El dolor lumbar es uno de los principales motivos de consulta en el primer nivel de atención, requiere múltiples intervenciones diagnósticas, así como la adopción de conductas terapéuticas, e incluso, conlleva discapacidad en los pacientes adultos.
ObjetivoBrindar una aproximación clínica con orientación diagnóstica para el abordaje de los pacientes con un motivo de consulta frecuente en el primer nivel de atención.
ResultadosLos autores proponen un algoritmo para el abordaje clínico del paciente con dolor lumbar crónico, orientando, además, hacia generalidades de los exámenes complementarios (química sanguínea, imágenes diagnósticas, entre otros), para evaluar en un primer nivel al paciente que acude por esta patología.
ConclusionesLa propuesta presentada en este artículo permite guiar al personal médico de primer nivel de atención a través de una aproximación enfocada en las características semiológicas del dolor, así como poder correlacionar con los diagnósticos más frecuentes, a fin de remitir o dirigir al paciente de acuerdo con las necesidades particulares correspondientes.
Low back pain is one of the main complaints in primary care reported by patients, requiring several diagnostic interventions, therapeutic approaches and even entailing disability in young adults.
ObjectiveTo provide a clinical approach, diagnostically oriented, for patients frequently consulting primary care.
ResultsOf the authors propose a clinical algorithm for the clinical assessment of the patient with chronic low back pain, also considering complementary tests (imaging, blood chemistry, etc.) for the evaluation in primary care of the patient with this pathology.
ConclusionsThe proposal provided in this article helps guide the primary care physician through an approach focusing on the semiological characteristics of pain, so that they can correlate with the most frequent diagnoses, in order to refer or direct the patient according to their particular needs.
El dolor lumbar (DL), uno de los principales motivos de consulta en el primer nivel de atención, llega a presentarse en un 60 a 90% de los pacientes que acuden a valoración por el profesional en medicina1,2. De estos casos, pueden derivarse intervenciones diagnósticas y terapéuticas que ocasionen confusión tanto en el médico como en el paciente2–4.
Es necesario precisar lo que se entiende como dolor lumbar crónico (DLC): es el dolor que aparece de forma constante o intermitente en la región lumbosacra, con una duración mayor a tres meses5. Se debe aclarar que no siempre se considera con una sintomatología que se exprese todos los días durante este período, sino que puede presentarse con intercurrencia, atenuación con abordaje sintomático, pero persistente en el tiempo2,5,6.
El objetivo de este artículo es hacer un repaso de los aspectos semiológicos del abordaje del paciente con DL, con especial énfasis en las intervenciones enfocadas en el individuo con DLC, a fin de ofrecer una herramienta a los profesionales de salud del primer nivel de atención a la hora de atender a personas que acuden con esta necesidad a sus servicios6,7.
La intención de los autores no es reemplazar las guías institucionales donde se encuentren instauradas, sino hacer una aproximación clínica con orientación diagnóstica para el abordaje de los pacientes con un motivo de consulta frecuente en el primer nivel de atención.
Aspectos epidemiológicosAl hacer referencia a los dolores musculoesqueléticos es necesario precisar la ubicación anatómica del dolor para poder enfocar su orientación diagnóstica, así como establecer las conductas terapéuticas más apropiadas1,2,4. Para la finalidad de la presente revisión, se pondrá el énfasis en aquellas patologías que se manifiestan con dolor en la región lumbosacra.
Los pacientes con DLC pueden representar cifras tan altas como el 90% de los motivos de consulta en el primer nivel de atención, aunque esto corresponde a las estadísticas locales y puede variar. En EE. UU. se ha establecido que alrededor del 80% de los pacientes que acuden a consulta lo hacen por este motivo, siendo además la quinta causa de incapacidad médica y laboral en el país2,7. Asimismo, se estima que dos tercios de los adultos en algún momento de la vida van a presentar dolor de espalda; además, este tiene igual distribución entre sexos y en muchas latitudes puede llegar a ser tan frecuente como la segunda causa de consulta después del resfriado común. En Colombia, en el estudio Copcord, que calcula la prevalencia de enfermedad reumatológica en el país, se considera que en el 26% de las personas que presentan dolor no asociado con trauma, este se relaciona con DL8. De igual manera, en el estudio realizado por Márquez et al., el 84,5% de la población estudiada presentó DL inflamatorio9.
En el metaanálisis realizado por Hestbaek et al., acerca del curso de estos pacientes a largo plazo, se demostró que más del 50% mejora después de la primera semana, mientras que más del 90% se encuentra mejor a las ocho semanas de haber iniciado los síntomas; sin embargo, del 42 al 75% de los pacientes continúan presentando síntomas después de 12 meses. Los autores concluyen que el cuadro de DL muchas veces no se resuelve por sí solo y persiste cuando es ignorado10. Esto significa que la carga de enfermedad asociada con ausencia laboral, incapacidades, tratamientos e intervenciones podría representar un alto costo tanto para el individuo como para los servicios de salud, si no se cuenta con un enfoque adecuadamente dirigido, lo que podría generar la solicitud de múltiples exámenes o intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas que podrían dificultar que se haga un adecuado abordaje de las características del dolor.
En la literatura, se han identificado diferentes factores de riesgo2,3,6 que deben analizarse en la situación particular de cada paciente, a fin de poder delinear las alternativas posibles, tanto etiológicas como terapéuticas. Es necesario entender que estos factores de riesgo pueden tener un elemento generador del DLC, como la edad, la malnutrición por exceso, factores psicosociales y ocupacionales y satisfacción laboral.
Anamnesis del dolor lumbar crónicoPara poder realizar una adecuada orientación diagnóstica, la primera herramienta con la que se cuenta es la anamnesis, ese arte de una conversación orientada a obtener la mayor cantidad de información posible, antes de continuar con el examen físico. Puesto que el propósito de este escrito es fortalecer las herramientas clínicas para el abordaje del paciente con DLC, en la tabla 1 se resumen los componentes que han de ser identificados al recabar información del paciente.
Anamnesis según características del dolor
| Categoría | Subcategoría | Especificador |
|---|---|---|
| 1. Tiempo de evolución | A. Agudo | Menor a 4 semanas |
| B. Subagudo | 4 a 12 semanas | |
| C. Crónico | Superior a 12 semanas | |
| 2. Localización del dolor | A. Cervical | |
| B. Torácico | ||
| C. Lumbar | ||
| D. Sacro | ||
| 3. Severidad | A. Escala visual análoga (0 a 10) | |
| B. Características del dolor: i) intermitente, ii) punzante, iii) eléctrico, iv) constante | ||
| C. Interferencia en las actividades cotidianas | ||
| 4. Horario del dolor | A. Matutino | |
| B. Vespertino | ||
| C. Constante | ||
| D. Intermitente | ||
| 5. Factores agravantes o atenuantes del dolor | A. Relación con la deambulación y el descanso | |
| B. Cambios de posición (decúbito, sedente a bipedestación) | ||
| C. Cambios con la inclinación y la declinación | ||
| D. Movimientos de flexión y extensión de la espalda | ||
| 6. Irradiación | A. Relación con un dermatoma | |
| 7. Déficit | A. Motor | i. Paresia |
| B. Sensorial | i. Parestesia | |
| ii. Disestesia (cosquilleo) | ||
| iii. Adormecimiento de la zona o extremidad | ||
| C. Incontinencia urinaria o fecal | i. Urgencia | |
| ii. Incremento en la frecuencia | ||
| 8. Factores de riesgo | A. Edad | |
| B. Nivel educativo | ||
| C. Factores psicosociales | i. Ansiedad | |
| ii. Depresión | ||
| iii. Comportamiento relacionado con el dolor (modificaciones de estilos de vida) | ||
| D. Ocupación | ||
| E. Índice de masa corporal | ||
| 9. Antecedentes | A. Enfermedad oncológica | |
| B. Infección reciente o actual | ||
| C. Osteoporosis e historia de otras fracturas | ||
| D. Trastornos endocrinos | ||
| E. Cirugía espinal previa | ||
| 10. Clasificación del dolor | A. Dolor mecánico | |
| B. Dolor inflamatorio | ||
Es importante, antes de profundizar más en el tema, aclarar que, con independencia del tiempo de evolución, existen unos signos de alarma en los pacientes con DL cuya causa subyacente requiere amplio estudio de forma temprana. Lo anterior, debido a que, por lo general, tales signos se presentan en individuos con situaciones clínicas complejas. A continuación, se resumen estas señales de alarma, también denominadas banderas rojas, o red flags1, para la identificación temprana de situaciones que clínicamente requieren un amplio estudio y derivación temprana a medicina especializada.
Signos de alarma en paciente con dolor lumbar crónico- 1.
Edad mayor a 50 años.
- 2.
Duración mayor a un mes.
- 3.
Síntomas sistémicos:
- -
Fiebre
- -
Escalofríos
- -
Diaforesis nocturna
- -
Fatiga
- -
Hiporexia
- -
Pérdida de peso (no intencional)
- -
- 4.
Historia de enfermedad oncológica.
- 5.
Dolor que empeora con el reposo o despierta durante la noche (dolor nocturno).
- 6.
Infección reciente o actual, especialmente de la piel o del tracto urinario.
- 7.
Inmunosupresión.
- 8.
Falla con tratamiento previo.
- 9.
Uso prolongado de corticosteroides o diagnóstico de osteoporosis.
- 10.
Historia de traumatismo (golpes, caídas, etc.).
- 11.
Uso de drogas intravenosas.
Una vez culminada la anamnesis, se procede al examen físico del paciente. Es clara la recomendación, tanto de los textos de semiología como de las recomendaciones de las Clínicas de Norteamérica7, de hacer el examen sin calzado, con una bata, y evaluar estructuras óseas como pelvis posterior, columna torácica y lumbar, a fin de evitar pasar por alto aspectos característicos que podrían ayudar a orientar el diagnóstico etiológico del DLC.
Enfoque clínico del paciente con dolor lumbar crónicoUna vez realizadas las respectivas pesquisas desde la semiología en el paciente con DLC, se puede orientar su abordaje. Una primera división que considerar es si el DLC se irradia o no1,4,6, lo cual se emplearía como primer punto de partida en la elaboración del árbol diagnóstico. Acto seguido, es importante indagar si se trata de un DL que obedece a una causa mecánica, o se encuentra ante un cuadro de DL inflamatorio. En la tabla 2 se resumen aspectos relacionados con las características clínicas que permiten diferenciar cada uno de los cuadros previamente descritos.
Diferencias clínicas del dolor lumbar mecánico y el inflamatorio
| Características | Dolor lumbar inflamatorio | Dolor lumbar mecánico |
|---|---|---|
| Edad de inicio | < 40 años | Cualquier edad |
| Tipo de inicio | Insidioso | Agudo |
| Duración de los síntomas | > 3 meses | < 4 semanas |
| Rigidez matutina | > 60 min | < 30 min |
| Dolor nocturno | Frecuente | Ausente |
| Efecto del ejercicio | Mejora | Exacerba |
| Dolor articulación sacroilíaca | Frecuente | Ausente |
| Movilidad lumbar | Pérdida en todos los planos | Flexión anormal |
| Compromiso neurológico | Inusual | Posible |
| Dolor alternante en glúteos | Frecuente | Ausente |
Fuente: adaptado de Sieper et al.12,13
En la figura 1 se presenta la propuesta de algoritmo de evaluación de paciente con DLC en la consulta de primer nivel de atención, integrando elementos tanto anamnésicos como del examen físico realizado dentro de las consideraciones previamente enunciadas.
Una vez llevada a cabo la primera orientación del posible cuadro relacionado con el DLC, es importante establecer cuáles serían las medidas relacionadas con la ampliación de la certeza diagnóstica, así como qué otras intervenciones estarían indicadas de acuerdo con lo identificado en el anterior esquema. En ese sentido, tomando como base lo publicado por las Clínicas de Norteamérica7, en la tabla 3 se resume la conducta de soporte diagnóstico y demás intervenciones necesarias al momento del abordaje inicial del paciente con DLC.
Pesquisas diagnósticas en el paciente con dolor lumbar crónico
| Etiología | Signos clave | Imágenes | Estudios adicionales |
|---|---|---|---|
| Espasmo muscular | Dolor general o espasmos localizados en la espalda inferior, puede irradiarse a glúteo o muslo posterior; empeora con la actividad o la flexión | Ninguna | Ninguna |
| Hernia discal | Dolor en espalda baja, con irradiación en dermatoma al miembro inferior; disminuye con la bipedestación y empeora al sentarse; puede asociarse con déficit motor/sensitivo | Síntomas > 1 mes, de carácter progresivo, se indica resonancia magnética (RMN) | Ninguno |
| Espondilosis lumbar | Dolor lumbar generalizado que empeora al despertar; mejora durante el día; el dolor fluctúa con la actividad y empeora con la extensión | Síntomas < 1 mes: rayos X (RX) | Ninguno |
| Estenosis espinal con claudicación neurogénica | Dolor lumbar con radiculopatía que empeora con la extensión/pararse y mejora con la flexión/sentarse; puede acompañarse de cambios motores o sensitivos | Síntomas > 1 mes, de carácter progresivo, se indica RMN | Ninguno |
| Espondilolistesis | Dolor lumbar que puede irradiarse a una o ambas piernas y se exacerba con la flexión y la extensión; puede acompañarse de cambios sensitivos o motores | Síntomas > 1 mes, de carácter progresivo o severo: RX simple (signo del «perro») | Ninguna |
| Espondilolisis | Una de las causas de dolor lumbar más frecuentes en infantes y adolescentes | Síntomas > 1 mes, de carácter progresivo, se indica RX simple | Ninguno |
| Espondiloartritis axial | Más común en hombres jóvenes; rigidez matutina; dolor lumbar que se irradia a región glútea y mejora con el ejercicio | Radiografías de pelvis anterior-posterior o RMN de sacroilíacas | VSG, PCR, HLA-B27 |
| Infección: absceso epidural con o sin osteomielitis | Dolor severo con inicio insidioso de características ambiguas; dolor nocturno; presencia de síntomas constitucionales; historia de infección reciente; puede presentar síntomas radiculares o acompañarse de cambios motores o sensitivos | Radiografías simples y RMN | Hemoleucograma, VSG, PCR |
| Enfermedad tumoral | Historia de cáncer con aparición reciente de dolor lumbar; pérdida de peso no explicable; edad > 50 años; puede presentar radiculopatía o acompañarse de cambios motores/sensitivos | Radiografías simples y RMN | Hemoleucograma, VSG, PCR, PTH, TSH, SPEP, uroanálisis, UPEP |
| Síndrome de cauda equina | Retención urinaria o incontinencia fecal; disminución del tono de esfínter rectal; anestesia en silla de montar, puede acompañarse de paresias | RMN | Potenciales evocados |
| Síndrome del cono medular | Similar a cauda equina, pero generalmente acompañado de signos de lesión de motoneurona superior (hiperreflexia, clonus, etc.) | RMN | Ninguno |
| Compresión vertebral por fractura (patológica) | Historia de osteoporosis o uso prolongado de corticosteroides; ancianos | Radiografías simples | 1,25-dihidroxyvitamina D3. Densitometría ósea + morfometría |
| Trauma | Hallazgos dependientes de la severidad de la lesión; puede acompañarse de cambios motores o sensitivos | Radiografías lumbosacras, tomografía computarizada (TAC), RMN | Ninguno |
Fuente: adaptado de Clínicas de Norteamérica 2016
HLA-B27:; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PTH:
Siempre es muy importante considerar causas no musculoesqueléticas para el abordaje del paciente que refiere DLC, lo que se explica por la nocicepción y las vías de inervación compartidas a nivel de dermatomas con estructuras diferentes a estructuras musculares o tendinosas. De ahí la vital importancia de considerar la anamnesis como un elemento fundamental para el abordaje del cuadro del paciente, que puede corresponder a patologías genitourinarias (nefrolitiasis, pielonefritis, prostatitis, endometriosis o quistes ováricos), gastrointestinales (esofagitis, gastritis, colelitiasis, pancreatitis, diverticulitis o infección intraabdominal), afecciones cardiovasculares (aneurisma abdominal, isquemia cardiaca o infarto) o neurológicas (tumor espinal intramedular).
DiscusiónLa propuesta que se presenta busca facilitar el abordaje del profesional de primer nivel de atención con respecto al diagnóstico de una entidad frecuente y compleja como lo es el DLC, de modo que permita un primer nivel de aproximación etiológica y así optimizar la derivación del paciente al especialista, con un uso racional de las ayudas diagnósticas6,11, después de que los criterios clínicos hayan sido empleados para la caracterización de acuerdo con la particularidad del paciente.
Aunque existen guías de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico y el tratamiento del DLC, estas carecen de algoritmos apropiados para identificar esta dolencia, en general, y fue ello lo que motivó el desarrollo de esta propuesta. Por lo anterior, se desea resaltar los siguientes puntos para el personal asistencial que atiende a los pacientes con DLC:
- 1.
El DLC, es decir, el que aparece de forma constante o intermitente en la región lumbosacra, con una duración mayor a tres meses, y que no es explicado por un motivo aparente a primera vista, es una de la causas primordiales de consulta en los primeros niveles de atención en medicina y, en general, en varias especialidades, e incluso en los servicios de urgencias. Por lo tanto, su diagnóstico y abordaje asertivo es esencial para evitar errores diagnósticos, demoras en los tratamientos adecuados y gastos elevados para los sistemas de salud.
- 2.
Este artículo ofrece un repaso de los aspectos semiológicos del abordaje del paciente con DL, con especial énfasis en las intervenciones enfocadas en el individuo con DLC, a fin de proporcionar una herramienta a los profesionales de salud del primer nivel de atención a la hora de abordar a personas que acuden a sus servicios con esta necesidad.
- 3.
La prevalencia de DLC puede oscilar, según las diferentes series, entre 60 y 90% de los motivos de consulta en el primer nivel de atención. Por otra parte, constituye entre la tercera y la quinta causa de incapacidad médica y laboral en las diferentes series descritas, lo que conlleva un gran impacto en la calidad de vida, discapacidad funcional y laboral, y una carga en salud y costos para los sistemas de salud.
- 4.
Esta propuesta pone el énfasis en las características semiológicas del DLC, así como otros aspectos clínicos esenciales para orientar mejor la aproximación diagnóstica, lo que evita la generación/solicitud de múltiples exámenes o intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas, que podrían dificultar o enmascarar que se realice un adecuado abordaje del DLC.
- 5.
También se enfatiza en el reconocimiento anticipado de situaciones clínicas que impliquen un riesgo importante para la salud del paciente, mediante la detección rápida de señales de alarma o red flags para la identificación temprana de situaciones que clínicamente requieren amplio estudio y derivación temprana a medicina especializada.
- 6.
Por último, es necesario recalcar que la evaluación apropiada en la anamnesis y el examen físico dirigido al diagnóstico del DLC representan un factor de gran relevancia, a fin de evitar el uso excesivo de imágenes que pueden llegar a ser innecesarias cuando no tienen indicación.
Esta revisión reflexiva, con la propuesta presentada en este artículo, busca guiar al personal médico de primer nivel de atención en una aproximación orientada a las características semiológicas del DLC, así como correlacionar con los diagnósticos más frecuentes, de manera que se pueda remitir o dirigir al paciente de acuerdo a sus necesidades y, obviamente, correlacionar y complementar con GPC sobre el tema.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesPedro Santos-Moreno declara que ha recibido honorarios como conferencista, consultor y grants de investigación de Abbott, Abbvie, Bristol, Biopas, Lilly, Novartis, Pfizer y Roche.
Julián Andrés Sucerquia-Quintero declara que es empleado de Laboratorios Novartis.
Rodrigo García-Salinas declara que ha recibido honorarios como conferencista, consultor y grants de investigación de Abbvie, Bristol, Novartis, Pfizer y Roche.
