El hipotiroidismo materno clínico y el subclínico tienen consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. Debido a la compleja fisiología de la función tiroidea durante el embarazo, debería realizarse la evaluación hormonal según valores de referencia para cada trimestre de gestación y para cada zona y con las técnicas propias de cada laboratorio. Si no se dispone en el laboratorio de estos valores de referencia trimestrales propios, se recomiendan los siguientes valores de referencia de tirotropina: primer trimestre <2,5mUI/L; segundo y tercer trimestres < 3,0mUI/L.
Overt and subclinical maternal hypothyroidism is known to have serious adverse effects for both mother and fetus. Given the complex physiology of thyroid function during pregnancy, hormone assessment should be performed according to reference values for each gestational trimester and generated locally in each reference laboratory. If trimester-specific references intervals are not available in the laboratory, the following reference ranges of tirotropine are recommended: first trimester < 2,5mUI/L; second and third trimesters < 3,0mUI/L.
Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos en la glándula tiroidea materna. Puesto que el tiroides del feto no inicia su actividad hasta la semana 18-20 de la gestación, la glándula tiroidea materna debe realizar un esfuerzo de adaptación ante un incremento de los requerimientos de yodo y de la producción de hormonas tiroideas1,2.
El hipotiroidismo clínico (HC) materno aparece asociado a importantes complicaciones materno-fetales que incluyen, entre otras, un aumento del riesgo para la aparición de abortos espontáneos, preeclampsia, desprendimiento precoz de la placenta, parto prematuro, cesáreas y hemorragias posparto junto con un incremento de la frecuencia de niños con bajo peso al nacer y distintos grados de deficiencias cognitivas3–9. De forma similar, el hipotiroidismo subclínico (HSC) materno también se asocia a un incremento del riesgo de diferentes complicaciones obstétrico-neonatales. Así, diversos estudios retrospectivos han demostrado un incremento de complicaciones en gestantes con valores séricos de tirotropina (TSH) entre 2,5 y 5mUI/L durante el primer trimestre del embarazo, datos confirmados en diversos trabajos aleatorizados prospectivos. Dichas complicaciones incluyen, entre otras, las siguientes:
- •
En mujeres embarazadas con valores de TSH > 2,5mUI/L, se incrementa el riesgo de presentar autoinmunidad tiroidea positiva10.
- •
En mujeres embarazadas con valores de TSH>2,5mUI/L y autoinmunidad tiroidea negativa, se duplica la incidencia de abortos espontáneos frente a aquellas con valores de TSH<2,5mUI/L11.
- •
El riesgo de parto en posición podálica se incrementa en gestantes que mantienen durante el embarazo valores de TSH > 2,5mUI/L12.
- •
En mujeres incluidas en programas de reproducción asistida, unos valores preconcepcionales de TSH>2,5mUI/L se asocian a una menor reserva ovárica13 y a una mayor incidencia de parto prematuro y de niños con bajo peso al nacer14.
- •
El HSC materno incrementa el riesgo de parto prematuro15. Igualmente, origina distintos grados de afectación del desarrollo neuropsicológico de sus hijos9,16,17.
Por otra parte, numerosos estudios18–22 muestran que durante el primer trimestre del embarazo el límite superior de TSH para el percentil 9518,20 e incluso para el percentil 97,519,21,22 es de 2,5mUI/L y de 3,0mUI/L para el segundo y tercer trimestres de la gestación21. En población gestante española, Bocos-Terraz et al.22 validan estos mismos resultados en un estudio con una muestra de 1.200 mujeres embarazadas.
Debido a las importantes modificaciones de las concentraciones de las hormonas tiroideas y de la TSH que se producen a lo largo de la gestación, los valores de referencia para estas hormonas deberían establecerse no solo para cada trimestre de la gestación, sino además para cada zona/población y con las técnicas propias, e idealmente en una muestra amplia de población gestante con una nutrición de yodo óptima y autoinmunidad tiroidea negativa23. Cuando no se disponga de estos valores de referencia propios, diversas sociedades científicas han establecido las siguientes recomendaciones para el diagnóstico de normofunción tiroidea en mujeres embarazadas:
- •
La Endocrine Society de forma conjunta con otras sociedades científicas internacionales23 declara que el límite superior de TSH durante el primer trimestre de gestación debe ser inferior a 2,5mUI/L e inferior a 3,0mUI/L durante el segundo y tercer trimestres.
- •
La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) en su guía para el diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica en la gestación24 considera como adecuados valores de TSH inferiores a 2,5mUI/L durante el primer trimestre de gestación y menores de 3,0mUI/L durante el segundo y tercer trimestres.
- •
La American Thyiroid Association en sus guidelines for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum25 de 2011:
- ∘
Recomienda los siguientes valores de referencia:
Primer trimestre de gestación: 0,1< TSH<2,5mUI/L.
Segundo trimestre de gestación: 0,2<TSH<3,0mUI/L.
Tercer trimestre de gestación: 0,3<TSH<3,0mUI/L.
- ∘
Define el HC durante la gestación cuando los valores de TSH se encuentran por encima de 2,5mUI/L junto a los de tiroxina libre (T4L) disminuidos. En las mujeres que presenten TSH ≥10mUI/L, con independencia de los valores de T4L, se consideran afectas de HC.
- ∘
Define el HSC durante la gestación cuando los valores de TSH se encuentran por encima de 2,5mUI/L y los de T4L son normales.
- ∘
El acuerdo de la mayoría de sociedades en establecer como normales en el primer trimestre de gestación valores de TSH inferiores a 2,5mUI/L, no solo se fundamenta en la proximidad de este punto de corte al percentil 97,5 sino en la mayor morbilidad materno-fetal asociada a valores superiores a dicho límite11,23,26. Por tanto, un valor de TSH dentro del habitual rango de referencia (0,4-4,0mUI/L) puede diagnosticar de forma errónea como «normal» a una mujer embarazada afecta de un HSC27, por lo que la mayoría de sociedades han ratificado dichos puntos de corte en las guías publicadas durante 201227,28. Muy recientemente, el Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la SEEN, de forma conjunta con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, ha publicado un documento de consenso para el cribado universal de la disfunción tiroidea en la población gestante29, para cuyo desarrollo e implantación en el ámbito nacional requiere, entre otras condiciones, la homogenización de los valores de referencia de TSH durante la gestación entre los distintos laboratorios clínicos de nuestro país.
Concluimos que los laboratorios clínicos de cada área/población deberían establecer sus propios valores de referencia de función tiroidea para cada trimestre de gestación. Cuando no se disponga de estos valores de referencia propios, parece lógico asumir los puntos de corte para TSH (< 2,5mUI/L durante primer trimestre y <3,0mUI/L durante segundo y tercer trimestres de la gestación) establecidos y ratificados por diversas sociedades científicas, y que deberían explicitarse en los informes de los análisis clínicos para así facilitar al clínico la evaluación correcta de la función tiroidea durante la gestación. Esta acción, muy probablemente, puede contribuir a un avance en el conocimiento de la disfunción tiroidea gestacional y a una mejora de la salud materno-fetal de la población gestante atendida.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
