La sacroiliitis séptica es una condición inusual, a menudo el diagnóstico se hace de forma tardía debido a la poca especificidad de los síntomas. Debe ser sospechada en casos donde coexista dolor lumbar inflamatorio y signos de respuesta inflamatoria sistémica, especialmente en personas con factores de riesgo tales como el puerperio. En este artículo reportamos el caso de una mujer quien durante el puerperio tardío presentó sacroiliitis por Escherichia coli y sepsis grave secundaria, siendo este el segundo caso reportado de sacroiliitis séptica por Escherichia coli asociada al embarazo.
Septic sacroiliitis is an unusual condition, and due to its non-specific symptoms, the diagnosis is often delayed. It should be suspected in cases in which inflammatory back pain and systemic inflammatory signs co-exist, especially in people with risk factors, such as postpartum. The case is presented of a woman, who in the late postpartum, presented with sacroiliitis and severe sepsis due to Escherichia coli. This is the second report of a case of septic sacroiliitis due to Escherichia coli associated with pregnancy.
La sacroiliitis séptica es una condición inusual que corresponde a cerca del 1-2% de todos los casos de artritis séptica1,2. Ocurre más frecuentemente en niños y adultos jóvenes3, asociándose rara vez al embarazo durante los periodos de gestación y puerperio temprano (<10 días)4–9. Su diagnóstico frecuentemente se retarda gracias a la inespecificidad de sus síntomas y su pobre localización, simulando otras condiciones comunes como la discopatía lumbar, artritis séptica de la cadera, osteítis del ilíaco, espasmo muscular o dolor visceral4,10–15.
En este artículo, se presenta el caso de una mujer que durante el puerperio tardío desarrolló sacroiliitis por Escherichia coli (E. coli) y sepsis grave secundaria; además se discute la evidencia a través de una revisión sistemática de la literatura y las recomendaciones a seguir ante casos similares.
Reporte de casoSe trata de una mujer de 26 años de edad que consultó por un cuadro de 3 días de dolor lumbar y glúteo derecho intenso, exacerbado por los movimientos y que no mejoraba con el reposo, irradiado al miembro inferior derecho y asociado a fiebre (38,5°C). El día anterior había consultado al servicio de urgencias por un cuadro de similares características, el cual fue enfocado como una neuropatía del ciático. Siete semanas antes, la paciente tuvo un parto por cesárea sin ninguna complicación a las 40 semanas de gestación. Dos días después se le realizó implantación de un dispositivo intrauterino, sin complicaciones.
Al examen físico presentaba una temperatura axilar de 39°C, frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, dolor intenso a la palpación de la articulación sacroilíaca derecha, limitación para la flexoextensión lumbar y signo de Lasègue derecho positivo.
Los paraclínicos evidenciaron un hemograma con leucocitosis (13.000) y neutrofilia (91%), elevación en los reactantes de fase aguda (VSG: 93mm/h, PCR: 12,5mg/dl) y un uroanálisis no sugestivo de infección. Los anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y HLA-B27 fueron negativos. La gammagrafía ósea con tecnecio 99 mostró hipercaptación en la articulación sacroilíaca derecha; la resonancia magnética nuclear de sacroilíacas evidenciaba cambios inflamatorios de los tejidos blandos periarticulares, así como aumento del líquido articular, edema de médula ósea en el ilíaco y sacro derecho (figs. 1, 2 y 3).
Con todo lo anterior, se concluyó que la paciente cursaba con una sacroiliitis séptica derecha. Se inició tratamiento antibiótico intravenoso empírico con oxacilina 2 g IV cada 4 h, posterior a la toma de hemocultivos. La paciente persistía febril y con importante dolor a pesar del manejo instaurado. Posteriormente, se cambió de esquema antibiótico a ceftriaxona por resultado de un hemocultivo con crecimiento de bacilos gramnegativos.
La evolución no fue favorable, dado que presentó elevación significativa de transaminasas y desarrolló dificultad respiratoria, por lo que fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de sepsis grave secundaria a la sacroiliitis, requiriendo drenaje quirúrgico y desbridamiento de la articulación sacroilíaca derecha.
Cinco días después los hemocultivos fueron positivos para E. coli sensible a ciprofloxacina; mientras que los cultivos de líquido sinovial y urocultivos fueron negativos. La paciente fue cambiada de régimen antibiótico a ciprofloxacina 400mg IV cada 12 h, durante 3 semanas, presentando mejoría en el dolor, la fiebre y la dificultad respiratoria. Las transaminasas y los reactantes de fase aguda gradualmente fueron disminuyendo hasta normalizarse. La paciente fue dada de alta para terminar el tratamiento con ciprofloxacina oral durante 3 semanas más. Al final del tratamiento la paciente era capaz de caminar sola y realizar sus actividades de la vida diaria.
MetodologíaHasta el año 2012, varios trabajos han agrupado el mayor número de casos clínicos de sacroiliitis séptica (excluyendo micobacterias y brucelosis) informados en la literatura2,4,5,15. En dicho año Hermet et al., describieron la serie más grande de casos (39 pacientes) sobre esta entidad4. Lo anterior ha permitido la caracterización demográfica, clínica y de tratamiento de esta población. Con el objetivo de actualizar dicha serie, se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura de los casos de sacroiliitis séptica en adultos, reportados entre enero del 2012 a junio del 2015. La búsqueda sistemática se realizó en las siguientes bases de datos: PubMed, SciELO y LILACS (BVS). Los siguientes términos MeSH fueron utilizados: «septic sacroiliitis», «pyogenic sacroiliitis» y «septic arthritis AND Sacroiliac Joint» sin límites de idioma, población o agente etiológico; además, cada uno de los términos MeSH fue traducido en Descriptores en Ciencias de la Salud, una herramienta que contiene el vocabulario estructurado y trilingüe utilizado en la indización de artículos en español, inglés y portugués, para efectos de la búsqueda en la base BVS. Finalmente, se realizó la revisión del texto completo de los artículos encontrados y las referencias que no hubieran sido halladas por medio de esta búsqueda, pero que pudieran ser relevantes para el estudio, fueron buscadas manualmente. Los criterios de inclusión para la búsqueda sistemática fueron los siguientes: cualquier tipo de artículo que contemplara sacroiliitis séptica y su relación con el embarazo o puerperio. Fueron excluidos aquellos artículos que no tuvieran una sacroiliitis como desenlace o que no describieran la relación con el embarazo o el puerperio, así como los casos en población pediátrica. También aquellos artículos que incluyeran la misma información publicada por otro estudio. Se revisaron resúmenes y textos completos buscando los artículos elegibles. Dos revisores realizaron la búsqueda de manera independiente aplicando los mismos criterios de selección, basados en la declaración PRISMA16. Para artículos en idiomas diferentes al inglés o español, se realizó la traducción del resumen o texto completo para determinar su elegibilidad. Para la extracción de datos de los artículos escogidos, se consideraron las siguientes variables: edad media, sexo, relación con el embarazo, sacroilíaca afectada y microorganismos aislados. Por último, la calificación de calidad de las publicaciones fue realizada mediante los niveles establecidos por el «Oxford Centre for Evidence-based Medicine» del 200117.
ResultadosPor medio de la estrategia de búsqueda, 359 artículos fueron identificados, 341 de la base Pubmed y 18 de la base BVS; de ellos, después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvieron 17 artículos, de los cuales se extrajeron 32 casos18–34 (tabla 1). Además de todos los casos reportados hasta la fecha se extrajeron y analizaron aquellos donde la infección estuvo asociada al embarazo (tabla 2)4,9,13,21,25,32–48. Todos los artículos incluidos se clasificaron de acuerdo al «Oxford Centre for Evidence-based Medicine» en el nivel 4 o 5.
Revisión reportes de caso de sacroiliitis séptica
| Zimmerman et al. 1878-19962 | Mancarella et al. 1997-200815 | Hermet et al. Revisión 2009-20114 | Hermet et al. 20124 | Carvajal-Flechas et al. 2012-201518–34 | |
|---|---|---|---|---|---|
| N.° de casos | 177 | 97 | 36 | 39 | 32 |
| Edad (media) | 20,4 | 29,8 | 21,2 | 39,7 | 38,6 |
| Sexo (M/F) | 1/0,8 | 1/1,5 | 1/0,9 | 1/1,44 | 1/1,4 |
| Embarazo o peri-parto (%) | 3,4% | 7,2% | 3,9% | 12,8% | 15,6% (5*) |
| Sacroilíaca afectada | Unilateral 98,9% | - | Izq: 60% | Izq: 59% | Izq: 47% Der: 43% |
| Microorganismos | |||||
| Cocos Gram (+) | 81% | 61% | 63,9% | 78,8% | 71,8% (23*) |
| S. aureus | 86,7% | 69% | 90,8% | 80,8% | 56,5% (13*) |
| Estreptococos | 10,9% | 29% | 13,1% | 13,8% | 39,1% (9*) |
| Gram (-) | 17% | 13% | 36,1% | 21,2% | 6,2% (2*) |
| P. aeruginosa | 31% | 17% | 0% | 75% | 50% (1*) |
| Salmonella | 29,1% | 67% | 50% | 0% | 50% (1*) |
| E. coli | 14,4% (8*) | - | - | 25% (1*) | 0% |
| Anaerobios | 2% | - | - | - | 0% |
| Micobacterias | - | - | - | - | 9,3% (3*) |
Der:derecha; Izq:izquierda.
Revisión reportes de caso de sacroiliitis séptica asociada al embarazo
| N.° casos | Edad | Condición (tiempo) | Microorganismo | Sacroilíaca afectada | |
|---|---|---|---|---|---|
| Egerman et al.35 | 1 | 17 | Embarazo (24 semanas) | E. coli | Derecha |
| Sandrasegaran et al.36 | 1 | 18 | Embarazo (28 semanas) | S. aureus | Derecha |
| Siam et al.37 | 2 | 35, 2* | Aborto (2 semanas) | No aislamiento | No aporta |
| Wilbur, et al.38 | 1 | 24 | Embarazo (26 semanas) | Estreptococo | No aporta |
| Haq et al.39 | 1 | 37 | Posparto (6 días) | Estreptococo | Izquierda |
| Jedwab et al.40 | 1 | 26 | Posparto (9 días) | Estreptococo | Izquierda |
| Stürzenbecher et al.41 | 1 | 28 | Posparto | Estreptococo | Derecha |
| Matfin et al.42 | 1 | 36 | Aborto | Estreptococo | Derecha |
| Almoujahed et al.9 | 1 | 26 | Embarazo (24 semanas) | S. aureus | Derecha |
| Tisserant et al.43 | 2 | 26* | Posparto (3 semanas) | No aislamiento** | No aporta |
| Gordon et al.13 | 1 | 23 | Posparto (1 día) | S. aureus | No aporta |
| Linnet et al.44 | 1 | 32 | Posparto (2 días) | No aislamiento | No aporta |
| Chandler et al.45 | 1 | 28 | Embarazo (32 semanas) | Estreptococo | No aporta |
| L’Episcopo et al.46 | 1 | 24 | Aborto (3 semanas) | No aislamiento | No aporta |
| Moros et al.47 | 1 | 23 | Embarazo (23 semanas) | S. aureus | Izquierda |
| Yansouni et al.48 | 1 | 22 | Aborto | Estreptococo | Izquierda |
| Hermet et al.4 | 5 | 29,8* | Posparto (9 días*) | No E. coli | Izquierda: 3 Derecha: 2 |
| Park et al.21 | 1 | 31 | Posparto (2 días) | Estreptococo | Bilateral |
| Bart et al.25 | 1 | 26 | Posparto (3 meses) | S. aureus | Izquierda |
| Nair et al.34 | 1 | 26 | Posparto (3 semanas) | M. tuberculosis | Derecha |
| Imagama et al.32 | 1 | 37 | Posparto (7 días) | S. aureus | Derecha |
| Cekmez et al.33 | 1 | 28 | Embarazo (34 semanas) | No aislamiento | Derecha |
A partir de los datos de esta serie se encontró que esta condición es más frecuente en mujeres (relación de 1/1,4) con una edad media de 39 años, relacionándose en 15% de los casos al estado de embarazo o periparto. La articulación sacroilíaca que más se afecta es la izquierda (47%) y en pocos casos puede ser bilateral. A diferencia del resto de la población afectada por sacroiliitis séptica donde el microorganismo más comúnmente aislado fue Staphylococcus aureus, en el embarazo parece ser más común la infección por especies de estreptococos (27,6%). La E. coli como agente causal de sacroiliitis séptica es muy rara, siendo este el segundo caso reportado en una condición asociada al embarazo35.
Como resultado de la extracción de casos presentados en el embarazo, se denota que el período más asociado al desarrollo de sacroiliitis séptica es el puerperio, correspondiendo a un 59,2% de los casos, y de estos, la mayoría ocurrieron en el puerperio temprano; con una media de 9 días posparto en la serie de Hermet et al4.
DiscusiónLa sacroiliitis séptica es una entidad de difícil diagnóstico, el cual a menudo se hace de forma tardía, empeorando su pronóstico y aumentando las tasas de complicaciones. Usualmente se presenta con fiebre de instauración aguda, dolor intenso tanto lumbar como glúteo, continuo y que se exacerba con los movimientos. Un subgrupo de pacientes puede experimentar una instauración más gradual de los síntomas, menor dolor y fiebre de bajo grado o ausencia de esta5. En la mayoría de los casos reportados de sacroiliitis séptica, esta compromete de forma unilateral la sacroilíaca izquierda (60%), pero ocasionalmente puede ocurrir bilateralmente4,6.
La infección de las sacroilíacas parece ocurrir secundaria a diseminación hematógena. Las condiciones que predisponen al desarrollo de una sacroiliitis séptica incluyen trauma, embarazo, uso de drogas intravenosas de abuso e infecciones en otros sistemas como la piel, tracto genitourinario y corazón2,6,47. Sin embargo, en aproximadamente un 40% de los casos el sitio primario de infección no puede ser determinado2,49–51.
En el embarazo los cambios hormonales favorecen que las articulaciones de la pelvis se relajen. Los ligamentos y cápsula de la articulación sacroilíaca son susceptibles a estiramiento e incluso desgarros durante el parto; estos desgarros microscópicos podrían conducir a sinovitis o sangrado en la articulación sacroilíaca, resultando en dolor intenso. Todo esto hace que el diagnóstico de sacroiliitis séptica en el periparto sea un verdadero reto, ya que esta condición puede ser confundida con dolor pélvico fisiológico o neuropatía ciática, que son situaciones comunes durante estos periodos1,6,52.
Un diagnóstico y tratamiento temprano lleva a un buen pronóstico, pero el diagnóstico tardío aumenta la morbilidad y necesidad de intervenciones quirúrgicas por un alto riesgo de formación de abscesos, osteomielitis contigua o secuestros de hueso necrótico2,6.
La resonancia magnética nuclear es la técnica de imagen más adecuada para evaluar la patología de las articulaciones sacroilíacas. La resonancia magnética nuclear puede identificar aumento de líquido en la articulación, edema de médula ósea y abscesos en los tejidos blandos que pueden extenderse dentro de la cavidad pélvica53,54.
Los hemocultivos son positivos en 23-69% de los casos2–5,7,15 y los cultivos del líquido articular, tomados mediante exploración quirúrgica o artrocentesis percutánea guiada por tomografía axial computarizada, son positivos en 50-88% de los casos3,55.
En aquellos casos cuando la causa es identificada, S. aureus es el microorganismo más frecuentemente aislado seguido por otras bacterias grampositivas como lo son especies de estreptococos1,4. La Pseudomona aeruginosa es la bacteria gramnegativa más común y está asociada con el uso de drogas intravenosas, inmunodeficiencias primarias o secundarias, enfermedades crónicas, uso previo de antibióticos de amplio espectro y procedimientos invasivos4,56. Otras bacterias han sido cultivadas con menor frecuencia: Salmonella, Klebsiella, E. coli, Neisseria gonorrhoeae y anaerobios4.
A partir de los datos extraídos y analizados en la revisión sistemática que realizamos podemos deducir que los estreptococos son el principal agente etiológico de sacroiliitis séptica asociada al embarazo o periparto. Un aspecto interesante del presente caso fue el germen aislado, siendo este el segundo caso reportado de sacroiliitis séptica por E. coli en una condición asociada al embarazo; así como el desarrollo del proceso infeccioso durante el puerperio tardío, ya que en la mayoría de los casos asociados al puerperio, estos ocurren en el puerperio temprano.
ConclusiónLa sacroiliitis séptica es una causa inusual de artritis séptica, más aún en el período del embarazo. En el presente caso destacamos que esta patología es causa de importante morbilidad llevando incluso al paciente a sepsis, así como soportamos a través de una revisión sistemática de la literatura los principales hallazgos de la enfermedad en el período del embarazo y puerperio. Si bien, es una forma poco frecuente de artritis séptica, se deben tener en cuenta los principales aspectos epidemiológicos, así como clínicos, paraclínicos y de tipificación del germen, para efectos de identificar y tratar de manera temprana y exitosa a estos pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
