Modelo de control de calidad para marcadores bioquímicos y ecográficos del cribado prenatal de aneuploidías fetales centralizado en el laboratorio

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En este sentido inciden estudios que demuestran cómo variaciones de décimas de milímetro en la medida de la TN impactan en el resultado del cálculo de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>. Se están realizando grandes esfuerzos para armonizar las medidas de TN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a> aunque es un cometido difícil, de hecho, se ha propuesto la utilización de medianas específicas por ginecólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Para obtener medidas de calidad es imprescindible el entrenamiento y la cualificación de los ecografistas que realicen las mediciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y no solo es capital la estandarización de las mediciones de TN, también es recomendable la revisión de los parámetros poblacionales y los puntos de corte en los algoritmos de cálculo así como las estrategias de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Cuando se implanta un método de detección en la práctica clínica, el responsable se obliga a adoptar medidas de control de la calidad que permitan mantener una eficacia aceptable. Así, el control epidemiológico global de los resultados del cribado, que consiste en monitorizar continuamente las tasas de detección y falsos positivos conseguidas, si bien es el modelo más efectivo para controlar la eficacia, presenta los inconvenientes de que requiere disponer de información sobre el padecimiento o no de cromosomopatía del feto o recién nacido de todas las gestaciones que han participado del programa de detección. Esto, en nuestro sistema, es bastante complejo debido a que no a todos los cribados con riesgo alto se les realiza amniocentesis, por decisión de la gestante, y porque los partos de embarazos de alto riesgo se atienden en hospitales de un nivel superior y no hay garantía de la retroalimentación de la información del resultado del nacimiento. Por otro lado, esta se consigue de forma tardía por lo que se demora la detección de desviaciones.En cuanto al control de calidad de las mediciones de las magnitudes bioquímicas y ecográficas aisladas, está establecido que es necesario realizar controles de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>. Sin embargo, aunque se detecta un incremento del interés en cuanto a la necesidad de aplicar controles de calidad aislados en la medida de la TN, su aplicación no está claramente definida ni estandarizada. Como control de calidad de los marcadores bioquímicos en fase analítica, se debe disponer de un control de calidad interno que permita controlar la imprecisión. El objetivo de imprecisión para estas 2 magnitudes se ha situado por debajo del 5% con el fin de que esta no repercuta en el cálculo del riesgo. Igualmente es recomendable participar en un programa de control de calidad externo con el objeto de verificar el sesgo de nuestras medidas. Por último, para evaluar la fase postanalítica es esencial realizar un control periódico de los múltiplos de la mediana (MoM) que idealmente debe ser 1 con una variación del 10% (0,9-1,1) para los marcadores utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Para el control de calidad de las mediciones de TN se utilizan principalmente 2 métodos. El primero es el utilizado por la Fetal Medicine Foundation (FMF) y se basa en obtener el % de medidas de TN por debajo y por encima del percentil 5 y 95 respectivamente. Esta metodología está ya en desuso y el método que más se utiliza actualmente es el descrito por el Woman and Infant Hospital of Role Island (WIHRI) que adoptó el control de calidad utilizado en los marcadores bioquímicos para la TN (mediana y desviación estándar del logaritmo de los MoM de las medidas de la TN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. El inconveniente que surge al utilizar esta metodología es la necesidad de gran cantidad de datos y el análisis retrospectivo de los mismos por lo que las desviaciones, si las hubiese, se detectarían a posteriori.Recientemente se ha propuesto la aplicación del método CUSUM (cumulative sum control chart) como control de calidad para las mediciones de TN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–21</a>. Este método permite realizar una monitorización continua y ecografista-específica, a partir de la suma acumulada de las diferencias entre cada medición y el valor esperado, generando una gráfica con 2 líneas, una superior que monitoriza las mediciones al alza o sobreestimación y otra inferior que monitoriza mediciones a la baja o infraestimación con respecto a la media. Si la media de los valores se corresponde con la media de referencia, las líneas oscilarán en torno a la línea central basal, pero si no es así se producirá una tendencia tanto si se sobreestima como si se infraestima y la línea correspondiente se alejará cada vez más del objetivo. Se establecen unos límites a partir de los cuales se considera que el error en la medición está fuera de los márgenes aceptables. Este método permite detectar pequeños cambios de forma precoz, después de unas 40-70 mediciones (en función de la sensibilidad que se desee y el número de mediciones mínimas para generar una falsa alarma)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>, sin tener que esperar a un análisis retrospectivo de las mismas.El objetivo es describir cómo implantar desde el laboratorio un modelo de control de calidad del cribado prenatal de primer trimestre centrándonos en el control de los marcadores bioquímicos y ecográficos.Material y métodosSe presentan los datos obtenidos del programa de cribado implantado en los Hospitales de Alta Resolución de Écija y Utrera pertenecientes a la Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir (ASBG) en el periodo comprendido entre enero de 2010 y octubre de 2011. Al disponer de un programa de cálculo adaptado para funcionar en una red local, los datos de las mediciones biométricas son introducidos en el programa por los ecografistas de los diferentes centros y los bioquímicos por los facultativos de laboratorio.Con respecto al control de calidad de las magnitudes bioquímicas fβ-hCG y PAPP-A se ha valorado la precisión y el sesgo del método mediante el control interno y externo, respectivamente.En el control de calidad externo se analizan 3 niveles enviados mensualmente por la sociedad científica británica United Kingdom National External Quality Assesment Service (UK-NEQAS) para el programa MSS First Trimester con el analizador KRYPTOR BRAHMS y los resultados son introducidos en el programa Ssdwlab5 (SBP [Software & Soft 2007]) junto con datos biométricos y demográficos suministrados por la entidad organizadora, de esta manera se obtienen los MoM de los analitos, así como el riesgo bioquímico y combinado que también es informado (útiles para valorar la calidad del software de cálculo).Las especificaciones de calidad para las magnitudes bioquímicas son las proporcionadas por la institución organizadora UK-NEQAS; son el +/- 20% del BIAS para las concentraciones y MoM de fβ-hCG y PAPP-A.Para el cálculo de datos de control de calidad de las mediciones de la TN por ecografista se ha analizado 1.508 valores procedentes de 1.508 embarazos tomados por 8 ginecólogos (solo se obtuvieron datos de ecografistas que han realizado más de 100 medidas durante ese periodo de tiempo) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Para la valoración de la calidad de las mediciones de TN se ha obtenido la mediana de los MoM y la desviación estándar del logaritmo de TN expresada en MoM mediante el módulo de control de calidad del programa de cálculo SsdwLab5. Se establece como valor ideal 1 con una permisividad de +-10% para la mediana, mientras que para la desviación estándar del log 10 las especificaciones de calidad son de 0,08 a 1,3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Además, se ha obtenido el CUSUM de cada de cada uno de ellos basándonos en el modelo sugerido por Biau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> y adaptado por Sabriá et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> para la utilización de los MoM. El método de la suma acumulada normalizado calcula cada vez que se hace una medición 2 valores St+ y St− que se suman al resultado anterior de la siguiente manera St+ =max {0,St−1++Wt+} y St− = max {0,St−1−+Wt−}, con So+ = 0 y So− = 0 y t=0,1,2,…… Si los datos siguen una distribución normal Wt± es una medida de la desviación del valor diana. Depende del valor medido (Xt), de la media del proceso cuando se considera que esta dentro de control (μo), de la desviación estándar de las series (σ) y del valor que se designe como límite de desviación κ (para detectar desviaciones de σ/2 κ=0,5 g donde g es el número de σ que se quiere detectar), así que se define como: Wt±=Xt−μoσ−κ. Los sucesivos valores de St+ y St− se representan gráficamente vs el número de mediciones. Se establecen 2 límites (H+ y H−), uno superior y otro inferior, de modo que en el momento que o bien la línea de sobreestimación o la de infraestimación sobrepasen dicho límite, el proceso estaría fuera de control. Los valores de los límites se escogen en función del número de mediciones medias necesarias para la detección temprana de desviaciones significativas y para la obtención tardía de falsas alarmas (H+=12, 5 y H−=15). Con estos límites la sensibilidad media es de 63 y 70 medidas y el número de datos necesarios para generar una falsa alarma está por encima de 1.500<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.ResultadosAnalizados los datos de control interno de los marcadores bioquímicos se obtiene CV inferior al 4%, que consideramos aceptable, en cada uno de los 3 niveles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>De la revisión de los informes recibidos de la institución organizadora del programa de calidad externo de las magnitudes bioquímica (UK-NEQAS) en las que se incluyen 4 variantes de control, se obtiene que el 98,9% de las medidas cumplen los estándares de calidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En cuanto a los resultados de control de la mediana de los MoM referidos al contexto poblacional, tanto la fβ-hCG como la PAPP-A están dentro de la especificación de fluctuación del 10% con respecto al valor ideal; se han tomado los valores desde la actualización de las medianas en abril de 2010 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Los resultados del control de calidad de los valores obtenidos en la medida de la TN utilizando la metodología WIHRI muestran que 5 de los 8 ecografistas (62,5%) no cumplen las especificaciones de calidad, 4 (50%) infraestiman la medida de la TN y 1 la sobreestima (12,5%). La mediana de todos los valores obtenidos en la medida es de 0,88 y también está fuera de especificaciones, indicándonos nuevamente que de manera general existe una tendencia a infraestimar las medidas. En cuanto a la imprecisión de las medidas, estimada mediante la desviación estándar del logaritmo MoM de la TN, todos los ecografistas están dentro de especificaciones por lo que la dispersión de los valores es baja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Cuando aplicamos el método CUSUM observamos que de los 8 ecografistas evaluados 6 (75%) están fuera de los límites establecidos, 4 infraestiman y 2 sobreestiman.Si comparamos el método de la suma acumulada con la mediana de los MoM podemos observar que existe buena correlación salvo en un caso en el que la mediana está dentro de especificaciones mientras que en el CUSUM no.Cuatro de los ecografistas evaluados sobrepasan los límites entre las 40-60 medidas, uno sobrepasa el límite muy por debajo de las 40 medidas (a partir de la 16) y en el otro por encima de las 60 (a partir de la 76).A modo de ejemplo, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1</a> se representan las gráficas resultantes de aplicar el método CUSUM de un grupo de ecografistas seleccionados. El ecografista (D) infraestima en sus mediciones sistemáticamente, el ecografista (G) sobreestima sistemáticamente, el ecografista (C) a partir de un punto inicia una tendencia a la sobreestimación y posteriormente se normaliza, el ecografista (E) mide correctamente en el periodo evaluado.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos datos de control de calidad interno de los marcadores bioquímicos presentan una adecuada precisión.Los resultados de control de calidad externo están dentro de especificaciones salvo el correspondiente al envío del mes de julio de 2010 en el que los MoM de la fβ-hCG se situó fuera de especificaciones en las 3 medidas (Media BIAS: +25,7%), causado por un ligero incremento en el sesgo de las concentraciones de analito (Media BIAS: +11,2%) aunque cumplen especificaciones cuando nos comparamos con los laboratorios que utilizan nuestro mismo método (por debajo de 2 expresado como índice de desviación estándar). Además el riesgo bioquímico y combinado presentaban una desviación aceptable con respecto al valor de referencia (Running Risk Score (RRS) del riesgo bioquímico: -1 y combinado: 0).La mediana de los MoM de los marcadores bioquímicos se sitúa en valores aceptables indicándonos que las medianas utilizadas son adecuadas a nuestra población (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).En cuanto a los resultados de las medidas de TN nuestros hallazgos muestran la dificultad para conseguir medidas veraces de la TN; ya hemos hablado de la escasa implantación del control de calidad en esta técnica ecográfica. Es preciso señalar también que los modelos de control de calidad más utilizados basados en la mediana de los MoM precisan de un largo análisis retrospectivo.Del análisis y reflexión de esta situación por parte del laboratorio surge la propuesta de explorar cómo recibirían los ginecólogos la utilización del CUSUM como herramienta para monitorizar de manera continua e individualizada sus mediciones ecográficas. Con la colaboración de la Dirección Médica realizamos una sesión clínica que ha tratado de explicar a los ginecólogos los conceptos en que se basa el control de calidad y su utilidad aplicada al cribado prenatal de aneuploidías, construida en base al esquema 1. Tras este paso previo, hemos consensuado:<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El envío de un informe individualizado a cada ecografista cuando sobrepase el límite establecido, lo que le permitirá la toma de medidas correctoras a tiempo real, con el propósito de evitar infra o sobreestimaciones que conllevan consecuentemente a una infra o sobreestimación del riesgo de aneuploidías.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•La realización de una reunión conjunta anual coordinada por la Dirección Médica para valorar el grado de cumplimiento de los estándares de calidad.</li></ul>La propuesta de implantación del modelo control de calidad del cribado prenatal de aneuploidías en el primer trimestre de embarazo, lejos de generar sorpresa o conflictos interdepartamentales, ha sido globalmente bien aceptada, ha generado una sinergia beneficiosa y el inicio de una cultura de seguridad y calidad basada en datos objetivos, con lo que se evitarán incidencias y tendencias que influyen negativamente en los resultados. Estudios posteriores deberán corroborar el impacto de estas medidas de control sobre la eficacia del programa de cribado.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres116652" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec103936" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres116651" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec103937" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-12-09" "fechaAceptado" => "2012-05-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec103936" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cribado prenatal" 1 => "Control de calidad" 2 => "CUSUM" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec103937" "palabras" => array:3 [ 0 => "Prenatal screening" 1 => "Quality control" 2 => "CUSUM" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl modelo de cribado combinado de primer trimestre de aneuploidías fetales es el más extendido a nivel nacional. Sin embargo, aunque está bien establecido que deben realizarse controles de calidad de las medidas bioquímicas, su implantación en las ecográficas es escasa.El objetivo de este artículo es describir cómo implantar desde el laboratorio un modelo de control de calidad que incluya todos los marcadores que se realizan en el cribado prenatal de aneuploidías. Material y métodosSe valoró la precisión y el sesgo de los marcadores bioquímicos. En el caso de la TN se ha utilizado el método WIHRI como control de calidad y se ha aplicado el CUSUM a cada ecografista con los valores extraídos de la base de datos del software de cálculo. ResultadosPara los parámetros bioquímicos el CV se situó por debajo del 4%. El sesgo se situó dentro de especificaciones para las concentraciones de analito, tal y como ocurrió con los MoM excepto en una mensualidad. El control de calidad de la TN mostró que 5 de los 8 ecografistas evaluados no cumplieron con los criterios de calidad establecidos cuando se utilizó el método WIHRI y 6 cuando se aplicó el CUSUM. ConclusionesAl mostrar desde el laboratorio a los profesionales implicados la dificultad de conseguir medidas veraces de la TN, se ha consensuado el método CUSUM como control de calidad para la misma. El laboratorio enviará un informe a cada ecografista en el momento en el que sobrepase el límite de desviación establecido." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionFirst trimester combined fetal aneuploidy screening is the most widely implemented model at national level. Although it is well established to perform quality control of biochemical measurements, it has been seldom applied to ultrasound measures.The aim of this paper is to describe how to implement a model of quality control in the laboratory, which includes all markers in prenatal screening for aneuploidy. MethodsWe have evaluated the precision and bias of biochemical markers. In the case of nuchal translucency (NT), the WIHRI method was employed to control quality, and CUSUM was applied to each ultrasound operator with the values extracted from the computer software database. ResultsFor the biochemical parameters CV was below 4%. The bias was within the specification for the analyte concentration levels, as was the case for MoMs, except for one month. Quality control of NT showed that 5 of the 8 ultrasound operators evaluated sdid not comply with the quality criteria when using the WIHRI method, and 6 when CUSUM was applied. ConclusionsAfter showing the difficulty in obtaining accurate NT measurements to the professionals involved, it was possible to reach a consensus on using the CUSUM method for quality control of NT. In this way, the laboratory will be responsible for sending a report to each ultrasound operatorin the cases where the deviation exceeds the established limit." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2316 "Ancho" => 3287 "Tamanyo" => 394974 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gráficos de las sumas acumuladas CUSUM de 4 ecografistas escogidos como ejemplos. D infraestima y G sobreestima sistemáticamente, C una vez sobrepasado el límite superior se estabiliza y E mide correctamente." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ecografista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">376 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">409 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">139 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">107 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">132 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab204510.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de mediciones de TN realizadas por ecografista" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CV (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">fβ-hCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAPP-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab204507.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2010-octubre 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas dentro de especificaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas fuera de especificaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° total medidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAPP-A (U/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">fβ-hCG (ng/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAPP-A MoM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">fβ-hCG MoM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% Resultados C.C.E. dentro especificaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab204511.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los resultados del control de calidad externo de los marcadores bioquímicos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana MoM de PAPP-A (Objetivo de calidad 0,9-1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana MoM de fB-hCG (Objetivo de calidad 0,9-1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab204509.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados del control de la mediana de los MoM de los marcadores bioquímicos referido al contexto poblacional" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ecografista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana MoM TNObjetivo de calidad 0,9-1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DS log MoMObjetivo de calidad 0,08-0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,08<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab204508.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana MoM TN de todas las medicionesObjetivo de calidad 0,9-1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DS Log MoM de todas las medicionesObjetivo de calidad 0,08-0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab204506.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Discrepancia con el método CUSUM." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen del resultado del control de calidad con metodología WIHRI de los resultados de las medidas ecográficas para cada ecografista y para todos los valores" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ 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Original

Quality control model for biochemical and ultrasound markers in prenatal screening for fetal aneuploidies with laboratory-centralized management

Francisco Antonio Ramírez Garridoa, Javier Ulibarrena Estevezb,

Autor para correspondencia

javier.ulibarrena.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.

, Susana Valverde Cuestaa, Emilia Ramayo Barrioc, Andres Camacho Carreterod

a AGC de Biotecnología, Hospital de Utrera, Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir, Utrera, Sevilla, España

b AGC de Biotecnología, Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir, Sevilla, España

c AGC de Biotecnología, Hospital de Écija, Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir, Écija, Sevilla, España

d AGC de Biotecnología, Hospital de Sierra Norte, Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir, Constantina, Sevilla, España

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la efectividad del cribado depende de la capacidad de obtener mediciones &#243;ptimas de la TN&#46; En este sentido inciden estudios que demuestran c&#243;mo variaciones de d&#233;cimas de mil&#237;metro en la medida de la TN impactan en el resultado del c&#225;lculo de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Se est&#225;n realizando grandes esfuerzos para armonizar las medidas de TN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> aunque es un cometido dif&#237;cil&#44; de hecho&#44; se ha propuesto la utilizaci&#243;n de medianas espec&#237;ficas por ginec&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener medidas de calidad es imprescindible el entrenamiento y la cualificaci&#243;n de los ecografistas que realicen las mediciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y no solo es capital la estandarizaci&#243;n de las mediciones de TN&#44; tambi&#233;n es recomendable la revisi&#243;n de los par&#225;metros poblacionales y los puntos de corte en los algoritmos de c&#225;lculo as&#237; como las estrategias de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se implanta un m&#233;todo de detecci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el responsable se obliga a adoptar medidas de control de la calidad que permitan mantener una eficacia aceptable&#46; As&#237;&#44; el control epidemiol&#243;gico global de los resultados del cribado&#44; que consiste en monitorizar continuamente las tasas de detecci&#243;n y falsos positivos conseguidas&#44; si bien es el modelo m&#225;s efectivo para controlar la eficacia&#44; presenta los inconvenientes de que requiere disponer de informaci&#243;n sobre el padecimiento o no de cromosomopat&#237;a del feto o reci&#233;n nacido de todas las gestaciones que han participado del programa de detecci&#243;n&#46; Esto&#44; en nuestro sistema&#44; es bastante complejo debido a que no a todos los cribados con riesgo alto se les realiza amniocentesis&#44; por decisi&#243;n de la gestante&#44; y porque los partos de embarazos de alto riesgo se atienden en hospitales de un nivel superior y no hay garant&#237;a de la retroalimentaci&#243;n de la informaci&#243;n del resultado del nacimiento&#46; Por otro lado&#44; esta se consigue de forma tard&#237;a por lo que se demora la detecci&#243;n de desviaciones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al control de calidad de las mediciones de las magnitudes bioqu&#237;micas y ecogr&#225;ficas aisladas&#44; est&#225; establecido que es necesario realizar controles de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque se detecta un incremento del inter&#233;s en cuanto a la necesidad de aplicar controles de calidad aislados en la medida de la TN&#44; su aplicaci&#243;n no est&#225; claramente definida ni estandarizada&#46; Como control de calidad de los marcadores bioqu&#237;micos en fase anal&#237;tica&#44; se debe disponer de un control de calidad interno que permita controlar la imprecisi&#243;n&#46; El objetivo de imprecisi&#243;n para estas 2 magnitudes se ha situado por debajo del 5&#37; con el fin de que esta no repercuta en el c&#225;lculo del riesgo&#46; Igualmente es recomendable participar en un programa de control de calidad externo con el objeto de verificar el sesgo de nuestras medidas&#46; Por &#250;ltimo&#44; para evaluar la fase postanal&#237;tica es esencial realizar un control peri&#243;dico de los m&#250;ltiplos de la mediana &#40;MoM&#41; que idealmente debe ser 1 con una variaci&#243;n del 10&#37; &#40;0&#44;9-1&#44;1&#41; para los marcadores utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Para el control de calidad de las mediciones de TN se utilizan principalmente 2 m&#233;todos&#46; El primero es el utilizado por la <span class="elsevierStyleItalic">Fetal Medicine Foundation</span> &#40;FMF&#41; y se basa en obtener el &#37; de medidas de TN por debajo y por encima del percentil 5 y 95 respectivamente&#46; Esta metodolog&#237;a est&#225; ya en desuso y el m&#233;todo que m&#225;s se utiliza actualmente es el descrito por el <span class="elsevierStyleItalic">Woman and Infant Hospital of Role Island</span> &#40;WIHRI&#41; que adopt&#243; el control de calidad utilizado en los marcadores bioqu&#237;micos para la TN &#40;mediana y desviaci&#243;n est&#225;ndar del logaritmo de los MoM de las medidas de la TN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El inconveniente que surge al utilizar esta metodolog&#237;a es la necesidad de gran cantidad de datos y el an&#225;lisis retrospectivo de los mismos por lo que las desviaciones&#44; si las hubiese&#44; se detectar&#237;an a posteriori&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha propuesto la aplicaci&#243;n del m&#233;todo CUSUM &#40;cumulative sum control chart&#41; como control de calidad para las mediciones de TN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; Este m&#233;todo permite realizar una monitorizaci&#243;n continua y ecografista-espec&#237;fica&#44; a partir de la suma acumulada de las diferencias entre cada medici&#243;n y el valor esperado&#44; generando una gr&#225;fica con 2 l&#237;neas&#44; una superior que monitoriza las mediciones al alza o sobreestimaci&#243;n y otra inferior que monitoriza mediciones a la baja o infraestimaci&#243;n con respecto a la media&#46; Si la media de los valores se corresponde con la media de referencia&#44; las l&#237;neas oscilar&#225;n en torno a la l&#237;nea central basal&#44; pero si no es as&#237; se producir&#225; una tendencia tanto si se sobreestima como si se infraestima y la l&#237;nea correspondiente se alejar&#225; cada vez m&#225;s del objetivo&#46; Se establecen unos l&#237;mites a partir de los cuales se considera que el error en la medici&#243;n est&#225; fuera de los m&#225;rgenes aceptables&#46; Este m&#233;todo permite detectar peque&#241;os cambios de forma precoz&#44; despu&#233;s de unas 40-70 mediciones &#40;en funci&#243;n de la sensibilidad que se desee y el n&#250;mero de mediciones m&#237;nimas para generar una falsa alarma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; sin tener que esperar a un an&#225;lisis retrospectivo de las mismas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es describir c&#243;mo implantar desde el laboratorio un modelo de control de calidad del cribado prenatal de primer trimestre centr&#225;ndonos en el control de los marcadores bioqu&#237;micos y ecogr&#225;ficos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan los datos obtenidos del programa de cribado implantado en los Hospitales de Alta Resoluci&#243;n de &#201;cija y Utrera pertenecientes a la Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir &#40;ASBG&#41; en el periodo comprendido entre enero de 2010 y octubre de 2011&#46; Al disponer de un programa de c&#225;lculo adaptado para funcionar en una red local&#44; los datos de las mediciones biom&#233;tricas son introducidos en el programa por los ecografistas de los diferentes centros y los bioqu&#237;micos por los facultativos de laboratorio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al control de calidad de las magnitudes bioqu&#237;micas f&#946;-hCG y PAPP-A se ha valorado la precisi&#243;n y el sesgo del m&#233;todo mediante el control interno y externo&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control de calidad externo se analizan 3 niveles enviados mensualmente por la sociedad cient&#237;fica brit&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">United Kingdom National External Quality Assesment Service</span> &#40;UK-NEQAS&#41; para el programa MSS <span class="elsevierStyleItalic">First Trimester</span> con el analizador KRYPTOR BRAHMS y los resultados son introducidos en el programa Ssdwlab5 &#40;SBP &#91;Software &#38; Soft 2007&#93;&#41; junto con datos biom&#233;tricos y demogr&#225;ficos suministrados por la entidad organizadora&#44; de esta manera se obtienen los MoM de los analitos&#44; as&#237; como el riesgo bioqu&#237;mico y combinado que tambi&#233;n es informado &#40;&#250;tiles para valorar la calidad del software de c&#225;lculo&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especificaciones de calidad para las magnitudes bioqu&#237;micas son las proporcionadas por la instituci&#243;n organizadora UK-NEQAS&#59; son el &#43;&#47;- 20&#37; del BIAS para las concentraciones y MoM de f&#946;-hCG y PAPP-A&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo de datos de control de calidad de las mediciones de la TN por ecografista se ha analizado 1&#46;508 valores procedentes de 1&#46;508 embarazos tomados por 8 ginec&#243;logos &#40;solo se obtuvieron datos de ecografistas que han realizado m&#225;s de 100 medidas durante ese periodo de tiempo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Para la valoraci&#243;n de la calidad de las mediciones de TN se ha obtenido la mediana de los MoM y la desviaci&#243;n est&#225;ndar del logaritmo de TN expresada en MoM mediante el m&#243;dulo de control de calidad del programa de c&#225;lculo SsdwLab5&#46; Se establece como valor ideal 1 con una permisividad de &#43;-10&#37; para la mediana&#44; mientras que para la desviaci&#243;n est&#225;ndar del log 10 las especificaciones de calidad son de 0&#44;08 a 1&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se ha obtenido el CUSUM de cada de cada uno de ellos bas&#225;ndonos en el modelo sugerido por Biau et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y adaptado por Sabri&#225; et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> para la utilizaci&#243;n de los MoM&#46; El m&#233;todo de la suma acumulada normalizado calcula cada vez que se hace una medici&#243;n 2 valores St&#43; y St&#8722; que se suman al resultado anterior de la siguiente manera St&#43; &#61;max &#123;0&#44;St&#8722;1&#43;&#43;Wt&#43;&#125; y St&#8722; &#61; max &#123;0&#44;St&#8722;1&#8722;&#43;Wt&#8722;&#125;&#44; con So&#43; &#61; 0 y So&#8722; &#61; 0 y t&#61;0&#44;1&#44;2&#44;&#8230;&#8230; Si los datos siguen una distribuci&#243;n normal Wt&#177; es una medida de la desviaci&#243;n del valor diana&#46; Depende del valor medido &#40;<span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">t</span></span>&#41;&#44; de la media del proceso cuando se considera que esta dentro de control &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#956;</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span>&#41;&#44; de la desviaci&#243;n est&#225;ndar de las series &#40;&#963;&#41; y del valor que se designe como l&#237;mite de desviaci&#243;n &#954; &#40;para detectar desviaciones de &#963;&#47;2 &#954;&#61;0&#44;5 g donde g es el n&#250;mero de &#963; que se quiere detectar&#41;&#44; as&#237; que se define como&#58; Wt&#177;&#61;Xt&#8722;&#956;o&#963;&#8722;&#954;&#46; Los sucesivos valores de St&#43; y St&#8722; se representan gr&#225;ficamente vs el n&#250;mero de mediciones&#46; Se establecen 2 l&#237;mites &#40;<span class="elsevierStyleItalic">H</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">H</span><span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#41;&#44; uno superior y otro inferior&#44; de modo que en el momento que o bien la l&#237;nea de sobreestimaci&#243;n o la de infraestimaci&#243;n sobrepasen dicho l&#237;mite&#44; el proceso estar&#237;a fuera de control&#46; Los valores de los l&#237;mites se escogen en funci&#243;n del n&#250;mero de mediciones medias necesarias para la detecci&#243;n temprana de desviaciones significativas y para la obtenci&#243;n tard&#237;a de falsas alarmas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">H</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44; 5 y <span class="elsevierStyleItalic">H</span><span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#46; Con estos l&#237;mites la sensibilidad media es de 63 y 70 medidas y el n&#250;mero de datos necesarios para generar una falsa alarma est&#225; por encima de 1&#46;500<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizados los datos de control interno de los marcadores bioqu&#237;micos se obtiene CV inferior al 4&#37;&#44; que consideramos aceptable&#44; en cada uno de los 3 niveles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la revisi&#243;n de los informes recibidos de la instituci&#243;n organizadora del programa de calidad externo de las magnitudes bioqu&#237;mica &#40;UK-NEQAS&#41; en las que se incluyen 4 variantes de control&#44; se obtiene que el 98&#44;9&#37; de las medidas cumplen los est&#225;ndares de calidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados de control de la mediana de los MoM referidos al contexto poblacional&#44; tanto la f&#946;-hCG como la PAPP-A est&#225;n dentro de la especificaci&#243;n de fluctuaci&#243;n del 10&#37; con respecto al valor ideal&#59; se han tomado los valores desde la actualizaci&#243;n de las medianas en abril de 2010 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del control de calidad de los valores obtenidos en la medida de la TN utilizando la metodolog&#237;a WIHRI muestran que 5 de los 8 ecografistas &#40;62&#44;5&#37;&#41; no cumplen las especificaciones de calidad&#44; 4 &#40;50&#37;&#41; infraestiman la medida de la TN y 1 la sobreestima &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#46; La mediana de todos los valores obtenidos en la medida es de 0&#44;88 y tambi&#233;n est&#225; fuera de especificaciones&#44; indic&#225;ndonos nuevamente que de manera general existe una tendencia a infraestimar las medidas&#46; En cuanto a la imprecisi&#243;n de las medidas&#44; estimada mediante la desviaci&#243;n est&#225;ndar del logaritmo MoM de la TN&#44; todos los ecografistas est&#225;n dentro de especificaciones por lo que la dispersi&#243;n de los valores es baja &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aplicamos el m&#233;todo CUSUM observamos que de los 8 ecografistas evaluados 6 &#40;75&#37;&#41; est&#225;n fuera de los l&#237;mites establecidos&#44; 4 infraestiman y 2 sobreestiman&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos el m&#233;todo de la suma acumulada con la mediana de los MoM podemos observar que existe buena correlaci&#243;n salvo en un caso en el que la mediana est&#225; dentro de especificaciones mientras que en el CUSUM no&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro de los ecografistas evaluados sobrepasan los l&#237;mites entre las 40-60 medidas&#44; uno sobrepasa el l&#237;mite muy por debajo de las 40 medidas &#40;a partir de la 16&#41; y en el otro por encima de las 60 &#40;a partir de la 76&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de ejemplo&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1</a> se representan las gr&#225;ficas resultantes de aplicar el m&#233;todo CUSUM de un grupo de ecografistas seleccionados&#46; El ecografista &#40;D&#41; infraestima en sus mediciones sistem&#225;ticamente&#44; el ecografista &#40;G&#41; sobreestima sistem&#225;ticamente&#44; el ecografista &#40;C&#41; a partir de un punto inicia una tendencia a la sobreestimaci&#243;n y posteriormente se normaliza&#44; el ecografista &#40;E&#41; mide correctamente en el periodo evaluado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de control de calidad interno de los marcadores bioqu&#237;micos presentan una adecuada precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de control de calidad externo est&#225;n dentro de especificaciones salvo el correspondiente al env&#237;o del mes de julio de 2010 en el que los MoM de la f&#946;-hCG se situ&#243; fuera de especificaciones en las 3 medidas &#40;Media BIAS&#58; &#43;25&#44;7&#37;&#41;&#44; causado por un ligero incremento en el sesgo de las concentraciones de analito &#40;Media BIAS&#58; &#43;11&#44;2&#37;&#41; aunque cumplen especificaciones cuando nos comparamos con los laboratorios que utilizan nuestro mismo m&#233;todo &#40;por debajo de 2 expresado como &#237;ndice de desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Adem&#225;s el riesgo bioqu&#237;mico y combinado presentaban una desviaci&#243;n aceptable con respecto al valor de referencia &#40;Running Risk Score &#40;RRS&#41; del riesgo bioqu&#237;mico&#58; -1 y combinado&#58; 0&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de los MoM de los marcadores bioqu&#237;micos se sit&#250;a en valores aceptables indic&#225;ndonos que las medianas utilizadas son adecuadas a nuestra poblaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados de las medidas de TN nuestros hallazgos muestran la dificultad para conseguir medidas veraces de la TN&#59; ya hemos hablado de la escasa implantaci&#243;n del control de calidad en esta t&#233;cnica ecogr&#225;fica&#46; Es preciso se&#241;alar tambi&#233;n que los modelos de control de calidad m&#225;s utilizados basados en la mediana de los MoM precisan de un largo an&#225;lisis retrospectivo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del an&#225;lisis y reflexi&#243;n de esta situaci&#243;n por parte del laboratorio surge la propuesta de explorar c&#243;mo recibir&#237;an los ginec&#243;logos la utilizaci&#243;n del CUSUM como herramienta para monitorizar de manera continua e individualizada sus mediciones ecogr&#225;ficas&#46; Con la colaboraci&#243;n de la Direcci&#243;n M&#233;dica realizamos una sesi&#243;n cl&#237;nica que ha tratado de explicar a los ginec&#243;logos los conceptos en que se basa el control de calidad y su utilidad aplicada al cribado prenatal de aneuploid&#237;as&#44; construida en base al esquema 1&#46; Tras este paso previo&#44; hemos consensuado&#58;<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El env&#237;o de un informe individualizado a cada ecografista cuando sobrepase el l&#237;mite establecido&#44; lo que le permitir&#225; la toma de medidas correctoras a tiempo real&#44; con el prop&#243;sito de evitar infra o sobreestimaciones que conllevan consecuentemente a una infra o sobreestimaci&#243;n del riesgo de aneuploid&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una reuni&#243;n conjunta anual coordinada por la Direcci&#243;n M&#233;dica para valorar el grado de cumplimiento de los est&#225;ndares de calidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de implantaci&#243;n del modelo control de calidad del cribado prenatal de aneuploid&#237;as en el primer trimestre de embarazo&#44; lejos de generar sorpresa o conflictos interdepartamentales&#44; ha sido globalmente bien aceptada&#44; ha generado una sinergia beneficiosa y el inicio de una cultura de seguridad y calidad basada en datos objetivos&#44; con lo que se evitar&#225;n incidencias y tendencias que influyen negativamente en los resultados&#46; Estudios posteriores deber&#225;n corroborar el impacto de estas medidas de control sobre la eficacia del programa de cribado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ecografista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">376&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">409&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CV &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">f&#946;-hCG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAPP-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2010-octubre 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas dentro de especificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas fuera de especificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; total medidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAPP-A &#40;U&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PAPP-A MoM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#37; Resultados C&#46;C&#46;E&#46; dentro especificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mediana MoM de PAPP-A &#40;Objetivo de calidad 0&#44;9-1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mediana MoM de fB-hCG &#40;Objetivo de calidad 0&#44;9-1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ecografista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana MoM TNObjetivo de calidad 0&#44;9-1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DS log MoMObjetivo de calidad 0&#44;08-0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;08<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana MoM TN de todas las medicionesObjetivo de calidad 0&#44;9-1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DS Log MoM de todas las medicionesObjetivo de calidad 0&#44;08-0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884008
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.labcli.2012.05.001

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