Nuevos marcadores en el síndrome coronario agudo | Revista del Laboratorio Clínico

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La enfermedad cardiovascular incluye una serie de respuestas celulares y moleculares asociadas a la inflamación que acaban con la formación de una placa. Después puede tener lugar su desestabilización y ruptura, con liberación del contenido protrombótico en la luz de una arteria coronaria. Este contenido entra en contacto con las proteínas del sistema de la coagulación y las plaquetas circulantes, y se forma un trombo intracoronario. El trombo puede interrumpir parcial, transitoria o completamente el aporte de sangre oxigenada al miocardio (isquemia); si ésta persiste, hay una pérdida celular irreversible que lleva a una disfunción cardíaca. Los marcadores cardíacos indicados contribuyen a poner de manifiesto estas fases. BNP: péptido natriurético cerebral; cTn: troponinas cardíacas; FABP-H: proteína fijadora de ácidos grasos-H; IMA: albúmina modificada por isquemia; MPO: mieloperoxidasa; NT-proBNP: fragmento aminoterminal del propéptido natriurético B; PCR(u): proteína C reactiva ultrasensible; sCD40L: ligando soluble CD40." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Europa, representando el 42% de los casos y 1,9 millones de fallecimientos por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. En la Europa occidental la mortalidad por esta causa ha disminuido linealmente entre 1970 y 1990, y esta tendencia se ha extendido a la Europa del este desde 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Esta mortalidad es mayor entre pacientes con niveles ocupacionales o educacionales bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. En la mujer, el riesgo de enfermedad cardiovascular se desestima a menudo por la falsa percepción de que está protegida de esta enfermedad. Por razones que aún no han sido totalmente aclaradas, en la edad fértil el riesgo de eventos cardíacos es bajo. Por ello, en el caso de que tenga factores de riesgo frecuentemente no se tratan, y tras la aparición de la menopausia la mujer queda expuesta al riesgo de contraer la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.La cardiopatía isquémica supone el 1,3% de los casos de atención en un servicio de urgencias hospitalario en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Cabe destacar tres circunstancias que resultan decisivas en este contexto: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Hay un riesgo potencial de que se produzca una alta médica incorrecta, hecho que sucede en un 1–4% de los casos de infarto agudo de miocardio y el 2,2% de los casos de angina inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Hay una clara correlación entre la rapidez de la instauración de la revascularización y la reducción en la mortalidad asociada a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Se produce un gasto excesivo por admisiones injustificadas en las unidades coronarias, que puede ser hasta el 50% del total de las admisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.</li></ul>El síndrome coronario agudo se define por el conjunto de cuadros clínicos por los que se pone de manifiesto de forma aguda la isquemia miocárdica secundaria principalmente a arteriosclerosis coronaria (aunque puede deberse a otras causas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Este síndrome incluye la angina inestable, el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita, que son tres formas de presentación de un mismo proceso por el que una placa aterosclerótica coronaria se erosiona o se rompe y vierte su contenido protrombótico a la luz de una arteria coronaria. Una vez vertido a la luz, entra en contacto con las proteínas del sistema de la coagulación y las plaquetas circulantes, y se forma un trombo intracoronario. En la mayoría de los pacientes con síndrome coronario agudo, la oclusión es parcial o transitoria y no se origina una elevación persistente del segmento ST, y se da lugar a una angina inestable o un infarto agudo sin elevación del segmento ST. En los demás pacientes, el trombo ocluye completamente la arteria y origina un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en el electrocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Entre 1950 y 1960 se describió y se extendió el empleo de la aspartato aminotransferasa (EC 2.6.1.1.) en la detección de la necrosis cardíaca y, más concretamente, su aplicación en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio. Durante las siguientes cuatro décadas se fue mejorando la especificidad de los marcadores del síndrome coronario agudo restringiendo su origen al miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. La última década ha supuesto un importante avance en el desarrollo de nuevos marcadores cardiacos. Existen varios factores que han influido en este proceso:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–La realización del proyecto Genoma Humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> y el desarrollo de nuevas herramientas, como las micromatrices de ADN, microarrays de expresión, la proteómica y la nanotecnología, han permitido el descubrimiento de nuevas moléculas con una utilidad potencial como biomarcadores. A ello hay que añadir los avances en bioinformática que han mejorado el análisis de datos generados por la tecnología antes citada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–La dilucidación de la fisiopatología de la aterosclerosis y la descripción de los mediadores fisiológicos implicados han permitido su estudio como potenciales marcadores cardíacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–La definición del infarto agudo de miocardio publicado en el año 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> ha llevado a la necesidad de reevaluar los marcadores conocidos y al estudio de nuevos marcadores en el síndrome coronario agudo.</li></ul>Algunos de estos marcadores, como es el caso de las troponinas cardíacas, han sido de gran ayuda en la práctica de la cardiología clínica. No obstante, el papel que tienen la mayor parte de los nuevos marcadores en la identificación y la atención de los pacientes con síntomas cardiovasculares aún debe ser establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>.Nuevos marcadores y su importancia clínicaLa literatura científica recoge estudios cada vez más numerosos sobre marcadores nuevos o ya conocidos pero de uso emergente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,19</a>, con conclusiones que resultan en ocasiones contradictorias, por lo que parece oportuno presentar una selección de esta información y revisar de forma crítica la evidencia científica de mayor trascendencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Para ello se hicieron las siguientes búsquedas entre septiembre de 2007 y marzo de 2008:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–MEDLINE: “Serum Albumin”[Majr] AND “Myocardial Ischemia”[Majr]. “Serum Albumin”[Majr] AND (“Coronary Disease”[Majr] OR (“Coronary Disease/blood”[Majr] OR “Coronary Disease/complications”[Majr] OR “Coronary Disease/diagnosis”[Majr] OR “Coronary Disease/drug therapy”[Majr])).</li><li class="elsevierStyleListItem">–La búsqueda se repitió para “fatty acid binding protein”, “CD40 ligand”, “peroxidase”, “c-reactive protein”, “natriuretic peptide”.</li><li class="elsevierStyleListItem">–National Guideline Clearinghouse: Diseases (MeSH Category) > Cardiovascular Diseases.</li></ul>Idealmente, la concentración de los marcadores diagnósticos de síndrome coronario agudo debe elevarse rápidamente y permanecer alta durante un periodo suficientemente amplio (sensibilidad diagnóstica). Los marcadores deben ser específicos del tejido cardíaco (especificidad diagnóstica). Los marcadores empleados en el cribado deberían tener un bajo coste económico, además de una alta sensibilidad diagnóstica. Los marcadores empleados en la monitorización del tratamiento deberían poseer una baja variabilidad biológica intraindividual, y serían menos importantes su coste, su sensibilidad y su especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Su procedimiento de medición debe ser exacto y reproducible y estar estandarizado, y el resultado de la medida debe ser fácil de interpretar. En definitiva, el marcador debería ser capaz de incidir en la actitud terapéutica y la evolución del paciente y, en consecuencia, ser coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.Tradicionalmente, los marcadores del síndrome coronario agudo han sido únicamente indicadores de necrosis. Este papel se ha ampliado actualmente debido a que:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–En muchos casos los nuevos marcadores detectan el síndrome coronario agudo antes de la necrosis.</li><li class="elsevierStyleListItem">–En la detección de necrosis, los marcadores actuales intentan mejorar las características de los marcadores ya conocidos.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Tras la necrosis, proporcionan información sobre la remodelación ventricular.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Tal como sucedía para las troponinas cardíacas y la concentración de masa de la isoenzima 2 de la creatina cinasa, los nuevos marcadores presentan un valor pronóstico evolutivo.</li></ul>Muchos de los estudios publicados sobre estos nuevos marcadores presentan algunos inconvenientes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Las características de los procedimientos de medida utilizados no se describen con gran detalle. Las características preanalíticas (toma de muestras, estabilidad de los componentes biológicos) no se definen claramente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Deberían realizarse estudios transversales del marcador en la población sana y la enferma y se debería estudiar ambas distribuciones. La selección de ambas poblaciones tiene que ser adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> y representativa de las que se va a encontrar en la práctica clínica. La bibliografía encontrada a menudo emplea grupos reducidos de pacientes que padecen procesos muy bien establecidos que podrían sesgar los resultados publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Para evaluar su eficacia diagnóstica, debería estudiarse el marcador en una amplia gama de valores, hecho que se cumple cuando se utilizan las curvas de rendimiento diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Numerosos trabajos emplean la sensibilidad y la especificidad diagnósticas o el cociente de probabilidades positivo (razón de verosimilitudes positiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>, pero estos valores dependen del valor discriminatorio empleado. Además, se puede dar un cociente de probabilidades positivo elevado aunque las poblaciones enferma y sana tengan un gran solapamiento de valores para la concentración del marcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–El nuevo marcador debería ser comparado con el mejor modelo de diagnóstico disponible para la enfermedad, y no sólo con un único marcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.</li></ul>Albúmina modificada por isquemiaLa albúmina es la proteína de mayor concentración plasmática, y entre sus funciones está la del transporte de iones metálicos. Posee cuatro puntos de unión con diferentes especificidades para estos iones. Dos de ellas se hallan en su extremo aminoterminal, y proporcionan la capacidad de unirse a los metales de transición como el cobalto (II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. No obstante, cuando hay isquemia, en los capilares hipoxémicos se produce un cambio en el octapéptido terminal que reduce esta capacidad de unión. Probablemente las especies de oxígeno reactivas son el agente causante y la albúmina actúa como un antioxidante con el fin de reducir el daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.El carácter de marcador de isquemia ha quedado en evidencia en varios estudios. En uno de ellos se sometió a una intervención cardíaca percutánea a 19 pacientes con angina crónica estable, así como a 11 pacientes control. La concentración de la albúmina modificada por isquemia se elevó en 18 de los 19 pacientes inmediatamente después de la intervención y 30min tras ella, y se normalizó a las 12h. En el grupo control esta concentración no varió antes y después de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. Paralelamente se sometió a un procedimiento idéntico a 34 pacientes con la misma enfermedad, y se hallaron aumentos en la concentración plasmática de la albúmina modificada tras la intervención. Cabe destacar que estas elevaciones fueron mayores en las intervenciones con mayor número de inflados, mayor presión y de mayor duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>.Un trabajo multicéntrico estudió a 224 pacientes con síntomas de síndrome coronario agudo, y una evolución menor a tres horas. Se tomó una muestra en la primera hora (en todos los casos se halló una concentración de troponina I dentro del intervalo de referencia), y otra entre 6 y 24h después. La albúmina modificada presentó en la primera hora un área bajo la curva de rendimiento diagnóstico de 0,78 en la predicción de una troponina cardíaca elevada en la segunda muestra. El valor predictivo para un resultado negativo fue del 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>La concentración plasmática de la albúmina modificada es más alta en los pacientes con síndrome coronario agudo que en los pacientes agudos que no presentan enfermedades isquémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29,30</a>. Además, la concentración plasmática de la albúmina modificada está más elevada en los pacientes con angina inestable que en los pacientes con infarto agudo, y en ambos casos es mayor que en los pacientes sin enfermedades isquémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. Su sensibilidad diagnóstica en el síndrome coronario agudo es de un 75–82% y el área bajo la curva de rendimiento diagnóstico, 0,63–0,89<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29–32</a>. La estrategia diagnóstica comúnmente empleada para el diagnóstico del síndrome coronario agudo por los servicios médicos de urgencias es la medida de la troponina cardíaca plasmática y la realización de un electrocardiograma, con una sensibilidad diagnóstica del 53%. Si además se emplea la medida de la albúmina modificada plasmática, este valor se eleva hasta el 95%. El valor predictivo de un resultado negativo pasa del 53 al 84%, y el área bajo la curva de rendimiento diagnóstico, de 0,74 a 0,83<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. Asimismo, la combinación de la concentración de la albúmina modificada, la isoenzima 2 de la creatina-cinasa y la troponina I logra una sensibilidad diagnóstica del 97%, con un valor predictivo para un resultado negativo del 92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. Precisamente este elevado valor predictivo de un resultado negativo le confiere una valiosa utilidad dentro del cuidado al paciente con síndrome coronario agudo: además de las troponinas cardíacas y el electrocardiograma, medir los marcadores de isquemia puede ayudar a excluir un síndrome coronario agudo en pacientes con baja probabilidad de isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. En este mismo sentido, un metanálisis concluye que la coincidencia de un electrocardiograma no diagnóstico con troponina cardíaca y albúmina modificada negativas tiene un valor predictivo para un resultado negativo del 97,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>.La albúmina modificada puede estar elevada en cualquier enfermedad que curse con isquemia, como cáncer, infecciones, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática e isquemia cerebral. Se han descrito elevaciones de este marcador a las 24–48h tras una carrera de maratón, probablemente por la isquemia intestinal que tiene lugar durante el ejercicio. En el estudio, paralelamente a este aumento no concurría una elevación en la concentración de la troponina I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. Por todo ello, es un marcador con una especificidad diagnóstica inaceptable, del 13,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>.Hay discrepancias en cuanto a su valor pronóstico en el síndrome coronario agudo, y se han publicado trabajos a favor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a> y en contra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35">35,37</a>.Se han descrito modificaciones estructurales en forma de deleción del dipéptido aminoterminal en la albúmina de varios pacientes. Estos cambios han sido la causa de falsos positivos para la medida de la albúmina modificada por isquemia. Se desconoce la prevalencia de estas deleciones en la población. Asimismo, también se han descrito circunstancias que pueden modificar este extremo in vivo (como la concentración de lactato, la acidosis y la presencia de radicales libres) e in vitro (almacenamiento del plasma a 30°C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38">38,39</a>. Se debe interpretar con cautela los resultados de la concentración de este nuevo marcador en pacientes con concentraciones bajas de albúmina, ya que se ha observado una correlación negativa entre ambas mediciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38">38,40</a>. Si se emplea un índice que relaciona la concentración de la albúmina modificada por isquemia con la de la albúmina plasmática, la sensibilidad diagnóstica aumenta del 93,0 al 98,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>.El principio de medida usado para la albúmina modificada por isquemia es la espectrometría de absorción molecular UV-visible. Cuando hay albúmina modificada en el suero, ésta no es capaz de unirse al cobalto añadido. El cobalto libre se une a ditiotreitol y se forma un complejo coloreado. El procedimiento se ha automatizado en diversos analizadores. Actualmente se está desarrollando un inmunoanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,28</a>.Proteína fijadora de ácidos grasos-HEsta proteína se une a ácidos grasos de cadena larga, de forma reversible y no covalente. Tiene un peso molecular de 15kDa y entre 126 y 137 aminoácidos. Su estructura es parecida a un bivalvo, y el ácido graso se fija entre las dos valvas. Se han descrito nueve isoformas, cada una con un patrón característico de distribución en un tejido. Se sintetizan en tejidos con metabolismo activo para los ácidos grasos, entre otros, corazón, hígado e intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>.La isoforma H se sintetiza principalmente en el corazón, pero también en el músculo esquelético, las células tubulares distales del riñón, el cerebro, la mama y la placenta. Se encuentra en muy baja concentración en el plasma, y su origen es muscular. Se elimina por vía renal, por lo que su uso en caso de insuficiencia renal queda limitado. Hay variaciones por edad y sexo. Como la mioglobina, es una proteína de localización citosólica, de bajo peso molecular. Probablemente por ello se libera más rápidamente que las proteínas fijadas estructuralmente, como es el caso de las troponinas cardíacas. Su concentración celular es más alta que la de la mioglobina y las troponinas cardíacas. Por este motivo su concentración plasmática tras un infarto agudo de miocardio se eleva más que la de los otros marcadores antes referidos. Análogamente a la mioglobina, tiene una concentración máxima a las 8h de los síntomas y vuelve a los valores de referencia en menos de 36h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>.Es un marcador de necrosis de utilidad en el diagnóstico precoz del infarto agudo de miocardio (en las primeras 12h tras la aparición de los síntomas). Su sensibilidad diagnóstica oscila en un 69,0–97,6%. En el mismo período la sensibilidad de la mioglobina es de un 85,4–88,6%, y la de la isoenzima 2 de la creatina-cinasa, un 18,6–96,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44–47</a>. La proteína fijadora de ácidos grasos-H es más sensible en las primeras 6h que la troponina T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. La especificidad diagnóstica descrita en el período citado es de un 38,5-74% para la proteína fijadora de ácidos grasos-H, el 23,1% para la troponina T, un 34,6–57,1% para la mioglobina y el 98,0% para la isoenzima 2 de la creatina-cinasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44,45,47</a>. Se ha descrito un área bajo la curva de rendimiento diagnóstico significativamente mejor para la proteína fijadora de ácidos grasos-H (0,921) que para la mioglobina y la isoenzima 2 de la creatina-cinasa (0,843 y 0,654 respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. La proteína fijadora de ácidos grasos-H puede ayudar a detectar un daño cardíaco pero, dada su discreta especificidad diagnóstica, no se puede usarla como único marcador para descartar un infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>.Tal como sucede con la mioglobina, en la revascularización tras una trombólisis efectiva, la concentración plasmática de la proteína fijadora de ácidos grasos-H llega a un valor máximo a las 4h de la revascularización y vuelve a los valores de referencia en menos de 24h. Por ello tiene utilidad en la valoración precoz de la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48">48,49</a>. Este rápido descenso a concentraciones fisiológicas también la hace propicia para la detección de un reinfarto que tiene lugar en las 10h posteriores al infarto primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a> y para la detección de infartos en intervenciones quirúrgicas cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>.Recientemente se han descrito cocientes de probabilidades positivos entre 1,6 y 4,5 para evoluciones adversas en los 10 meses posteriores a un síndrome coronario agudo, como son la insuficiencia cardíaca, el infarto o la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>. Probablemente, la proteína fijadora de ácidos grasos-H se libera en el curso del remodelado del ventrículo izquierdo que tiene lugar tras un daño cardíaco. Este hecho la convierte en un marcador prometedor para el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca: en el pronóstico de un evento cardíaco recurrente en los siguientes 90 días, se ha descrito un valor predictivo para un resultado negativo del 81%. Este valor fue del 57% para la troponina I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>. Incluso se ha descrito que es mejor marcador que la troponina T (área bajo la curva de rendimiento diagnóstico para la proteína fijadora de ácidos grasos-H, 0,779; troponina T, 0,581)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>. También es de utilidad para predecir la evolución clínica de pacientes hipertensos con valvulopatías aórticas entre leves y moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).Un estudio ha arrojado dudas sobre la habilidad como marcador exclusivo de necrosis, al describir que puede elevarse también en caso de isquemia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a>.Actualmente no existe un procedimiento de medición estandarizado ni materiales de referencia certificados para la proteína fijadora de ácidos grasos-H. En el mercado hay varios procedimientos para medir este marcador, aunque pocos se adaptan a un laboratorio de urgencias, ya que la mayoría son enzimoinmunoanálisis. Se han comercializado particuloinmunoanálisis automatizados con micropartículas de látex. El calibrador empleado suele ser una proteína fijadora de ácidos grasos-H recombinante equivalente a la aislada en muestras de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43">43,57,58</a>.Ligando soluble CD40El sistema «receptor CD40-ligando soluble CD40» se expresa en muchas células, entre las que se encuentran las endoteliales, las células del músculo liso y también las plaquetas activadas. Éstas liberan la forma soluble, mientras que los linfocitos T CD4 positivos, los basófilos y los mastocitos la expresan en su superficie. La unión de la forma soluble con el receptor de los linfocitos B lleva a su proliferación, adhesión y diferenciación. La unión con el receptor en las células endoteliales tiene efectos proinflamatorios y promueve la coagulación al inducir la expresión del factor tisular en los monocitos y las células endoteliales. Esta misma unión origina la liberación de metaloproteinasas que desestabilizan la placa aterosclerótica y conducen a una trombosis coronaria. El descubrimiento de que las plaquetas expresan este sistema ha cambiado la idea de que éstas tenían un papel exclusivo en la coagulación y la trombosis y ha elucidado su participación activa en la inmunidad y la inflamación. Además se ha puesto en evidencia la importante contribución que tiene el ligando CD40 en la fisiopatología del síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59">59,60</a>.El ligando soluble CD40 está elevado en enfermedades inflamatorias y enfermedades autoinmunes, la esclerosis múltiple, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia y por ello es un marcador inespecífico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.La mayor utilidad de esta proteína es que permite la individualización del tratamiento: los pacientes con una concentración plasmática elevada que son tratados con antagonistas de receptores de las glucoproteínas IIb/IIIa reducen de 2,71 a 0,37 su riesgo de sufrir un infarto o muerte en los siguientes 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,59</a>.En cuanto a su utilidad pronóstica, se han descrito cocientes de probabilidades positivos modestos (1,8–1,9) para una evolución a infarto o muerte en los 10 meses siguientes a un síndrome coronario agudo. Tan sólo una combinación con la troponina I logra aumentar el riesgo relativo a 4,3–12,1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>. En la mujer se ha hallado un cociente de probabilidades positivo de 3,3 asociado a una mala evolución en los siguientes 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>. Un estudio reciente concluye que no hay relación entre una concentración plasmática elevada del ligando y las dos evoluciones adversas antes citadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).Actualmente, a pesar de que se comercializan varios enzimoinmunoanálisis, no está descrito un principio de medida estandarizado ni materiales de referencia certificados para el ligando soluble CD40<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,64</a>.MieloperoxidasaLa mieloperoxidasa (EC 1.11.1.7) es una enzima prooxidante que forma parte del sistema inmunitario innato. Se almacena en los neutrófilos, los monocitos y algunos macrófagos tisulares. En el curso de una inflamación, estas células se activan y liberan la enzima en el foco inflamatorio, con lo que se forman especies reactivas de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>. No obstante, la enzima puede tener efectos perjudiciales en la pared arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>. Se han hallado evidencias a favor de la activación y la desgranulación de los leucocitos en pacientes con angina inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>. Además, la concentración de mieloperoxidasa se encuentra más elevada en los leucocitos y la sangre de los pacientes con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a>. Los neutrófilos y los macrófagos se encuentran más frecuentemente en placas de pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio, y expresan en mayor cuantía esta enzima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>. La mieloperoxidasa utiliza como sustrato el óxido nítrico, sustancia con propiedades ateroprotectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>. Contribuye a la peroxidación de los lípidos y a la conversión de las lipoproteínas de baja densidad a una forma más aterogénica, de manera que son captadas por los macrófagos, que a su vez sufren cambios morfológicos y se convierten en células espumosas. Del mismo modo, oxida las lipoproteínas de alta densidad y reduce su capacidad de captación de colesterol y, por lo tanto, su posterior eliminación vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>. Existen numerosas hipótesis que tratan de dilucidar el mecanismo por el que los leucocitos y los macrófagos tisulares inciden en la estabilidad de la placa, y la mieloperoxidasa parece jugar un papel importante. En definitiva, esta enzima activa reacciones en cascada de proteasas que afectan directamente a la estabilidad y la trombogenicidad de la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>. Por otra parte, la mieloperoxidasa se ha relacionado con la inhibición de la función del endotelio microvascular que tiene lugar en la isquemia del miocardio humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>.La principal utilidad clínica de la mieloperoxidasa estriba en la estratificación de riesgo del paciente con síndrome coronario agudo. Este paciente tiene mayor incidencia de infarto agudo de miocardio o mortalidad en los siguientes 30 días a 6 meses si presenta concentraciones altas de mieloperoxidasa (cocientes de probabilidades positivos, 2,25–4,7). En los pacientes con troponina T no detectable, estos cocientes son mayores, entre 4,4 y 7,48<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67">67,70</a>. Para el pronóstico de mortalidad en los siguientes 5 años, se ha descrito un cociente de 1,8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>. En la predicción de un infarto o muerte en pacientes que sufren un infarto con elevación del segmento ST, se ha descrito un área bajo la curva de rendimiento diagnóstico de 0,62, cifra algo inferior a la hallada para el fragmento aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (0,72). El cociente de probabilidades positivo hallado para la mieloperoxidasa es de 6,91<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a>. Recientemente se ha publicado un estudio en el que no se ha hallado ninguna relación entre una concentración elevada de mieloperoxidasa y una mayor mortalidad, aunque sí con episodios cardíacos recurrentes a los 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).También se ha publicado sobre el uso de la mieloperoxidasa en la prevención primaria un cociente de probabilidades positivo de 1,36 para el desarrollo de enfermedad cardiovascular en individuos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a>.La activación de los neutrófilos y macrófagos puede tener lugar en enfermedades infecciosas e inflamatorias, por lo que el uso de esta proteína como marcador se asocia a una especificidad diagnóstica limitada. Por otra parte, la deficiencia en mieloperoxidasa, que se hereda como rasgo autosómico recesivo con una prevalencia de 1:2.000, podría afectar negativamente a su sensibilidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,74</a>.Los polimorfismos que poseen los alelos –638C>A y V53F en las regiones 5′ no codificante y codificante del gen MPO se asocian con una mayor actividad mieloperoxidasa, por lo que éstos podrían ser determinantes genéticos para el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>.Las estatinas disminuyen la concentración plasmática de la proteína C reactiva y la mieloperoxidasa en pacientes con síndrome coronario agudo, hecho que puede explicar los beneficios que experimentan los pacientes tratados con este grupo de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>. Asimismo, en un experimento realizado en cerdos, se ha probado que la administración de un antagonista del receptor de endotelina disminuye el tamaño del infarto. El efecto cardioprotector de esta sustancia se debe a una inhibición de la acumulación de los leucocitos en el miocardio o inhibición de su activación. Tal inhibición se manifiesta por una disminución en la actividad mieloperoxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77">77</a>.Actualmente no existe un principio de medida estandarizado ni hay materiales de referencia certificados para la mieloperoxidasa. Existen varios enzimoinmunoanálisis y recientemente se ha comercializado un quimioluminoinmunoanálisis automatizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64">64,67,78</a>.Proteína C reactivaLa inflamación tiene un papel fundamental en todas las etapas de la enfermedad cardiovascular, desde el inicio hasta las complicaciones trombóticas. Por ello, los mediadores de inflamación son unos candidatos prometedores a ser marcadores de esta enfermedad. La proteína C reactiva es probablemente el marcador de inflamación mejor conocido. Desde 1944 se sabe que el plasma de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio presenta una alta concentración de proteína C reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>, pero más que la elevación que la concentración de la proteína C reactiva pueda sufrir por la respuesta inflamatoria tras una necrosis cardiaca, interesa su elevación antes de esta necrosis. La concentración de proteína C reactiva se halla más elevada en los pacientes con angina inestable que en los pacientes con angina estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a>. Una posible hipótesis al respecto es que la inflamación que subyace en la enfermedad cardiovascular se exacerba en el síndrome coronario agudo y se desestabilizan las placas vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.El papel de la proteína C reactiva puede ir más allá de ser un simple mediador de la inflamación, para ejercer un papel proaterogénico. Por este motivo ha sido uno de los componentes biológicos más estudiados en la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>. La proteína C reactiva se expresa en las lesiones ateroscleróticas, y hay evidencia de que se produce en las células musculares lisas y los macrófagos del ateroma. No obstante, el hecho de que se halle en la placa no implica que sea un agente causal. Diferentes trabajos le han atribuido propiedades proinflamatorias ligadas a la aterosclerosis, como son la inducción de la expresión monocítica de moléculas de adhesión intracelular y vascular del endotelio. También la disminución de la concentración de la óxido nítrico sintasa y la prostaciclina en las células endoteliales, aumentando a su vez la concentración de endotelina 1 (sustancias que regulan la vasodilatación arterial). Además, los monocitos expuestos a la proteína C reactiva aumentan la liberación del factor tisular, estimulando la migración celular y la adhesión a las células endoteliales y la adhesión de lipoproteínas de baja densidad oxidadas. No obstante, se ha puesto en duda estos estudios, pues tales acciones también son atribuibles a otras sustancias inflamatorias presentes en el estudio que contaminaban la proteína C reactiva usada, como el lipopolisacárido bacteriano o la acida. Otro grupo de trabajos que han atribuido un papel proaterogénico a la proteína C reactiva son los que han tratado a esta proteína como objetivo terapéutico. Tal como ya se ha indicado anteriormente, las estatinas reducen sustancialmente la concentración de proteína C reactiva. En los pacientes tratados con este grupo de fármacos, la reducción se ha correlacionado con una disminución del riesgo de sufrir accidentes coronarios graves y ha resultado ser independiente de la concentración del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib82">82–84</a>.La proteína C reactiva predice, independientemente de otros marcadores, la evolución a corto y largo plazo en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Los cocientes de probabilidades positivos hallados son muy dispares: 0,17–150 para la evolución a corto plazo, y 1,02–157 a largo plazo. La asociación entre concentraciones altas de proteína C reactiva es más fuerte con el riesgo de muerte que con el de eventos cardíacos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,85</a>. Tal como sucedía con la mieloperoxidasa, la concentración de proteína C reactiva puede estar elevada sin que lo esté la de troponina T; esta alta concentración es pronóstica de una mala evolución en las siguientes 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a> y en los siguientes 37 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).Un aspecto interesante que tener en cuenta es que, dado que la proteína C reactiva se eleva tras la necrosis, resulta especialmente importante conocer el momento en que se realiza la toma de muestra para establecer un pronóstico correctamente. Se ha publicado que ese momento debe ser lo más cercano posible al inicio de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>.La proteína C reactiva es un marcador de riesgo ya conocido en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Se han publicado numerosos estudios que demuestran una asociación significativa entre concentraciones plasmáticas elevadas del marcador y el riesgo de un primer evento cardiovascular o de un evento cardiovascular recurrente en los pacientes con una enfermedad cardiovascular ya establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>.El principio de medición para la proteína C reactiva es la inmunoturbidimetría y la inmunonefelometría, y en el mercado hay muchos procedimientos de medida automatizados. La mayoría de ellos tienen un límite de detección entre 3 y 8mg/l, por lo que no son útiles para predecir el riesgo cardiovascular. Algunos procedimientos emplean un anticuerpo unido a una micropartícula de látex. El tamaño de esta partícula puede estar aumentado a fin de mejorar la sensibilidad metrológica, con lo que se logra medir esta proteína por debajo de 0,3mg/l. Comúnmente, la medida de esta proteína se califica entonces de ultrasensible. Los estándares de todos estos procedimientos deben estar calibrados respecto al material de referencia certificado CRM 470<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89">89</a>.Péptidos natriuréticosSe han identificado cuatro péptidos natriuréticos: dos de origen cardíaco (atrial o A, y cerebral o B), uno de origen endotelial (tipo C) y el péptido tipo D aislado recientemente en serpientes. El péptido natriurético cerebral (BNP) se sintetiza como una preprohormona de 134 aminoácidos (pre-proBNP). Un estiramiento en la pared ventricular activa la escisión de este péptido formándose el propéptido natriurético cerebral (proBNP), de 108 aminoácidos. Éste es sustrato de una proteasa que lo descompone en su forma activa de 32 aminoácidos (BNP) y un fragmento aminoterminal de 76 aminoácidos (NT-proBNP) en una proporción de 1:1. La semivida de este último fragmento es unas 15 veces mayor que la del péptido natriurético cerebral. Ambas sustancias se liberan en mayor cantidad que el péptido natriurético atrial y su fragmento correspondiente en caso de enfermedad, por lo que se han utilizado más como marcadores cardíacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90">90</a>. El péptido natriurético cerebral se libera mayoritariamente por el miocardio ventricular, aunque su origen puede ser auricular según la cardiopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91">91</a>. Su secreción ejerce acciones fisiológicas beneficiosas como una vasodilatación equilibrada, natriuresis e inhibición del sistema nervioso autónomo simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92">92</a>.El aumento de presión en el ventrículo izquierdo y el incremento de su diámetro que tienen lugar en el remodelamiento tras un infarto estiran la pared de esta cavidad, con lo que aumenta en el plasma la concentración de los péptidos natriuréticos. Pero hay evidencia de que también una isquemia miocárdica puede llevar a este aumento, aunque no se produzca una necrosis. Al parecer, una isquemia transitoria aumentaría el estrés en la pared induciendo la síntesis y liberación proporcionalmente a la extensión de la zona afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92">92</a>.El péptido natriurético cerebral identifica a los pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST que tienen mayor riesgo de morir a corto (para 1 semana se ha descrito un cociente de probabilidades positivo 2,5), medio (para 6 meses un cociente de probabilidad 8,4; para 10 meses, 5,8) y largo plazo (para 3 años, un cociente de 3,6–4,9). También se ha establecido un valor pronóstico para un infarto nuevo o recurrente o insuficiencia cardíaca, aunque este valor es más débil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib93">93–96</a>. Tal como sucedía con otros marcadores, este péptido puede tener una concentración plasmática elevada en pacientes con una concentración plasmática normal de troponina cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. A su vez, el fragmento aminoterminal del propéptido natriurético cerebral es un indicador de la mortalidad: a) a corto término, los pacientes que murieron en las 6 semanas siguientes al síndrome coronario agudo tenían mayor concentración que los que sobrevivieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97">97</a>; b) también a medio término: para 1 año se ha descrito un cociente de probabilidades positivo de 19,2, y c) largo término: para 4 años, un cociente de probabilidades positivo de 3,0 en pacientes con angina inestable, 5,6 en pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y 4,7 en pacientes con infarto y elevación de ST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96">96,98</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).Al contrario que otros marcadores, los péptidos natriuréticos se asocian a otros factores de riesgo de mala evolución, como edad avanzada, función renal deteriorada, la presencia de arritmias cardíacas y la existencia previa de una disfunción del ventrículo sistólica o diastólica. No obstante, esta asociación logra integrar en un único marcador diferentes factores de riesgo. En realidad, el marcado valor pronóstico de estos péptidos está relacionado con su baja especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98">98</a>.Los péptidos natriuréticos se utilizan en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, ya sea debido a una disfunción ventricular izquierda sistólica o diastólica. Para esta enfermedad posee una sensibilidad diagnóstica del 90% y, dado su alto valor predictivo para un resultado negativo (96%), una concentración baja prácticamente excluye una insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99">99</a>. En 2004, un comité de expertos publicó una declaración de consenso en la que se emitieron recomendaciones en cuanto al uso del péptido natriurético cerebral en el diagnóstico, el pronóstico, la detección, la monitorización del tratamiento y como agente terapéutico en las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100">100</a>.Los principios de medida para los péptidos natriuréticos son el enzimoinmunoanálisis, el radioinmunoanálisis, el fluoroinmunoanálisis y el quimioluminoinmunoanálisis. Para ambos péptidos las características metrológicas, el anticuerpo usado y la estandarización de los procedimientos de medida actualmente disponibles en el mercado son diferentes. Por lo tanto, no hay materiales de referencia certificados para ninguno de los dos marcadores. Dado que el laboratorio propietario de la licencia de fabricación del reactivo empleado en la medición del fragmento aminoterminal ha autorizado la fabricación a otros laboratorios, los reactivos son equivalentes y los resultados obtenidos deberían estar armonizados. Si bien los procedimientos de medida disponibles comercialmente para el péptido natriurético cerebral utilizan distintos pares de anticuerpos y diferentes calibradores, al menos los reactivos comercializados por dos laboratorios distintos presentan resultados comparables. Recientemente se ha descrito que el propéptido natriurético cerebral interfiere sustancialmente en la medición de la concentración del péptido natriurético cerebral en varios procedimientos. A su vez, el mismo propéptido interfiere de igual forma en la medición de la concentración del fragmento aminoterminal del propéptido. La Federación Internacional de Química Clínica ha establecido las especificaciones de calidad que deberían cumplir los laboratorios fabricantes de reactivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64">64,101–103</a>.Uso de paneles de marcadoresEl síndrome coronario agudo es una entidad clínica compleja en la que intervienen varios factores contribuyentes: ruptura de placa con trombosis aguda, obstrucción mecánica progresiva, inflamación, angina inestable secundaria y vasoconstricción coronaria. En cada paciente el peso específico de estos factores puede variar sustancialmente. La identificación de los más determinantes puede contribuir significativamente a establecer la estrategia terapéutica más adecuada. Asimismo, el riesgo a padecer eventos cardíacos futuros y el de morir también varían en función de la extensión de la necrosis miocárdica, las consecuencias hemodinámicas del infarto y la extensión de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. La aparición de nuevos marcadores que ponen de manifiesto la inflamación, la desestabilización de la placa, su ruptura, la isquemia, la necrosis miocárdica y su disfunción permite identificar la contribución de cada uno de estos procesos en el síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.Diversos autores han apuntado a la conveniencia de emplear paneles de marcadores en el síndrome coronario agudo. Para el pronóstico de este síndrome, el panel debería combinar un marcador de necrosis cardiaca (troponinas) con uno de estrés hemodinámico (péptidos natriuréticos) o de inflamación (proteína C reactiva). Una concentración elevada de un péptido natriurético o de proteína C reactiva indica un mal pronóstico, aunque no concurra una elevación de la concentración de las troponinas cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,85–87</a>. Otro posible panel es el que incluye las tres proteínas a la vez: se ha publicado que el riesgo de morir en los siguientes 30 días que un paciente tiene se multiplica por 2 ante la concentración elevada de una ellas, por 5 si son dos las elevadas y por 13 si son las tres. Para otras evoluciones como el infarto agudo de miocardio o la insuficiencia cardíaca en los siguientes 30 días a 10 meses, se han obtenido resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104">104</a>. La mieloperoxidasa también es un marcador de desestabilización de la placa que tener en cuenta para su uso en el panel junto con una troponina cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67">67,70</a>. En la actualidad no existen recomendaciones sobre qué intervención debe tener el clínico ante un resultado elevado de la concentración plasmática de un péptido natriurético, proteína C reactiva o mieloperoxidasa, contrariamente a lo que sucede para las troponinas cardíacas. Probablemente en un futuro próximo se defina esta actitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.En el diagnóstico del síndrome coronario agudo o la exclusión de este diagnóstico, el panel debería incluir un marcador de isquemia (albúmina modificada por isquemia) y uno de necrosis miocárdica (troponina cardíaca)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,29–32</a>.ConclusionesActualmente la aplicación clínica de los marcadores del síndrome coronario agudo ya no se limita a confirmar o excluir una necrosis del miocardio. Estos marcadores proporcionan conocimiento de forma no invasiva sobre la causa y las consecuencias de este síndrome para establecer el riesgo de eventos recurrentes y constituyen el objetivo de terapias específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.En el diagnóstico del síndrome coronario agudo, la albúmina modificada por isquemia tiene interés si se usa conjuntamente con alguna de las troponinas cardíacas y el electrocardiograma para descartar la presencia de este síndrome. La proteína fijadora de ácidos grasos-H es un marcador de necrosis de utilidad en el diagnóstico precoz del infarto agudo de miocardio, y es más sensible en las primeras horas que la troponina T, la mioglobina y la isoenzima 2 de la creatina cinasa.En cuanto al pronóstico de este síndrome, las troponinas cardíacas siguen proporcionando una valiosa información. No obstante, la proteína C reactiva, los péptidos natriuréticos y la mieloperoxidasa complementan el valor pronóstico de aquéllas. Además de las troponinas cardíacas, el ligando soluble CD40 permite la clasificación y la individualización del tratamiento del síndrome coronario agudo.Actualmente no hay suficiente evidencia para que ningún nuevo marcador sustituya a los que recomiendan las guías de práctica clínica de las sociedades científicas. Por otra parte, no se dispone de procedimientos compatibles con la urgencia médica para algunos de ellos. El uso de paneles fruto de la combinación de los marcadores ya establecidos y los emergentes puede aumentar significativamente el gasto sanitario. Por ello, la implementación de estos paneles debe hacerse utilizando la evidencia científica disponible y tomando como objetivo su contribución a una mejor evolución del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres268680" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec250704" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres268681" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec250703" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Nuevos marcadores y su importancia clínica" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Albúmina modificada por isquemia" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Proteína fijadora de ácidos grasos-H" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Ligando soluble CD40" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Mieloperoxidasa" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Proteína C reactiva" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Péptidos natriuréticos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Uso de paneles de marcadores" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-07-11" "fechaAceptado" => "2008-10-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec250704" "palabras" => array:8 [ 0 => "Enfermedad coronaria" 1 => "Síndrome coronario agudo" 2 => "Albúmina modificada por isquemia" 3 => "Proteína fijadora de ácidos grasos-H" 4 => "Ligando soluble CD40" 5 => "Mieloperoxidasa" 6 => "Proteína C reactiva" 7 => "Péptido natriurético" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec250703" "palabras" => array:8 [ 0 => "Coronary disease" 1 => "Acute coronary syndrome" 2 => "Ischemia-modified albumin" 3 => "Heart-type fatty acid-binding protein" 4 => "Soluble CD40 ligand" 5 => "Myeloperoxidase" 6 => "C-reactive protein" 7 => "Natriuretic peptide" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La cardiopatía isquémica supone el 1,3% de los casos de atención en un servicio de urgencias hospitalario en España. El manejo del paciente es complejo por el riesgo de producir una alta médica incorrecta, el beneficio de instaurar una revascularización rápida y el gasto excesivo por admisiones injustificadas.La última década ha permitido un importante avance en el desarrollo de nuevos marcadores cardíacos. Tradicionalmente los marcadores del síndrome coronario agudo han sido indicadores de necrosis cardíaca. Esta función se ha ampliado actualmente. Aún hay muchas limitaciones en la medición de estos marcadores, como la falta de un procedimiento estandarizado o materiales de referencia certificados.Además de las troponinas cardíacas y el electrocardiograma, medir la albúmina modificada por isquemia puede ayudar a excluir un síndrome coronario agudo en pacientes con baja probabilidad de isquemia miocárdica. La proteína fijadora de ácidos grasos-H es un marcador de necrosis útil en el diagnóstico precoz del infarto agudo de miocardio. En el pronóstico del síndrome coronario agudo, la proteína C reactiva, los péptidos natriuréticos y la mieloperoxidasa complementan el valor pronóstico de la troponina. El ligando soluble CD40 permite la clasificación e individualización del tratamiento del síndrome coronario agudo.Actualmente no hay suficiente evidencia para que ningún nuevo marcador sustituya a los que recomiendan las sociedades científicas ni se dispone de procedimientos de medición rápidos para algunos de ellos. Deben establecerse paneles utilizando la evidencia científica disponible y tomando como objetivo su contribución a una mejor evolución del paciente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Myocardical ischemia involves 1.3% of the patients attending emergency departments in Spain. The management of these patients is complex, due to the risk of an incorrect discharge diagnosis, the benefit of rapid revascularization and the excessive cost due to unnecessary admissions.There has been a significant improvement in the development of new cardiac biomarkers over the last ten years. Biomarkers traditionally used for identifying acute coronary syndrome were indicators of myocardial necrosis. This role has currently been expanded. There are still some limitations in the measurement of these biomarkers, due to lack of standardised assays or certified calibrators.Ischemia-modified albumin in conjunction with cardiac troponin and electrocardiogram, can help to rule out an acute coronary syndrome in patients with a low probability of having myocardical ischemia. Heart-type fatty acid-binding protein is a strong necrosis biomarker in the early diagnosis of acute myocardical infarction.C-reactive protein, natriuretic peptides and myeloperoxidase have been shown to complement cardiac troponin in the prognosis of acute coronary syndrome. Soluble CD40 ligand enables the identification of a subgroup of patients who will benefit from a treatment in acute coronary syndrome.There is currently not enough evidence to replace new biomarkers with any of these already been recommended by the scientific societies. Also, the assays of some of them are not sufficiently rapid. A multimarker strategy must be created to take into account the existing scientific-based evidence, with the aim of improving outcomes in patients." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 740 "Ancho" => 1637 "Tamanyo" => 70979 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndrome coronario agudo. El paciente con síndrome coronario agudo puede incluirse en dos categorías con base en la imagen de su electrocardiograma, según el segmento ST se eleve persistentemente o no. Los pacientes que no tienen esta elevación pueden tener una angina inestable o un infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. La importancia de clasificar por la persistencia del segmento ST radica en la diferente aproximación terapéutica (se ha excluido la muerte súbita en el diagrama)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,12,17</a>. AI: angina inestable; ECG: electrocardiograma; IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; MN: marcadores de necrosis; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1614 "Ancho" => 2720 "Tamanyo" => 182811 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nuevos marcadores en cada fase de la enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular incluye una serie de respuestas celulares y moleculares asociadas a la inflamación que acaban con la formación de una placa. Después puede tener lugar su desestabilización y ruptura, con liberación del contenido protrombótico en la luz de una arteria coronaria. Este contenido entra en contacto con las proteínas del sistema de la coagulación y las plaquetas circulantes, y se forma un trombo intracoronario. El trombo puede interrumpir parcial, transitoria o completamente el aporte de sangre oxigenada al miocardio (isquemia); si ésta persiste, hay una pérdida celular irreversible que lleva a una disfunción cardíaca. Los marcadores cardíacos indicados contribuyen a poner de manifiesto estas fases. BNP: péptido natriurético cerebral; cTn: troponinas cardíacas; FABP-H: proteína fijadora de ácidos grasos-H; IMA: albúmina modificada por isquemia; MPO: mieloperoxidasa; NT-proBNP: fragmento aminoterminal del propéptido natriurético B; PCR(u): proteína C reactiva ultrasensible; sCD40L: ligando soluble CD40." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BNP: péptido natriurético cerebral; FABP-H: proteína fijadora de ácidos grasos-H; IMA: albúmina modificada por isquemia; MPO: mieloperoxidasa; NT-proBNP: fragmento aminoterminal del propéptido natriurético B; PCR(u): proteína C reactiva ultrasensible; sCD40L: ligando soluble CD40." 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FABP-H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sCD40L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NT-proBNP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n 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Estadísticas

Revisión

Nuevos marcadores en el síndrome coronario agudo

New biomarkers in acute coronary syndrome

David Pérez Surribasa,b,

Autor para correspondencia

cmartinezb@santpau.cat

Autor para correspondencia.

, Mari Cruz Cárdenas Fernándeza,c, Mariano Cortés Riusa,d, M.. María Fernández Garcíaa,e, Miguel García Montesa,f, Isabel Llompart Alaberna,g, Teresa Rodríguez Gonzáleza,h, Carmen Valldecabres Ortiza,i, J.. José Antonio Viedma Contrerasa,j, Edgar Zapico Muñiza,d, Cecilia Martínez Brua,d

a Comisión de Proteínas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

b Laboratori Pasteur, Andorra la Vella, Andorra

c Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

d Servicio de Bioquímica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

e Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Santiago Apóstol, Miranda de Ebro, Burgos, España

f Servicio de Laboratorio, Clínica Moncloa, Madrid, España

g Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, Baleares, España

h Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España

i Servicio de Bioquímica, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España

j Servicio de Análisis Clínicos, Hospital General y Universitario, Elche, Alicante, España

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protegida de esta enfermedad&#46; Por razones que a&#250;n no han sido totalmente aclaradas&#44; en la edad f&#233;rtil el riesgo de eventos card&#237;acos es bajo&#46; Por ello&#44; en el caso de que tenga factores de riesgo frecuentemente no se tratan&#44; y tras la aparici&#243;n de la menopausia la mujer queda expuesta al riesgo de contraer la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardiopat&#237;a isqu&#233;mica supone el 1&#44;3&#37; de los casos de atenci&#243;n en un servicio de urgencias hospitalario en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Cabe destacar tres circunstancias que resultan decisivas en este contexto&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un riesgo potencial de que se produzca una alta m&#233;dica incorrecta&#44; hecho que sucede en un 1&#8211;4&#37; de los casos de infarto agudo de miocardio y el 2&#44;2&#37; de los casos de angina inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una clara correlaci&#243;n entre la rapidez de la instauraci&#243;n de la revascularizaci&#243;n y la reducci&#243;n en la mortalidad asociada a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce un gasto excesivo por admisiones injustificadas en las unidades coronarias&#44; que puede ser hasta el 50&#37; del total de las admisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome coronario agudo se define por el conjunto de cuadros cl&#237;nicos por los que se pone de manifiesto de forma aguda la isquemia mioc&#225;rdica secundaria principalmente a arteriosclerosis coronaria &#40;aunque puede deberse a otras causas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este s&#237;ndrome incluye la angina inestable&#44; el infarto agudo de miocardio y la muerte s&#250;bita&#44; que son tres formas de presentaci&#243;n de un mismo proceso por el que una placa ateroscler&#243;tica coronaria se erosiona o se rompe y vierte su contenido protromb&#243;tico a la luz de una arteria coronaria&#46; Una vez vertido a la luz&#44; entra en contacto con las prote&#237;nas del sistema de la coagulaci&#243;n y las plaquetas circulantes&#44; y se forma un trombo intracoronario&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; la oclusi&#243;n es parcial o transitoria y no se origina una elevaci&#243;n persistente del segmento ST&#44; y se da lugar a una angina inestable o un infarto agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST&#46; En los dem&#225;s pacientes&#44; el trombo ocluye completamente la arteria y origina un infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n del segmento ST en el electrocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 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como las micromatrices de ADN&#44; microarrays de expresi&#243;n&#44; la prote&#243;mica y la nanotecnolog&#237;a&#44; han permitido el descubrimiento de nuevas mol&#233;culas con una utilidad potencial como biomarcadores&#46; A ello hay que a&#241;adir los avances en bioinform&#225;tica que han mejorado el an&#225;lisis de datos generados por la tecnolog&#237;a antes citada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilucidaci&#243;n de la fisiopatolog&#237;a de la aterosclerosis y la descripci&#243;n de los mediadores fisiol&#243;gicos implicados han permitido su estudio como potenciales marcadores card&#237;acos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n del infarto agudo de miocardio publicado en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> ha llevado a la necesidad de reevaluar los marcadores conocidos y al estudio de nuevos marcadores en el s&#237;ndrome coronario agudo&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de estos marcadores&#44; como es el caso de las troponinas card&#237;acas&#44; han sido de gran ayuda en la pr&#225;ctica de la cardiolog&#237;a cl&#237;nica&#46; No obstante&#44; el papel que tienen la mayor parte de los nuevos marcadores en la identificaci&#243;n y la atenci&#243;n de los pacientes con s&#237;ntomas cardiovasculares a&#250;n debe ser establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos marcadores y su importancia cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura cient&#237;fica recoge estudios cada vez m&#225;s numerosos sobre marcadores nuevos o ya conocidos pero de uso emergente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span></a>&#44; con conclusiones que resultan en ocasiones contradictorias&#44; por lo que parece oportuno presentar una selecci&#243;n de esta informaci&#243;n y revisar de forma cr&#237;tica la evidencia cient&#237;fica de mayor trascendencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se hicieron las siguientes b&#250;squedas entre septiembre de 2007 y marzo de 2008&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">MEDLINE&#58; &#8220;Serum Albumin&#8221;&#91;Majr&#93; AND &#8220;Myocardial Ischemia&#8221;&#91;Majr&#93;&#46; &#8220;Serum Albumin&#8221;&#91;Majr&#93; AND &#40;&#8220;Coronary Disease&#8221;&#91;Majr&#93; OR &#40;&#8220;Coronary Disease&#47;blood&#8221;&#91;Majr&#93; OR &#8220;Coronary Disease&#47;complications&#8221;&#91;Majr&#93; OR &#8220;Coronary Disease&#47;diagnosis&#8221;&#91;Majr&#93; OR &#8220;Coronary Disease&#47;drug therapy&#8221;&#91;Majr&#93;&#41;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda se repiti&#243; para &#8220;fatty acid binding protein&#8221;&#44; &#8220;CD40 ligand&#8221;&#44; &#8220;peroxidase&#8221;&#44; &#8220;c-reactive protein&#8221;&#44; &#8220;natriuretic peptide&#8221;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">National Guideline Clearinghouse&#58; Diseases &#40;MeSH Category&#41; &#62; Cardiovascular Diseases&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente&#44; la concentraci&#243;n de los marcadores diagn&#243;sticos de s&#237;ndrome coronario agudo debe elevarse r&#225;pidamente y permanecer alta durante un periodo suficientemente amplio &#40;sensibilidad diagn&#243;stica&#41;&#46; Los marcadores deben ser espec&#237;ficos del tejido card&#237;aco &#40;especificidad diagn&#243;stica&#41;&#46; Los marcadores empleados en el cribado deber&#237;an tener un bajo coste econ&#243;mico&#44; adem&#225;s de una alta sensibilidad diagn&#243;stica&#46; Los marcadores empleados en la monitorizaci&#243;n del tratamiento deber&#237;an poseer una baja variabilidad biol&#243;gica intraindividual&#44; y ser&#237;an menos importantes su coste&#44; su sensibilidad y su especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Su procedimiento de medici&#243;n debe ser exacto y reproducible y estar estandarizado&#44; y el resultado de la medida debe ser f&#225;cil de interpretar&#46; En definitiva&#44; el marcador deber&#237;a ser capaz de incidir en la actitud terap&#233;utica y la evoluci&#243;n del paciente y&#44; en consecuencia&#44; ser coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; los marcadores del s&#237;ndrome coronario agudo han sido &#250;nicamente indicadores de necrosis&#46; Este papel se ha ampliado actualmente debido a que&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos casos los nuevos marcadores detectan el s&#237;ndrome coronario agudo antes de la necrosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la detecci&#243;n de necrosis&#44; los marcadores actuales intentan mejorar las caracter&#237;sticas de los marcadores ya conocidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la necrosis&#44; proporcionan informaci&#243;n sobre la remodelaci&#243;n ventricular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como suced&#237;a para las troponinas card&#237;acas y la concentraci&#243;n de masa de la isoenzima 2 de la creatina cinasa&#44; los nuevos marcadores presentan un valor pron&#243;stico evolutivo&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los estudios publicados sobre estos nuevos marcadores presentan algunos inconvenientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los procedimientos de medida utilizados no se describen con gran detalle&#46; Las caracter&#237;sticas preanal&#237;ticas &#40;toma de muestras&#44; estabilidad de los componentes biol&#243;gicos&#41; no se definen claramente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#237;an realizarse estudios transversales del marcador en la poblaci&#243;n sana y la enferma y se deber&#237;a estudiar ambas distribuciones&#46; La selecci&#243;n de ambas poblaciones tiene que ser adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y representativa de las que se va a encontrar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La bibliograf&#237;a encontrada a menudo emplea grupos reducidos de pacientes que padecen procesos muy bien establecidos que podr&#237;an sesgar los resultados publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar su eficacia diagn&#243;stica&#44; deber&#237;a estudiarse el marcador en una amplia gama de valores&#44; hecho que se cumple cuando se utilizan las curvas de rendimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Numerosos trabajos emplean la sensibilidad y la especificidad diagn&#243;sticas o el cociente de probabilidades positivo &#40;raz&#243;n de verosimilitudes positiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; pero estos valores dependen del valor discriminatorio empleado&#46; Adem&#225;s&#44; se puede dar un cociente de probabilidades positivo elevado aunque las poblaciones enferma y sana tengan un gran solapamiento de valores para la concentraci&#243;n del marcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo marcador deber&#237;a ser comparado con el mejor modelo de diagn&#243;stico disponible para la enfermedad&#44; y no s&#243;lo con un &#250;nico marcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alb&#250;mina modificada por isquemia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alb&#250;mina es la prote&#237;na de mayor concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#44; y entre sus funciones est&#225; la del transporte de iones met&#225;licos&#46; Posee cuatro puntos de uni&#243;n con diferentes especificidades para estos iones&#46; Dos de ellas se hallan en su extremo aminoterminal&#44; y proporcionan la capacidad de unirse a los metales de transici&#243;n como el cobalto &#40;II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No obstante&#44; cuando hay isquemia&#44; en los capilares hipox&#233;micos se produce un cambio en el octap&#233;ptido terminal que reduce esta capacidad de uni&#243;n&#46; Probablemente las especies de ox&#237;geno reactivas son el agente causante y la alb&#250;mina act&#250;a como un antioxidante con el fin de reducir el da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El car&#225;cter de marcador de isquemia ha quedado en evidencia en varios estudios&#46; En uno de ellos se someti&#243; a una intervenci&#243;n card&#237;aca percut&#225;nea a 19 pacientes con angina cr&#243;nica estable&#44; as&#237; como a 11 pacientes control&#46; La concentraci&#243;n de la alb&#250;mina modificada por isquemia se elev&#243; en 18 de los 19 pacientes inmediatamente despu&#233;s de la intervenci&#243;n y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras ella&#44; y se normaliz&#243; a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En el grupo control esta concentraci&#243;n no vari&#243; antes y despu&#233;s de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Paralelamente se someti&#243; a un procedimiento id&#233;ntico a 34 pacientes con la misma enfermedad&#44; y se hallaron aumentos en la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de la alb&#250;mina modificada tras la intervenci&#243;n&#46; Cabe destacar que estas elevaciones fueron mayores en las intervenciones con mayor n&#250;mero de inflados&#44; mayor presi&#243;n y de mayor duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo multic&#233;ntrico estudi&#243; a 224 pacientes con s&#237;ntomas de s&#237;ndrome coronario agudo&#44; y una evoluci&#243;n menor a tres horas&#46; Se tom&#243; una muestra en la primera hora &#40;en todos los casos se hall&#243; una concentraci&#243;n de troponina I dentro del intervalo de referencia&#41;&#44; y otra entre 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s&#46; La alb&#250;mina modificada present&#243; en la primera hora un &#225;rea bajo la curva de rendimiento diagn&#243;stico de 0&#44;78 en la predicci&#243;n de una troponina card&#237;aca elevada en la segunda muestra&#46; El valor predictivo para un resultado negativo fue del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n plasm&#225;tica de la alb&#250;mina modificada es m&#225;s alta en los pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo que en los pacientes agudos que no presentan enfermedades isqu&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de la alb&#250;mina modificada est&#225; m&#225;s elevada en los pacientes con angina inestable que en los pacientes con infarto agudo&#44; y en ambos casos es mayor que en los pacientes sin enfermedades isqu&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Su sensibilidad diagn&#243;stica en el s&#237;ndrome coronario agudo es de un 75&#8211;82&#37; y el &#225;rea bajo la curva de rendimiento diagn&#243;stico&#44; 0&#44;63&#8211;0&#44;89<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46; La estrategia diagn&#243;stica com&#250;nmente empleada para el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome coronario agudo por los servicios m&#233;dicos de urgencias es la medida de la troponina card&#237;aca plasm&#225;tica y la realizaci&#243;n de un electrocardiograma&#44; con una sensibilidad diagn&#243;stica del 53&#37;&#46; Si adem&#225;s se emplea la medida de la alb&#250;mina modificada plasm&#225;tica&#44; este valor se eleva hasta el 95&#37;&#46; El valor predictivo de un resultado negativo pasa del 53 al 84&#37;&#44; y el &#225;rea bajo la curva de rendimiento diagn&#243;stico&#44; de 0&#44;74 a 0&#44;83<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Asimismo&#44; la combinaci&#243;n de la concentraci&#243;n de la alb&#250;mina modificada&#44; la isoenzima 2 de la creatina-cinasa y la troponina I logra una sensibilidad diagn&#243;stica del 97&#37;&#44; con un valor predictivo para un resultado negativo del 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Precisamente este elevado valor predictivo de un resultado negativo le confiere una valiosa utilidad dentro del cuidado al paciente con s&#237;ndrome coronario agudo&#58; adem&#225;s de las troponinas card&#237;acas y el electrocardiograma&#44; medir los marcadores de isquemia puede ayudar a excluir un s&#237;ndrome coronario agudo en pacientes con baja probabilidad de isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este mismo sentido&#44; un metan&#225;lisis concluye que la coincidencia de un electrocardiograma no diagn&#243;stico con troponina card&#237;aca y alb&#250;mina modificada negativas tiene un valor predictivo para un resultado negativo del 97&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alb&#250;mina modificada puede estar elevada en cualquier enfermedad que curse con isquemia&#44; como c&#225;ncer&#44; infecciones&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; enfermedad hep&#225;tica e isquemia cerebral&#46; Se han descrito elevaciones de este marcador a las 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras una carrera de marat&#243;n&#44; probablemente por la isquemia intestinal que tiene lugar durante el ejercicio&#46; En el estudio&#44; paralelamente a este aumento no concurr&#237;a una elevaci&#243;n en la concentraci&#243;n de la troponina I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por todo ello&#44; es un marcador con una especificidad diagn&#243;stica inaceptable&#44; del 13&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay discrepancias en cuanto a su valor pron&#243;stico en el s&#237;ndrome coronario agudo&#44; y se han publicado trabajos a favor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y en contra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito modificaciones estructurales en forma de deleci&#243;n del dip&#233;ptido aminoterminal en la alb&#250;mina de varios pacientes&#46; Estos cambios han sido la causa de falsos positivos para la medida de la alb&#250;mina modificada por isquemia&#46; Se desconoce la prevalencia de estas deleciones en la poblaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se han descrito circunstancias que pueden modificar este extremo in vivo &#40;como la concentraci&#243;n de lactato&#44; la acidosis y la presencia de radicales libres&#41; e in vitro &#40;almacenamiento del plasma a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Se debe interpretar con cautela los resultados de la concentraci&#243;n de este nuevo marcador en pacientes con concentraciones bajas de alb&#250;mina&#44; ya que se ha observado una correlaci&#243;n negativa entre ambas mediciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40</span></a>&#46; Si se emplea un &#237;ndice que relaciona la concentraci&#243;n de la alb&#250;mina modificada por isquemia con la de la alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; la sensibilidad diagn&#243;stica aumenta del 93&#44;0 al 98&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de medida usado para la alb&#250;mina modificada por isquemia es la espectrometr&#237;a de absorci&#243;n molecular UV-visible&#46; Cuando hay alb&#250;mina modificada en el suero&#44; &#233;sta no es capaz de unirse al cobalto a&#241;adido&#46; El cobalto libre se une a ditiotreitol y se forma un complejo coloreado&#46; El procedimiento se ha automatizado en diversos analizadores&#46; Actualmente se est&#225; desarrollando un inmunoan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta prote&#237;na se une a &#225;cidos grasos de cadena larga&#44; de forma reversible y no covalente&#46; Tiene un peso molecular de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa y entre 126 y 137 amino&#225;cidos&#46; Su estructura es parecida a un bivalvo&#44; y el &#225;cido graso se fija entre las dos valvas&#46; Se han descrito nueve isoformas&#44; cada una con un patr&#243;n caracter&#237;stico de distribuci&#243;n en un tejido&#46; Se sintetizan en tejidos con metabolismo activo para los &#225;cidos grasos&#44; entre otros&#44; coraz&#243;n&#44; h&#237;gado e intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isoforma H se sintetiza principalmente en el coraz&#243;n&#44; pero tambi&#233;n en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; las c&#233;lulas tubulares distales del ri&#241;&#243;n&#44; el cerebro&#44; la mama y la placenta&#46; Se encuentra en muy baja concentraci&#243;n en el plasma&#44; y su origen es muscular&#46; Se elimina por v&#237;a renal&#44; por lo que su uso en caso de insuficiencia renal queda limitado&#46; Hay variaciones por edad y sexo&#46; Como la mioglobina&#44; es una prote&#237;na de localizaci&#243;n citos&#243;lica&#44; de bajo peso molecular&#46; Probablemente por ello se libera m&#225;s r&#225;pidamente que las prote&#237;nas fijadas estructuralmente&#44; como es el caso de las troponinas card&#237;acas&#46; Su concentraci&#243;n celular es m&#225;s alta que la de la mioglobina y las troponinas card&#237;acas&#46; Por este motivo su concentraci&#243;n plasm&#225;tica tras un infarto agudo de miocardio se eleva m&#225;s que la de los otros marcadores antes referidos&#46; An&#225;logamente a la mioglobina&#44; tiene una concentraci&#243;n m&#225;xima a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de los s&#237;ntomas y vuelve a los valores de referencia en menos de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un marcador de necrosis de utilidad en el diagn&#243;stico precoz del infarto agudo de miocardio &#40;en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#41;&#46; Su sensibilidad diagn&#243;stica oscila en un 69&#44;0&#8211;97&#44;6&#37;&#46; En el mismo per&#237;odo la sensibilidad de la mioglobina es de un 85&#44;4&#8211;88&#44;6&#37;&#44; y la de la isoenzima 2 de la creatina-cinasa&#44; un 18&#44;6&#8211;96&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;47</span></a>&#46; La prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H es m&#225;s sensible en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que la troponina T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La especificidad diagn&#243;stica descrita en el per&#237;odo citado es de un 38&#44;5-74&#37; para la prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H&#44; el 23&#44;1&#37; para la troponina T&#44; un 34&#44;6&#8211;57&#44;1&#37; para la mioglobina y el 98&#44;0&#37; para la isoenzima 2 de la creatina-cinasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45&#44;47</span></a>&#46; Se ha descrito un &#225;rea bajo la curva de rendimiento diagn&#243;stico significativamente mejor para la prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H &#40;0&#44;921&#41; que para la mioglobina y la isoenzima 2 de la creatina-cinasa &#40;0&#44;843 y 0&#44;654 respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H puede ayudar a detectar un da&#241;o card&#237;aco pero&#44; dada su discreta especificidad diagn&#243;stica&#44; no se puede usarla como &#250;nico marcador para descartar un infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como sucede con la mioglobina&#44; en la revascularizaci&#243;n tras una tromb&#243;lisis efectiva&#44; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de la prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H llega a un valor m&#225;ximo a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la revascularizaci&#243;n y vuelve a los valores de referencia en menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Por ello tiene utilidad en la valoraci&#243;n precoz de la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Este r&#225;pido descenso a concentraciones fisiol&#243;gicas tambi&#233;n la hace propicia para la detecci&#243;n de un reinfarto que tiene lugar en las 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores al infarto primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y para la detecci&#243;n de infartos en intervenciones quir&#250;rgicas card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han descrito cocientes de probabilidades positivos entre 1&#44;6 y 4&#44;5 para evoluciones adversas en los 10 meses posteriores a un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; como son la insuficiencia card&#237;aca&#44; el infarto o la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Probablemente&#44; la prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H se libera en el curso del remodelado del ventr&#237;culo izquierdo que tiene lugar tras un da&#241;o card&#237;aco&#46; Este hecho la convierte en un marcador prometedor para el pron&#243;stico de pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#58; en el pron&#243;stico de un evento card&#237;aco recurrente en los siguientes 90 d&#237;as&#44; se ha descrito un valor predictivo para un resultado negativo del 81&#37;&#46; Este valor fue del 57&#37; para la troponina I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Incluso se ha descrito que es mejor marcador que la troponina T &#40;&#225;rea bajo la curva de rendimiento diagn&#243;stico para la prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H&#44; 0&#44;779&#59; troponina T&#44; 0&#44;581&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Tambi&#233;n es de utilidad para predecir la evoluci&#243;n cl&#237;nica de pacientes hipertensos con valvulopat&#237;as a&#243;rticas entre leves y moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio ha arrojado dudas sobre la habilidad como marcador exclusivo de necrosis&#44; al describir que puede elevarse tambi&#233;n en caso de isquemia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe un procedimiento de medici&#243;n estandarizado ni materiales de referencia certificados para la prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H&#46; En el mercado hay varios procedimientos para medir este marcador&#44; aunque pocos se adaptan a un laboratorio de urgencias&#44; ya que la mayor&#237;a son enzimoinmunoan&#225;lisis&#46; Se han comercializado particuloinmunoan&#225;lisis automatizados con micropart&#237;culas de l&#225;tex&#46; El calibrador empleado suele ser una prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H recombinante equivalente a la aislada en muestras de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;57&#44;58</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ligando soluble CD40</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema &#171;receptor CD40-ligando soluble CD40&#187; se expresa en muchas c&#233;lulas&#44; entre las que se encuentran las endoteliales&#44; las c&#233;lulas del m&#250;sculo liso y tambi&#233;n las plaquetas activadas&#46; &#201;stas liberan la forma soluble&#44; mientras que los linfocitos T CD4 positivos&#44; los bas&#243;filos y los mastocitos la expresan en su superficie&#46; La uni&#243;n de la forma soluble con el receptor de los linfocitos B lleva a su proliferaci&#243;n&#44; adhesi&#243;n y diferenciaci&#243;n&#46; La uni&#243;n con el receptor en las c&#233;lulas endoteliales tiene efectos proinflamatorios y promueve la coagulaci&#243;n al inducir la expresi&#243;n del factor tisular en los monocitos y las c&#233;lulas endoteliales&#46; Esta misma uni&#243;n origina la liberaci&#243;n de metaloproteinasas que desestabilizan la placa ateroscler&#243;tica y conducen a una trombosis coronaria&#46; El descubrimiento de que las plaquetas expresan este sistema ha cambiado la idea de que &#233;stas ten&#237;an un papel exclusivo en la coagulaci&#243;n y la trombosis y ha elucidado su participaci&#243;n activa en la inmunidad y la inflamaci&#243;n&#46; Adem&#225;s se ha puesto en evidencia la importante contribuci&#243;n que tiene el ligando CD40 en la fisiopatolog&#237;a del s&#237;ndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ligando soluble CD40 est&#225; elevado en enfermedades inflamatorias y enfermedades autoinmunes&#44; la esclerosis m&#250;ltiple&#44; la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia y por ello es un marcador inespec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor utilidad de esta prote&#237;na es que permite la individualizaci&#243;n del tratamiento&#58; los pacientes con una concentraci&#243;n plasm&#225;tica elevada que son tratados con antagonistas de receptores de las glucoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa reducen de 2&#44;71 a 0&#44;37 su riesgo de sufrir un infarto o muerte en los siguientes 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;59</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su utilidad pron&#243;stica&#44; se han descrito cocientes de probabilidades positivos modestos &#40;1&#44;8&#8211;1&#44;9&#41; para una evoluci&#243;n a infarto o muerte en los 10 meses siguientes a un s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Tan s&#243;lo una combinaci&#243;n con la troponina I logra aumentar el riesgo relativo a 4&#44;3&#8211;12&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En la mujer se ha hallado un cociente de probabilidades positivo de 3&#44;3 asociado a una mala evoluci&#243;n en los siguientes 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Un estudio reciente concluye que no hay relaci&#243;n entre una concentraci&#243;n plasm&#225;tica elevada del ligando y las dos evoluciones adversas antes citadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; a pesar de que se comercializan varios enzimoinmunoan&#225;lisis&#44; no est&#225; descrito un principio de medida estandarizado ni materiales de referencia certificados para el ligando soluble CD40<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;64</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mieloperoxidasa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mieloperoxidasa &#40;EC 1&#46;11&#46;1&#46;7&#41; es una enzima prooxidante que forma parte del sistema inmunitario innato&#46; Se almacena en los neutr&#243;filos&#44; los monocitos y algunos macr&#243;fagos tisulares&#46; En el curso de una inflamaci&#243;n&#44; estas c&#233;lulas se activan y liberan la enzima en el foco inflamatorio&#44; con lo que se forman especies reactivas de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; No obstante&#44; la enzima puede tener efectos perjudiciales en la pared arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se han hallado evidencias a favor de la activaci&#243;n y la desgranulaci&#243;n de los leucocitos en pacientes con angina inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la concentraci&#243;n de mieloperoxidasa se encuentra m&#225;s elevada en los leucocitos y la sangre de los pacientes con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Los neutr&#243;filos y los macr&#243;fagos se encuentran m&#225;s frecuentemente en placas de pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio&#44; y expresan en mayor cuant&#237;a esta enzima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; La mieloperoxidasa utiliza como sustrato el &#243;xido n&#237;trico&#44; sustancia con propiedades ateroprotectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Contribuye a la peroxidaci&#243;n de los l&#237;pidos y a la conversi&#243;n de las lipoprote&#237;nas de baja densidad a una forma m&#225;s aterog&#233;nica&#44; de manera que son captadas por los macr&#243;fagos&#44; que a su vez sufren cambios morfol&#243;gicos y se convierten en c&#233;lulas espumosas&#46; Del mismo modo&#44; oxida las lipoprote&#237;nas de alta densidad y reduce su capacidad de captaci&#243;n de colesterol y&#44; por lo tanto&#44; su posterior eliminaci&#243;n v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Existen numerosas hip&#243;tesis que tratan de dilucidar el mecanismo por el que los leucocitos y los macr&#243;fagos tisulares inciden en la estabilidad de la placa&#44; y la mieloperoxidasa parece jugar un papel importante&#46; En definitiva&#44; esta enzima activa reacciones en cascada de proteasas que afectan directamente a la estabilidad y la trombogenicidad de la placa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la mieloperoxidasa se ha relacionado con la inhibici&#243;n de la funci&#243;n del endotelio microvascular que tiene lugar en la isquemia del miocardio humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal utilidad cl&#237;nica de la mieloperoxidasa estriba en la estratificaci&#243;n de riesgo del paciente con s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Este paciente tiene mayor incidencia de infarto agudo de miocardio o mortalidad en los siguientes 30 d&#237;as a 6 meses si presenta concentraciones altas de mieloperoxidasa &#40;cocientes de probabilidades positivos&#44; 2&#44;25&#8211;4&#44;7&#41;&#46; En los pacientes con troponina T no detectable&#44; estos cocientes son mayores&#44; entre 4&#44;4 y 7&#44;48<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;70</span></a>&#46; Para el pron&#243;stico de mortalidad en los siguientes 5 a&#241;os&#44; se ha descrito un cociente de 1&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En la predicci&#243;n de un infarto o muerte en pacientes que sufren un infarto con elevaci&#243;n del segmento ST&#44; se ha descrito un &#225;rea bajo la curva de rendimiento diagn&#243;stico de 0&#44;62&#44; cifra algo inferior a la hallada para el fragmento aminoterminal del prop&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;0&#44;72&#41;&#46; El cociente de probabilidades positivo hallado para la mieloperoxidasa es de 6&#44;91<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un estudio en el que no se ha hallado ninguna relaci&#243;n entre una concentraci&#243;n elevada de mieloperoxidasa y una mayor mortalidad&#44; aunque s&#237; con episodios card&#237;acos recurrentes a los 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha publicado sobre el uso de la mieloperoxidasa en la prevenci&#243;n primaria un cociente de probabilidades positivo de 1&#44;36 para el desarrollo de enfermedad cardiovascular en individuos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n de los neutr&#243;filos y macr&#243;fagos puede tener lugar en enfermedades infecciosas e inflamatorias&#44; por lo que el uso de esta prote&#237;na como marcador se asocia a una especificidad diagn&#243;stica limitada&#46; Por otra parte&#44; la deficiencia en mieloperoxidasa&#44; que se hereda como rasgo autos&#243;mico recesivo con una prevalencia de 1&#58;2&#46;000&#44; podr&#237;a afectar negativamente a su sensibilidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;74</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los polimorfismos que poseen los alelos &#8211;638C&#62;A y V53F en las regiones 5&#8242; no codificante y codificante del gen MPO se asocian con una mayor actividad mieloperoxidasa&#44; por lo que &#233;stos podr&#237;an ser determinantes gen&#233;ticos para el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas disminuyen la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de la prote&#237;na C reactiva y la mieloperoxidasa en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; hecho que puede explicar los beneficios que experimentan los pacientes tratados con este grupo de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Asimismo&#44; en un experimento realizado en cerdos&#44; se ha probado que la administraci&#243;n de un antagonista del receptor de endotelina disminuye el tama&#241;o del infarto&#46; El efecto cardioprotector de esta sustancia se debe a una inhibici&#243;n de la acumulaci&#243;n de los leucocitos en el miocardio o inhibici&#243;n de su activaci&#243;n&#46; Tal inhibici&#243;n se manifiesta por una disminuci&#243;n en la actividad mieloperoxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe un principio de medida estandarizado ni hay materiales de referencia certificados para la mieloperoxidasa&#46; Existen varios enzimoinmunoan&#225;lisis y recientemente se ha comercializado un quimioluminoinmunoan&#225;lisis automatizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;67&#44;78</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#237;na C reactiva</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n tiene un papel fundamental en todas las etapas de la enfermedad cardiovascular&#44; desde el inicio hasta las complicaciones tromb&#243;ticas&#46; Por ello&#44; los mediadores de inflamaci&#243;n son unos candidatos prometedores a ser marcadores de esta enfermedad&#46; La prote&#237;na C reactiva es probablemente el marcador de inflamaci&#243;n mejor conocido&#46; Desde 1944 se sabe que el plasma de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio presenta una alta concentraci&#243;n de prote&#237;na C reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; pero m&#225;s que la elevaci&#243;n que la concentraci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva pueda sufrir por la respuesta inflamatoria tras una necrosis cardiaca&#44; interesa su elevaci&#243;n antes de esta necrosis&#46; La concentraci&#243;n de prote&#237;na C reactiva se halla m&#225;s elevada en los pacientes con angina inestable que en los pacientes con angina estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Una posible hip&#243;tesis al respecto es que la inflamaci&#243;n que subyace en la enfermedad cardiovascular se exacerba en el s&#237;ndrome coronario agudo y se desestabilizan las placas vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la prote&#237;na C reactiva puede ir m&#225;s all&#225; de ser un simple mediador de la inflamaci&#243;n&#44; para ejercer un papel proaterog&#233;nico&#46; Por este motivo ha sido uno de los componentes biol&#243;gicos m&#225;s estudiados en la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; La prote&#237;na C reactiva se expresa en las lesiones ateroscler&#243;ticas&#44; y hay evidencia de que se produce en las c&#233;lulas musculares lisas y los macr&#243;fagos del ateroma&#46; No obstante&#44; el hecho de que se halle en la placa no implica que sea un agente causal&#46; Diferentes trabajos le han atribuido propiedades proinflamatorias ligadas a la aterosclerosis&#44; como son la inducci&#243;n de la expresi&#243;n monoc&#237;tica de mol&#233;culas de adhesi&#243;n intracelular y vascular del endotelio&#46; Tambi&#233;n la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de la &#243;xido n&#237;trico sintasa y la prostaciclina en las c&#233;lulas endoteliales&#44; aumentando a su vez la concentraci&#243;n de endotelina 1 &#40;sustancias que regulan la vasodilataci&#243;n arterial&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los monocitos expuestos a la prote&#237;na C reactiva aumentan la liberaci&#243;n del factor tisular&#44; estimulando la migraci&#243;n celular y la adhesi&#243;n a las c&#233;lulas endoteliales y la adhesi&#243;n de lipoprote&#237;nas de baja densidad oxidadas&#46; No obstante&#44; se ha puesto en duda estos estudios&#44; pues tales acciones tambi&#233;n son atribuibles a otras sustancias inflamatorias presentes en el estudio que contaminaban la prote&#237;na C reactiva usada&#44; como el lipopolisac&#225;rido bacteriano o la acida&#46; Otro grupo de trabajos que han atribuido un papel proaterog&#233;nico a la prote&#237;na C reactiva son los que han tratado a esta prote&#237;na como objetivo terap&#233;utico&#46; Tal como ya se ha indicado anteriormente&#44; las estatinas reducen sustancialmente la concentraci&#243;n de prote&#237;na C reactiva&#46; En los pacientes tratados con este grupo de f&#225;rmacos&#44; la reducci&#243;n se ha correlacionado con una disminuci&#243;n del riesgo de sufrir accidentes coronarios graves y ha resultado ser independiente de la concentraci&#243;n del colesterol de las lipoprote&#237;nas de baja densidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;84</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prote&#237;na C reactiva predice&#44; independientemente de otros marcadores&#44; la evoluci&#243;n a corto y largo plazo en pacientes que han sufrido un s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los cocientes de probabilidades positivos hallados son muy dispares&#58; 0&#44;17&#8211;150 para la evoluci&#243;n a corto plazo&#44; y 1&#44;02&#8211;157 a largo plazo&#46; La asociaci&#243;n entre concentraciones altas de prote&#237;na C reactiva es m&#225;s fuerte con el riesgo de muerte que con el de eventos card&#237;acos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;85</span></a>&#46; Tal como suced&#237;a con la mieloperoxidasa&#44; la concentraci&#243;n de prote&#237;na C reactiva puede estar elevada sin que lo est&#233; la de troponina T&#59; esta alta concentraci&#243;n es pron&#243;stica de una mala evoluci&#243;n en las siguientes 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> y en los siguientes 37 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto interesante que tener en cuenta es que&#44; dado que la prote&#237;na C reactiva se eleva tras la necrosis&#44; resulta especialmente importante conocer el momento en que se realiza la toma de muestra para establecer un pron&#243;stico correctamente&#46; Se ha publicado que ese momento debe ser lo m&#225;s cercano posible al inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prote&#237;na C reactiva es un marcador de riesgo ya conocido en la prevenci&#243;n primaria de la enfermedad cardiovascular&#46; Se han publicado numerosos estudios que demuestran una asociaci&#243;n significativa entre concentraciones plasm&#225;ticas elevadas del marcador y el riesgo de un primer evento cardiovascular o de un evento cardiovascular recurrente en los pacientes con una enfermedad cardiovascular ya establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de medici&#243;n para la prote&#237;na C reactiva es la inmunoturbidimetr&#237;a y la inmunonefelometr&#237;a&#44; y en el mercado hay muchos procedimientos de medida automatizados&#46; La mayor&#237;a de ellos tienen un l&#237;mite de detecci&#243;n entre 3 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; por lo que no son &#250;tiles para predecir el riesgo cardiovascular&#46; Algunos procedimientos emplean un anticuerpo unido a una micropart&#237;cula de l&#225;tex&#46; El tama&#241;o de esta part&#237;cula puede estar aumentado a fin de mejorar la sensibilidad metrol&#243;gica&#44; con lo que se logra medir esta prote&#237;na por debajo de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Com&#250;nmente&#44; la medida de esta prote&#237;na se califica entonces de ultrasensible&#46; Los est&#225;ndares de todos estos procedimientos deben estar calibrados respecto al material de referencia certificado CRM 470<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">P&#233;ptidos natriur&#233;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado cuatro p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#58; dos de origen card&#237;aco &#40;atrial o A&#44; y cerebral o B&#41;&#44; uno de origen endotelial &#40;tipo C&#41; y el p&#233;ptido tipo D aislado recientemente en serpientes&#46; El p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;BNP&#41; se sintetiza como una preprohormona de 134 amino&#225;cidos &#40;pre-proBNP&#41;&#46; Un estiramiento en la pared ventricular activa la escisi&#243;n de este p&#233;ptido form&#225;ndose el prop&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;proBNP&#41;&#44; de 108 amino&#225;cidos&#46; &#201;ste es sustrato de una proteasa que lo descompone en su forma activa de 32 amino&#225;cidos &#40;BNP&#41; y un fragmento aminoterminal de 76 amino&#225;cidos &#40;NT-proBNP&#41; en una proporci&#243;n de 1&#58;1&#46; La semivida de este &#250;ltimo fragmento es unas 15 veces mayor que la del p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral&#46; Ambas sustancias se liberan en mayor cantidad que el p&#233;ptido natriur&#233;tico atrial y su fragmento correspondiente en caso de enfermedad&#44; por lo que se han utilizado m&#225;s como marcadores card&#237;acos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; El p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral se libera mayoritariamente por el miocardio ventricular&#44; aunque su origen puede ser auricular seg&#250;n la cardiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Su secreci&#243;n ejerce acciones fisiol&#243;gicas beneficiosas como una vasodilataci&#243;n equilibrada&#44; natriuresis e inhibici&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo simp&#225;tico y del sistema renina-angiotensina-aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de presi&#243;n en el ventr&#237;culo izquierdo y el incremento de su di&#225;metro que tienen lugar en el remodelamiento tras un infarto estiran la pared de esta cavidad&#44; con lo que aumenta en el plasma la concentraci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#46; Pero hay evidencia de que tambi&#233;n una isquemia mioc&#225;rdica puede llevar a este aumento&#44; aunque no se produzca una necrosis&#46; Al parecer&#44; una isquemia transitoria aumentar&#237;a el estr&#233;s en la pared induciendo la s&#237;ntesis y liberaci&#243;n proporcionalmente a la extensi&#243;n de la zona afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral identifica a los pacientes con un s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST que tienen mayor riesgo de morir a corto &#40;para 1 semana se ha descrito un cociente de probabilidades positivo 2&#44;5&#41;&#44; medio &#40;para 6 meses un cociente de probabilidad 8&#44;4&#59; para 10 meses&#44; 5&#44;8&#41; y largo plazo &#40;para 3 a&#241;os&#44; un cociente de 3&#44;6&#8211;4&#44;9&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha establecido un valor pron&#243;stico para un infarto nuevo o recurrente o insuficiencia card&#237;aca&#44; aunque este valor es m&#225;s d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;96</span></a>&#46; Tal como suced&#237;a con otros marcadores&#44; este p&#233;ptido puede tener una concentraci&#243;n plasm&#225;tica elevada en pacientes con una concentraci&#243;n plasm&#225;tica normal de troponina card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A su vez&#44; el fragmento aminoterminal del prop&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral es un indicador de la mortalidad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> a corto t&#233;rmino&#44; los pacientes que murieron en las 6 semanas siguientes al s&#237;ndrome coronario agudo ten&#237;an mayor concentraci&#243;n que los que sobrevivieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> tambi&#233;n a medio t&#233;rmino&#58; para 1 a&#241;o se ha descrito un cociente de probabilidades positivo de 19&#44;2&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> largo t&#233;rmino&#58; para 4 a&#241;os&#44; un cociente de probabilidades positivo de 3&#44;0 en pacientes con angina inestable&#44; 5&#44;6 en pacientes con un s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del segmento ST y 4&#44;7 en pacientes con infarto y elevaci&#243;n de ST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;98</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que otros marcadores&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos se asocian a otros factores de riesgo de mala evoluci&#243;n&#44; como edad avanzada&#44; funci&#243;n renal deteriorada&#44; la presencia de arritmias card&#237;acas y la existencia previa de una disfunci&#243;n del ventr&#237;culo sist&#243;lica o diast&#243;lica&#46; No obstante&#44; esta asociaci&#243;n logra integrar en un &#250;nico marcador diferentes factores de riesgo&#46; En realidad&#44; el marcado valor pron&#243;stico de estos p&#233;ptidos est&#225; relacionado con su baja especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos se utilizan en el diagn&#243;stico de la insuficiencia card&#237;aca&#44; ya sea debido a una disfunci&#243;n ventricular izquierda sist&#243;lica o diast&#243;lica&#46; Para esta enfermedad posee una sensibilidad diagn&#243;stica del 90&#37; y&#44; dado su alto valor predictivo para un resultado negativo &#40;96&#37;&#41;&#44; una concentraci&#243;n baja pr&#225;cticamente excluye una insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; En 2004&#44; un comit&#233; de expertos public&#243; una declaraci&#243;n de consenso en la que se emitieron recomendaciones en cuanto al uso del p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral en el diagn&#243;stico&#44; el pron&#243;stico&#44; la detecci&#243;n&#44; la monitorizaci&#243;n del tratamiento y como agente terap&#233;utico en las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios de medida para los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos son el enzimoinmunoan&#225;lisis&#44; el radioinmunoan&#225;lisis&#44; el fluoroinmunoan&#225;lisis y el quimioluminoinmunoan&#225;lisis&#46; Para ambos p&#233;ptidos las caracter&#237;sticas metrol&#243;gicas&#44; el anticuerpo usado y la estandarizaci&#243;n de los procedimientos de medida actualmente disponibles en el mercado son diferentes&#46; Por lo tanto&#44; no hay materiales de referencia certificados para ninguno de los dos marcadores&#46; Dado que el laboratorio propietario de la licencia de fabricaci&#243;n del reactivo empleado en la medici&#243;n del fragmento aminoterminal ha autorizado la fabricaci&#243;n a otros laboratorios&#44; los reactivos son equivalentes y los resultados obtenidos deber&#237;an estar armonizados&#46; Si bien los procedimientos de medida disponibles comercialmente para el p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral utilizan distintos pares de anticuerpos y diferentes calibradores&#44; al menos los reactivos comercializados por dos laboratorios distintos presentan resultados comparables&#46; Recientemente se ha descrito que el prop&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral interfiere sustancialmente en la medici&#243;n de la concentraci&#243;n del p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral en varios procedimientos&#46; A su vez&#44; el mismo prop&#233;ptido interfiere de igual forma en la medici&#243;n de la concentraci&#243;n del fragmento aminoterminal del prop&#233;ptido&#46; La Federaci&#243;n Internacional de Qu&#237;mica Cl&#237;nica ha establecido las especificaciones de calidad que deber&#237;an cumplir los laboratorios fabricantes de reactivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;101&#8211;103</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso de paneles de marcadores</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome coronario agudo es una entidad cl&#237;nica compleja en la que intervienen varios factores contribuyentes&#58; ruptura de placa con trombosis aguda&#44; obstrucci&#243;n mec&#225;nica progresiva&#44; inflamaci&#243;n&#44; angina inestable secundaria y vasoconstricci&#243;n coronaria&#46; En cada paciente el peso espec&#237;fico de estos factores puede variar sustancialmente&#46; La identificaci&#243;n de los m&#225;s determinantes puede contribuir significativamente a establecer la estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada&#46; Asimismo&#44; el riesgo a padecer eventos card&#237;acos futuros y el de morir tambi&#233;n var&#237;an en funci&#243;n de la extensi&#243;n de la necrosis mioc&#225;rdica&#44; las consecuencias hemodin&#225;micas del infarto y la extensi&#243;n de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La aparici&#243;n de nuevos marcadores que ponen de manifiesto la inflamaci&#243;n&#44; la desestabilizaci&#243;n de la placa&#44; su ruptura&#44; la isquemia&#44; la necrosis mioc&#225;rdica y su disfunci&#243;n permite identificar la contribuci&#243;n de cada uno de estos procesos en el s&#237;ndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han apuntado a la conveniencia de emplear paneles de marcadores en el s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Para el pron&#243;stico de este s&#237;ndrome&#44; el panel deber&#237;a combinar un marcador de necrosis cardiaca &#40;troponinas&#41; con uno de estr&#233;s hemodin&#225;mico &#40;p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#41; o de inflamaci&#243;n &#40;prote&#237;na C reactiva&#41;&#46; Una concentraci&#243;n elevada de un p&#233;ptido natriur&#233;tico o de prote&#237;na C reactiva indica un mal pron&#243;stico&#44; aunque no concurra una elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n de las troponinas card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;85&#8211;87</span></a>&#46; Otro posible panel es el que incluye las tres prote&#237;nas a la vez&#58; se ha publicado que el riesgo de morir en los siguientes 30 d&#237;as que un paciente tiene se multiplica por 2 ante la concentraci&#243;n elevada de una ellas&#44; por 5 si son dos las elevadas y por 13 si son las tres&#46; Para otras evoluciones como el infarto agudo de miocardio o la insuficiencia card&#237;aca en los siguientes 30 d&#237;as a 10 meses&#44; se han obtenido resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; La mieloperoxidasa tambi&#233;n es un marcador de desestabilizaci&#243;n de la placa que tener en cuenta para su uso en el panel junto con una troponina card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;70</span></a>&#46; En la actualidad no existen recomendaciones sobre qu&#233; intervenci&#243;n debe tener el cl&#237;nico ante un resultado elevado de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de un p&#233;ptido natriur&#233;tico&#44; prote&#237;na C reactiva o mieloperoxidasa&#44; contrariamente a lo que sucede para las troponinas card&#237;acas&#46; Probablemente en un futuro pr&#243;ximo se defina esta actitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome coronario agudo o la exclusi&#243;n de este diagn&#243;stico&#44; el panel deber&#237;a incluir un marcador de isquemia &#40;alb&#250;mina modificada por isquemia&#41; y uno de necrosis mioc&#225;rdica &#40;troponina card&#237;aca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;29&#8211;32</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de los marcadores del s&#237;ndrome coronario agudo ya no se limita a confirmar o excluir una necrosis del miocardio&#46; Estos marcadores proporcionan conocimiento de forma no invasiva sobre la causa y las consecuencias de este s&#237;ndrome para establecer el riesgo de eventos recurrentes y constituyen el objetivo de terapias espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome coronario agudo&#44; la alb&#250;mina modificada por isquemia tiene inter&#233;s si se usa conjuntamente con alguna de las troponinas card&#237;acas y el electrocardiograma para descartar la presencia de este s&#237;ndrome&#46; La prote&#237;na fijadora de &#225;cidos grasos-H es un marcador de necrosis de utilidad en el diagn&#243;stico precoz del infarto agudo de miocardio&#44; y es m&#225;s sensible en las primeras horas que la troponina T&#44; la mioglobina y la isoenzima 2 de la creatina cinasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al pron&#243;stico de este s&#237;ndrome&#44; las troponinas card&#237;acas siguen proporcionando una valiosa informaci&#243;n&#46; No obstante&#44; la prote&#237;na C reactiva&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos y la mieloperoxidasa complementan el valor pron&#243;stico de aqu&#233;llas&#46; Adem&#225;s de las troponinas card&#237;acas&#44; el ligando soluble CD40 permite la clasificaci&#243;n y la individualizaci&#243;n del tratamiento del s&#237;ndrome coronario agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no hay suficiente evidencia para que ning&#250;n nuevo marcador sustituya a los que recomiendan las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de las sociedades cient&#237;ficas&#46; Por otra parte&#44; no se dispone de procedimientos compatibles con la urgencia m&#233;dica para algunos de ellos&#46; El uso de paneles fruto de la combinaci&#243;n de los marcadores ya establecidos y los emergentes puede aumentar significativamente el gasto sanitario&#46; Por ello&#44; la implementaci&#243;n de estos paneles debe hacerse utilizando la evidencia cient&#237;fica disponible y tomando como objetivo su contribuci&#243;n a una mejor evoluci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Marcador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Individualizaci&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCR&#40;u&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 18884008
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.labcli.2008.10.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	27	5	32
2024 Septiembre	61	7	68
2024 Agosto	33	4	37
2024 Julio	25	7	32
2024 Junio	2	0	2
2023 Noviembre	2	2	4
2023 Septiembre	12	4	16
2023 Junio	4	3	7
2023 Mayo	4	0	4
2023 Marzo	2	0	2
2022 Junio	68	15	83
2022 Mayo	77	13	90
2022 Abril	83	30	113
2022 Marzo	104	18	122
2022 Febrero	79	17	96
2022 Enero	107	29	136
2021 Diciembre	61	25	86
2021 Noviembre	71	29	100
2021 Octubre	102	39	141
2021 Septiembre	126	27	153
2021 Agosto	85	27	112
2021 Julio	106	23	129
2021 Junio	87	45	132
2021 Mayo	70	41	111
2021 Abril	179	46	225
2021 Marzo	144	16	160
2021 Febrero	90	10	100
2021 Enero	105	33	138
2020 Diciembre	84	28	112
2020 Noviembre	105	14	119
2020 Octubre	84	18	102
2020 Septiembre	68	20	88
2020 Agosto	86	34	120
2020 Julio	48	11	59
2020 Junio	48	10	58
2020 Mayo	68	25	93
2020 Abril	80	29	109
2020 Marzo	8	3	11
2020 Enero	5	4	9
2019 Diciembre	3	2	5
2019 Octubre	2	0	2
2019 Septiembre	3	4	7
2019 Julio	1	0	1
2019 Mayo	2	2	4
2019 Abril	1	2	3
2019 Marzo	1	2	3
2018 Diciembre	1	0	1
2018 Noviembre	4	0	4
2018 Octubre	2	2	4
2018 Septiembre	1	0	1
2018 Abril	2	0	2
2018 Marzo	4	0	4
2018 Febrero	69	2	71
2018 Enero	77	6	83
2017 Diciembre	49	3	52
2017 Noviembre	129	9	138
2017 Octubre	144	4	148
2017 Septiembre	101	9	110
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2017 Julio	57	2	59
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2017 Abril	133	28	161
2017 Marzo	108	27	135
2017 Febrero	214	21	235
2017 Enero	93	13	106
2016 Diciembre	100	8	108
2016 Noviembre	119	17	136
2016 Octubre	161	14	175
2016 Septiembre	194	42	236
2016 Agosto	227	35	262
2016 Julio	90	10	100
2016 Junio	91	16	107
2016 Mayo	67	20	87
2016 Abril	86	35	121
2016 Marzo	91	18	109
2016 Febrero	58	21	79
2016 Enero	44	23	67
2015 Diciembre	60	15	75
2015 Noviembre	68	17	85
2015 Octubre	79	18	97
2015 Septiembre	82	16	98
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2014 Agosto	101	6	107
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2014 Marzo	73	3	76
2014 Febrero	82	3	85
2014 Enero	81	3	84
2013 Diciembre	75	8	83
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