Análisis de los resultados del programa de cribado prenatal de cromosomopatías en el Área Hospitalaria de Valme (Sevilla). Identificación de áreas para la mejora de la calidad

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El objetivo del presente trabajo es analizar los resultados obtenidos en el período 2005-2011 para el cribado del síndrome de Down como aneuploidía más prevalente y, desde dicho análisis, detectar áreas que permitan la mejora del programa.Los esfuerzos para mejorar la calidad de los programas de cribado prenatal han consistido, históricamente, en la búsqueda de nuevos marcadores bioquímicos y ecográficos o en la implementación de nuevas estrategias de cribado (integrado, contingente…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Esto ha conducido a una complejidad y coste crecientes. En nuestro medio existe un amplio consenso sobre la estrategia de cribado a utilizar, siendo el cribado combinado de primer trimestre el más utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. En la situación actual de limitación de recursos disponibles, las oportunidades de mejora deben consistir, según nuestro criterio, en mejorar lo que ya hacemos, para lo cual se dispone de 2 herramientas: optimizar la organización de nuestros programas e implementar, desde el análisis de resultados, mejoras en el control de calidad.Con respecto a la primera herramienta, cabe señalar que después de unos años en los que la puesta en marcha de los programas se ha efectuado de una manera atomizada y algo autodidacta, en los últimos años se tiende a un modelo centralizado o, cuando menos, a una cierta homogenización en el ámbito de cada comunidad autónoma (unificación del software para el cálculo de riesgo y del equipamiento del laboratorio para la determinación de los marcadores bioquímicos). El papel de los laboratorios clínicos dentro de estos modelos es variado, desde unidades que se limitan a realizar las determinaciones bioquímicas, transfiriendo dichos resultados al software de cálculo de riesgo correspondiente (gestionando el programa como tal desde las unidades de Obstetricia), hasta laboratorios que realizan una gestión integrada de todo el proceso. En el área hospitalaria de Valme la gestión integrada se lleva a cabo desde el laboratorio y el programa de cribado se encuentra en fase de integración en el Programa Andaluz para el Cribado de Anomalías Congénitas (PACAC).Sobre el segundo elemento (control de calidad), se debe ir más allá de un control de calidad interno y externo para los marcadores bioquímicos y de garantizar lo reflejado en la bibliografía respecto a la tasa de detección y tasa de falsos positivos para los resultados finales del programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se deben introducir nuevos objetivos de calidad en fases preanalítica y posanalítica que afecten a conceptos como el grado de implantación del programa, satisfacción de las usuarias, gestión de incidencias, control de calidad ecográfico, gestión adecuada de los resultados genéticos…Material y métodosDescripción del programaTest combinado de primer trimestre descentralizado en 2 pasos, realizado bajo consentimiento informado, con determinación de fracción beta libre de la gonadotropina coriónica humana (BHCG) y de proteína plasmática a asociada al embarazo (PAPP-A) entre la semana 8 y 12+6 (datado por fecha de última regla) y ecografía entre las semanas 10+4 y 14+2 para datar la gestación mediante la longitud craneocaudal y medición de la translucencia nucal (TN). En aquellos casos en los que no se pudo aplicar el cribado combinado de 1.er trimestre se efectuó como alternativa un cribado bioquímico de 2.° trimestre entre la semana 14 y 17+6 mediante la determinación de alfafetoproteína y BHCG.Determinación de marcadores bioquímicosLas muestras de suero proceden de los 23 puntos periféricos de extracción así como del área de extracciones del laboratorio. Todas las determinaciones se realizan en un analizador IMMULITE 2000 (Siemens) mediante un inmunoanálisis quimioluminiscente en fase sólida.Biometría fetalSe efectúa en 9 centros de salud del área sanitaria que disponen de consulta especializada de Obstetricia, así como en las consultas externas del hospital. La medición de la longitud craneocaudal y TN se realiza según las normas de la Fetal Medicine Foundation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los ecografistas responsables de la Unidad de Diagnóstico Prenatal recibieron formación específica mediante cursos organizados por dicha institución. Los ecógrafos utilizados para la valoración ecográfica han sido Toshiba Famio (Toshiba Medical Systems Corporation) y Sonoline Adara (Siemens Medical).Cálculo de riesgoMediante el software PRISCA V4.0 (TYPOLOG). El punto de corte utilizado es 1/270 para trisomía 21 y 1/100 para la trisomía 18, estos puntos fueron los inicialmente recomendados por el proveedor del software. El programa de cálculo no está diseñado para estimar el riesgo de otras aneuploidías. En nuestro programa no consideramos la edad materna como un criterio independiente para indicar una técnica diagnóstica invasiva.Análisis de resultadosSe ha considerado el período comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2011. Se calculó la tasa de detección y la tasa de falsos positivos a partir del módulo de estadísticas del PRISCA V4.0, para lo cual se han considerado los diagnósticos genéticos a partir de técnicas invasivas practicadas, así como a partir de los recién nacidos con sospecha clínica de aneuploidía. Dichos estudios genéticos han sido realizados por un laboratorio externo.Control de calidadEn fase preanalítica se han estudiado todas las no conformidades de las solicitudes recibidas a partir de las incidencias registradas y codificadas en el SIL (Omega 3000 Roche Diagnostics). En la fase analítica se han considerado los resultados del control de calidad interno. Se utilizaron controles comerciales proporcionados por Siemens para PAPP-A y BHCG. Se ha valorado la imprecisión expresada como coeficiente de variación. Como control de calidad externo se recogen los resultados del programa auspiciado por United Kingdom National External Quality Assesment Service (UKNQAS). En el mismo la inexactitud de las medidas se expresa como % de BIAS. Este programa permite comparar los resultados con más de 390 laboratorios tanto para las concentraciones de PAPP-A y BHCG como para los múltiplos de las medianas (MoM) de ambas magnitudes. En fase posanalítica se ha procedido a estudiar medianas globales de los MoM corregidas de PAPP-A y BHCG así como la evolución anual de las mismas. Para el control de calidad de la biometría fetal se ha calculado la mediana de los MoM de las TN anuales. Los cálculos de las medianas de los MoM se han efectuado utilizando el módulo estadístico de PRISCA V4.0.ResultadosCoberturaEl cribado de cromosomopatías se ofreció al 95,11% de las gestantes. Se realizó un test combinado en el primer trimestre en el 86,85% de gestantes a las que se les ofertó el programa y un cribado bioquímico de segundo trimestre en el 6,72%. El 6,43% de las gestantes no se integraron en el proceso de cribado.IncidenciasEl porcentaje de solicitudes no conformes evolucionó del 12,2% en el año 2006 al 5,8% en el año 2010. Las causas de las no conformidades fueron: 41% extracción no realizada o muestra no adecuada, 30% analítica o ecografía fuera de plazo, 22% falta de datos esenciales en la solicitud, 7% otros motivos (espécimen no adecuado, muestras duplicadas, petición anulada por el solicitante...).Control de calidad internoLos coeficientes de variación obtenidos fueron, en el caso de PAPP-A, de 3,14% para el nivel 1 y de 4,44% para el nivel 2. Para BHCG oscilaron entre el 4,13 y el 4,63 según el nivel.Control de calidad externoDe los 288 datos sobre BIAS remitidos por el organizador del programa, el 93,75% cumplían las especificaciones de calidad (BIAS inferior al 20%). El 6,25% que no cumplían dichas especificaciones se correspondían en todos los casos con la magnitud MoM de PAPP-A. El 100% de los datos para el resto de las magnitudes (concentración de PAPP-A, concentración de BHCG, MoM de BHCG) presentaban un BIAS inferior al 20%.Control de los múltiplos de medianaLa mediana de MoM corregidos fueron 1,066, 1,027 y 0,829 para PAPP-A, BHCG y TN, respectivamente. La evolución anual en el periodo de estudio se muestra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1–3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Cromosomopatías diagnosticadasSe diagnosticaron 66 trisomías 21 y 17 trisomías 18. Los resultados del programa de cribado (cribado combinado de 1.er trimestre o cribado bioquímico de 2.° trimestre) se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> respectivamente.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Tasas de detecciónSe efectuaron un total de 26.363 cribados, de los cuales en 24.841 se aplicó cribado combinado de 1.er trimestre y en 1.522, cribado bioquímico de 2.° trimestre. Hemos podido registrar el resultado final de la gestación en el 93% de las mismas. La tasa de detección del test combinado de 1.er trimestre para síndrome de Down fue del 80% con una tasa de falsos positivos del 4,6% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Para trisomía 18 la tasa de detección fue del 77% con una tasa de falsos positivos del 4,3%.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Análisis de falsos negativosLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra el análisis de los 13 resultados falsos negativos para la trisomía 21.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl abordaje del control de calidad del cribado prenatal de aneuploidías debe realizarse englobando todas las variables que intervienen en el proceso con objeto de garantizar unos resultados adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Un objetivo esencial de todo programa de cribado prenatal es asegurar la equidad en el acceso de todas las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Conocer el grado de implantación es una herramienta imprescindible para valorar la calidad del programa y lograr la universalización del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Con frecuencia observamos resultados de programas universales de cribado en los que no se informa de este dato.La gestión de incidencias es un aspecto importante para la mejora de la calidad. En primer lugar, la falta de datos esenciales (edad materna, edad gestacional…) imposibilita el cálculo del riesgo y la carencia de otros que modifican la concentración sérica de los marcadores bioquímicos (peso materno, diabetes, etnia, hábito tabáquico…) repercute directamente sobre su cálculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En nuestra área sanitaria, aproximadamente el 20% de la población gestante supera los 80kg de peso. En estos casos, el riesgo combinado calculado puede modificarse hasta en un 50%, dependiendo de que conozcamos o no este dato. Es evidente la importancia de este hecho en la correcta clasificación de las gestantes si estamos en riesgos cercanos al punto de corte. En segundo lugar, una adecuada gestión de incidencias es esencial para minimizar el número de gestantes que quedan sin cribar como consecuencia de la determinación de marcadores bioquímicos o ecográficos fuera de los plazos adecuados u otras causas de no conformidad en la solicitud. El software desarrollado para el cálculo del riesgo debe estar dotado de sistemas que alerten de estas incidencias (campos obligatorios, comprobación automática de plazos al datar ecográficamente la gestación…). Además, en nuestra experiencia, es necesario definir claramente quién debe realizar la gestión de incidencias y hacer una monitorización continua de las mismas. En la bibliografía consultada, no se recogen datos respecto a la gestión de incidencias. En nuestro caso hemos implementado la centralización de la gestión en el Laboratorio y en la Unidad de Diagnóstico Prenatal, se ha establecido una revisión continua del flujo de trabajo y se han impartido cursos de formación al personal implicado en el proceso tanto en Atención Primaria como en especializada.En cuanto al control de la precisión en la medición de las magnitudes bioquímicas, podemos afirmar que la mayoría de los reactivos disponibles permiten alcanzar el objetivo de calidad (imprecisión interdía con un CV inferior al 5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Además, pequeñas diferencias en el grado de precisión de las mediciones no repercuten de manera significativa en el cálculo del riesgo.Sobre nuestra experiencia de participación en el programa de control de calidad externo, queremos destacar la enorme dispersión de los datos remitidos por los participantes. Dicha dispersión depende de los distintos métodos empleados y de la falta de un material de referencia único. Un cambio de metodología en nuestro laboratorio obligaría a establecer nuevas medianas, así como a recalcular los factores de corrección y parámetros poblaciones, si estos son propios.Clásicamente, el control de las medianas es la herramienta fundamental para garantizar la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,8</a>. Debemos insistir en la importancia de utilizar medianas que sean propias y consistentes (calculadas al menos con 100 muestras) especialmente en las semanas centrales del programa (novena y décima semanas de gestación) donde se concentran la mayoría de las solicitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Es importante llevar a cabo un control mensual de las medianas de los MoM de los marcadores bioquímicos para detectar desviaciones relevantes (sostenidas en el tiempo y con repercusión en los resultados finales). Como ya indicamos, debemos reevaluar las medianas cuando se produzcan cambios metodológicos. En nuestro laboratorio, un cambio en el patrón respecto al que estaban referenciados nuestros calibradores de PAPP-A obligó a utilizar las medianas proporcionadas por el proveedor durante un trimestre, generando un descenso significativo en la mediana de los MoM y un aumento de la tasa de falsos positivos, que se incrementó de un trimestre a otro de 5,74 a 9,94%. En dicho trimestre se sobreofertaron 40 técnicas invasivas. Esta desviación observada nos llevó a recalcular medianas propias para dicho marcador cuando se dispuso de un número suficiente de datos.Asegurar la fiabilidad en la medición de la TN es especialmente importante por ser el marcador con más peso en el cálculo del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,10</a>. Nuestras medianas de los MoM de TN muestran una tendencia constante a situarse un 10-20% por debajo de la unidad. Para corregir esta desviación, se puede optar por la sustitución de las medianas por otras que se asemejen más a las obtenidas en nuestro programa y que estén refrendadas por la bibliografía. Hay otros autores que defienden el cálculo de medianas propias para el centro, como se hace con los marcadores bioquímicos, o incluso para cada ecografista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En nuestro caso, optamos por utilizar las medianas de TN para cada edad gestacional propuestas por Nicolaides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> en lugar de las propuestas por Spencer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> que eran las implementadas en nuestro software. A pesar de ello, seguimos observando una clara tendencia a la infravaloración de la TN. Nuestra opinión es que hay que garantizar la adecuada medición de la TN, para lo cual es necesario, además de la certificación de los ecografistas, disponer del tiempo y de los medios adecuados (ecógrafos de alta resolución), así como implementar nuevas medidas de control de calidad para las mediciones ecográficas. En este contexto surge la aplicación en el control ecográfico de herramientas ya utilizadas en el ámbito del laboratorio. Las gráficas cumulative sum control chart (CUSUM) permiten una monitorización continua e individual de cada ecografista con objeto de detectar la tendencia a desviaciones sistemáticas, positivas o negativas, en sus mediciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.El resultado final de la gestación es el gold standard para evaluar la calidad del cribado prenatal efectuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>. Una tasa de detección superior al 80% para una tasa de falsos positivos inferior al 5% es lo descrito por la bibliografía para el cribado combinado de primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,15–17</a>. Pero conocer este dato no siempre es fácil. Se requiere la existencia de una correcta comunicación entre las unidades que participan en el proceso (Laboratorio, Genética, Obstetricia, Pediatría) y, a ser posible, un buen sistema de registro de la información a nivel hospitalario. La omisión del porcentaje de gestaciones cerradas sesga la información que se da sobre la tasa de detección de un determinado programa.El análisis de nuestros falsos negativos nos lleva a 3 reflexiones. La primera es la baja tasa de detección del cribado bioquímico en el segundo trimestre. Este hecho puede estar sesgado por el bajo número de afectos, 3 en concreto, a los que se ha realizado este tipo de cribado. En nuestro caso efectuamos un doble cribado. Las alternativas para mejorar los resultados pasarían por implementar un triple o cuádruple test o complementar el cribado bioquímico con la inclusión del sonograma genético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. En segundo lugar, la complejidad en el tratamiento por el programa de las gestaciones múltiples. Uno de los 13 falsos negativos corresponde a un embarazo gemelar. En tercer lugar, en los falsos negativos con gestación única y cribado combinado de primer trimestre, observamos que en un porcentaje significativo (60%), el riesgo bioquímico resultó mayor a 1/270 y en otros casos (30%) se situó cercano a dicho punto de corte. Aunque es cierto que no se debe realizar una interpretación separada de la información que aportan los marcadores bioquímicos y ecográficos, el análisis de los resultados invita a reflexionar sobre la importancia de mejorar la calidad de la biometría fetal (CRL y TN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> ya que el primero condiciona la datación de la gestación y, por tanto, todo el proceso de cálculo posterior, y el segundo es el marcador de mayor peso en la estimación del riesgo. Igualmente, debemos tener en cuenta que en ciertos casos los resultados individuales de algunos marcadores (bioquímicos o ecográficos) pueden ser de utilidad a la hora de ofertar una técnica diagnóstica, aunque el riesgo combinado fuese negativo. En este sentido hay que señalar la importancia de la ecografía morfológica de las 20 semanas, que permite el aumento significativo de la tasa de detección del conjunto del programa.Aunque no han sido objeto de este trabajo, nos parece interesante señalar que distintas publicaciones inciden en la importancia del diseño del motor de cálculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. La utilización de parámetros poblacionales adecuados y, a ser posible, propios y unos puntos de truncado correctos pueden mejorar la calidad de nuestros resultados.Como consideraciones finales, cabe indicar que la calidad de estos programas no debe valorarse solamente por la precisión y exactitud de las mediciones de las magnitudes utilizadas ni por el cumplimiento de unos estándares de calidad en el resultado final (tasa de detección, tasa de falsos positivos…). Es necesario dar valor a otros aspectos como el nivel de acceso de las mujeres al programa, la correcta gestión de incidencias, el grado de satisfacción de gestantes y profesionales… En este contexto, el papel del Laboratorio debe ser central, como coordinador de estos programas en estrecha colaboración con las Unidades de Obstetricia y con los profesionales de Atención Primaria.Conflicto de interesesEl primer autor del manuscrito, en su nombre y en el de todos los autores firmantes, declara que no existe ningún conflicto de intereses relacionado con el artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres273325" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec255333" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres273324" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec255334" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Descripción del programa" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Determinación de marcadores bioquímicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Biometría fetal" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cálculo de riesgo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis de resultados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Control de calidad" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Cobertura" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Incidencias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Control de calidad interno" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Control de calidad externo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Control de los múltiplos de mediana" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Cromosomopatías diagnosticadas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tasas de detección" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Análisis de falsos negativos" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-12-04" "fechaAceptado" => "2013-03-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec255333" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cribado de aneuploidías" 1 => "Test combinado de primer trimestre" 2 => "Síndrome de Down" 3 => "Control de calidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec255334" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aneuploidy screening" 1 => "First trimester combined test" 2 => "Down's syndrome" 3 => "Quality control" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEn los programas de cribado prenatal de aneuploidías el análisis crítico de los resultados del control de calidad, entendido de forma amplia, podría ser una herramienta útil para mejorar la eficacia, sin necesidad de aumentar la complejidad o los costes en dichos programas. En el presente trabajo analizamos nuestros resultados en el periodo 2005-2011 para trisomía 21. Material y métodoSe valoraron retrospectivamente los siguientes parámetros: cobertura, solicitudes no conformes, imprecisión y sesgo en la medición de BHCG libre y PAPP-A, evolución de las medianas de múltiplos de mediana de BHCG libre, PAPP-A y translucencia nucal, tasa de detección, tasa de falsos positivos y análisis de falsos negativos para trisomía 21. Los parámetros bioquímicos se determinaron mediante quimioluminiscencia. La estimación del riesgo se realizó mediante el software PRISCA V4.0. ResultadosSe realizaron 26.363 cribados. Cobertura 95,11%. No conformidades entre 12,2% (2005) y 5,8% (2010). Imprecisión inferior al 5% y sesgo inferior al 20% tanto para PAPP-A como para BHCG libre. Mediana de múltiplos de mediana corregidos de 1,066 (PAPP-A), 1,027 (BHCG libre) y 0,829 (translucencia nucal). Sensibilidad del 80% para cribado combinado de primer trimestre (4,6% falsos positivos) con 13 falsos negativos sobre 66 diagnósticos genéticos de trisomía 21. Para trisomía 18, sensibilidad del 77% (4,3% falsos positivos). ConclusiónÁreas de mejoras detectadas: universalización del programa, gestión de solicitudes no conformes, control de calidad ecográfico, diseño del software de cálculo y valoración conjunta de los resultados finales en colaboración entre Unidades de Laboratorio y Obstetricia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionCritical analysis of the results of quality control could be a useful tool to improve efficacy without increasing complexity or costs in such programs. We analyzed the results of the prenatal screening program in Valme Hospital in order to, detect and introduce improvement areas. Material and methodsWe have studied the non-conformities of the application received, the precision and bias in the measurement of B-HCG and PAPP-A, the medians of PAPP-A, BHCG and nuchal translucency multiples of the medians, the sensibility and false positives rate. We have studied the false negatives results. The biochemical parameters were determined by a chemiluminiscence inmunoassay. Risks estimation was performed using PRISCA V4.0 software. ResultsA total of 26,363 prenatal screening were performed. The program reached a coverage of 95,11%. Non-conformities fell from the 12.2 to 5.8%. Imprecision was less than 5% and bias less than 20% for biochemical markers. The corrected medians for PAPP-A, BHCG and nuchal translucency multiples of the medians were 1.066, 1.027 and 0,829, respectively. The sensibility for the first trimester combined screening was 80% (4,6% false positive) for Down's syndrome for a total 66 chromosomal abnormalities diagnosed. We recorded a total of 13 false negatives for trisomy 21. For trysomy 18 detection rate was 77% (4.3% false positive). ConclusionAreas for improvement identified were: universalization of the program, non-conformities of the received application management, ultrasound quality control, design of risk calculation software and joint evaluation of the final results in collaboration between laboratory and obstetrics units." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 1601 "Tamanyo" => 59719 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de la mediana de los MoM de PAPP-A corregidos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 693 "Ancho" => 1609 "Tamanyo" => 67950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trisomía 18</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No cribados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab392888.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Diez casos fueron cribados mediante la ecografía morfológica de la semana 20 (ECO20)." ] 1 => array:3 [ "identificador" 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\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Down</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab392886.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados globales del programa de cribado para las trisomías 18 diagnosticadas en el periodo 2005-2011" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CB2°T: cribado bioquímico de 2.° trimestre; CC1°T: cribado combinado de 1.er trimestre; ECO20: ecografía morfológica de las 20 semanas." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Días de gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MoMTN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MoM BHCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MoM PAPP-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo bioquímico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo combinado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/1.048 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/1.353 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2.439 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/4.985 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/389 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/585 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/447 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/875 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/174 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/753 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/347 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/638 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/323 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/489 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2.405 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/332 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2.001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/10.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/1.642 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> 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Original

Analysis of the results of the programme of prenatal screening for chromosomal abnormalities in the Hospital Area of Valme (Sevilla). Identification of measures for the improvement of the quality

Ignacio Peral Camachoa, Paula Chaves Lameiroa,

Autor para correspondencia

pao_chaves@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Mar Viloria Peñasa, José Antonio Sainz Buenob, Agustín Plaza Cuberoa, Antonio Moro Ortiza

a Unidad de Gestión Clínica de Laboratorio, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España

b Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España

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contingente&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esto ha conducido a una complejidad y coste crecientes&#46; En nuestro medio existe un amplio consenso sobre la estrategia de cribado a utilizar&#44; siendo el cribado combinado de primer trimestre el m&#225;s utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En la situaci&#243;n actual de limitaci&#243;n de recursos disponibles&#44; las oportunidades de mejora deben consistir&#44; seg&#250;n nuestro criterio&#44; en mejorar lo que ya hacemos&#44; para lo cual se dispone de 2 herramientas&#58; optimizar la organizaci&#243;n de nuestros programas e implementar&#44; desde el an&#225;lisis de resultados&#44; mejoras en el control de calidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la primera herramienta&#44; cabe se&#241;alar que despu&#233;s de unos a&#241;os en los que la puesta en marcha de los programas se ha efectuado de una manera atomizada y algo autodidacta&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se tiende a un modelo centralizado o&#44; cuando menos&#44; a una cierta homogenizaci&#243;n en el &#225;mbito de cada comunidad aut&#243;noma &#40;unificaci&#243;n del software para el c&#225;lculo de riesgo y del equipamiento del laboratorio para la determinaci&#243;n de los marcadores bioqu&#237;micos&#41;&#46; El papel de los laboratorios cl&#237;nicos dentro de estos modelos es variado&#44; desde unidades que se limitan a realizar las determinaciones bioqu&#237;micas&#44; transfiriendo dichos resultados al software de c&#225;lculo de riesgo correspondiente &#40;gestionando el programa como tal desde las unidades de Obstetricia&#41;&#44; hasta laboratorios que realizan una gesti&#243;n integrada de todo el proceso&#46; En el &#225;rea hospitalaria de Valme la gesti&#243;n integrada se lleva a cabo desde el laboratorio y el programa de cribado se encuentra en fase de integraci&#243;n en el Programa Andaluz para el Cribado de Anomal&#237;as Cong&#233;nitas &#40;PACAC&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el segundo elemento &#40;control de calidad&#41;&#44; se debe ir m&#225;s all&#225; de un control de calidad interno y externo para los marcadores bioqu&#237;micos y de garantizar lo reflejado en la bibliograf&#237;a respecto a la tasa de detecci&#243;n y tasa de falsos positivos para los resultados finales del programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se deben introducir nuevos objetivos de calidad en fases preanal&#237;tica y posanal&#237;tica que afecten a conceptos como el grado de implantaci&#243;n del programa&#44; satisfacci&#243;n de las usuarias&#44; gesti&#243;n de incidencias&#44; control de calidad ecogr&#225;fico&#44; gesti&#243;n adecuada de los resultados gen&#233;ticos&#8230;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Descripci&#243;n del programa</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test combinado de primer trimestre descentralizado en 2 pasos&#44; realizado bajo consentimiento informado&#44; con determinaci&#243;n de fracci&#243;n beta libre de la gonadotropina cori&#243;nica humana &#40;BHCG&#41; y de prote&#237;na plasm&#225;tica a asociada al embarazo &#40;PAPP-A&#41; entre la semana 8 y 12&#43;6 &#40;datado por fecha de &#250;ltima regla&#41; y ecograf&#237;a entre las semanas 10&#43;4 y 14&#43;2 para datar la gestaci&#243;n mediante la longitud craneocaudal y medici&#243;n de la translucencia nucal &#40;TN&#41;&#46; En aquellos casos en los que no se pudo aplicar el cribado combinado de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> trimestre se efectu&#243; como alternativa un cribado bioqu&#237;mico de 2&#46;&#176; trimestre entre la semana 14 y 17&#43;6 mediante la determinaci&#243;n de alfafetoprote&#237;na y BHCG&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Determinaci&#243;n de marcadores bioqu&#237;micos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de suero proceden de los 23 puntos perif&#233;ricos de extracci&#243;n as&#237; como del &#225;rea de extracciones del laboratorio&#46; Todas las determinaciones se realizan en un analizador IMMULITE 2000 &#40;Siemens&#41; mediante un inmunoan&#225;lisis quimioluminiscente en fase s&#243;lida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Biometr&#237;a fetal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efect&#250;a en 9 centros de salud del &#225;rea sanitaria que disponen de consulta especializada de Obstetricia&#44; as&#237; como en las consultas externas del hospital&#46; La medici&#243;n de la longitud craneocaudal y TN se realiza seg&#250;n las normas de la <span class="elsevierStyleItalic">Fetal Medicine Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los ecografistas responsables de la Unidad de Diagn&#243;stico Prenatal recibieron formaci&#243;n espec&#237;fica mediante cursos organizados por dicha instituci&#243;n&#46; Los ec&#243;grafos utilizados para la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica han sido Toshiba Famio &#40;Toshiba Medical Systems Corporation&#41; y Sonoline Adara &#40;Siemens Medical&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">C&#225;lculo de riesgo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el software PRISCA V4&#46;0 &#40;TYPOLOG&#41;&#46; El punto de corte utilizado es 1&#47;270 para trisom&#237;a 21 y 1&#47;100 para la trisom&#237;a 18&#44; estos puntos fueron los inicialmente recomendados por el proveedor del software&#46; El programa de c&#225;lculo no est&#225; dise&#241;ado para estimar el riesgo de otras aneuploid&#237;as&#46; En nuestro programa no consideramos la edad materna como un criterio independiente para indicar una t&#233;cnica diagn&#243;stica invasiva&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado el per&#237;odo comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2011&#46; Se calcul&#243; la tasa de detecci&#243;n y la tasa de falsos positivos a partir del m&#243;dulo de estad&#237;sticas del PRISCA V4&#46;0&#44; para lo cual se han considerado los diagn&#243;sticos gen&#233;ticos a partir de t&#233;cnicas invasivas practicadas&#44; as&#237; como a partir de los reci&#233;n nacidos con sospecha cl&#237;nica de aneuploid&#237;a&#46; Dichos estudios gen&#233;ticos han sido realizados por un laboratorio externo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Control de calidad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fase preanal&#237;tica se han estudiado todas las no conformidades de las solicitudes recibidas a partir de las incidencias registradas y codificadas en el SIL &#40;Omega 3000 Roche Diagnostics&#41;&#46; En la fase anal&#237;tica se han considerado los resultados del control de calidad interno&#46; Se utilizaron controles comerciales proporcionados por Siemens para PAPP-A y BHCG&#46; Se ha valorado la imprecisi&#243;n expresada como coeficiente de variaci&#243;n&#46; Como control de calidad externo se recogen los resultados del programa auspiciado por <span class="elsevierStyleItalic">United Kingdom National External Quality Assesment Service</span> &#40;UKNQAS&#41;&#46; En el mismo la inexactitud de las medidas se expresa como &#37; de BIAS&#46; Este programa permite comparar los resultados con m&#225;s de 390 laboratorios tanto para las concentraciones de PAPP-A y BHCG como para los m&#250;ltiplos de las medianas &#40;MoM&#41; de ambas magnitudes&#46; En fase posanal&#237;tica se ha procedido a estudiar medianas globales de los MoM corregidas de PAPP-A y BHCG as&#237; como la evoluci&#243;n anual de las mismas&#46; Para el control de calidad de la biometr&#237;a fetal se ha calculado la mediana de los MoM de las TN anuales&#46; Los c&#225;lculos de las medianas de los MoM se han efectuado utilizando el m&#243;dulo estad&#237;stico de PRISCA V4&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cobertura</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de cromosomopat&#237;as se ofreci&#243; al 95&#44;11&#37; de las gestantes&#46; Se realiz&#243; un test combinado en el primer trimestre en el 86&#44;85&#37; de gestantes a las que se les ofert&#243; el programa y un cribado bioqu&#237;mico de segundo trimestre en el 6&#44;72&#37;&#46; El 6&#44;43&#37; de las gestantes no se integraron en el proceso de cribado&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Incidencias</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de solicitudes no conformes evolucion&#243; del 12&#44;2&#37; en el a&#241;o 2006 al 5&#44;8&#37; en el a&#241;o 2010&#46; Las causas de las no conformidades fueron&#58; 41&#37; extracci&#243;n no realizada o muestra no adecuada&#44; 30&#37; anal&#237;tica o ecograf&#237;a fuera de plazo&#44; 22&#37; falta de datos esenciales en la solicitud&#44; 7&#37; otros motivos &#40;esp&#233;cimen no adecuado&#44; muestras duplicadas&#44; petici&#243;n anulada por el solicitante&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Control de calidad interno</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coeficientes de variaci&#243;n obtenidos fueron&#44; en el caso de PAPP-A&#44; de 3&#44;14&#37; para el nivel 1 y de 4&#44;44&#37; para el nivel 2&#46; Para BHCG oscilaron entre el 4&#44;13 y el 4&#44;63 seg&#250;n el nivel&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Control de calidad externo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 288 datos sobre BIAS remitidos por el organizador del programa&#44; el 93&#44;75&#37; cumpl&#237;an las especificaciones de calidad &#40;BIAS inferior al 20&#37;&#41;&#46; El 6&#44;25&#37; que no cumpl&#237;an dichas especificaciones se correspond&#237;an en todos los casos con la magnitud MoM de PAPP-A&#46; El 100&#37; de los datos para el resto de las magnitudes &#40;concentraci&#243;n de PAPP-A&#44; concentraci&#243;n de BHCG&#44; MoM de BHCG&#41; presentaban un BIAS inferior al 20&#37;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Control de los m&#250;ltiplos de mediana</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de MoM corregidos fueron 1&#44;066&#44; 1&#44;027 y 0&#44;829 para PAPP-A&#44; BHCG y TN&#44; respectivamente&#46; La evoluci&#243;n anual en el periodo de estudio se muestra en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1&#8211;3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Cromosomopat&#237;as diagnosticadas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticaron 66 trisom&#237;as 21 y 17 trisom&#237;as 18&#46; Los resultados del programa de cribado &#40;cribado combinado de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> trimestre o cribado bioqu&#237;mico de 2&#46;&#176; trimestre&#41; se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tasas de detecci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectuaron un total de 26&#46;363 cribados&#44; de los cuales en 24&#46;841 se aplic&#243; cribado combinado de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> trimestre y en 1&#46;522&#44; cribado bioqu&#237;mico de 2&#46;&#176; trimestre&#46; Hemos podido registrar el resultado final de la gestaci&#243;n en el 93&#37; de las mismas&#46; La tasa de detecci&#243;n del test combinado de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> trimestre para s&#237;ndrome de Down fue del 80&#37; con una tasa de falsos positivos del 4&#44;6&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Para trisom&#237;a 18 la tasa de detecci&#243;n fue del 77&#37; con una tasa de falsos positivos del 4&#44;3&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">An&#225;lisis de falsos negativos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra el an&#225;lisis de los 13 resultados falsos negativos para la trisom&#237;a 21&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje del control de calidad del cribado prenatal de aneuploid&#237;as debe realizarse englobando todas las variables que intervienen en el proceso con objeto de garantizar unos resultados adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un objetivo esencial de todo programa de cribado prenatal es asegurar la equidad en el acceso de todas las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Conocer el grado de implantaci&#243;n es una herramienta imprescindible para valorar la calidad del programa y lograr la universalizaci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Con frecuencia observamos resultados de programas universales de cribado en los que no se informa de este dato&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gesti&#243;n de incidencias es un aspecto importante para la mejora de la calidad&#46; En primer lugar&#44; la falta de datos esenciales &#40;edad materna&#44; edad gestacional&#8230;&#41; imposibilita el c&#225;lculo del riesgo y la carencia de otros que modifican la concentraci&#243;n s&#233;rica de los marcadores bioqu&#237;micos &#40;peso materno&#44; diabetes&#44; etnia&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#8230;&#41; repercute directamente sobre su c&#225;lculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestra &#225;rea sanitaria&#44; aproximadamente el 20&#37; de la poblaci&#243;n gestante supera los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; En estos casos&#44; el riesgo combinado calculado puede modificarse hasta en un 50&#37;&#44; dependiendo de que conozcamos o no este dato&#46; Es evidente la importancia de este hecho en la correcta clasificaci&#243;n de las gestantes si estamos en riesgos cercanos al punto de corte&#46; En segundo lugar&#44; una adecuada gesti&#243;n de incidencias es esencial para minimizar el n&#250;mero de gestantes que quedan sin cribar como consecuencia de la determinaci&#243;n de marcadores bioqu&#237;micos o ecogr&#225;ficos fuera de los plazos adecuados u otras causas de no conformidad en la solicitud&#46; El software desarrollado para el c&#225;lculo del riesgo debe estar dotado de sistemas que alerten de estas incidencias &#40;campos obligatorios&#44; comprobaci&#243;n autom&#225;tica de plazos al datar ecogr&#225;ficamente la gestaci&#243;n&#8230;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestra experiencia&#44; es necesario definir claramente qui&#233;n debe realizar la gesti&#243;n de incidencias y hacer una monitorizaci&#243;n continua de las mismas&#46; En la bibliograf&#237;a consultada&#44; no se recogen datos respecto a la gesti&#243;n de incidencias&#46; En nuestro caso hemos implementado la centralizaci&#243;n de la gesti&#243;n en el Laboratorio y en la Unidad de Diagn&#243;stico Prenatal&#44; se ha establecido una revisi&#243;n continua del flujo de trabajo y se han impartido cursos de formaci&#243;n al personal implicado en el proceso tanto en Atenci&#243;n Primaria como en especializada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al control de la precisi&#243;n en la medici&#243;n de las magnitudes bioqu&#237;micas&#44; podemos afirmar que la mayor&#237;a de los reactivos disponibles permiten alcanzar el objetivo de calidad &#40;imprecisi&#243;n interd&#237;a con un <span class="elsevierStyleSmallCaps">CV</span> inferior al 5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; peque&#241;as diferencias en el grado de precisi&#243;n de las mediciones no repercuten de manera significativa en el c&#225;lculo del riesgo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre nuestra experiencia de participaci&#243;n en el programa de control de calidad externo&#44; queremos destacar la enorme dispersi&#243;n de los datos remitidos por los participantes&#46; Dicha dispersi&#243;n depende de los distintos m&#233;todos empleados y de la falta de un material de referencia &#250;nico&#46; Un cambio de metodolog&#237;a en nuestro laboratorio obligar&#237;a a establecer nuevas medianas&#44; as&#237; como a recalcular los factores de correcci&#243;n y par&#225;metros poblaciones&#44; si estos son propios&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; el control de las medianas es la herramienta fundamental para garantizar la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span></a>&#46; Debemos insistir en la importancia de utilizar medianas que sean propias y consistentes &#40;calculadas al menos con 100 muestras&#41; especialmente en las semanas centrales del programa &#40;novena y d&#233;cima semanas de gestaci&#243;n&#41; donde se concentran la mayor&#237;a de las solicitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es importante llevar a cabo un control mensual de las medianas de los MoM de los marcadores bioqu&#237;micos para detectar desviaciones relevantes &#40;sostenidas en el tiempo y con repercusi&#243;n en los resultados finales&#41;&#46; Como ya indicamos&#44; debemos reevaluar las medianas cuando se produzcan cambios metodol&#243;gicos&#46; En nuestro laboratorio&#44; un cambio en el patr&#243;n respecto al que estaban referenciados nuestros calibradores de PAPP-A oblig&#243; a utilizar las medianas proporcionadas por el proveedor durante un trimestre&#44; generando un descenso significativo en la mediana de los MoM y un aumento de la tasa de falsos positivos&#44; que se increment&#243; de un trimestre a otro de 5&#44;74 a 9&#44;94&#37;&#46; En dicho trimestre se sobreofertaron 40 t&#233;cnicas invasivas&#46; Esta desviaci&#243;n observada nos llev&#243; a recalcular medianas propias para dicho marcador cuando se dispuso de un n&#250;mero suficiente de datos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la fiabilidad en la medici&#243;n de la TN es especialmente importante por ser el marcador con m&#225;s peso en el c&#225;lculo del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;10</span></a>&#46; Nuestras medianas de los MoM de TN muestran una tendencia constante a situarse un 10-20&#37; por debajo de la unidad&#46; Para corregir esta desviaci&#243;n&#44; se puede optar por la sustituci&#243;n de las medianas por otras que se asemejen m&#225;s a las obtenidas en nuestro programa y que est&#233;n refrendadas por la bibliograf&#237;a&#46; Hay otros autores que defienden el c&#225;lculo de medianas propias para el centro&#44; como se hace con los marcadores bioqu&#237;micos&#44; o incluso para cada ecografista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; optamos por utilizar las medianas de TN para cada edad gestacional propuestas por Nicolaides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en lugar de las propuestas por Spencer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que eran las implementadas en nuestro software&#46; A pesar de ello&#44; seguimos observando una clara tendencia a la infravaloraci&#243;n de la TN&#46; Nuestra opini&#243;n es que hay que garantizar la adecuada medici&#243;n de la TN&#44; para lo cual es necesario&#44; adem&#225;s de la certificaci&#243;n de los ecografistas&#44; disponer del tiempo y de los medios adecuados &#40;ec&#243;grafos de alta resoluci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como implementar nuevas medidas de control de calidad para las mediciones ecogr&#225;ficas&#46; En este contexto surge la aplicaci&#243;n en el control ecogr&#225;fico de herramientas ya utilizadas en el &#225;mbito del laboratorio&#46; Las gr&#225;ficas <span class="elsevierStyleItalic">cumulative sum control chart</span> &#40;CUSUM&#41; permiten una monitorizaci&#243;n continua e individual de cada ecografista con objeto de detectar la tendencia a desviaciones sistem&#225;ticas&#44; positivas o negativas&#44; en sus mediciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado final de la gestaci&#243;n es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para evaluar la calidad del cribado prenatal efectuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Una tasa de detecci&#243;n superior al 80&#37; para una tasa de falsos positivos inferior al 5&#37; es lo descrito por la bibliograf&#237;a para el cribado combinado de primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15&#8211;17</span></a>&#46; Pero conocer este dato no siempre es f&#225;cil&#46; Se requiere la existencia de una correcta comunicaci&#243;n entre las unidades que participan en el proceso &#40;Laboratorio&#44; Gen&#233;tica&#44; Obstetricia&#44; Pediatr&#237;a&#41; y&#44; a ser posible&#44; un buen sistema de registro de la informaci&#243;n a nivel hospitalario&#46; La omisi&#243;n del porcentaje de gestaciones cerradas sesga la informaci&#243;n que se da sobre la tasa de detecci&#243;n de un determinado programa&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de nuestros falsos negativos nos lleva a 3 reflexiones&#46; La primera es la baja tasa de detecci&#243;n del cribado bioqu&#237;mico en el segundo trimestre&#46; Este hecho puede estar sesgado por el bajo n&#250;mero de afectos&#44; 3 en concreto&#44; a los que se ha realizado este tipo de cribado&#46; En nuestro caso efectuamos un doble cribado&#46; Las alternativas para mejorar los resultados pasar&#237;an por implementar un triple o cu&#225;druple test o complementar el cribado bioqu&#237;mico con la inclusi&#243;n del sonograma gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; la complejidad en el tratamiento por el programa de las gestaciones m&#250;ltiples&#46; Uno de los 13 falsos negativos corresponde a un embarazo gemelar&#46; En tercer lugar&#44; en los falsos negativos con gestaci&#243;n &#250;nica y cribado combinado de primer trimestre&#44; observamos que en un porcentaje significativo &#40;60&#37;&#41;&#44; el riesgo bioqu&#237;mico result&#243; mayor a 1&#47;270 y en otros casos &#40;30&#37;&#41; se situ&#243; cercano a dicho punto de corte&#46; Aunque es cierto que no se debe realizar una interpretaci&#243;n separada de la informaci&#243;n que aportan los marcadores bioqu&#237;micos y ecogr&#225;ficos&#44; el an&#225;lisis de los resultados invita a reflexionar sobre la importancia de mejorar la calidad de la biometr&#237;a fetal &#40;CRL y TN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> ya que el primero condiciona la dataci&#243;n de la gestaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; todo el proceso de c&#225;lculo posterior&#44; y el segundo es el marcador de mayor peso en la estimaci&#243;n del riesgo&#46; Igualmente&#44; debemos tener en cuenta que en ciertos casos los resultados individuales de algunos marcadores &#40;bioqu&#237;micos o ecogr&#225;ficos&#41; pueden ser de utilidad a la hora de ofertar una t&#233;cnica diagn&#243;stica&#44; aunque el riesgo combinado fuese negativo&#46; En este sentido hay que se&#241;alar la importancia de la ecograf&#237;a morfol&#243;gica de las 20 semanas&#44; que permite el aumento significativo de la tasa de detecci&#243;n del conjunto del programa&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no han sido objeto de este trabajo&#44; nos parece interesante se&#241;alar que distintas publicaciones inciden en la importancia del dise&#241;o del motor de c&#225;lculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de par&#225;metros poblacionales adecuados y&#44; a ser posible&#44; propios y unos puntos de truncado correctos pueden mejorar la calidad de nuestros resultados&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consideraciones finales&#44; cabe indicar que la calidad de estos programas no debe valorarse solamente por la precisi&#243;n y exactitud de las mediciones de las magnitudes utilizadas ni por el cumplimiento de unos est&#225;ndares de calidad en el resultado final &#40;tasa de detecci&#243;n&#44; tasa de falsos positivos&#8230;&#41;&#46; Es necesario dar valor a otros aspectos como el nivel de acceso de las mujeres al programa&#44; la correcta gesti&#243;n de incidencias&#44; el grado de satisfacci&#243;n de gestantes y profesionales&#8230; En este contexto&#44; el papel del Laboratorio debe ser central&#44; como coordinador de estos programas en estrecha colaboraci&#243;n con las Unidades de Obstetricia y con los profesionales de Atenci&#243;n Primaria&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer autor del manuscrito&#44; en su nombre y en el de todos los autores firmantes&#44; declara que no existe ning&#250;n conflicto de intereses relacionado con el art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia de cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de detecci&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de Down</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CC1&#176;T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CB2&#176;T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CC1&#176;T O CB2&#176;T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CC1&#176;T o CB2&#176;T &#43; ECO20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;as de gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MoMTN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MoM BHCG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MoM PAPP-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo bioqu&#237;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo combinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;1&#46;353&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;2&#46;439&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;4&#46;985&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;389&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;585&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;447&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;875&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;174&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;753&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;347&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;638&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;323&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 18884008
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.labcli.2013.03.002

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