La videocapilaroscopia del lecho ungular es una herramienta no invasiva para la evaluación de la microcirculación periférica; la indicación principal es el estudio del fenómeno de Raynaud. Luego de una revisión de la literatura, no hay información clara sobre los motivos de remisión, presencia de hallazgos clínicos de enfermedades autoinmunes, frecuencia de patrones de autoanticuerpos y hallazgos capilaroscópicos específicos.
ObjetivoDescribir los hallazgos sociodemográficos, clínicos, paraclínicos y capilaroscópicos de sujetos remitidos a un servicio de capilaroscopia en el noroccidente colombiano.
MétodosEstudio retrospectivo de 2015 a 2018. Las variables categóricas se expresaron en frecuencias absolutas y porcentajes, y las variables cuantitativas en media y desviación estándar o mediana con rango intercuartílico, dependiendo de la distribución de los datos.
ResultadosSe realizaron 318 capilaroscopias por primera vez. El principal motivo de remisión fue el fenómeno de Raynaud (n=134; 42,1%). El patrón capilaroscópico basal más frecuente fue el normal (n=123; 38,7%). De las 12 capilaroscopias que presentaron un patrón no específico en un seguimiento de seis meses, solo una (8,3%) progresó a un patrón de esclerodermia. En los sujetos con esclerosis sistémica, el hallazgo clínico más frecuente fue la esclerodactilia (n=34; 37,8%), y 42/44 individuos (95,4%) tenían anticuerpos antinucleares positivos; el patrón más frecuente fue el centromérico (n=27; 64,3%).
ConclusionesLa razón principal de remisión para realizar una capilaroscopia fue el fenómeno de Raynaud; más de un tercio de los sujetos tenían hallazgos capilaroscópicos normales. La esclerodactilia fue el hallazgo clínico más frecuente en pacientes con patrón capilaroscópico de esclerodermia.
Nailfold videocapillaroscopy is a non-invasive tool for the assessment of peripheral microcirculation, the main indication is the study of Raynaud's phenomenon, poorly standardized outside of this context. There is no clear information in real-life about the reasons for referral, the presence of clinical findings of autoimmune diseases, the frequency of patterns of autoantibodies, and specific capillaroscopic findings.
ObjectiveThe purpose of this survey is to describe the sociodemographic, clinical, paraclinical, and angioscopy findings of a cohort of subjects referred to a capillaroscopy service in North-western Colombia.
MethodsA retrospective study was conducted, from 2015 to 2018. Categorical variables were expressed in frequency and percentage and quantitative variables in mean and standard deviation or median with interquartile range, depending on the distribution of the data.
ResultsA total of 318 capillaroscopies were performed for the first time. The main referral reason was Raynaud‘s phenomenon (n=134; 42.1%). The most frequent baseline capillaroscopic pattern found was normal (n=123; 38.7%). Of the 12 capillaroscopies that presented a non-specific pattern at a 6-month follow-up, only one (8.3%) progressed to a scleroderma pattern. In the subjects with systemic sclerosis, the most frequent clinical finding was sclerodactyly (n=34; 37.8%), and 42/44 individuals (95.4%) had positive antinuclear antibodies; the most frequent pattern was centromere (n=27; 64.3%).
ConclusionsIn a real-world setting, the main referral reason for capillaroscopy was Raynaud‘s phenomenon; more than a third of the subjects had normal capillaroscopic findings. Sclerodactyly was the most frequent clinical finding in patients with scleroderma capillaroscopic pattern.
La capilaroscopia es un método de imagen no invasivo y reproducible que permite la evaluación de los cambios estructurales en la microcirculación periférica1. Este procedimiento tiene diferentes propósitos, tales como: la evaluación de pacientes con fenómeno de Raynaud (FR), la monitorización de la transición del FR primario a secundario, el diagnóstico precoz de esclerosis sistémica (ES) y el diagnóstico diferencial de síndromes acrovasculares2–4.
Pese a ser un procedimiento frecuentemente utilizado en la práctica clínica, no hay un consenso uniforme acerca de sus indicaciones; algunos autores han sugerido las siguientes5:
- •
Evaluación del FR y diferenciación del FR primario y secundario, pudiendo contribuir al diagnóstico temprano de una enfermedad autoinmune sistémica.
- •
Diagnóstico de ES.
- •
Diagnóstico diferencial de enfermedad indiferenciada del tejido conectivo que presenta FR como manifestación clínica.
- •
Seguimiento de hallazgos inespecíficos: se ha encontrado que, hasta en un 20% de estos sujetos, puede encontrarse una enfermedad del tejido conectivo si se hace evaluación capilaroscópica cada seis meses por dos años.
Además de la evaluación capilaroscópica, ciertos hallazgos clínicos ayudan a confirmar o descartar la presencia de ES: esclerodactilia, edema difuso de dedos, esclerosis cutis proximal a las articulaciones metacarpofalángicas, limitación de la apertura oral, signo del platisma y presencia de «cicatrices puntiformes» o úlceras digitales, entre otros hallazgos6. Otras ayudas diagnósticas, como los autoanticuerpos, permiten correlacionar y aumentar la probabilidad de diagnóstico y proporcionan información pronóstica relevante7.
En cuanto al seguimiento capilaroscópico, los cambios en el tiempo están descritos para ES (patrones: temprano, activo y tardío); el tiempo aproximado de progresión de un estadio temprano a uno activo y de uno temprano a uno tardío es 28±20 meses vs. 36±29 meses, respectivamente; asimismo, los síntomas clínicos progresan, junto con los cambios capilaroscópicos, en un 60%8,9.
Luego de una revisión extensa y pragmática de la literatura, se encuentra escasa información en la práctica clínica cotidiana sobre los motivos de la remisión para llevar a cabo una capilaroscopia, la presencia de hallazgos clínicos de enfermedades autoinmunes que puedan detectarse durante la realización de este procedimiento, así como la frecuencia de los patrones de autoanticuerpos y hallazgos capilaroscópicos específicos de ES.
El objetivo de este estudio fue describir los hallazgos sociodemográficos, clínicos y de laboratorio de pacientes atendidos en un servicio de capilaroscopia del noroccidente colombiano.
Materiales y métodosPacientesSe realizó un estudio retrospectivo en pacientes que fueron remitidos a un centro de referencia de capilaroscopia del noroccidente colombiano entre enero del 2015 y diciembre del 2018; se incluyeron todos los pacientes que asistieron a este procedimiento, mayores de 18 años, sin ningún criterio de exclusión.
Variables clínicasSe recolectaron los siguientes datos de los pacientes: sexo, edad, motivo de realización de capilaroscopia, manifestaciones clínicas de ES y anticuerpos antinucleares al momento de realización del examen (dilución y patrón); no se incluyeron las comorbilidades. Estos datos se recopilaron en un formulario.
Dentro de la evaluación previa a la capilaroscopia, dos reumatólogos que cumplen la definición de expertos del Grupo de Estudio de Capilaroscopia de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR, por sus siglas en inglés)10 realizaron un consenso de las variables de interés del estudio; posteriormente, llevaron a cabo una evaluación clínica basal de los pacientes, buscando activamente signos clínicos de ES; se incluyeron: FR, definido según el diagrama de flujo del consenso internacional del 2014 como: esclerodactilia, edema difuso de manos, úlceras digitales o lesiones en «mordedura de rata» («cicatrices puntiformes»), telangiectasias, microstomía y signo del platisma11. También se buscaron activamente el signo y las pápulas de Gottron, en busca de dermatomiositis.
Variables de laboratorioSe incluyó el reporte ambulatorio de los anticuerpos antinucleares en cualquier título y patrón realizados con la técnica de inmunofluorescencia indirecta12. Estos anticuerpos se hicieron en diferentes centros.
Variables capilaroscópicasSe utilizó el videocapilaroscopio (Optilia Instruments AB, Sollentuna, Suecia), con aumento de 200×, operado por dos reumatólogos expertos (el Kappa de correlación entre reumatólogos es de 0,84, IC 95%: 0,66-1)13, una vez se verificó el cumplimento de los requisitos previos por parte de los pacientes para la realización de este procedimiento en cuanto a manipulación de la cutícula, ingesta de café y lavado de manos, entre otros. Tras haber aplicado aceite de almendras en todos los dedos de la mano, siguiendo las recomendaciones14, se tomaron cuatro fotos de cada dedo en un ángulo de 90̊.
Las variables capilaroscópicas incluidas se determinaron según la escala semicuantitativa de videocapilaroscopia definida por Cutolo et al.15, que incluye, entre otras características: visibilidad, edema pericapilar, plexo venoso subcapilar, número de capilares por milímetro, diámetro mayor del capilar evaluado, presencia de capilares en peine, capilares tortuosos, capilares cruzados, capilares dilatados mayores a 30μm, megacapilares mayores a 50μm, microhemorragias, zonas avasculares, neovascularización y desorganización capilar; según esta escala, se clasificó a los pacientes en los patrones capilaroscópicos definidos por Cutolo et al.15, en patrón normal, inespecífico, similar a ES y de ES (activa, temprana y tardía).
A partir de los hallazgos clínicos y capilaroscópicos, se aplicaron los criterios clasificatorios de ES del 20136. Además, se incluyeron los registros de capilaroscopia realizados seis meses después en los sujetos que presentaron un patrón inespecífico, para determinar si hubo un cambio en el patrón capilaroscópico encontrado. No fue posible incluir información clínica en las capilaroscopias de seguimiento, las cuales fueron realizadas por los mismos dos expertos. En el análisis se incluyeron todas las capilaroscopias llevadas a cabo entre el 2015 y el 2018, con independencia de los diagnósticos clínicos y los antecedentes patológicos.
Análisis estadísticoLas variables categóricas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes, en tanto que las cuantitativas se presentaron como promedio y desviación estándar, o como mediana con rango intercuartílico (RIC), dependiendo la distribución de los datos. El análisis estadístico se realizó usando el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS® v.25, SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.), con licencia para la institución donde se hizo el estudio.
Aspectos éticosEl estudio se consideró sin riesgo para los pacientes, según la normativa nacional vigente, debido a su diseño retrospectivo, y contó con la aprobación del comité de ética en investigación en salud de la institución participante, mediante acta número 16 del 31 de octubre del 2018.
ResultadosSe contó con un total de 392 capilaroscopias; el 81% (n=318) de los pacientes solo necesitó una capilaroscopia, mientras que el 18,9% tuvo seguimiento: el 12% (n=47), dos capilaroscopias, el 6% (n=21), tres capilaroscopias, y el 1% (n=5), cuatro capilaroscopias.
Se realizaron 318 capilaroscopias por primera vez, un 94,3% (n=300) en mujeres; la mediana de la edad fue de 46,4 años (RIC: 32,8-58,9). Las principales características de la población del estudio se resumen en la tabla 1.
Características generales en un centro de capilaroscopia de referencia del noroccidente colombiano (n=318)
| Características | n (%) |
|---|---|
| Sexo (femenino) | 300 (94,3) |
| Edad (años), mediana (RIC) | 46,4 (32,8-58,9) |
| Motivo de remisión a la clínica capilaroscópica | |
| Fenómeno de Raynaud | 134 (42,1) |
| Evaluación de la ES | 79 (24,8) |
| Enfermedades del tejido conectivo diferentes a ES | 105 (33,1) |
| Positividad ANA n/N | 131/160 (81,9) |
| >1:160 | 107/131 (81,7) |
| Patrón centromérico | 59/123 (47,9) |
| Patrón moteado | 27/123 (21,9) |
| Patrón nucleolar | 21/123 (17,0) |
| Patrón capilaroscópico (n=318) | |
| Patrón normal | 123 (38,7) |
| Patrón inespecífico | 81 (25,5) |
| Patrón similar a la ES | 24 (7,5) |
| ES | 90 (28,3) |
| Patrón temprano | 21/90 (23,3) |
| Patrón activo | 38/90 (42,2) |
| Patrón tardío | 31/90 (34,4) |
ANA: anticuerpos antinucleares; ES: esclerosis sistémica; RIC: rango intercuartílico.
Se encontró que el patrón normal (n=123; 38,7%) y el patrón inespecífico (n=81; 25,5%) fueron los más comunes (fig. 1). El motivo de remisión principal para la realización de la capilaroscopia fue el FR.
De los individuos remitidos para capilaroscopia por primera vez, 160 (50,3%) contaban con ANA, de los cuales el 81,9% eran positivos. El patrón más frecuente fue el centromérico, 59/123 (47,9%); los demás patrones se esquematizan en la figura 2.
La esclerodactilia (n=81; 47,9%) y las «cicatrices puntiformes» (n=12; 71%) fueron los hallazgos semiológicos más frecuentes. Las demás manifestaciones clínicas se resumen en la tabla 2.
Distribución de los signos semiológicos de enfermedad autoinmune sistémica en un centro de capilaroscopia de referencia del noroccidente colombiano
| Signo semiológico | n (%) |
|---|---|
| Esclerodactilia | 81 (47,9) |
| Signo de Barnett | 21 (12,4) |
| Puffy fingers | 20 (11,8) |
| Telangiectasias | 19 (11,2) |
| Cicatrices puntiformes | 12 (7,1) |
| Signo de Gottron | 10 (5,9) |
| Microstomía | 6 (3,5) |
El seguimiento capilaroscópico se realizó en 47 pacientes, en un periodo de seis meses; los cambios en los patrones capilaroscópicos se resumen en la tabla 3.
Correlación entre la primera y la segunda capilaroscopias en un centro de referencia del noroccidente colombiano
| Normal | No específica | Similara ES | ES temprana | ESactiva | EStardía | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Normal | 11 | 9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 20 |
| No específica | 5 | 6 | 0 | 1 | 0 | 0 | 12 |
| Similar a ES | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| ES temprana | 1 | 1 | 0 | 0 | 2 | 0 | 4 |
| ES activa | 1 | 1 | 0 | 0 | 3 | 0 | 5 |
| ES tardía | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 4 | 5 |
| Total | 18 | 18 | 0 | 1 | 6 | 4 | 47 |
ES: esclerosis sistémica.
En el 51% (24/47) de los casos no se presentaron cambios en la segunda capilaroscopia, 12 capilaroscopias presentaron un patrón no específico, solo una (8,3%) progresó a un patrón de ES, y se reclasificaron cinco de estas como patrón normal.
El diagnóstico de ES final, dados los hallazgos clínicos, capilaroscópicos y patrón de ANA, afectó a 90/318 (28,3%) de los pacientes.
DiscusiónEn el presente estudio, hasta donde se sabe, se describen por primera vez las características de las videocapilaroscopias en la práctica clínica cotidiana, realizadas en un centro de referencia, y se reporta que un número importante de pacientes remitidos presentaba una capilaroscopia normal y era remitido para el estudio del FR.
El FR es un hallazgo relativamente frecuente en la población general, con una prevalencia del 3% en los varones y del 4% en las mujeres16; la capilaroscopia es una de las herramientas empleadas en su estudio; en el FR primario no hay cambios en la capilaroscopia, lo cual ocurre en un 60% de los pacientes17; en el FR secundario, la enfermedad autoinmune sistémica más frecuentemente encontrada es la ES. En estudios previos, la videocapilaroscopia ha mostrado un buen rendimiento en la valoración de progresión de la ES, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 92%17; sin embargo, la prevalencia de un patrón de capilaroscopia normal o indeterminado en los pacientes con ES puede variar entre el 4 y el 20%18; estos sujetos pudieran corresponder a un subgrupo de esta enfermedad que se caracteriza por tener un menor compromiso de piel, menos telangiectasias y menor compromiso pulmonar.
En el presente estudio, 134 pacientes fueron remitidos por FR, de los cuales 63 (47%) tenían capilaroscopia normal. Se presume que estos sujetos tenían FR primario, por ende, un 53% de estos sujetos tenía FR secundario; de estos un 36,6% era explicado por ES. Estos hallazgos están de acuerdo con lo publicado en la literatura.
Por otra parte, el FR secundario se acompaña de presencia de autoanticuerpos y lesión tisular importante, manifestada como úlceras digitales o necrosis, además de otras manifestaciones cutáneas como esclerosis cutis, telangiectasias y síntomas gastrointestinales, hallazgos que han sido denominados «banderas rojas»19. En el presente estudio, el patrón de ANA más asociado con el patrón capilaroscópico de ES fue el centrómero (47,9%); este hallazgo es similar al reportado en otros estudios, en los cuales se ha observado una prevalencia de anticuerpos anticentrómero alrededor del 45%20,21. La presencia de estos anticuerpos, junto con hallazgos anormales en la capilaroscopia, tiene un hazard ratio (HR) de 9,34 (5,85-14,9) como variables predictoras de ES22.
En esta cohorte se observó con frecuencia la presencia de signos semiológicos de ES; los más comunes en los sujetos con patrón capilaroscópico de esta entidad fueron: esclerodactilia, úlceras digitales, puffy fingers y microstomía. En una cohorte española de 327 pacientes, la presencia de esclerodactilia y puffy fingers constituyó la especificidad más alta para ES6, lo que concuerda con los hallazgos de esta cohorte.
Dado que en la actualidad no existe un claro consenso en la literatura acerca de cada cuánto hacer el seguimiento en videocapilaroscopia, estudios previos han demostrado cambios hasta en un 20%, en un seguimiento de 10 años del FR primario a secundario, y la incidencia anual de transición fue del 1%23. Más del 90% de los pacientes con ES y el 85% de aquellos con enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) presentan FR como un síntoma temprano24; el tiempo de seguimiento para encontrar cambios capilaroscópicos va de 29 a 58 meses24. El tiempo sugerido para realizar capilaroscopias de seguimiento ha sido alrededor de seis meses, principalmente en individuos que presentan anticuerpos antinucleares con títulos mayores a 1:160 y patrón centromérico. Un hallazgo importante del presente estudio se encontró en los pacientes con patrón de capilaroscopia con hallazgos inespecíficos, debido a que en las capilaroscopias de seguimiento se pudo reclasificar como patrón normal en un 83%, hallazgo no reportado en otros centros de referencia de capilaroscopia; esto puede sugerir la importancia del seguimiento capilaroscópico en este grupo de pacientes, donde se pueden hacer bien sea hallazgos específicos de ES, o un viraje hacia la normalidad, como ocurrió en esta cohorte.
Hasta donde se sabe y se quiere resaltar como fortaleza de este estudio, es la primera descripción de la práctica diaria cotidiana, de las características clínicas, paraclínicas y capilaroscópicas de un centro de referencia nacional en este tópico. También se reconocen varias limitaciones, tales como la poca precisión de la información del motivo de remisión, la escasa información de comorbilidades que se asocian con cambios microvasculares (como hipertensión arterial o diabetes mellitus), el reducido número de capilaroscopias que tuvieron seguimiento y la ausencia de cambios clínicos de los pacientes durante la evolución, el acceso limitado a la historia clínica de su médico tratante (solo se conocía el motivo de remisión) y la falta de medición de ANA con su patrón y título en todos los pacientes.
ConclusionesLa videocapilaroscopia del lecho ungular es una herramienta útil en el estudio del FR; este último fue el principal motivo de remisión en un centro de referencia. En la mayoría de los casos, se encontró un patrón capilaroscópico normal, además, casi en una tercera parte de los sujetos se pudo hacer un diagnóstico de ES, con la combinación de hallazgos clínicos, serológicos y capilaroscópicos, mientras que en un subgrupo de sujetos con un patrón capilaroscópico inespecífico, a los seis meses hubo viraje hacia un patrón normal, lo que sugiere la importancia del seguimiento con este procedimiento ante estos hallazgos.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, del sector comercial o de entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la elaboración de este artículo.
