El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica que puede comprometer cualquier órgano o sistema, incluido el sistema nervioso central (SNC). Dentro del espectro de sus manifestaciones se incluye la enfermedad cerebrovascular, en la cual destacan su morbimortalidad y su discapacidad asociada. A pesar de ello, esta presentación es muy rara como manifestación inicial del LES, en particular el hematoma subdural. A continuación, se presenta el caso de un paciente masculino de 57 años que ingresó a un centro de atención primaria con cefalea acompañada de signos de alarma, se documentaron colecciones subdurales escalonadas en la región frontal derecha, junto con una hemorragia intraparenquimatosa póntica del mismo lado, en el contexto de pancitopenia severa. En el trascurso de su evolución y con los exámenes complementarios en la búsqueda de la etiología de la pancitopenia, se concluyó, después de excluir las causas más comunes, un origen autoinmune en el contexto de un LES con presentación clínica atípica.
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disease that can affect any organ or system, including the central nervous system (CNS). Cerebrovascular disease is included in its spectrum of manifestations, notable for its morbidity and mortality and associated disability. However, this presentation is very rare as an initial manifestation of SLE, particularly subdural haematoma. We present the case of a 57-year-old male patient who was admitted to a primary care centre with headache accompanied by alarm signs, documenting staggered subdural collections in the right frontal region together with a pontine intraparenchymal haemorrhage on the same side, in the context of severe pancytopenia. In the course of its evolution and complementary tests in the search for the aetiology of pancytopenia, after excluding the most common causes, an autoimmune origin was concluded in the context of SLE with atypical clinical presentation.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica que puede comprometer cualquier órgano o sistema, incluidos tanto el sistema nervioso central (SNC) como el periférico, con o sin síntomas psiquiátricos asociados. La incidencia y la prevalencia referente a los síntomas neurológicos han tenido una variación importante debido a la diversidad en sus definiciones. Sin embargo, alrededor del 33 al 50% de los pacientes con LES puede presentar en algún momento de su evolución síntomas neuropsiquiátricos1,2. No se ha establecido claramente la distinción de si los síntomas son causados por la enfermedad o se deben a comorbilidades asociadas. Su presentación clínica constituye un desafío. Aunque muchas de sus manifestaciones pueden ser leves o autolimitadas, algunas pueden ser potencialmente mortales o causar una gran discapacidad, con implicaciones importantes en la calidad de vida3.
Se conoce que el accidente cerebrovascular (ACV) se presenta en un 19% de los pacientes con LES, asociado a una mayor disminución de la expectativa de vida4,5. Adicionalmente, estos pacientes tienen un riesgo entre 1,5 y 3 veces mayor que la población general de presentar esta manifestación6. A pesar de este riesgo, en raras ocasiones se trata de la primera manifestación. En este documento se describe el caso de un paciente masculino, en la sexta década de la vida, que presentó cefalea con signos de alarma. En la tomografía de cráneo simple se documentó un hematoma subdural agudo frontoparietal derecho, acompañado de hemorragia intraparenquimatosa póntica en el contexto de pancitopenia severa.
Reporte de casoPaciente masculino de 57 años remitido desde Buenaventura (Valle del Cauca, Colombia) por cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en cefalea de localización frontal, tipo pulsátil, con aumento progresivo en la intensidad hasta alcanzar una calificación de 8/10 en la escala análoga visual del dolor. La cefalea incrementaba su intensidad con los cambios de posición y las maniobras de Valsalva, asociado con múltiples episodios eméticos. En los 3días previos a la consulta inicial, se asoció visión borrosa y también gingivorragia. En el lugar de remisión llevaron a cabo paraclínicos de bioquímica, como resultado de lo cual se estableció la presencia de pancitopenia severa, en la tomografía de cráneo inicial se observaron colecciones subdurales escalonadas en la región frontal derecha, junto con una hemorragia intraparenquimatosa póntica derecha (figs. 1 y 2), por lo que se remitió al paciente a Unidad de Cuidado Intensivo.
El paciente tenía antecedentes de hipotiroidismo primario, diabetes mellitus tipo 2 sin requerimiento de insulina y esquizofrenia de tipo no específico en tratamiento con levotiroxina 50 μg/día, metformina 850mg/día y olanzapina 10mg en la noche. A la revisión por sistemas informó acerca de epistaxis a repetición, junto con rectorragia, en los últimos 2meses. En el examen neurológico se estableció compromiso de las funciones mentales superiores (hipoprosexia, desorientación en lugar, alteraciones en la memoria de evocación), asociado con compromiso del iv par completo derecho y parálisis facial periférica derecha. El paciente fue valorado por hematología, que consideró como primera posibilidad anemia aplásica, en relación con su ocupación de pintor de buques con pinturas de plomo, e indicó soporte transfusional para mantener la meta de hemoglobina mayor o igual a 7 g/dl y plaquetas mayores a 50.000μ/l.
El paciente fue valorado por neurocirugía, que no consideró oportuno realizar intervención quirúrgica de urgencia al ingreso, debido a la estabilidad de la condición neurológica y la trombocitopenia severa, lo que contraindicaba el procedimiento. Se inició tratamiento con dexametasona 40mg IV/día por 4 días y prednisolona a 1mg/kg/día por 4 semanas, junto con azatioprina 50mg/día, sugeridas por Reumatología. Se ampliaron estudios para descartar otras causas de pancitopenia, con reporte de serologías para hepatitis C, citomegalovirus y Epstein-Barr y Elisa para virus de la inmunodeficiencia humana no reactivas. Se descartaron también causas de origen carencial. El paciente tuvo reporte de anticore total positivo con anticuerpos antiantígeno de superficie de hepatitis B reactivos, razón por la cual infectología consideró que había una infección curada con memoria inmunológica.
Se realizó una biopsia de médula ósea que mostró hiperplasia eritroide con cambios megaloblásticos, pero con citometría de flujo sin alteraciones fenotípicas ni incremento de los precursores CD34 positivos; estos hallazgos se consideraron negativos para una posible neoplasia hematológica. En controles imagenológicos indicados por parte de neurocirugía se consideró que el hematoma subdural hemisférico derecho desplazaba la línea media con indicación quirúrgica programada, con indicios adicionales de deterioro neurológico manifestados por somnolencia asociada con leve hemiparesia izquierda, lo que justificaba el procedimiento. En junta médica se estableció el inicio de ciclofosfamida 500mg/m2, asociado con el glucocorticoide, y se suspendió la azatioprina.
Posteriormente a este tratamiento, se logró la normalización de las 3 líneas celulares y se obtuvo un recuento de plaquetas mayor a 100.000μ/l. Ante la ausencia de contraindicación para el procedimiento neuroquirúrgico, se realizó craneotomía y drenaje del hematoma subdural crónico derecho, procedimiento que se llevó a cabo sin complicaciones. Dentro del perfil inmunológico se tuvo reporte de ANA 1/1.280 patrón homogéneo, ENA no reactivos, anti-DNA negativo, perfil de SAF negativo y uroanálisis sin sedimento activo o evidencia de proteinuria. Se estableció el diagnóstico inicial de enfermedad de tejido conectivo no diferenciada, cumpliendo posteriormente criterios para LES en un hombre, con presentación atípica. En la tabla 1 se presentan los laboratorios al ingreso y luego del tratamiento con dexametasona y ciclofosfamida.
Parámetros de laboratorio al ingreso y previos al alta médica
| Al ingreso | Previos al alta médica | |
|---|---|---|
| Hemoglobina (g/dl) | 6,3 | 14,3 |
| Volumen corpuscular medio (fL) | 90 | 88 |
| Recuento total de leucocitos (/μl) | 1080 | 5.830 |
| Recuento total de linfocitos (/μl) | 540 | 1.840 |
| Recuento total de plaquetas (/μl) | 1000 | 151.000 |
| Creatinina (mg/dl) | 0,6 | 0,63 |
| Nitrógeno ureico (mg/dl) | 8,9 | 12,7 |
| Glucosa (mg/dl) | 78 | |
| Ácido úrico (mg/dl) | 5,6 | |
| Test de Coombs | Negativo | |
| Elisa para VIH | 0,33 (no reactivo) | |
| Epstein-Barr IgG | 123 (negativa) | |
| Epstein-Barr IgM | 0,143 (negativa) | |
| Citomegalovirus IgG | 3,62 (negativa) | |
| Citomegalovirus IgG | 0,143 (negativa) | |
| HBSAg | 0,4 (no reactivo) | |
| Anticore total | Reactivo | |
| Anticuerpos HBSAg | 357 (positivos) | |
| ANA (títulos) | Hep 2 positivo 1/1.280 (patrón homogéneo) AC-01 | |
| ENAS (U/ml) | No reactivos | |
| Anti-DNA (UI/ml) | Negativo | |
| C3 (mg/dl) | 104,5 | |
| C4 (mg/dl) | 16 | |
| PCR (mg/dl) | 2,28 | 0,76 |
| Ferritina (ng/ml) | 186 | |
| Tiempo de protrombina | 11 s | |
| Tiempo de tromboplastina | 22,5 s | |
| Ecografía de abdomen total | Colelitiasis sin signos de colecistitis aguda | |
| Extendido de sangre periférica | Glóbulos rojos con anisocitosis ligera, con macrocitos, normocrómicos, glóbulos blancos disminuidos en número, con algunos linfocitos atípicos, plaquetas disminuidas en número, se observaban algunas macroplaquetas | |
| Uroanálisis | Proteinuria y hematuria ausentes | Bacterias ++, proteinuria y hematuria ausentes |
Como se mencionó previamente, rara vez el ACV se produce como primera manifestación del LES. Dentro de los subtipos se conoce que la enfermedad conlleva un riesgo 2 veces mayor para el ACV isquémico, 3 veces mayor para el hemorrágico y casi 4 veces mayor para la hemorragia subaracnoidea (HSA)7. Por otra parte, la trombocitopenia severa podría explicar dichas manifestaciones hemorrágicas. Se han descrito casos de HSA y hemorragia intracraneal en pacientes con trombocitopenia inmune, pero, a pesar de esto, el hematoma subdural crónico también es una manifestación de rara presentación8. En los casos descritos asociados con la trombocitopenia, los síntomas neurológicos se presentan tardíamente en el curso de la enfermedad, debido a que han afectado a jóvenes y adultos mayores, en los cuales el espacio subdural es más amplio, acompañados habitualmente de hemorragia mucocutánea9.
También hay casos publicados de hematoma subdural en pacientes con LES, con independencia de su asociación con trombocitopenia inmune, sin que haya una explicación definitiva de su fisiopatología. Se ha propuesto la formación de aneurismas con rotura secundaria como posible explicación. En estudios de autopsias se ha documentado vasculitis del SNC en pacientes con HSA, más no así en los casos de hematoma subdural. Habitualmente, la cefalea es el síntoma cardinal de presentación10. Se ha descrito un caso similar, de una paciente de 22 años con características de sobreposición de LES, esclerosis sistémica, artritis reumatoide y miositis, que presentó cefalea progresiva en contexto de anemia y trombocitopenia severa con posterior descripción de un hematoma temporoparietal izquierdo resistente al tratamiento con prednisolona y azatioprina, con recurrencia del hematoma subdural, por lo que posteriormente se requirió tratamiento de rescate con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida.
Cabe destacar que esta manifestación es aún más rara en casos de trombocitopenia inmune secundaria a una enfermedad de tejido conectivo11. Es de resaltar que la pancitopenia en el LES es menos común que las citopenias aisladas, lo que hace aún más atípica la presentación de este caso. Se descartaron otras posibilidades diagnósticas, incluyendo la toxicidad medular por infecciones y malignidad hematológica, considerando como única etiología una enfermedad autoinmune (con criterios de clasificación para LES). La respuesta favorable a la administración de glucocorticoides e inmunosupresores reafirmó el diagnóstico.
Es de resaltar que en la trombocitopenia inmune secundaria al LES los glucocorticoides siguen siendo el pilar fundamental del tratamiento, estos logran aumentar el recuento plaquetario en alrededor de 2tercios de los pacientes, con una respuesta plaquetaria dentro de 2 a 5 días de tratamiento. Adicionalmente, se han logrado tasas de remisión cercanas al 20% en monoterapia12. Los regímenes de tratamiento más comúnmente utilizados son altas dosis de dexametasona (40mg por vía oral o intravenosa al día, durante 4 días), o como alternativa la prednisona a dosis de 1mg/kg/día durante 1 a 2 semanas13. Se prefiere el régimen de dexametasona, dado que tiene una acción más rápida y evita la toxicidad inherente al uso prolongado de prednisolona. La inmunoglobulina puede aumentar el conteo plaquetario entre 24 y 48h, siendo más útil antes de una intervención quirúrgica, aunque su efecto suele ser transitorio. También se considera su uso en pacientes que no pueden tolerar los glucocorticoides y están a la espera de un tratamiento de segunda línea14.
Se administra inmunoglobulina G intravenosa a dosis de 1 g/kg/día durante 1 o 2 días. Hay que tener en cuenta que en el 20 al 40% de los casos los autoanticuerpos se dirigen contra la glucoproteína Ibα y pueden causar trombocitopenia por medio de un mecanismo diferente (independiente de Fc), lo que explica el fracaso a la administración de inmunoglobulina en cierto número de pacientes (alrededor del 25%)15. En caso de no tener respuesta a los glucocorticoides o a la inmunoglobulina, se consideran terapias de segunda línea como la esplenectomía, los agonistas del receptor de trombopoyetina, o la ciclofosfamida en algunos casos. Es llamativa la ausencia de positividad de anticuerpos antifosfolípidos, dada su asociación descrita con el ACV en pacientes con LES, sin que sea una condición sine qua non para la definición del síndrome16.
ConclusionesEl ACV es una manifestación rara como forma de presentación de LES, particularmente el hematoma subdural. En este caso, se considera que la trombocitopenia inmune representa un factor de riesgo independiente para su desarrollo, pero los mecanismos fisiopatológicos siguen sin estar claros. También es probable que la causa sea multifactorial, viéndose implicadas otras entidades como vasculitis del SNC, rotura de aneurismas, ateroesclerosis acelerada, entre otras. Es necesario dilucidar cómo los mecanismos de la trombocitopenia inmune pueden causar daño vascular y cómo otros modelos de asociación, entre ellos la positividad de anticuerpos antifosfolípidos, la vasculitis, la ateroesclerosis y la microangiopatía no inflamatoria, contribuyen al desarrollo de los hematomas mediante vías de activación endotelial individuales o compartidas17.
Responsabilidades éticasNo se realizó ninguna investigación con animales o humanos. Se respeta el derecho a la privacidad y el consentimiento informado. Los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este documento. También declaran que no contiene información personal que permita la identificación del paciente, preservándose completamente su anonimato (derecho a la confidencialidad). Dada la Resolución 8430 de 1993, se designaron los comités de ética en investigación únicamente a los casos de investigación clínica o de alto riesgo, lo que no aplica en este caso.
FinanciaciónEste artículo no ha recibido financiación específica del sector público, del sector comercial o de entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesComo autores de este caso, certificamos que ninguno de los materiales del manuscrito (incluyendo tablas y figuras) ha sido publicado previamente, ni está incluido en ningún otro manuscrito.
