m.
Por tratarse de una paciente joven con evento trombótico arterial y compromiso cardiaco y renal, se sospechó de enfermedad autoinmune. Se hizo medición de anticuerpos antinucleares (ANA), los cuales fueron positivos 1/640 patrón homogéneo, anti-Ro positivo 137,03U, anti-La positivo 27,57U, anti-RNP positivo 26,69U, anticoagulante lúpico positivo, cardiolipina IgM positiva >12MLPU/ml medido por inmunoanálisis enzimático (EIA), factor reumatoide 32UI/m, anti-SM, anticardiolipina IgG, anti-b2 glicoproteína IgG e IgM negativos.
Se hizo diagnóstico de LES, sustentado en compromiso renal, hematológico, poliserositis, consumo del complemento, Coombs directo y ANA positivos; compromiso articular con artropatía de Jaccoud de predominio en mano derecha; úlceras orales y nasales, como también alopecia no cicatricial. La actividad de la enfermedad se presentó alta, con SLEDAI-2k de 15 puntos, asociado con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos secundario y alta sospecha de miocarditis lúpica, por lo cual se inició manejo con pulsos intravenosos de metilprednisolona 500mg × 3 días. Además, se inició hidroxicloroquina, micofenolato de mofetilo con dosis titulada hasta 3g al día y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, inicialmente con ajuste posterior a warfarina.
Durante la hospitalización se realizó biopsia renal, la cual confirmó nefritis lúpica INS/RPS con patrón mixto, clases II y V.
Se llevó a cabo resonancia magnética cardiaca, en la que se encontró realce incrementado del miocardio, tanto del VI como del ventrículo derecho (VD) y el septum, en las secuencias de perfusión temprana; en las imágenes tardías se observó realce en parches, intramiocárdico del VI, en el vértice y en la porción de la base y parte del VD; disfunción global de la motilidad del VI, lo cual confirmó miopericarditis por lupus, y se ajustó el manejo a azatioprina 125mg/al día por no tolerancia del mofetil micofenolato.
En la tabla 2 se presenta un resumen de las características clínicas e imagenológicas de las pacientes.
Resumen de características clínicas e imagenológicas de las pacientes
| Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|
| MC | GNRPICCCrisis hipertensiva | Dolor torácicoICCSx nefrítico |
| SLEDAI-2K | Moderada actividad 11 puntos | Alta actividad15 puntos |
| Troponinas | Negativas | Negativas |
| EKG | Trastorno de repolarización temprana anterolateral | Trastorno de repolarización en pared anterolateral y extrasístoles ventriculares ocasionales |
| ECG | Disminución global de la contractilidad, alteraciones segmentarias de predominio en septum interventricular y en pared anterior, FE=47% | Disminución leve de la contractilidad global, compromiso leve de la función sistólica FE=45%, derrame pericárdico leve |
| RMC | Proceso infiltrativo en el ventrículo izquierdo | Realce incrementado del miocardio tanto del VI, VD, septum de forma heterogénea realce tardío en parches intramiocárdico del VI VD, pericardio |
| CTT izquierdo | No realizado | Normal |
CTT: cateterismo; ECG: ecocardiograma; EKG: electrocardiograma; FE: fracción de eyección; GNRP: glomerulonefritis rápidamente progresiva; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; MC: manifestaciones clínicas; RMC: resonancia magnética cardiaca.
Fuente: elaboración propia.
La miocarditis lúpica es una manifestación poco frecuente en pacientes con LES, la cual se asocia con mayor severidad de la enfermedad y puede ser su forma de presentación inicial. Resulta crucial hacer un diagnóstico y un tratamiento óptimo temprano para mejorar el pronóstico12,13. La lesión miocárdica, valvular y vascular coronaria es mediada por inmunocomplejos, con depósitos granulares finos demostrables por inmunofluorescencia directa14. Algunos reportes han documentado asociación entre presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA circulantes y desarrollo de miocarditis y trastornos de la conducción cardiaca15, sin embargo, aún no existe evidencia que explique un efecto causal directo. El diagnóstico de miocarditis lúpica se sustenta en la presencia de manifestaciones clínicas, positividad en biomarcadores y hallazgos imagenológicos; la biopsia endomiocárdica sigue siendo el estándar de oro, aunque no se realiza de forma rutinaria en todos los pacientes4,12.
En la serie de casos presentada, las pacientes exhibieron amplia variabilidad en las manifestaciones clínicas asociadas con enfermedad autoinmune; fue común el compromiso renal en el comienzo de la enfermedad y se logró demostrar un compromiso cardiaco no atribuible a otra etiología. En los 2 casos se demostró una alteración en la contractilidad global cardiaca con deterioro de la fracción de eyección, estos hallazgos ya han sido reportados en series anteriores en pacientes que comienzan con miocarditis lúpica, y se presentan en el 69% y en el 41%, respectivamente13. El hallazgo ecocardiográfico de hipocinesia miocárdica global en pacientes con LES sin evidencia de enfermedad coronaria (CAD) apoya el diagnóstico de miocarditis lúpica1.
Una característica en los casos presentados, es la presencia de troponinas en rango de normalidad, con valores de NT-Pro BNP significativamente elevados en relación con falla cardiaca agudamente descompensada, forma de presentación reportada con anterioridad1,3,14,16,17, pero contrariamente a lo reportado por Thomas et al., quienes registran elevación de troponinas hasta en el 80% de los casos13. La RMC es una importante herramienta diagnóstica en los casos en que se sospecha miocarditis, en la serie de casos presentada pudo llevarse a cabo en las 2 pacientes, y se documentaron hallazgos de realce tardío de gadolinio e infiltración del VI que son consistentes con miocarditis14,15.
Los hallazgos serológicos de los pacientes con miocarditis lúpica son variables, en todos los casos fueron positivos los ANA, y, de manera similar a lo publicado por Thomas et al.15, una de las pacientes presentó anti-RNP positivo en un título débil y cumplió criterios para síndrome antifosfolípidos.
Los anti-Ro/SSA fueron positivos en los 2 casos, siendo positivos en título alto.
En pacientes con miocarditis lúpica, una elevación significativa en los niveles séricos de anti-Ro se presenta entre el 36-53% de los casos13,15. Existe la hipótesis de que puede existir relación causal directa entre anticuerpos anti-Ro y lesión miocárdica en pacientes adultos con LES, asociación más ampliamente descrita en lupus neonatal, sin embargo, no existen estudios que permitan encontrar esa relación de causalidad. La actual publicación espera motivar la realización de estudios posteriores que permitan confirmar dicha hipótesis. Hasta entonces, en la práctica clínica diaria el hallazgo de positividad de anticuerpos anti-Ro en pacientes con LES debe alertar de la posibilidad de compromiso cardiaco.
ConclusiónExiste un importante porcentaje de pacientes con LES que presentan positividad a los anticuerpos anti-Ro y manifestaciones de enfermedad cardiaca, entre estas el compromiso miocárdico, por tanto, se requiere ampliar los estudios que permitan evaluar asociaciones causales, para definir grupos de riesgo e intervenciones que eviten el desarrollo de complicaciones cardiacas en este grupo de pacientes.
Responsabilidades éticasEl reporte de casos se realizó con el consentimiento informado de los pacientes, según resolución N.o 8.430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que garantiza la confidencialidad de los datos del paciente, de conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki. Los participantes en esta investigación fueron únicamente personas mayores de edad según la legislación colombiana, de quienes se obtuvo consentimiento informado por escrito para la recolección de la información, el análisis de datos y la publicación de los resultados, manteniendo su anonimato durante todo el proceso.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores de este reporte de casos no tienen conflicto de intereses en relación con la elaboración del artículo.
