Amanitinas | Revista del Laboratorio Clínico

array:23 ["pii" => "S1888400815000379" "issn" => "18884008" "doi" => "10.1016/j.labcli.2015.05.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-07-01" "aid" => "249" "copyright" => "AEBM, AEFA y SEQC" "copyrightAnyo" => "2014" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Laboratorio Clinico. 2015;8:109-26" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 464 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 389 "PDF" => 66 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1888400815000392" "issn" => "18884008" "doi" => "10.1016/j.labcli.2015.05.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-07-01" "aid" => "251" "copyright" => "AEBM, AEFA y SEQC" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Laboratorio Clinico. 2015;8:127-30" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 150 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 100 "PDF" => 39 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "NOTA TÉCNICA" "titulo" => "Malposición de catéter venoso central con resultado de hidrotórax en lactante tras cirugía cardiaca. 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A) Al ingreso en UCI pediátrica; se observa la punta del catéter correctamente colocada sobre vena cava superior. B) Tras resultados analíticos (un día postingreso); se evidencia la extravasación del contraste yodado a cavidad pleural derecha. C) Al alta, tras retirada de CVC, no se observan signos de derrame pleural." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ricardo Gonzalez-Tarancon, Ana Belén Lasierra Monclús, Olga Murillo Peruga, Beatriz Garcia-Rodriguez, José Puzo Foncillas" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ricardo" "apellidos" => "Gonzalez-Tarancon" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana Belén" "apellidos" => "Lasierra Monclús" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Olga" "apellidos" => "Murillo Peruga" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Garcia-Rodriguez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Puzo Foncillas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888400815000392?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18884008/0000000800000003/v1_201508180013/S1888400815000392/v1_201508180013/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1888400815000409" "issn" => "18884008" "doi" => "10.1016/j.labcli.2015.05.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-07-01" "aid" => "252" "copyright" => "AEBM, AEFA y SEQC" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Laboratorio Clinico. 2015;8:102-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 254 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 175 "PDF" => 73 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Original" "titulo" => "Evaluación de la eficacia del cribado prenatal combinado del primer trimestre de embarazo. 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Resultados analíticos de amatoxina en orina obtenidos en el laboratorio de toxicología entre los años 2001-2012." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa intoxicación por ingestión de hongos silvestres no comestibles puede ser grave y potencialmente mortal. Aunque es poco frecuente, algunos autores apuntan a un aumento de la incidencia de casos de intoxicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">1–3</a>.De las más de 5.000 especies de hongos conocidos aproximadamente unos 50 son tóxicos. Varios grupos de toxinas procedentes de estos hongos son causantes de cuadros clínicos graves: ciclopéptidos, giromitrina, muscarina, coprina, ácido iboténico, muscimol, psilocibina, orellanina, norleucina alénica, miotoxinas, etc. Entre los géneros de hongos responsables de la mayoría de muertes están Amanita, Conocybe, Galerina y Lepiota (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015">4,5</a>. A. phalloides contiene una mayor proporción de toxinas por peso entre las que se encuentran varias familias de ciclopéptidos: falotoxinas, virotoxinas y amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">6</a>. Las falotoxinas son heptapéptidos cíclicos térmicamente poco estables de aproximadamente 800 de masa molecular relativa. Actúan fijándose a la actina globular G impidiendo su polimerización en filamentos de actina F, lo que conduce a una desorganización del citoesqueleto y a la muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">7</a>. La lesión de la membrana celular de los enterocitos explicaría las náuseas, vómitos y diarrea que constituyen los primeros síntomas clínicos de la intoxicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a>. No obstante, su escasa biodisponibilidad limitaría considerablemente su contribución al cuadro tóxico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">9–11</a>. Las virotoxinas (viroidina, viroisina, desoxiviroidina y desoxiviroisina) son heptapéptidos monocíclicos característicos de A. virosa, pero presentes igualmente en la A. phalloides. Poseen actividad biológica y toxicidad similar a las falotoxinas, con algunas diferencias estructurales como la presencia aminoácidos insólitos como 2,3-trans-3,4-dihidroxi-L-prolina y 2’-(metilsulfonil)-L-triptófano o que en las virotoxinas se halla una D-serina en lugar de la L-cisteína de las falotoxinas. Por último, las amatoxinas son octapéptidos bicíclicos que actúan de forma más lenta y mucho más intensa que los heptapéptidos, resultando ser unas 10 a 20 veces más tóxicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">6</a>. Desde el punto de vista toxicológico, la α- y la β-amanitina destacan entre los más de 40 miembros de la familia de las amatoxinas por ser responsables de un 90% de las intoxicaciones letales, muy por encima de otros que poseen una toxicidad limitada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">12,13</a>. Son sustancias liposolubles y termoestables que no se descomponen ni se desnaturalizan si se congelan, cuecen o procesan de otras formas. Su potencial letal es grande, ya que pueden estar presentes en una cantidad superior a los 0,1-0,3mg/kg, valor considerado como dosis mortal para seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065">14–16</a>, de modo que el consumo de una sola seta puede ser fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">17</a>. El contenido de amanitinas en hongos es muy variable (entre 2 y 7g/kg de peso seco). Alrededor de un 50% corresponde a β-amanitina, un 40% a α-amanitina y el resto a la γ-amanitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">18</a>. La α-amanitina, a diferencia de la β-amanitina, presenta un grupo amino en vez de un hidroxilo en el residuo aspártico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se tiene noticia de intoxicaciones ciclopeptídicas desde la antigüedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">19</a>. Posiblemente el primer informe de intoxicación por ingesta de hongos lo escribiera Eurípides (430 a. C.) relatando la muerte de su esposa y 3 hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">20</a>. Se da por seguro la intoxicación y muerte del papa Clemente VII, San Carlos Borromeo, El zar Alejandro Miguel, Carlos IV de Alemania y también se especula que Buda murió por comer un plato de amanitas, pero se duda del rigor histórico de algunos casos famosos, como el asesinato del emperador Claudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">21</a>. En ciertas circunstancias estacionales favorables las intoxicaciones por hongos pueden presentar características epidémicas, como sucedió en 1918 cerca de Poznan, en Polonia, donde murieron 31 niños al comer un plato preparado en la escuela con A. phalloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">22</a>.La incidencia de intoxicaciones por hongos en España se ha estimado en 200-400 casos al año. La mitad aproximadamente presentaría síntomas lo bastante alarmantes como para motivar el ingreso en un departamento de urgencias hospitalarias. De estos ingresos un tercio corresponderían a intoxicaciones ciclopeptídicas propias de las amanitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">23</a>. Históricamente la mortalidad de la intoxicación por hongos era superior al 30%. En la actualidad se estima en alrededor del 7% entre pacientes tratados y un 30% entre los no tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">24</a>. Un informe de 2003 de la Asociación Americana de Centros de Control de Intoxicaciones señalaba a los menores de 6 años como el colectivo más vulnerable, con un 90% de intoxicaciones registradas en jóvenes por debajo de los 19 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">12,16,25–28</a>.En el que quizás sea el primer modelo animal de insuficiencia hepática fulminante se ha utilizado amatoxina intraperitoneal para conseguir sintomatología clínica y lesiones patológicas en la biopsia semejantes a las observadas en las necropsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">29</a>.Estructura química y biosíntesisLas amanitinas son péptidos cíclicos con una masa molecular de unos 900Da. El primer ciclo está formado por la unión peptídica entre los extremos amino y carboxílico de la molécula, a diferencia de los péptidos cíclicos que habitualmente se forman en los animales mediante puentes disulfuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">30</a>. El segundo ciclo interno se forma por la unión del residuo indol de un triptófano a una cisteína. El grupo–NH2 de la α-amanitina le confiere un carácter reactivo neutro, mientras que el grupo–OH de la β-amanitina le da un carácter ácido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">26</a>. Se considera que la estructura bicíclica y la presencia del grupo gamma hidroxilo en la dihidroxi isoleucina son determinantes en la toxicidad de las amatoxinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La α-amanitina, codificada por el gen AMA-1, presente solo en especies tóxicas, se sintetiza como proproteína de 35 aminoácidos por una sintasa ribosómica y seguidamente se escinde por una prolil oligopeptidasa (y no por peptidasas de arginina o lisina, como sucede con frecuencia en los animales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">30</a>.El contenido en amatoxina de A. phalloides puede variar como consecuencia de las condiciones climáticas y ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">31</a>. Las amanitinas están presentes en todo el hongo, aunque su distribución no es homogénea. Por ejemplo en A. phalloides la α-amanitina se halla en concentraciones crecientes en micelio (hifas), esporas, volva, pedúnculo (pie, estipe), píleo (sombrero) y láminas. Estas diferencias pueden ser relevantes para orientar sobre la cantidad de toxina ingerida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">31,32</a>, el principal factor de mortalidad en la intoxicación por hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">33</a>.Aspectos toxicológicos y clínicosToxicodinamiaEl mecanismo principal de toxicidad de las amatoxinas es la inhibición de la ARN polimerasa ii dependiente de ADN extra nucleolar (RNAP II), deteniendo la síntesis del mARN, y por lo tanto causando la muerte celular de los hepatocitos. Entre otros mecanismos adicionales está la sinergia con mediadores de apoptosis, como el factor de necrosis tumoral y la participación en la oxidación celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050">11,34–36</a>. De hecho, la α-amanitina se viene utilizando desde hace tiempo como herramienta de laboratorio para inhibir eficientemente la RNAP II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170">35,37–39</a> sin afectar otras RNAP nucleolares o extranucleolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190">39,40</a>. Mediante cristalografía de rayos X se ha observado cómo la α-amanitina bloquea la síntesis proteica uniéndose de forma no covalente a la subunidad de 140kDa de la RNAP II, inhibiendo la elongación esencial para la trascripción. Como consecuencia disminuye la flexibilidad de las cadenas helicoidales de ADN y se reduce la velocidad de translocación de la RNAP II a solo varios nucleótidos por minuto. La inhibición no es completa debido a la limitada afinidad de la polimerasa por el nucleósido trifosfato, por lo que aún queda margen para que se puedan formar enlaces fosfodiéster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>. La constante de inhibición del proceso de trascripción de ADN por la RNAP II es de 2×10−4 en células eucariotas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">42</a>. Una concentración de 10μg/l de amanitina inhibe un 60-70% de la actividad RNAP II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">33</a>. Como consecuencia se produce una disminución del contenido de mARN y una marcada inhibición de la síntesis proteica desde la primera hora después de la ingestión que progresa durante las siguientes 24h, y que se manifiesta como perturbaciones nucleares y citoplasmáticas que acaban con la muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">10,43,44</a>. Cronológicamente los principales tejidos afectados son los que integran la mucosa intestinal, hepatocitos y células de los túbulos proximales del riñón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">3,45</a>. La lesión más grave es la necrosis centrolobulillar hepática, evidenciando cambios celulares que causan su fragmentación y segregación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">26</a>. Estudios en animales de experimentación muestran también un efecto tóxico directo sobre el riñón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225">46–47</a>. Otros órganos que también acaban afectándose son el páncreas, el adrenal y el testículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">48</a>.Se ha documentado la interacción sinérgica entre α-amanitina y citoquinas endógenas como el factor de necrosis celular, que resulta en un aumento del complejo TNF-mARN hepático, e induce la apoptosis de los hepatocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165">34,45</a>.Las amatoxinas también participan en el estrés oxidativo celular aumentando la actividad de enzimas prooxidantes que pueden contribuir a agravar la hepatoxicidad. La exposición de cultivos de hepatocitos a α-amanitina aumenta la actividad superóxido dismutasa, la peroxidación lipídica y disminuye la actividad catalasa. Estos cambios suponen un aumento de la generación de peróxido de hidrógeno acompañado de una reducción de la depuración de radicales de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">49</a>. La presencia de sustancias como N-acetil-L-cisteína o la silibinina protegen de la peroxidación lipídica más efectivamente que otros antídotos como la bencilpenicilina, carentes de propiedades antioxidantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245">50</a>.Las amatoxinas no atraviesan la barrera placentaria, por lo que no es de esperar que se produzcan lesiones fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250">51–53</a>. Sin embargo, se han descrito efectos teratógenos en exposiciones producidas durante el primer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265">54,55</a>.La LD50 de las amatoxinas en ratones es 0,3-0,7mg/kg frente a 1,5-3mg/kg de la falotoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">10,56,57</a> y de 2,5mg/kg de las virotoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">58</a>. 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De las 3 proteínas OATP localizadas en la membrana basolateral del hepatocito, se ha demostrado que la denominada OATP1B3 (antigua OATP8)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325">66–69</a> es el transportador humano preferente de amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">70</a>. Esto explicaría que inhibidores competitivos de la OATP1B3, como la rifampicina, pudieran desempeñar un papel terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345">70,71</a>.ToxicocinéticaEn el ser humano las amatoxinas se absorben rápidamente y se detectan en orina a los 90-120min de la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355">72</a>. En algunos animales (por ejemplo ratas y ratones) la absorción es lenta e incompleta, mientras que en otros (como cobayas, perros o gatos) es rápida y completa y como consecuencia extremadamente mortal.El volumen de distribución de la α y γ amanitina son similares al volumen del espacio extracelular. La distribución en otros compartimentos es relativamente rápida con un tiempo de semivida en plasma de 27-50min. Las amatoxinas no se unen significativamente a proteínas plasmáticas, sino que circulan libremente en el plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">73</a>.No se han observado metabolitos intermedios de estas toxinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365">74,75</a>.Un 80% de la cantidad ingerida es eliminada por la orina, la vía más importante de excreción, en un periodo de 6h, pero que puede prolongarse hasta 2-3 días. El modesto 7-10% excretado por vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">74</a> es sin embargo relevante por el hecho de que la circulación enterohepática mantiene las concentraciones plasmáticas de sustancia tóxica durante más tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>. En fases precoces de la intoxicación las concentraciones de amanitina en orina son 10-100 veces superiores a la concentración en plasma, donde apenas se detectan a las 36-48h de la ingesta debido a su mayor capacidad de fijación por el tejido renal. Posteriormente pueden ser detectadas en plasma como consecuencia del daño renal producido por la intoxicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">16,77</a>.El aclaramiento renal es similar al de la creatinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365">74,77</a>.La presencia de amatoxinas en líquidos biológicos se produce en función del tiempo. Se han hallado elevadas concentraciones de amatoxinas en contenido gastroduodenal entre 12 y 72h después de la ingestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">76</a>, o incluso transcurrido más tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">77</a>. La circulación enterohepática de la toxina prolonga su presencia en el organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385">78</a> y durante algunos días se pueden localizar cantidades importantes en el tejido hepático y en las heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">77</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>ClínicaTodos los pacientes que presenten indicios de intoxicación por hongos que contienen amatoxinas debieran ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Tras la exposición se inicia un período asintomático o de latencia media de 11h (entre 6 y 24h) y que en algunos casos puede alcanzar las 36h, por lo que se califica de intoxicación de presentación sintomática tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">45</a>. Este periodo de latencia es inversamente proporcional al consumo de toxina, es decir, largos periodos de latencia (más de 15h) corresponden a casos leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390">79</a>.La evolución clínica de la intoxicación se desarrolla en 3 etapas consecutivas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Fase gastrointestinal que se inicia a las 24 a 48h de la ingestión y que tiene una duración de 12 a 36h. Comienza súbitamente con un cuadro parecido al cólera: náuseas, dolor abdominal, vómitos y diarrea profusa, a veces muco-sanguinolenta, que si no es correctamente tratado puede conducir a deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, shock hipovolémico, oliguria y terminar en daño renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">45</a>. En esta fase también puede manifestarse hipoglucemia, hipopotasemia y acidosis metabólica que pueden ser mortales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125">26,33,80</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Fase de mejoría aparente de 12 a 24h de duración, pero que según sea la magnitud de la exposición puede prolongarse hasta las 48h. El paciente se encuentra clínicamente asintomático, aunque se detecta aumento de actividad enzimática (ALT antes que AST) y bilirrubina, descenso de protrombina y factor V, así como aumentos de creatinina y urea en plasma indicando un deterioro funcional hepático y renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125">26–27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Fase hepatorrenal que comienza a las 48 a 96h después de la ingesta o antes si la ingesta fue abundante. Aparecen signos de lesión celular: aumento de bilirrubina, LDH y aminotransferasas que a concentraciones catalíticas altas son indicativas de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400">81,82</a>. Hay alteración de las pruebas de coagulación, hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410">83</a> y acidosis metabólica. El cuadro clínico evoluciona a insuficiencia hepática por necrosis (que se describe como necrosis centrolobulillar y degeneración grasa del hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">26</a>) con hiperamoniemia, acidosis hipoglucémica y encefalopatía. Las altas concentraciones de creatinina señalan un daño renal adicional, directo o secundario al shock vascular hipovolémico, con deshidratación de las células tubulares renales que se manifiesta por oliguria grave o anuria. Raramente se produce pancreatitis. Sin el tratamiento oportuno sobreviene un fallo orgánico masivo acompañado de coagulación intravascular diseminada. La muerte por daño hepatorrenal puede producirse al cabo de 6 a 16 días de la ingesta. En algunos casos se observa una evolución a hepatitis crónica por inmunocomplejos.</li></ul>Además de este proceso patológico hepatorrenal, puede presentarse afectación del sistema nervioso central, hemorragias gastrointestinales e incluso metahemoglobinemia, infarto de miocardio y megacolon residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">33,84</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Las amatoxinas pueden provocar la muerte de un adulto con tan solo una dosis de 0,1mg/kg de peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">85</a>. Es decir, la ingestión de una A. phalloides madura de 20 a 25g implicaría la exposición a 5-8mg de amatoxina, letal para un adulto de 70kg. Los niños se consideran un grupo especialmente sensible a estas intoxicaciones, presentando la mortalidad más alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>DiagnósticoEl diagnóstico de la intoxicación por amanitina se basa en la historia y la cuidadosa valoración de las manifestaciones clínicas, y se confirma con los exámenes de laboratorio. Debe efectuarse en fases iniciales con el objetivo de instaurar medidas terapéuticas orientadas a eliminar el tóxico y proteger el tejido hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">3,16,44,86–88</a>.Identificación del hongo causante de la intoxicaciónEl primer paso es la caracterización del espécimen ingerido.MorfologíaEs conveniente que el paciente proporcione la muestra o restos de los hongos consumidos para que sean identificados por un experto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390">79,89</a>. El estudio micológico puede verse dificultado por la mala conservación de los especímenes (la cocción o el almacenamiento prolongado pueden alterar el aspecto y dificultar la identificación de las esporas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410">83,90,91</a>), además de ser un procedimiento lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455">92</a> y que depende de la disponibilidad de personal experto (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Prueba colorimétrica rápida de Wieland-MeixnerEsta prueba fue descrita originalmente por Wieland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">93</a> como una forma práctica de saber si unos restos orgánicos contienen amanitina. Consiste en depositar una pequeña cantidad del espécimen a estudiar (jugo de los hongos) sobre un papel rico en lignina (por ejemplo, papel de periódico pero no el papel de filtro habitual en el laboratorio) según la aportación de Meixner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">94</a>, añadir HCl concentrado y, manteniéndolo al abrigo de la luz solar, calentar ligeramente sin sobrepasar los 30°C, por ejemplo con un secador de aire. El papel adquiere un color azul en 1 a 3min si la muestra contiene más de 2μg de amanitina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390">79,89,95</a>. No obstante, es un procedimiento inespecífico que presenta falsos positivos y negativos (19%) y no es capaz de resolver las diferentes amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475">96–98</a>.CromatografíaLa cromatografía en capa fina es un método rápido y asequible a muchos laboratorios, pero que presenta una baja resolución, poca sensibilidad y en el que la identificación descansa sobre la inespecificidad de reactivos y la comparación de la movilidad relativa con patrones.La cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), cuando se acopla a detectores de alta sensibilidad (espectrometría de masas en tándem, MS/MS) ofrece los mejores resultados, aunque con la dificultad añadida de la extracción de toxinas de diferente polaridad.Por último, cabe mencionar la posibilidad de utilizar electroforesis capilar y en zona para separar las toxinas, y así poder identificar el hongo responsable de la intoxicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">99</a>.Técnicas de biología molecularA finales de la década de 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495">100</a> se abrió una posible alternativa a estos procedimientos a través de la metodología basada en el estudio de polimorfismos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la amplificación aleatoria de ADN polimórfico, la restricción fragmentos de longitud (PCR/RFLP) y la longitud de fragmentos amplificados (PCR/AFLP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390">79,89</a>. La identificación taxonómica de los hongos se confirma secuenciando regiones espaciadoras transcritas internas, regiones no codificantes de ADN ribosómico que separan componentes individuales. Se trata de regiones mucho más polimórficas que las propias regiones génicas, y por tanto constituyen marcadores genéticos útiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500">101</a>. La primera detección específica utilizando PCR convencional para identificar A. phalloides a través de la amplificación de un fragmento del gen de la gliceraldehído 3 fosfato deshidrogenasa se describió en 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1505">102</a>. Se trata de un procedimiento lento y poco sensible, quizás porque este gen no sea el más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1510">103,104</a>. Originalmente era un procedimiento que no se validó para esporas ni se extendió a muestras biológicas. Unos años después se propuso la PCR en tiempo real para identificar 4 especies de hongos tóxicas habituales en Japón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520">105</a> y para A. phalloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525">106</a>. Existen también propuestas de macroarrays para ADN ribosómico de Amanita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530">107</a> o PCR directa para restos de hongos crudos, cocinados o digeridos en parte o en su totalidad, con finalidades esencialmente forenses y que solo requieren 0,04pg de material genético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510">103</a>.Exámenes de laboratorioEn la fase de afectación gastrointestinal las determinaciones de laboratorio se orientan al diagnóstico y seguimiento de la deshidratación y trastornos electrolíticos. En las siguientes fases se monitorizan los exámenes de laboratorio indicativos de daño y regeneración de los tejidos hepático y renal: enzimas de origen hepático y pancreático, bilirrubina, amonio, urinálisis, factores de coagulación, fibrinógeno y recuento de células periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">25</a>.Determinación específica de amatoxinas en líquidos biológicosLa determinación de amatoxinas en líquidos biológicos viene realizándose desde hace décadas, aunque no se han publicado estudios exhaustivos de validación, por lo que solamente cabe asignarle una utilidad relativa de confirmación del diagnóstico establecido mediante la historia y la sintomatología clínicas. La exactitud diagnóstica mejora cuando se combina la alta sensibilidad y el valor predictivo del resultado negativo de las manifestaciones clínicas con la alta especificidad y valor predictivo del resultado positivo en la determinación de amatoxina en orina, siempre que esta se recogiera antes de que hayan transcurrido 36h de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535">108</a>. Es posible que una considerable cantidad de amatoxinas ya no esté presente en plasma si el paciente llega al hospital cuando ya han transcurrido más de 12h después de la ingestión y se han empezado a manifestar los primeros síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380">77,90,109</a>. El periodo de detección de micotoxinas en plasma es de aproximadamente 36h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380">77,108,110</a>. En orina, el espécimen de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490">99,110</a>, la detectabilidad empieza a los 90min y puede prolongarse hasta 4 días después de la ingestión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">33,77,111</a>.De acuerdo con la excreción de amanitinas en orina se pueden establecer los siguientes estadios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390">79,112</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Concentraciones en orina inferiores a 3μg/l en las primeras 24-48h después de la ingesta indican intoxicación leve o nula.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Concentraciones en orina entre 3 y 25μg/l en las primeras 24h o entre 3 y 15μg/l en las 24-48h después de la ingesta pueden evolucionar como intoxicaciones leves o graves.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Concentraciones en orina superiores a 25μg/l en las primeras 24h o de 15μg/l de las 24-48h después de la ingesta son potencialmente mortales, especialmente si superan los 100μg/l.</li></ul>Sin embargo, el resultado de la determinación de amatoxina en orina no se corresponde estrictamente con la gravedad de la lesión hepática, por lo que su valor pronóstico es discutible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485">98</a>. Posiblemente las variaciones en la dilución de la orina (en especial si previamente se ha administrado líquidos o forzado la diuresis) impiden una estrecha correspondencia con la clínica.La resultados publicados de la determinación tanto en plasma como en orina muestran una considerable variabilidad atribuible a factores como cantidad, especie y partes de hongos ingeridos, área geográfica de crecimiento, además, lógicamente, del método analítico utilizado. Por ejemplo, en casos mortales se han descrito resultados desde 1μg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">59</a> a 8-150μg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">77</a>.Los procedimientos analíticos utilizados para la determinación de amanitinas en líquidos biológicos han sido:RadioinmunoanálisisLos primeros intentos para conseguir anticuerpos frente las toxinas de A. phalloides utilizando extractos crudos se remonta a finales del siglo xix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560">113</a>, aunque sin éxito por la escasa antigenicidad de los péptidos. Posteriormente se intentó mejorar los resultados utilizando complejos de albúmina bovina que tampoco resultaron demasiado antigénicos, pero que se manifestaron mucho más tóxicos que las propias amatoxinas. Finalmente se logró un complejo albúmina-péptido-polilisina, menos tóxico y más antigénico que permitió desarrollar un primer radioinmunoanálisis (RIA) funcional con 3H como trazador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565">114,115</a>. Más tarde se utilizó como trazador el 125I desarrollando inmunoanálisis hasta 6 veces más sensibles y que requerían la mitad de tiempo de realización que los basados en 3H<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575">116</a>. Durante muchos años el RIA fue considerado el método de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">99</a>; sin embargo, a los inconvenientes tradicionales de los inmunoanálisis isotópicos se sumó la poca estabilidad del trazador, que implicaba una caducidad prematura y una baja sensibilidad de los anticuerpos a la amanitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580">117</a>.Inmunoanálisis enzimáticoExiste un inmunoanálisis comercializado (Amanitin ELISA, Bühlmann Laboratories AG CH–4124 Schönenbuch/Basel, Suiza) que permite cuantificar amatoxina en orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390">79,89,112</a>. No requiere los complejos procesos de extracción de la cromatografía ni las medidas de seguridad que lleva aparejado el RIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545">110</a>. Actualmente es el método que muchos laboratorios clínicos han adoptado para confirmar o descartar intoxicaciones por hongos que contengan amatoxinas. El desarrollo analítico completo (incluyendo una calibración entre 0 y 100μg/l) es aproximadamente de una hora, por lo que puede utilizarse en el contexto de un laboratorio de urgencias. Se interpreta en función de un valor discriminante de 3μg/l propuesto por el fabricante. Valores superiores a 5μg/l se concluyen como claramente positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585">118</a>. Tiene una especificidad del 100% para α-amanitina, 90% para δ-amanitina, y 0% para δ-amanitina y falotoxinas. Puede utilizarse preferentemente con especímenes de orina, pero también de suero o plasma.CromatografíaLa cromatografía de gases acoplada a un espectrómetro de masas ha sido considerada durante muchos años como la técnica de referencia en toxicología, pero no es posible aplicarla a la resolución de péptidos no volátiles como las amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590">119</a>. No obstante, la HPLC es precisa, sensible y específica, pero también costosa y lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440">89</a>. Muchos de los procedimientos descritos para preparar la muestra utilizan sistemas de extracción en fase sólida, tanto de intercambio catiónico (por ejemplo benceno sulfonil propilsilano), con cadenas hidrofóbicas (C8, C18) como con combinaciones de ambas fases estacionarias, por lo que exhiben una notable capacidad de retener todo tipo de fármacos: ácidos, básicos, neutros o anfóteros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595">120</a>. Por lo que respecta a la identificación se han utilizado detectores electroquímicos, de radiación UV: fotomultiplicadores o de matrices de diodos, y espectrómetros de masas y en tándem. No obstante, los métodos de detección más simples y asequibles no permiten la identificación simultánea de amatoxina y falotoxinas por requerir diferente longitud de onda para su identificación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se presenta un ejemplo de cromatograma realizado en un extracto de A. phalloides.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Como ya se ha mencionado, las concentraciones observadas en líquidos biológicos en caso de intoxicaciones son muy variables. Típicamente están entre 2 y 10μg/l por HPLC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">9,121,122</a> o entre 0,26 y 2,5μg/l por MS MS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370">75,109</a>.Electroforesis capilar en zonaSe trata de un procedimiento analítico rápido y sencillo con un límite de detección entre 1,5 y 1000μg/l, en algunos casos demasiado alto para las necesidades clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490">99,123,124</a>. Ocasionalmente se ha señalado problemas de reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595">120</a>.TratamientoSe hace difícil evaluar la eficacia clínica de todos los tratamientos sugeridos debido a que hasta hace relativamente poco tiempo se desconocían los mecanismos moleculares de la intoxicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620">125</a>. Además, la literatura médica es escasa y muchas veces de carácter meramente anecdótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a>. Aparentemente no existe antídoto disponible ni estrategia estándar. De cualquier modo, la supervivencia está condicionada por la precocidad del diagnóstico, de la hospitalización y de la implantación inmediata de medidas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625">126</a>. En un estudio de 1999 ya se concluía que los pacientes tardaban una media de 32h en recibir tratamiento, muchas veces cuando el daño hepático era ya irreversible y, por tanto, la supervivencia baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430">87</a>.Debe diferenciarse entre medidas de soporte y medidas terapéuticas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.Cuidados médicos preliminares: descontaminación gastrointestinal. Teniendo en cuenta el período de latencia, la eficacia de los procedimientos habituales (inducción del vómito, lavado gástrico, etc.) es dudosa y solamente debe considerarse si la ingestión ha sido reciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.Medidas de soporte de implantación obligada al inicio del cuadro clínico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">∘Mantenimiento de vías aéreas y estabilización hemodinámica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">∘Establecimiento de un plan de hidratación parenteral para mantener el ritmo diurético de 3ml/kg/hora. La reposición de líquidos es importante en la fase gastrointestinal para evitar la deshidratación, debido a que la amatoxina se elimina por la orina en las primeras 24h.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Medidas específicas de detoxificación consistentes en disminuir la absorción, estimular la eliminación y administrar fármacos con el fin de proteger el hígado de la exposición tóxica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">∘Para limitar la absorción se ha propuesto la administración cada 4h de 1g/kg de peso de carbón activado y sorbitol al 70% siempre que no presente diarrea, aunque existe poca evidencia de su eficacia. Puede combinarse con la aspiración gastroduodenal mediante una sonda de aspiración continua nasoduodenal con el fin de reducir la reabsorción del tóxico por recirculación enterohepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385">78,127,128</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">∘Respecto a la eliminación urinaria no se recomienda forzar la diuresis y se considera suficiente un flujo urinario de 0,1-0,2l/h para eliminar las toxinas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">∘Los primeros procedimientos de depuración extrarrenal de amatoxinas fueron la hemoperfusión con carbón y la hemodiálisis, aunque con éxito desigual debido a que las amatoxinas poseen una alta afinidad por superficies de polímeros de carbono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425">86,129–132</a>. Estos procedimientos solamente serán efectivos si se inician durante las primeras 24-36h después de la ingesta debido al rápido aclaramiento plasmático de la amatoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365">74,129,133,134</a>. Además de precoz, se recomienda que la hemodiálisis sea prolongada porque el lactato se produce más rápidamente que se depura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">3,135</a>. La plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675">136</a> y la diálisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680">137</a> también tienen una utilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685">138</a>. Recientemente se ha propuesto el sistema de reciclado absorbente molecular (MARS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1690">139,140</a> que incluye un circuito intermedio con 10-20% de albúmina en un sistema estándar de hemodiálisis o hemofiltración y una membrana de alta selectividad. Es un sistema útil para depurar sustancias hidrosolubles o unidas a proteína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1690">139,141</a>. Se ha utilizado con éxito en pacientes con insuficiencia hepática aguda grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1650">131,142–145</a>, por lo que sería un procedimiento alternativo al trasplante hepático ortotópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720">145</a> o como un tratamiento puente hasta poder realizar dicho transplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725">146</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">∘Algunos fármacos han demostrado, de forma más o menos contrastada, su eficacia como antídotos en algún estudio experimental, pero pocos han llegado de forma protocolizada a la práctica clínica. En general su actuación se basa en el bloqueo farmacológico de la entrada de toxinas en el interior de la célula hepática más que en mecanismos intracelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730">147</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Ácido tióctico (ácido α-lipoico) (300-600mg/kg/d i.v. en 4 dosis) introducido en 1959, funciona como una de las coenzimas de la descarboxilación oxidativa del piruvato y otros ceto-ácidos del ciclo de Krebs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">25,61,148–150</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Dexametasona (8-16mg/d i.v.), pero con resultados controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300">61</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Etanol, según un único estudio, parece ser que reduce la absorción de toxinas si se consume en el momento de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750">151</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Cimetidina, potente inhibidor del citocromo P450, se mostró eficaz en proteger de cambios mitocondriales en ratones de forma profiláctica y 6h después de la exposición a α-amanitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755">152</a>. Sin embargo, no se mostró activa frente a la faloidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760">153</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Glucósidos iridoides heterósidos utilizados en medicina tradicional china, como catalpol, swertimarina, gardenosido y especialmente aucubina han mostrado un efecto protector hepático en modelos de intoxicación por A. virosa en perros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1765">154</a>, y combinadas con kutkina, un glucósido aislado de la raíz de Picrorhiza kurroa, frente a A. phalloides en ratón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770">155</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Penicilina (1.000.000UI i.v. el primer día y 500.000 los 2 días siguientes), fármaco bien conocido y seguro, pero susceptible de producir alergias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130">27,33</a>, actuaría a través de un mecanismo de acción no del todo bien conocido. A altas dosis parece ser que bloquea la ADN polimerasa alfa, la proliferación de células eucariotas, la disminución de producción de gamma-amino butírico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775">156</a> además de bloquear la captación de amatoxina compitiendo por los sitios de unión de las proteínas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">61,157</a>, aunque la eficacia es discutible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a>. Se ha administrado sola o en combinación con otros fármacos como el ácido tióctico o con silibinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785">158</a>. La ceftazidina, miembro de la tercera generación de cefalosporinas, parece ser más potente que los beta-lactámicos y tener menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790">159</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•N-acetil cisteína (NAC) (150mg/kg i.v. en la primera hora y 50mg/kg cada 4h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1795">160–162</a>) es un fármaco que actúa sobre el ciclo del glutatión y que es utilizado en la intoxicación por acetaminofén. Se ha propuesto para el tratamiento de la intoxicación por amatoxinas cuando se detecta insuficiencia hepatocelular debido a su actividad antioxidante inespecífica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1805">162–165</a>. La captación de radicales libres, la repleción de glutatión y la alteración de puentes intramoleculares de la amatoxina serían las claves de su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1825">166</a>. Por tanto, tendría actividad toxicodinámica (antioxidante, antiinflamatoria y antifibrótica) y toxicocinética (inhibición de la captación por los hepatocitos y de la circulación enterohepática). Sin embargo, hay que tener en cuenta la posibilidad de que interfiera en las pruebas de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1830">167–170</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Silibinina, el flavonoide polifenólico más abundante de la planta comestible mediterránea Sylibum marianum (cardo mariano) (5mg/kg i.v. en una hora; y 20 a 50mg/kg/día en perfusión i.v. continua, hasta normalizar los factores de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1850">171–172</a>). Actúa: a) contrarrestando la peroxidación lipídica capturando radicales libres y aumentando la presencia de la forma reducida del glutatión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1860">173–174</a>; b) estabilizando la membrana de los hepatocitos no afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870">175</a> y modulando los transportadores de fármacos, por ejemplo a través de la inhibición de la glucoproteína P, responsable de la eliminación de diversos fármacos lipofílicos, potenciando su acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875">176</a>; c) regulando la expresión de factores nucleares como el NF-κ B que participan en la regulación de la inflamación y la apoptosis, contribuyendo a la producción de IL-1, IL-6, α-TNF, linfotoxina, GM-CSF, interferón γ, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1880">177–178</a>; d) inhibiendo la transformación de hepatocitos estrellados en miofibrobastos, mecanismo de depósito de colágeno que conduce a la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1890">179–180</a>; e) modulación de los receptores nucleares de hormonas esteroides estrogénicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1900">181,182</a>; y f) actividad antiangiogénica asociada a restricción del receptor 3 del factor de crecimiento vascular endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910">183</a>. Aunque la evidencia es aún limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1880">177</a> o controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1915">184,185</a>, parece ser que es eficaz sola o asociada a penicilina en la protección y tratamiento de la intoxicación por amanitinas, siempre que se administre precozmente, antes de que transcurran 24h de la ingestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895">180</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Amifostina, un tiofosfato orgánico profármaco del WR-1065 (tiol libre), es un agente desarrollado en ámbitos militares para la protección celular frente a la radiación terapéutica y de una serie de agentes quimioterapéuticos (como cis- y carboxiplatino, fluorouracilo, etc.). Actuaría como depurador de radicales libres y protegería de la lipoperoxidación, el entrecruzamiento del ADN, aumentaría el glutatión intracelular y cooperaría en la reparación del ADN dañado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1925">186–188</a>. A dosis de 0,25-0,50g/kgha mejorado moderadamente la supervivencia de ratones expuestos (20%) frente a la de controles (10%). A dosis más altas (1,6g/kg) probablemente su propia toxicidad se combinó con la de la amanitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940">189</a> porque el resultado fue una supervivencia menor que la del control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945">190</a>.</li></ul></li></ul></li></ul>En la actualidad, para algunos hospitales de referencia los fármacos de elección son la silibinina y la penicilina. No obstante, a pesar de la incertidumbre que generan los diferentes modelos experimentales, parece ser que silibinina y NAC, solos o asociados, son los fármacos más prometedores ya que logran reducir la tasa de mortalidad de un 10,66% a un 5,6% y un 6,8% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">3,180</a>. Sin embargo, en un estudio con ratones en que se comparó la efectividad del tratamiento con NAC, silibinina, ácido tióctico, cimetidina y penicilina frente a controles, se concluyó que ninguno de ellos era capaz de reducir significativamente el incremento de la actividad aminotransferasa ni disminuir la necrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920">185</a>. A pesar de ello, en otro estudio relativamente reciente se consiguió la supervivencia de todos los pacientes tratados antes de que transcurriera 36h de la exposición mediante la corrección de trastornos hidroelectrolíticos y de coagulación, manteniendo una diuresis moderadamente incrementada (0,2l/h, al menos 2 días) y administrando a las dosis expuestas anteriormente: carbón activado (3 días), dexametasona, glutatión (2,4g/12h) y penicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625">126</a>.4. Trasplante hepático: en 1985 se realizó el primer trasplante hepático a una niña de 3 años por insuficiencia hepática consecuencia de intoxicación por amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950">191</a>. De las 2 técnicas de trasplante hepático, ortotópico y parcial auxiliar, se ha propuesto este último como medida provisional hasta recuperar la funcionalidad de la parte original respetada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955">192</a>. La cuestión principal es establecer el momento más oportuno para poder realizarlo con éxito. Si el trasplante se efectúa demasiado pronto se expone al paciente al riesgo quirúrgico y se compromete su calidad de vida cuando hubiese podido sobrevivir con un tratamiento menos agresivo, pero si la decisión se pospone demasiado puede morir, por ejemplo, por no hallarse a tiempo un donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960">193,194</a>. Por tanto, es importante que entre las 36-48h se tome una decisión sobre la realización de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730">147</a>. El intervalo más exigente para realizar el trasplante es de 24-48h después de observarse los criterios de selección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1970">195</a>; el intervalo menos exigente es el del King's College para intoxicación diferente de paracetamol: 60h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975">196</a>. Criterios intermedios, 48h, son los de Ganzert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980">197</a> o el del King's College para intoxicación por paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1985">198</a>.La etiología es el factor decisivo en el resultado del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975">196,199,200</a>, pero en muchas ocasiones el diagnóstico de la intoxicación por amatoxinas es incierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1955">192,201</a> y es preciso adoptar criterios de indicación quirúrgica establecidos para otras etiologías, como la intoxicación por paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975">196</a>. No obstante, la literatura recoge diversos criterios para establecer la indicación del transplante en la intoxicación por amatoxinas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">∘Criterios del Hospital del King's College (1989)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975">196</a>: a) INR por encima de 7; o b) por lo menos 3 de los siguientes signos: INR por encima de 3,5, bilirrubina en suero por encima de 300μmol/l, edad inferior a 10 años o por encima de 40 años, intervalo entre ictericia y encefalopatía de más de 7 días y toxicidad farmacológica. No serían indicativas la elevación de la concentración de bilirrubina y amonio, que sí lo son en la insuficiencia hepática fulminante de origen viral o por intoxicación por acetaminofén<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1985">198,202–205</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">∘Criterios de Klein y Pinson (1990)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1630">127,128</a>: tiempo de protrombina médicamente poco tratable y prolongado (>50%) junto a acidosis metabólica, hipoglucemia, hipofibrinogenemia, aumento del amonio sérico seguido de una marcada elevación de las concentraciones de aminotransferasas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">∘Criterios de Hôpital Beaujon-Clichy (1993)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025">206</a>: a) Disminución del factor V por debajo del 30% del límite de referencia en pacientes de más de 30 años, o por debajo del 20% en pacientes de menos de 30 años; y b) encefalopatía de grado 3-4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">∘Criterios de Beckurts, 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030">207</a>: a) tiempo de protrombina inferior al 20% de la referencia en curso de varios días; b) concentración sérica de creatinina superior a 124μmol/l incluso después de corregir anomalías hidroelectrolíticas; c) concentración sérica de bilirrubina>79μmol/l y encefalopatía progresiva que indicaría un curso letal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">∘Criterios de Ganzert (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980">197</a>: presentar en cualquier momento entre el tercer y el décimo día después de la ingestión: a) índice de protrombina igual o inferior al 25% de la referencia; y b) concentración sérica de creatinina igual o superior a 106μmol/l, prescindiendo de la presencia o no de encefalopatía y de otros factores como género (más frecuente en mujeres) y edad (menor supervivencia en niños). La posible sensibilidad a interferencias en la determinación de creatinina y la posible inconsistencia del índice de protrombina han sido objeto de discusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035">208</a>.</li></ul>Escudié<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040">209</a> juzga superior el criterio del Hospital del King's College, y sugiere valorar un INR superior a 6 a los 4 días o más de la ingestión. La encefalopatía tampoco sería un criterio de indicación de trasplante urgente.El trasplante hepático por insuficiencia aguda plantea contraindicaciones absolutas y relativas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">(a)Contraindicaciones absolutas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">∘Enfermedad cardiopulmonar incorregible que constituye un riesgo prohibitivo para la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">∘Enfermedad maligna no hepática de menos de 5 años de evolución (exceptuando cáncer dermatológico superficial) o que no cumple criterios oncológicos de curación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">∘Adicción al consumo de alcohol o drogas, requiriéndose ocasionalmente 6 meses de abstinencia o afiliación a programas de rehabilitación y abstinencia.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">(b)Contraindicaciones relativas (que deben ser consideradas individualmente):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">∘Edad avanzada (más de 65 años).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">∘Infección por el VIH.</li></ul></li></ul>El embarazo no es una contraindicación para el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2045">210</a>.En la actualidad la expectativa de supervivencia del paciente tratado correctamente es del 90%, excluyendo el resto al que se le practica el trasplante hepático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Mortalidad y epidemiologíaMortalidadAl inicio de la década de 1950 la mortalidad era del 20-30%. Con la introducción de medidas de tratamiento más eficaces ha descendido progresivamente a un 7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1630">127,160</a>. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mortalidad en niños menores de 10 años es de alrededor del 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125">26–27</a>, probablemente porque ingieren mayor cantidad de toxina por kg de peso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>El pronóstico de la intoxicación viene indicado por la precocidad e intensidad del descenso de tiempo de protrombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040">209</a>: si llega a ser inferior al 10% se considera letal; entre el 10 y 40% de gravedad moderada y si es superior al 40% de gravedad ligera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050">211</a>. Cuando la actividad de las aminotransferasas en plasma es mayor de 1.000U/l la tasa de mortalidad alcanza el 30-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050">211</a>. Sin embargo, es escaso el valor pronóstico de la bilirrubina y el de la creatinina plasmática, que aumenta al final del curso clínico fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1635">128,212</a>, o expresado de manera similar la asociación de encefalopatía y daño renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040">209</a>. Finalmente, el inicio de la diarrea antes de 8h después de la ingestión constituye un factor de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040">209</a>.Los supervivientes suelen evolucionar sin secuelas, aunque a tenor de los escasos informes publicados del seguimiento a medio y largo plazo, se puede admitir que un cierto número de pacientes progresará a enfermedad hepática crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2060">213–215</a>.EpidemiologíaLos datos de los centros de información toxicológica muestran una incidencia de entre 2-6 posibles exposiciones por hongos por cada 1.000 consultas. En el año 2011 la American Association of Poison Control Centers, registró 6.818 exposiciones a hongos de un total de 2.334.004 consultas correspondientes a 57 centros (0,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075">216</a>. En España, según datos del Servicio de Información Toxicológica del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses del Ministerio de Justicia, en un año se recogieron 187 consultas sobre hongos de un total de 77.000 exposiciones (0,23%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">19</a>. La incidencia de la intoxicación varía geográficamente y depende de factores como la dieta, el clima, el estilo de vida y los factores culturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">26</a>. En España la incidencia es de 5-10 casos por millón de habitantes. De estos el 30% son por amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1555">112,160</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se presenta un ejemplo de incidencia de intoxicaciones por amatoxinas (positivas respecto al número de solicitudes) recogidas en el Hospital Clínico de Barcelona como centro de referencia entre 2001 y 2012.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Las características de los intoxicados por micetismos presentan características muy especiales. Por lo general, son intoxicaciones típicamente estacionales, otoñales y de fin de semana, los denominados Sunday pickers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080">217</a>. Parece ser que una mayoría de intoxicaciones, que puede ser de hasta el 80%, se observa en grupos de 2 o más personas. Así mismo, se afirma que la incidencia es ligeramente superior en el sexo masculino —56%— y con un perfil urbano (75%) frente al rural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Aspectos legalesLas intoxicaciones por hongos no comestibles pueden ser accidentales o intencionadas, ya sea de autolisis o de carácter criminal. En estos casos tendrán las repercusiones e implicaciones legales correspondientes.Respecto a los accidentes, hay que tener en cuenta que en ocasiones los hongos no comestibles son difíciles de identificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630">127</a>, y muchas veces es el consejo de personas inexpertas o la utilización de criterios erróneos de identificación («ennegrecimiento de un ajo al cocinarlas») causan la intoxicación. En estos casos las situaciones médico-legales que se derivan pueden estar relacionadas con la atención al paciente, en tiempo y forma, es el caso de las responsabilidades derivadas por posible demora en el diagnóstico o actuación diagnóstico-terapéutica no acorde con las exigencias propias de la lex artis. Incluso en el ámbito ético y deontológico los posibles conflictos derivados de los criterios de indicación del trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">19</a>. En otros casos y en ámbitos profesionales como la restauración y hostelería se podría incurrir en responsabilidades penales derivadas de posibles delitos contra la salud pública.También se pueden plantear problemas médico legales y forenses en los casos de diagnóstico cierto de la causa de muerte derivada de una intoxicación por amanitinas. Se podría exigir la intervención como testigos de los profesionales sanitarios que atendieron al paciente, realizar informes periciales postmortem, exigibles para conocer la causa de la muerte suicida, homicida o accidental. En todos los casos debe recordarse la importancia médico-legal que adquiere la documentación clínica detallada, que debe constar en la historia clínica y en la que deben estar recogidas las actuaciones profesionales de carácter diagnóstico terapéutico que se hubieren realizado, intervención de profesionales, interconsultas, exámenes complementarios, informes de laboratorio o los criterios diagnóstico terapéuticos que se reflejan en la hoja de evolución. No debe olvidarse que la documentación clínica puede ser requerida por la administración de justicia a fin de resolver las cuestiones y circunstancias médico-legales que de deriven de este tipo de intoxicaciones.ConclusiónLa recolección y consumo de hongos silvestres es un hábito común en algunas zonas micófagas. Muchas veces la recolección se hace por personas inexpertas en el reconocimiento de especies tóxicas, por lo que supone un riesgo potencial. Aunque no sea un cuadro frecuente, la morbimortalidad asociada a esta exposición y la necesidad de instaurar precozmente un tratamiento hacen que sea conveniente un conocimiento actualizado tanto de la clínica como de las opciones terapéuticas. El laboratorio puede desempeñar un papel fundamental en el hecho de confirmar o descartar la sospecha de intoxicación. Actualmente se dispone de diferentes procedimientos para medir la concentración de amatoxinas en diferentes fluidos biológicos, siendo la orina el espécimen de elección, aunque no se han realizado estudios de validación completos de estos métodos, por lo que su utilidad es todavía relativa en la confirmación de una intoxicación que ha sido diagnosticada mediante la historia y la sintomatología clínica.Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres541685" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec561193" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres541686" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec561194" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estructura química y biosíntesis" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aspectos toxicológicos y clínicos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Toxicodinamia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Toxicocinética" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clínica" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Identificación del hongo causante de la intoxicación" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Exámenes de laboratorio" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Determinación específica de amatoxinas en líquidos biológicos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Mortalidad y epidemiología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Mortalidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Epidemiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Aspectos legales" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack183323" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-18" "fechaAceptado" => "2015-05-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec561193" "palabras" => array:4 [ 0 => "Toxicología" 1 => "Setas" 2 => "Hepatotoxicidad" 3 => "Amanita phalloides" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec561194" "palabras" => array:4 [ 0 => "Toxicology" 1 => "Mushrooms" 2 => "Hepatotoxicity" 3 => "Amanita phalloides" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La intoxicación por consumo de hongos es un fenómeno estacional que se produce con relativa frecuencia en áreas geográficas donde es habitual su consumo, en especial de especies silvestres. 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Inyección de 0,200ml en un equipo HPLC con detección por diode array (Agilent 1200). Columna C18; fase móvil: acetato amónico 0,05M/acetonitrilo (90:10), pH: 5,5. Flujo 1ml/min. Destaca la elevada concentración de beta amanitina, alfa amanitina y faloidina (cedido por Jordi To-Figueras. Laboratorio de Toxicología, Hospital Clínic de Barcelona; noviembre de 2014)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 915 "Ancho" => 2410 "Tamanyo" => 116447 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia de intoxicaciones ciclopeptídicas en el Hospital Clínic de Barcelona. 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"figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1761 "Ancho" => 3004 "Tamanyo" => 301819 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre evolución, tratamiento y pronóstico en la intoxicación por amanitinas." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Amanita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conocybe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Galerina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lepiota \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Especie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bisporigera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Filaris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Autumnalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brunneoincarnata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Decipiens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Badipes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brunneolillacae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hygroscopica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Beinrothii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Castanea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Magnivelaris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fasciculata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clypeolarioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Phalloides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Helvoliceps \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fulvella \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suballiacae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Marginata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Griseovirens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tenuifolia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sulcipes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heimii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Unicolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Helveola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Virosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Venerata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Josserandii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kuehneri \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Langei \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ochaceofulva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pseudohelveola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Subincarnata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Xanthophylla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab869988.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Especies productoras de amatoxinas. En el género Lepiota se incluyen solo las especies que se ha comprobado que contienen amatoxina, aunque posiblemente otras 8 especies puedan también producir amatoxinas" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="center" valign="top">-R</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido amanulínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amanina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amaninamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NH2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">α-Amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NH2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">β-Amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">γ-Amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NH2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿-Amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amanulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NH2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proamanulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NH2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab869986.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Amatoxinas más frecuentes y estructura química" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Frimmer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">8</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Masa molecular relativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fórmula química \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Denominación IUPAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Código CAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">α-amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">918,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C39H54N10O14S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(ciclo(L)-asparaginil-4-hidroxi-L-proli-(R)-4,5-dihidroxi-L-isoleucil-6-hidroxi-2-mercapto-L-triptofilglicil-lisoleucilglicil-L-cisteinil) ciclo(4 → 8)-sulfuro(R)-S-óxido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23109-05-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">β-amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">919,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C39H53N9O15S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-L-ácido aspártico alfa-amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103085710 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab869982.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características químicas de la α -amainitina y β -amanitina" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Detectable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Horas después de la ingesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,5-162μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>3,2μg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">β \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8-190μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>80μg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab869987.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Detección de las amanitinas en suero y orina tras la ingesta" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fase gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diarrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deshidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oliguria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones electrolíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fase de mejoría aparente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Empiezan a elevarse las aminotransferasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fase hepatorrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de las aminotransferasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de la LDH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de la bilirrubina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración pruebas de coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acidosis metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Daño renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Encefalopatía hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Coagulación intravascular diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ocasionalmente: afectación del SNC, metahemoglobinemia, infarto de miocardio, megacolon residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab869985.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos de la intoxicación por amanitinas" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Wieland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2100">221</a> y Staack yMaurer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2105">222</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DL50 (mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido amanulínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amanina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amaninamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">α-Amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cobaya \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Perro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ratón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">β-Amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">γ-Amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿-Amanitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amanulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proamanulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab869984.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de la DL50 de diferentes amatoxinas" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fallecidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1919-1958 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">280 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alder, 1961<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2085">218</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1967-2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">198 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ganzert et al., 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980">197</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1971-1980 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">205 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Floersheim et al., 1982<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050">211</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1980-1986 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">252 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hruby et al., 1979<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090">219</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">07-11, 1981 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fantozzi et al., 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2065">214</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1982-1997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">166 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piqueras, 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1982-2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">2.110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">174 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enjalbert et al., 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1988-2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">31<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Giannini et al., 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625">126</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1996-2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">2.400<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Assisi et al., 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095">220</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2000-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Krenová et al., 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070">215</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2007-2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="right" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gomółka et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585">118</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab869983.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Intoxicaciones graves: transaminasas>2.000 UI/l." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Intoxicaciones con periodo de incubación largo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad de las intoxicaciones por setas hepatotóxicas" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intoxicación colectiva en el 80% de los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estacional: en otoño (desde final de agosto a principio de diciembre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fin de semana: solicitud de asistencia en la madrugada o mañana del lunes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afecta a todas las edades, sin diferencia de género, aunque la mayoría suelen ser adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incidencia: 5-10 casos/millón habitantes/año (en España, 200-400 casos/año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La mitad de las intoxicaciones no llega a los hospitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De la mitad que consulta el 32,3% son formas graves del tipo A. phalloides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab869989.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características epidemiológicas de los micetismos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:222 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1000" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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Lancet. 1980;2:351-2." ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib1065" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib1070" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib1075" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib1080" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib1085" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib1090" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib1095" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib1100" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib1105" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib1110" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ballesteros S. Revisión de los últimos cinco años de las intoxicaciones por setas. Nuevos síndromes y medidas terapéuticas. 2006 [consultado 1 Abr 2015]. Disponible en: http://www.socmicolmadrid.org/noti/noticias81.html." ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib1115" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib1120" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib1125" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib1130" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib1135" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => 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Amanitinas

Amanitines

Salvador Ventura, Cristina Ruiz, Elena Durán, Marta Mosquera, Fernando Bandrés, Francesc Campos, Bartomeu Castanyer, Juan Fernando Izquierdo, Elena Llorente, Jordi To-Figueras, Josep M. Queraltó

Autor para correspondencia

jqueralto@santpau.cat

Autor para correspondencia.

Comisión de Toxicología Clínica y Monitorización de Fármacos, Comité Científico, Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) , Barcelona, España

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orellanina&#44; norleucina al&#233;nica&#44; miotoxinas&#44; etc&#46; Entre los g&#233;neros de hongos responsables de la mayor&#237;a de muertes est&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">Amanita&#44; Conocybe</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Galerina</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lepiota</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; A&#46; phalloides</span> contiene una mayor proporci&#243;n de toxinas por peso entre las que se encuentran varias familias de ciclop&#233;ptidos&#58; falotoxinas&#44; virotoxinas y amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las falotoxinas son heptap&#233;ptidos c&#237;clicos t&#233;rmicamente poco estables de aproximadamente 800 de masa molecular relativa&#46; Act&#250;an fij&#225;ndose a la actina globular G impidiendo su polimerizaci&#243;n en filamentos de actina F&#44; lo que conduce a una desorganizaci&#243;n del citoesqueleto y a la muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La lesi&#243;n de la membrana celular de los enterocitos explicar&#237;a las n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y diarrea que constituyen los primeros s&#237;ntomas cl&#237;nicos de la intoxicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; su escasa biodisponibilidad limitar&#237;a considerablemente su contribuci&#243;n al cuadro t&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Las virotoxinas &#40;viroidina&#44; viroisina&#44; desoxiviroidina y desoxiviroisina&#41; son heptap&#233;ptidos monoc&#237;clicos caracter&#237;sticos de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; virosa</span>&#44; pero presentes igualmente en la <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span>&#46; Poseen actividad biol&#243;gica y toxicidad similar a las falotoxinas&#44; con algunas diferencias estructurales como la presencia amino&#225;cidos ins&#243;litos como 2&#44;3-trans-3&#44;4-dihidroxi-L-prolina y 2&#8217;-&#40;metilsulfonil&#41;-L-tript&#243;fano o que en las virotoxinas se halla una D-serina en lugar de la L-ciste&#237;na de las falotoxinas&#46; Por &#250;ltimo&#44; las amatoxinas son octap&#233;ptidos bic&#237;clicos que act&#250;an de forma m&#225;s lenta y mucho m&#225;s intensa que los heptap&#233;ptidos&#44; resultando ser unas 10 a 20 veces m&#225;s t&#243;xicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Desde el punto de vista toxicol&#243;gico&#44; la &#945;- y la &#946;-amanitina destacan entre los m&#225;s de 40 miembros de la familia de las amatoxinas por ser responsables de un 90&#37; de las intoxicaciones letales&#44; muy por encima de otros que poseen una toxicidad limitada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Son sustancias liposolubles y termoestables que no se descomponen ni se desnaturalizan si se congelan&#44; cuecen o procesan de otras formas&#46; Su potencial letal es grande&#44; ya que pueden estar presentes en una cantidad superior a los 0&#44;1-0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; valor considerado como dosis mortal para seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#44; de modo que el consumo de una sola seta puede ser fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El contenido de amanitinas en hongos es muy variable &#40;entre 2 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg de peso seco&#41;&#46; Alrededor de un 50&#37; corresponde a &#946;-amanitina&#44; un 40&#37; a &#945;-amanitina y el resto a la &#947;-amanitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La &#945;-amanitina&#44; a diferencia de la &#946;-amanitina&#44; presenta un grupo amino en vez de un hidroxilo en el residuo asp&#225;rtico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tiene noticia de intoxicaciones ciclopept&#237;dicas desde la antig&#252;edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Posiblemente el primer informe de intoxicaci&#243;n por ingesta de hongos lo escribiera Eur&#237;pides &#40;430 a&#46; C&#46;&#41; relatando la muerte de su esposa y 3 hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se da por seguro la intoxicaci&#243;n y muerte del papa Clemente VII&#44; San Carlos Borromeo&#44; El zar Alejandro Miguel&#44; Carlos IV de Alemania y tambi&#233;n se especula que Buda muri&#243; por comer un plato de amanitas&#44; pero se duda del rigor hist&#243;rico de algunos casos famosos&#44; como el asesinato del emperador Claudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En ciertas circunstancias estacionales favorables las intoxicaciones por hongos pueden presentar caracter&#237;sticas epid&#233;micas&#44; como sucedi&#243; en 1918 cerca de Poznan&#44; en Polonia&#44; donde murieron 31 ni&#241;os al comer un plato preparado en la escuela con <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de intoxicaciones por hongos en Espa&#241;a se ha estimado en 200-400 casos al a&#241;o&#46; La mitad aproximadamente presentar&#237;a s&#237;ntomas lo bastante alarmantes como para motivar el ingreso en un departamento de urgencias hospitalarias&#46; De estos ingresos un tercio corresponder&#237;an a intoxicaciones ciclopept&#237;dicas propias de las amanitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Hist&#243;ricamente la mortalidad de la intoxicaci&#243;n por hongos era superior al 30&#37;&#46; En la actualidad se estima en alrededor del 7&#37; entre pacientes tratados y un 30&#37; entre los no tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un informe de 2003 de la Asociaci&#243;n Americana de Centros de Control de Intoxicaciones se&#241;alaba a los menores de 6 a&#241;os como el colectivo m&#225;s vulnerable&#44; con un 90&#37; de intoxicaciones registradas en j&#243;venes por debajo de los 19 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;25&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el que quiz&#225;s sea el primer modelo animal de insuficiencia hep&#225;tica fulminante se ha utilizado amatoxina intraperitoneal para conseguir sintomatolog&#237;a cl&#237;nica y lesiones patol&#243;gicas en la biopsia semejantes a las observadas en las necropsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estructura qu&#237;mica y bios&#237;ntesis</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las amanitinas son p&#233;ptidos c&#237;clicos con una masa molecular de unos 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#46; El primer ciclo est&#225; formado por la uni&#243;n pept&#237;dica entre los extremos amino y carbox&#237;lico de la mol&#233;cula&#44; a diferencia de los p&#233;ptidos c&#237;clicos que habitualmente se forman en los animales mediante puentes disulfuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El segundo ciclo interno se forma por la uni&#243;n del residuo indol de un tript&#243;fano a una ciste&#237;na&#46; El grupo&#8211;NH<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la &#945;-amanitina le confiere un car&#225;cter reactivo neutro&#44; mientras que el grupo&#8211;OH de la &#946;-amanitina le da un car&#225;cter &#225;cido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se considera que la estructura bic&#237;clica y la presencia del grupo gamma hidroxilo en la dihidroxi isoleucina son determinantes en la toxicidad de las amatoxinas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#945;-amanitina&#44; codificada por el gen AMA-1&#44; presente solo en especies t&#243;xicas&#44; se sintetiza como proprote&#237;na de 35 amino&#225;cidos por una sintasa ribos&#243;mica y seguidamente se escinde por una prolil oligopeptidasa &#40;y no por peptidasas de arginina o lisina&#44; como sucede con frecuencia en los animales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido en amatoxina de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> puede variar como consecuencia de las condiciones clim&#225;ticas y ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las amanitinas est&#225;n presentes en todo el hongo&#44; aunque su distribuci&#243;n no es homog&#233;nea&#46; Por ejemplo en <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> la &#945;-amanitina se halla en concentraciones crecientes en micelio &#40;hifas&#41;&#44; esporas&#44; volva&#44; ped&#250;nculo &#40;pie&#44; estipe&#41;&#44; p&#237;leo &#40;sombrero&#41; y l&#225;minas&#46; Estas diferencias pueden ser relevantes para orientar sobre la cantidad de toxina ingerida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; el principal factor de mortalidad en la intoxicaci&#243;n por hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos toxicol&#243;gicos y cl&#237;nicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Toxicodinamia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo principal de toxicidad de las amatoxinas es la inhibici&#243;n de la ARN polimerasa <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> dependiente de ADN extra nucleolar &#40;RNAP II&#41;&#44; deteniendo la s&#237;ntesis del mARN&#44; y por lo tanto causando la muerte celular de los hepatocitos&#46; Entre otros mecanismos adicionales est&#225; la sinergia con mediadores de apoptosis&#44; como el factor de necrosis tumoral y la participaci&#243;n en la oxidaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;34&#8211;36</span></a>&#46; De hecho&#44; la &#945;-amanitina se viene utilizando desde hace tiempo como herramienta de laboratorio para inhibir eficientemente la RNAP II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37&#8211;39</span></a> sin afectar otras RNAP nucleolares o extranucleolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Mediante cristalograf&#237;a de rayos X se ha observado c&#243;mo la &#945;-amanitina bloquea la s&#237;ntesis proteica uni&#233;ndose de forma no covalente a la subunidad de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa de la RNAP II&#44; inhibiendo la elongaci&#243;n esencial para la trascripci&#243;n&#46; Como consecuencia disminuye la flexibilidad de las cadenas helicoidales de ADN y se reduce la velocidad de translocaci&#243;n de la RNAP II a solo varios nucle&#243;tidos por minuto&#46; La inhibici&#243;n no es completa debido a la limitada afinidad de la polimerasa por el nucle&#243;sido trifosfato&#44; por lo que a&#250;n queda margen para que se puedan formar enlaces fosfodi&#233;ster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La constante de inhibici&#243;n del proceso de trascripci&#243;n de ADN por la RNAP II es de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;4</span> en c&#233;lulas eucariotas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Una concentraci&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l de amanitina inhibe un 60-70&#37; de la actividad RNAP II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Como consecuencia se produce una disminuci&#243;n del contenido de mARN y una marcada inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis proteica desde la primera hora despu&#233;s de la ingesti&#243;n que progresa durante las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y que se manifiesta como perturbaciones nucleares y citoplasm&#225;ticas que acaban con la muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;43&#44;44</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Cronol&#243;gicamente los principales tejidos afectados son los que integran la mucosa intestinal&#44; hepatocitos y c&#233;lulas de los t&#250;bulos proximales del ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;45</span></a>&#46; La lesi&#243;n m&#225;s grave es la necrosis centrolobulillar hep&#225;tica&#44; evidenciando cambios celulares que causan su fragmentaci&#243;n y segregaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estudios en animales de experimentaci&#243;n muestran tambi&#233;n un efecto t&#243;xico directo sobre el ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;47</span></a>&#46; Otros &#243;rganos que tambi&#233;n acaban afect&#225;ndose son el p&#225;ncreas&#44; el adrenal y el test&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado la interacci&#243;n sin&#233;rgica entre &#945;-amanitina y citoquinas end&#243;genas como el factor de necrosis celular&#44; que resulta en un aumento del complejo TNF-mARN hep&#225;tico&#44; e induce la apoptosis de los hepatocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las amatoxinas tambi&#233;n participan en el estr&#233;s oxidativo celular aumentando la actividad de enzimas prooxidantes que pueden contribuir a agravar la hepatoxicidad&#46; La exposici&#243;n de cultivos de hepatocitos a &#945;-amanitina aumenta la actividad super&#243;xido dismutasa&#44; la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y disminuye la actividad catalasa&#46; Estos cambios suponen un aumento de la generaci&#243;n de per&#243;xido de hidr&#243;geno acompa&#241;ado de una reducci&#243;n de la depuraci&#243;n de radicales de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La presencia de sustancias como N-acetil-L-ciste&#237;na o la silibinina protegen de la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica m&#225;s efectivamente que otros ant&#237;dotos como la bencilpenicilina&#44; carentes de propiedades antioxidantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las amatoxinas no atraviesan la barrera placentaria&#44; por lo que no es de esperar que se produzcan lesiones fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han descrito efectos terat&#243;genos en exposiciones producidas durante el primer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LD<span class="elsevierStyleInf">50</span> de las amatoxinas en ratones es 0&#44;3-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg frente a 1&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de la falotoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;56&#44;57</span></a> y de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de las virotoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La LD<span class="elsevierStyleInf">50</span> de la &#945;-amanitina es 0&#44;1-0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y de la &#946;-amanitina de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n de algunos ant&#237;dotos de la intoxicaci&#243;n por &#945;-amanitina&#44; como penicilina o silibinina&#44; se basa en la disminuci&#243;n de la captaci&#243;n hepatocelular de esta sustancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; Desde su primer paso por el h&#237;gado la &#945;-amanitina es captada por el hepatocito a trav&#233;s de transportadores de &#225;cidos biliares dependientes de sodio &#40;prote&#237;na transportadora de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;taurocolato&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a> y de polip&#233;ptidos solubles transportadores de aniones org&#225;nicos &#40;OATP&#41; &#40;relacionadas con el transporte de hormonas tiroideas&#44; prostaglandinas&#44; esteroides&#8230;&#41; independientes de sodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; De las 3 prote&#237;nas OATP localizadas en la membrana basolateral del hepatocito&#44; se ha demostrado que la denominada OATP1B3 &#40;antigua OATP8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;69</span></a> es el transportador humano preferente de amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Esto explicar&#237;a que inhibidores competitivos de la OATP1B3&#44; como la rifampicina&#44; pudieran desempe&#241;ar un papel terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Toxicocin&#233;tica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ser humano las amatoxinas se absorben r&#225;pidamente y se detectan en orina a los 90-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; En algunos animales &#40;por ejemplo ratas y ratones&#41; la absorci&#243;n es lenta e incompleta&#44; mientras que en otros &#40;como cobayas&#44; perros o gatos&#41; es r&#225;pida y completa y como consecuencia extremadamente mortal&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen de distribuci&#243;n de la &#945; y <span class="elsevierStyleItalic">&#947;</span> amanitina son similares al volumen del espacio extracelular&#46; La distribuci&#243;n en otros compartimentos es relativamente r&#225;pida con un tiempo de semivida en plasma de 27-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Las amatoxinas no se unen significativamente a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; sino que circulan libremente en el plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han observado metabolitos intermedios de estas toxinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 80&#37; de la cantidad ingerida es eliminada por la orina&#44; la v&#237;a m&#225;s importante de excreci&#243;n&#44; en un periodo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pero que puede prolongarse hasta 2-3 d&#237;as&#46; El modesto 7-10&#37; excretado por v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> es sin embargo relevante por el hecho de que la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica mantiene las concentraciones plasm&#225;ticas de sustancia t&#243;xica durante m&#225;s tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; En fases precoces de la intoxicaci&#243;n las concentraciones de amanitina en orina son 10-100 veces superiores a la concentraci&#243;n en plasma&#44; donde apenas se detectan a las 36-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ingesta debido a su mayor capacidad de fijaci&#243;n por el tejido renal&#46; Posteriormente pueden ser detectadas en plasma como consecuencia del da&#241;o renal producido por la intoxicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento renal es similar al de la creatinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de amatoxinas en l&#237;quidos biol&#243;gicos se produce en funci&#243;n del tiempo&#46; Se han hallado elevadas concentraciones de amatoxinas en contenido gastroduodenal entre 12 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; o incluso transcurrido m&#225;s tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La circulaci&#243;n enterohep&#225;tica de la toxina prolonga su presencia en el organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> y durante algunos d&#237;as se pueden localizar cantidades importantes en el tejido hep&#225;tico y en las heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cl&#237;nica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes que presenten indicios de intoxicaci&#243;n por hongos que contienen amatoxinas debieran ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos&#46; Tras la exposici&#243;n se inicia un per&#237;odo asintom&#225;tico o de latencia media de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;entre 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y que en algunos casos puede alcanzar las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que se califica de intoxicaci&#243;n de presentaci&#243;n sintom&#225;tica tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Este periodo de latencia es inversamente proporcional al consumo de toxina&#44; es decir&#44; largos periodos de latencia &#40;m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; corresponden a casos leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n cl&#237;nica de la intoxicaci&#243;n se desarrolla en 3 etapas consecutivas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase gastrointestinal que se inicia a las 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ingesti&#243;n y que tiene una duraci&#243;n de 12 a 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Comienza s&#250;bitamente con un cuadro parecido al c&#243;lera&#58; n&#225;useas&#44; dolor abdominal&#44; v&#243;mitos y diarrea profusa&#44; a veces muco-sanguinolenta&#44; que si no es correctamente tratado puede conducir a deshidrataci&#243;n&#44; alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; shock hipovol&#233;mico&#44; oliguria y terminar en da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En esta fase tambi&#233;n puede manifestarse hipoglucemia&#44; hipopotasemia y acidosis metab&#243;lica que pueden ser mortales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;33&#44;80</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase de mejor&#237;a aparente de 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#44; pero que seg&#250;n sea la magnitud de la exposici&#243;n puede prolongarse hasta las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El paciente se encuentra cl&#237;nicamente asintom&#225;tico&#44; aunque se detecta aumento de actividad enzim&#225;tica &#40;ALT antes que AST&#41; y bilirrubina&#44; descenso de protrombina y factor V&#44; as&#237; como aumentos de creatinina y urea en plasma indicando un deterioro funcional hep&#225;tico y renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase hepatorrenal que comienza a las 48 a 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesta o antes si la ingesta fue abundante&#46; Aparecen signos de lesi&#243;n celular&#58; aumento de bilirrubina&#44; LDH y aminotransferasas que a concentraciones catal&#237;ticas altas son indicativas de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; Hay alteraci&#243;n de las pruebas de coagulaci&#243;n&#44; hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> y acidosis metab&#243;lica&#46; El cuadro cl&#237;nico evoluciona a insuficiencia hep&#225;tica por necrosis &#40;que se describe como necrosis centrolobulillar y degeneraci&#243;n grasa del h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#41; con hiperamoniemia&#44; acidosis hipogluc&#233;mica y encefalopat&#237;a&#46; Las altas concentraciones de creatinina se&#241;alan un da&#241;o renal adicional&#44; directo o secundario al shock vascular hipovol&#233;mico&#44; con deshidrataci&#243;n de las c&#233;lulas tubulares renales que se manifiesta por oliguria grave o anuria&#46; Raramente se produce pancreatitis&#46; Sin el tratamiento oportuno sobreviene un fallo org&#225;nico masivo acompa&#241;ado de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; La muerte por da&#241;o hepatorrenal puede producirse al cabo de 6 a 16 d&#237;as de la ingesta&#46; En algunos casos se observa una evoluci&#243;n a hepatitis cr&#243;nica por inmunocomplejos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de este proceso patol&#243;gico hepatorrenal&#44; puede presentarse afectaci&#243;n del sistema nervioso central&#44; hemorragias gastrointestinales e incluso metahemoglobinemia&#44; infarto de miocardio y megacolon residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;84</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las amatoxinas pueden provocar la muerte de un adulto con tan solo una dosis de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Es decir&#44; la ingesti&#243;n de una <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> madura de 20 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g implicar&#237;a la exposici&#243;n a 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de amatoxina&#44; letal para un adulto de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; Los ni&#241;os se consideran un grupo especialmente sensible a estas intoxicaciones&#44; presentando la mortalidad m&#225;s alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la intoxicaci&#243;n por amanitina se basa en la historia y la cuidadosa valoraci&#243;n de las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; y se confirma con los ex&#225;menes de laboratorio&#46; Debe efectuarse en fases iniciales con el objetivo de instaurar medidas terap&#233;uticas orientadas a eliminar el t&#243;xico y proteger el tejido hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16&#44;44&#44;86&#8211;88</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Identificaci&#243;n del hongo causante de la intoxicaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso es la caracterizaci&#243;n del esp&#233;cimen ingerido&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Morfolog&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente que el paciente proporcione la muestra o restos de los hongos consumidos para que sean identificados por un experto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;89</span></a>&#46; El estudio micol&#243;gico puede verse dificultado por la mala conservaci&#243;n de los espec&#237;menes &#40;la cocci&#243;n o el almacenamiento prolongado pueden alterar el aspecto y dificultar la identificaci&#243;n de las esporas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;90&#44;91</span></a>&#41;&#44; adem&#225;s de ser un procedimiento lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y que depende de la disponibilidad de personal experto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Prueba colorim&#233;trica r&#225;pida de Wieland-Meixner</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta prueba fue descrita originalmente por Wieland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> como una forma pr&#225;ctica de saber si unos restos org&#225;nicos contienen amanitina&#46; Consiste en depositar una peque&#241;a cantidad del esp&#233;cimen a estudiar &#40;jugo de los hongos&#41; sobre un papel rico en lignina &#40;por ejemplo&#44; papel de peri&#243;dico pero no el papel de filtro habitual en el laboratorio&#41; seg&#250;n la aportaci&#243;n de Meixner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; a&#241;adir HCl concentrado y&#44; manteni&#233;ndolo al abrigo de la luz solar&#44; calentar ligeramente sin sobrepasar los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; por ejemplo con un secador de aire&#46; El papel adquiere un color azul en 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min si la muestra contiene m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de amanitina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;89&#44;95</span></a>&#46; No obstante&#44; es un procedimiento inespec&#237;fico que presenta falsos positivos y negativos &#40;19&#37;&#41; y no es capaz de resolver las diferentes amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">96&#8211;98</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cromatograf&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cromatograf&#237;a en capa fina es un m&#233;todo r&#225;pido y asequible a muchos laboratorios&#44; pero que presenta una baja resoluci&#243;n&#44; poca sensibilidad y en el que la identificaci&#243;n descansa sobre la inespecificidad de reactivos y la comparaci&#243;n de la movilidad relativa con patrones&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n &#40;HPLC&#41;&#44; cuando se acopla a detectores de alta sensibilidad &#40;espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem&#44; MS&#47;MS&#41; ofrece los mejores resultados&#44; aunque con la dificultad a&#241;adida de la extracci&#243;n de toxinas de diferente polaridad&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe mencionar la posibilidad de utilizar electroforesis capilar y en zona para separar las toxinas&#44; y as&#237; poder identificar el hongo responsable de la intoxicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de la d&#233;cada de 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> se abri&#243; una posible alternativa a estos procedimientos a trav&#233;s de la metodolog&#237;a basada en el estudio de polimorfismos mediante la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; para la amplificaci&#243;n aleatoria de ADN polim&#243;rfico&#44; la restricci&#243;n fragmentos de longitud &#40;PCR&#47;RFLP&#41; y la longitud de fragmentos amplificados &#40;PCR&#47;AFLP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;89</span></a>&#46; La identificaci&#243;n taxon&#243;mica de los hongos se confirma secuenciando regiones espaciadoras transcritas internas&#44; regiones no codificantes de ADN ribos&#243;mico que separan componentes individuales&#46; Se trata de regiones mucho m&#225;s polim&#243;rficas que las propias regiones g&#233;nicas&#44; y por tanto constituyen marcadores gen&#233;ticos &#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; La primera detecci&#243;n espec&#237;fica utilizando PCR convencional para identificar <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> a trav&#233;s de la amplificaci&#243;n de un fragmento del gen de la gliceraldeh&#237;do 3 fosfato deshidrogenasa se describi&#243; en 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Se trata de un procedimiento lento y poco sensible&#44; quiz&#225;s porque este gen no sea el m&#225;s adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; Originalmente era un procedimiento que no se valid&#243; para esporas ni se extendi&#243; a muestras biol&#243;gicas&#46; Unos a&#241;os despu&#233;s se propuso la PCR en tiempo real para identificar 4 especies de hongos t&#243;xicas habituales en Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> y para <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Existen tambi&#233;n propuestas de <span class="elsevierStyleItalic">macroarrays</span> para ADN ribos&#243;mico de <span class="elsevierStyleItalic">Amanita</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> o PCR directa para restos de hongos crudos&#44; cocinados o digeridos en parte o en su totalidad&#44; con finalidades esencialmente forenses y que solo requieren 0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg de material gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Ex&#225;menes de laboratorio</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase de afectaci&#243;n gastrointestinal las determinaciones de laboratorio se orientan al diagn&#243;stico y seguimiento de la deshidrataci&#243;n y trastornos electrol&#237;ticos&#46; En las siguientes fases se monitorizan los ex&#225;menes de laboratorio indicativos de da&#241;o y regeneraci&#243;n de los tejidos hep&#225;tico y renal&#58; enzimas de origen hep&#225;tico y pancre&#225;tico&#44; bilirrubina&#44; amonio&#44; urin&#225;lisis&#44; factores de coagulaci&#243;n&#44; fibrin&#243;geno y recuento de c&#233;lulas perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Determinaci&#243;n espec&#237;fica de amatoxinas en l&#237;quidos biol&#243;gicos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de amatoxinas en l&#237;quidos biol&#243;gicos viene realiz&#225;ndose desde hace d&#233;cadas&#44; aunque no se han publicado estudios exhaustivos de validaci&#243;n&#44; por lo que solamente cabe asignarle una utilidad relativa de confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico establecido mediante la historia y la sintomatolog&#237;a cl&#237;nicas&#46; La exactitud diagn&#243;stica mejora cuando se combina la alta sensibilidad y el valor predictivo del resultado negativo de las manifestaciones cl&#237;nicas con la alta especificidad y valor predictivo del resultado positivo en la determinaci&#243;n de amatoxina en orina&#44; siempre que esta se recogiera antes de que hayan transcurrido 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Es posible que una considerable cantidad de amatoxinas ya no est&#233; presente en plasma si el paciente llega al hospital cuando ya han transcurrido m&#225;s de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesti&#243;n y se han empezado a manifestar los primeros s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;90&#44;109</span></a>&#46; El periodo de detecci&#243;n de micotoxinas en plasma es de aproximadamente 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;108&#44;110</span></a>&#46; En orina&#44; el esp&#233;cimen de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;110</span></a>&#44; la detectabilidad empieza a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y puede prolongarse hasta 4 d&#237;as despu&#233;s de la ingesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;77&#44;111</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la excreci&#243;n de amanitinas en orina se pueden establecer los siguientes estadios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;112</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentraciones en orina inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesta indican intoxicaci&#243;n leve o nula&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentraciones en orina entre 3 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o entre 3 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesta pueden evolucionar como intoxicaciones leves o graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentraciones en orina superiores a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l de las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesta son potencialmente mortales&#44; especialmente si superan los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el resultado de la determinaci&#243;n de amatoxina en orina no se corresponde estrictamente con la gravedad de la lesi&#243;n hep&#225;tica&#44; por lo que su valor pron&#243;stico es discutible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Posiblemente las variaciones en la diluci&#243;n de la orina &#40;en especial si previamente se ha administrado l&#237;quidos o forzado la diuresis&#41; impiden una estrecha correspondencia con la cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resultados publicados de la determinaci&#243;n tanto en plasma como en orina muestran una considerable variabilidad atribuible a factores como cantidad&#44; especie y partes de hongos ingeridos&#44; &#225;rea geogr&#225;fica de crecimiento&#44; adem&#225;s&#44; l&#243;gicamente&#44; del m&#233;todo anal&#237;tico utilizado&#46; Por ejemplo&#44; en casos mortales se han descrito resultados desde 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> a 8-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos anal&#237;ticos utilizados para la determinaci&#243;n de amanitinas en l&#237;quidos biol&#243;gicos han sido&#58;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Radioinmunoan&#225;lisis</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros intentos para conseguir anticuerpos frente las toxinas de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> utilizando extractos crudos se remonta a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#44; aunque sin &#233;xito por la escasa antigenicidad de los p&#233;ptidos&#46; Posteriormente se intent&#243; mejorar los resultados utilizando complejos de alb&#250;mina bovina que tampoco resultaron demasiado antig&#233;nicos&#44; pero que se manifestaron mucho m&#225;s t&#243;xicos que las propias amatoxinas&#46; Finalmente se logr&#243; un complejo alb&#250;mina-p&#233;ptido-polilisina&#44; menos t&#243;xico y m&#225;s antig&#233;nico que permiti&#243; desarrollar un primer radioinmunoan&#225;lisis &#40;RIA&#41; funcional con <span class="elsevierStyleSup">3</span>H como trazador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a>&#46; M&#225;s tarde se utiliz&#243; como trazador el <span class="elsevierStyleSup">125</span>I desarrollando inmunoan&#225;lisis hasta 6 veces m&#225;s sensibles y que requer&#237;an la mitad de tiempo de realizaci&#243;n que los basados en <span class="elsevierStyleSup">3</span>H<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Durante muchos a&#241;os el RIA fue considerado el m&#233;todo de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#59; sin embargo&#44; a los inconvenientes tradicionales de los inmunoan&#225;lisis isot&#243;picos se sum&#243; la poca estabilidad del trazador&#44; que implicaba una caducidad prematura y una baja sensibilidad de los anticuerpos a la amanitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Inmunoan&#225;lisis enzim&#225;tico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un inmunoan&#225;lisis comercializado &#40;Amanitin ELISA&#44; B&#252;hlmann Laboratories AG CH&#8211;4124 Sch&#246;nenbuch&#47;Basel&#44; Suiza&#41; que permite cuantificar amatoxina en orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;89&#44;112</span></a>&#46; No requiere los complejos procesos de extracci&#243;n de la cromatograf&#237;a ni las medidas de seguridad que lleva aparejado el RIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Actualmente es el m&#233;todo que muchos laboratorios cl&#237;nicos han adoptado para confirmar o descartar intoxicaciones por hongos que contengan amatoxinas&#46; El desarrollo anal&#237;tico completo &#40;incluyendo una calibraci&#243;n entre 0 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41; es aproximadamente de una hora&#44; por lo que puede utilizarse en el contexto de un laboratorio de urgencias&#46; Se interpreta en funci&#243;n de un valor discriminante de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l propuesto por el fabricante&#46; Valores superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l se concluyen como claramente positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Tiene una especificidad del 100&#37; para &#945;-amanitina&#44; 90&#37; para &#948;-amanitina&#44; y 0&#37; para &#948;-amanitina y falotoxinas&#46; Puede utilizarse preferentemente con espec&#237;menes de orina&#44; pero tambi&#233;n de suero o plasma&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cromatograf&#237;a</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cromatograf&#237;a de gases acoplada a un espectr&#243;metro de masas ha sido considerada durante muchos a&#241;os como la t&#233;cnica de referencia en toxicolog&#237;a&#44; pero no es posible aplicarla a la resoluci&#243;n de p&#233;ptidos no vol&#225;tiles como las amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; No obstante&#44; la HPLC es precisa&#44; sensible y espec&#237;fica&#44; pero tambi&#233;n costosa y lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Muchos de los procedimientos descritos para preparar la muestra utilizan sistemas de extracci&#243;n en fase s&#243;lida&#44; tanto de intercambio cati&#243;nico &#40;por ejemplo benceno sulfonil propilsilano&#41;&#44; con cadenas hidrof&#243;bicas &#40;C8&#44; C18&#41; como con combinaciones de ambas fases estacionarias&#44; por lo que exhiben una notable capacidad de retener todo tipo de f&#225;rmacos&#58; &#225;cidos&#44; b&#225;sicos&#44; neutros o anf&#243;teros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; Por lo que respecta a la identificaci&#243;n se han utilizado detectores electroqu&#237;micos&#44; de radiaci&#243;n UV&#58; fotomultiplicadores o de matrices de diodos&#44; y espectr&#243;metros de masas y en t&#225;ndem&#46; No obstante&#44; los m&#233;todos de detecci&#243;n m&#225;s simples y asequibles no permiten la identificaci&#243;n simult&#225;nea de amatoxina y falotoxinas por requerir diferente longitud de onda para su identificaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se presenta un ejemplo de cromatograma realizado en un extracto de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado&#44; las concentraciones observadas en l&#237;quidos biol&#243;gicos en caso de intoxicaciones son muy variables&#46; T&#237;picamente est&#225;n entre 2 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l por HPLC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;121&#44;122</span></a> o entre 0&#44;26 y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l por MS MS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;109</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Electroforesis capilar en zona</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un procedimiento anal&#237;tico r&#225;pido y sencillo con un l&#237;mite de detecci&#243;n entre 1&#44;5 y 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; en algunos casos demasiado alto para las necesidades cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;123&#44;124</span></a>&#46; Ocasionalmente se ha se&#241;alado problemas de reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1595"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace dif&#237;cil evaluar la eficacia cl&#237;nica de todos los tratamientos sugeridos debido a que hasta hace relativamente poco tiempo se desconoc&#237;an los mecanismos moleculares de la intoxicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la literatura m&#233;dica es escasa y muchas veces de car&#225;cter meramente anecd&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aparentemente no existe ant&#237;doto disponible ni estrategia est&#225;ndar&#46; De cualquier modo&#44; la supervivencia est&#225; condicionada por la precocidad del diagn&#243;stico&#44; de la hospitalizaci&#243;n y de la implantaci&#243;n inmediata de medidas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; En un estudio de 1999 ya se conclu&#237;a que los pacientes tardaban una media de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en recibir tratamiento&#44; muchas veces cuando el da&#241;o hep&#225;tico era ya irreversible y&#44; por tanto&#44; la supervivencia baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe diferenciarse entre medidas de soporte y medidas terap&#233;uticas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidados m&#233;dicos preliminares&#58; descontaminaci&#243;n gastrointestinal&#46; Teniendo en cuenta el per&#237;odo de latencia&#44; la eficacia de los procedimientos habituales &#40;inducci&#243;n del v&#243;mito&#44; lavado g&#225;strico&#44; etc&#46;&#41; es dudosa y solamente debe considerarse si la ingesti&#243;n ha sido reciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas de soporte de implantaci&#243;n obligada al inicio del cuadro cl&#237;nico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento de v&#237;as a&#233;reas y estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecimiento de un plan de hidrataci&#243;n parenteral para mantener el ritmo diur&#233;tico de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;hora&#46; La reposici&#243;n de l&#237;quidos es importante en la fase gastrointestinal para evitar la deshidrataci&#243;n&#44; debido a que la amatoxina se elimina por la orina en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas espec&#237;ficas de detoxificaci&#243;n consistentes en disminuir la absorci&#243;n&#44; estimular la eliminaci&#243;n y administrar f&#225;rmacos con el fin de proteger el h&#237;gado de la exposici&#243;n t&#243;xica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para limitar la absorci&#243;n se ha propuesto la administraci&#243;n cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg de peso de carb&#243;n activado y sorbitol al 70&#37; siempre que no presente diarrea&#44; aunque existe poca evidencia de su eficacia&#46; Puede combinarse con la aspiraci&#243;n gastroduodenal mediante una sonda de aspiraci&#243;n continua nasoduodenal con el fin de reducir la reabsorci&#243;n del t&#243;xico por recirculaci&#243;n enterohep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;127&#44;128</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la eliminaci&#243;n urinaria no se recomienda forzar la diuresis y se considera suficiente un flujo urinario de 0&#44;1-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;h para eliminar las toxinas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros procedimientos de depuraci&#243;n extrarrenal de amatoxinas fueron la hemoperfusi&#243;n con carb&#243;n y la hemodi&#225;lisis&#44; aunque con &#233;xito desigual debido a que las amatoxinas poseen una alta afinidad por superficies de pol&#237;meros de carbono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;129&#8211;132</span></a>&#46; Estos procedimientos solamente ser&#225;n efectivos si se inician durante las primeras 24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesta debido al r&#225;pido aclaramiento plasm&#225;tico de la amatoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;129&#44;133&#44;134</span></a>&#46; Adem&#225;s de precoz&#44; se recomienda que la hemodi&#225;lisis sea prolongada porque el lactato se produce m&#225;s r&#225;pidamente que se depura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;135</span></a>&#46; La plasmaf&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a> y la di&#225;lisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a> tambi&#233;n tienen una utilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46; Recientemente se ha propuesto el sistema de reciclado absorbente molecular &#40;MARS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139&#44;140</span></a> que incluye un circuito intermedio con 10-20&#37; de alb&#250;mina en un sistema est&#225;ndar de hemodi&#225;lisis o hemofiltraci&#243;n y una membrana de alta selectividad&#46; Es un sistema &#250;til para depurar sustancias hidrosolubles o unidas a prote&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139&#44;141</span></a>&#46; Se ha utilizado con &#233;xito en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica aguda grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;142&#8211;145</span></a>&#44; por lo que ser&#237;a un procedimiento alternativo al trasplante hep&#225;tico ortot&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a> o como un tratamiento puente hasta poder realizar dicho transplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos f&#225;rmacos han demostrado&#44; de forma m&#225;s o menos contrastada&#44; su eficacia como ant&#237;dotos en alg&#250;n estudio experimental&#44; pero pocos han llegado de forma protocolizada a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En general su actuaci&#243;n se basa en el bloqueo farmacol&#243;gico de la entrada de toxinas en el interior de la c&#233;lula hep&#225;tica m&#225;s que en mecanismos intracelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;cido ti&#243;ctico &#40;&#225;cido &#945;-lipoico&#41; &#40;300-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d i&#46;v&#46; en 4 dosis&#41; introducido en 1959&#44; funciona como una de las coenzimas de la descarboxilaci&#243;n oxidativa del piruvato y otros ceto-&#225;cidos del ciclo de Krebs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;61&#44;148&#8211;150</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dexametasona &#40;8-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d i&#46;v&#46;&#41;&#44; pero con resultados controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanol&#44; seg&#250;n un &#250;nico estudio&#44; parece ser que reduce la absorci&#243;n de toxinas si se consume en el momento de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cimetidina&#44; potente inhibidor del citocromo P450&#44; se mostr&#243; eficaz en proteger de cambios mitocondriales en ratones de forma profil&#225;ctica y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la exposici&#243;n a &#945;-amanitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se mostr&#243; activa frente a la faloidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gluc&#243;sidos iridoides heter&#243;sidos utilizados en medicina tradicional china&#44; como catalpol&#44; swertimarina&#44; gardenosido y especialmente aucubina han mostrado un efecto protector hep&#225;tico en modelos de intoxicaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; virosa</span> en perros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#44; y combinadas con kutkina&#44; un gluc&#243;sido aislado de la ra&#237;z de <span class="elsevierStyleItalic">Picrorhiza kurroa</span>&#44; frente a <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span> en rat&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina &#40;1&#46;000&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI i&#46;v&#46; el primer d&#237;a y 500&#46;000 los 2 d&#237;as siguientes&#41;&#44; f&#225;rmaco bien conocido y seguro&#44; pero susceptible de producir alergias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;33</span></a>&#44; actuar&#237;a a trav&#233;s de un mecanismo de acci&#243;n no del todo bien conocido&#46; A altas dosis parece ser que bloquea la ADN polimerasa alfa&#44; la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas eucariotas&#44; la disminuci&#243;n de producci&#243;n de gamma-amino but&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a> adem&#225;s de bloquear la captaci&#243;n de amatoxina compitiendo por los sitios de uni&#243;n de las prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;157</span></a>&#44; aunque la eficacia es discutible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha administrado sola o en combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos como el &#225;cido ti&#243;ctico o con silibinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46; La ceftazidina&#44; miembro de la tercera generaci&#243;n de cefalosporinas&#44; parece ser m&#225;s potente que los beta-lact&#225;micos y tener menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N-acetil ciste&#237;na &#40;NAC&#41; &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg i&#46;v&#46; en la primera hora y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">160&#8211;162</span></a>&#41; es un f&#225;rmaco que act&#250;a sobre el ciclo del glutati&#243;n y que es utilizado en la intoxicaci&#243;n por acetaminof&#233;n&#46; Se ha propuesto para el tratamiento de la intoxicaci&#243;n por amatoxinas cuando se detecta insuficiencia hepatocelular debido a su actividad antioxidante inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1805"><span class="elsevierStyleSup">162&#8211;165</span></a>&#46; La captaci&#243;n de radicales libres&#44; la repleci&#243;n de glutati&#243;n y la alteraci&#243;n de puentes intramoleculares de la amatoxina ser&#237;an las claves de su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#46; Por tanto&#44; tendr&#237;a actividad toxicodin&#225;mica &#40;antioxidante&#44; antiinflamatoria y antifibr&#243;tica&#41; y toxicocin&#233;tica &#40;inhibici&#243;n de la captaci&#243;n por los hepatocitos y de la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta la posibilidad de que interfiera en las pruebas de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1830"><span class="elsevierStyleSup">167&#8211;170</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silibinina&#44; el flavonoide polifen&#243;lico m&#225;s abundante de la planta comestible mediterr&#225;nea <span class="elsevierStyleItalic">Sylibum marianum</span> &#40;cardo mariano&#41; &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg i&#46;v&#46; en una hora&#59; y 20 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en perfusi&#243;n i&#46;v&#46; continua&#44; hasta normalizar los factores de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">171&#8211;172</span></a>&#41;&#46; Act&#250;a&#58; a&#41; contrarrestando la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica capturando radicales libres y aumentando la presencia de la forma reducida del glutati&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1860"><span class="elsevierStyleSup">173&#8211;174</span></a>&#59; b&#41; estabilizando la membrana de los hepatocitos no afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a> y modulando los transportadores de f&#225;rmacos&#44; por ejemplo a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de la glucoprote&#237;na P&#44; responsable de la eliminaci&#243;n de diversos f&#225;rmacos lipof&#237;licos&#44; potenciando su acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#59; c&#41; regulando la expresi&#243;n de factores nucleares como el NF-&#954; B que participan en la regulaci&#243;n de la inflamaci&#243;n y la apoptosis&#44; contribuyendo a la producci&#243;n de IL-1&#44; IL-6&#44; &#945;-TNF&#44; linfotoxina&#44; GM-CSF&#44; interfer&#243;n &#947;&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1880"><span class="elsevierStyleSup">177&#8211;178</span></a>&#59; d&#41; inhibiendo la transformaci&#243;n de hepatocitos estrellados en miofibrobastos&#44; mecanismo de dep&#243;sito de col&#225;geno que conduce a la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">179&#8211;180</span></a>&#59; e&#41; modulaci&#243;n de los receptores nucleares de hormonas esteroides estrog&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">181&#44;182</span></a>&#59; y f&#41; actividad antiangiog&#233;nica asociada a restricci&#243;n del receptor 3 del factor de crecimiento vascular endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; Aunque la evidencia es a&#250;n limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1880"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a> o controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184&#44;185</span></a>&#44; parece ser que es eficaz sola o asociada a penicilina en la protecci&#243;n y tratamiento de la intoxicaci&#243;n por amanitinas&#44; siempre que se administre precozmente&#44; antes de que transcurran 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ingesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amifostina&#44; un tiofosfato org&#225;nico prof&#225;rmaco del WR-1065 &#40;tiol libre&#41;&#44; es un agente desarrollado en &#225;mbitos militares para la protecci&#243;n celular frente a la radiaci&#243;n terap&#233;utica y de una serie de agentes quimioterap&#233;uticos &#40;como cis- y carboxiplatino&#44; fluorouracilo&#44; etc&#46;&#41;&#46; Actuar&#237;a como depurador de radicales libres y proteger&#237;a de la lipoperoxidaci&#243;n&#44; el entrecruzamiento del ADN&#44; aumentar&#237;a el glutati&#243;n intracelular y cooperar&#237;a en la reparaci&#243;n del ADN da&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1925"><span class="elsevierStyleSup">186&#8211;188</span></a>&#46; A dosis de 0&#44;25-0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha mejorado moderadamente la supervivencia de ratones expuestos &#40;20&#37;&#41; frente a la de controles &#40;10&#37;&#41;&#46; A dosis m&#225;s altas &#40;1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#41; probablemente su propia toxicidad se combin&#243; con la de la amanitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a> porque el resultado fue una supervivencia menor que la del control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; para algunos hospitales de referencia los f&#225;rmacos de elecci&#243;n son la silibinina y la penicilina&#46; No obstante&#44; a pesar de la incertidumbre que generan los diferentes modelos experimentales&#44; parece ser que silibinina y NAC&#44; solos o asociados&#44; son los f&#225;rmacos m&#225;s prometedores ya que logran reducir la tasa de mortalidad de un 10&#44;66&#37; a un 5&#44;6&#37; y un 6&#44;8&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;180</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio con ratones en que se compar&#243; la efectividad del tratamiento con NAC&#44; silibinina&#44; &#225;cido ti&#243;ctico&#44; cimetidina y penicilina frente a controles&#44; se concluy&#243; que ninguno de ellos era capaz de reducir significativamente el incremento de la actividad aminotransferasa ni disminuir la necrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; en otro estudio relativamente reciente se consigui&#243; la supervivencia de todos los pacientes tratados antes de que transcurriera 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la exposici&#243;n mediante la correcci&#243;n de trastornos hidroelectrol&#237;ticos y de coagulaci&#243;n&#44; manteniendo una diuresis moderadamente incrementada &#40;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;h&#44; al menos 2 d&#237;as&#41; y administrando a las dosis expuestas anteriormente&#58; carb&#243;n activado &#40;3 d&#237;as&#41;&#44; dexametasona&#44; glutati&#243;n &#40;2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y penicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Trasplante hep&#225;tico&#58; en 1985 se realiz&#243; el primer trasplante hep&#225;tico a una ni&#241;a de 3 a&#241;os por insuficiencia hep&#225;tica consecuencia de intoxicaci&#243;n por amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46; De las 2 t&#233;cnicas de trasplante hep&#225;tico&#44; ortot&#243;pico y parcial auxiliar&#44; se ha propuesto este &#250;ltimo como medida provisional hasta recuperar la funcionalidad de la parte original respetada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46; La cuesti&#243;n principal es establecer el momento m&#225;s oportuno para poder realizarlo con &#233;xito&#46; Si el trasplante se efect&#250;a demasiado pronto se expone al paciente al riesgo quir&#250;rgico y se compromete su calidad de vida cuando hubiese podido sobrevivir con un tratamiento menos agresivo&#44; pero si la decisi&#243;n se pospone demasiado puede morir&#44; por ejemplo&#44; por no hallarse a tiempo un donante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193&#44;194</span></a>&#46; Por tanto&#44; es importante que entre las 36-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se tome una decisi&#243;n sobre la realizaci&#243;n de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46; El intervalo m&#225;s exigente para realizar el trasplante es de 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de observarse los criterios de selecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#59; el intervalo menos exigente es el del <span class="elsevierStyleItalic">King&#39;s College</span> para intoxicaci&#243;n diferente de paracetamol&#58; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&#46; Criterios intermedios&#44; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; son los de Ganzert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980"><span class="elsevierStyleSup">197</span></a> o el del <span class="elsevierStyleItalic">King&#39;s College</span> para intoxicaci&#243;n por paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1985"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a es el factor decisivo en el resultado del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196&#44;199&#44;200</span></a>&#44; pero en muchas ocasiones el diagn&#243;stico de la intoxicaci&#243;n por amatoxinas es incierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">192&#44;201</span></a> y es preciso adoptar criterios de indicaci&#243;n quir&#250;rgica establecidos para otras etiolog&#237;as&#44; como la intoxicaci&#243;n por paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&#46; No obstante&#44; la literatura recoge diversos criterios para establecer la indicaci&#243;n del transplante en la intoxicaci&#243;n por amatoxinas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios del Hospital del <span class="elsevierStyleItalic">King&#39;s College</span> &#40;1989&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&#58; a&#41; INR por encima de 7&#59; o b&#41; por lo menos 3 de los siguientes signos&#58; INR por encima de 3&#44;5&#44; bilirrubina en suero por encima de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#44; edad inferior a 10 a&#241;os o por encima de 40 a&#241;os&#44; intervalo entre ictericia y encefalopat&#237;a de m&#225;s de 7 d&#237;as y toxicidad farmacol&#243;gica&#46; No ser&#237;an indicativas la elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n de bilirrubina y amonio&#44; que s&#237; lo son en la insuficiencia hep&#225;tica fulminante de origen viral o por intoxicaci&#243;n por acetaminof&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1985"><span class="elsevierStyleSup">198&#44;202&#8211;205</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de Klein y Pinson &#40;1990&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;128</span></a>&#58; tiempo de protrombina m&#233;dicamente poco tratable y prolongado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; junto a acidosis metab&#243;lica&#44; hipoglucemia&#44; hipofibrinogenemia&#44; aumento del amonio s&#233;rico seguido de una marcada elevaci&#243;n de las concentraciones de aminotransferasas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de H&#244;pital Beaujon-Clichy &#40;1993&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#58; a&#41; Disminuci&#243;n del factor V por debajo del 30&#37; del l&#237;mite de referencia en pacientes de m&#225;s de 30 a&#241;os&#44; o por debajo del 20&#37; en pacientes de menos de 30 a&#241;os&#59; y b&#41; encefalopat&#237;a de grado 3-4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de Beckurts&#44; 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#58; a&#41; tiempo de protrombina inferior al 20&#37; de la referencia en curso de varios d&#237;as&#59; b&#41; concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina superior a 124<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l incluso despu&#233;s de corregir anomal&#237;as hidroelectrol&#237;ticas&#59; c&#41; concentraci&#243;n s&#233;rica de bilirrubina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l y encefalopat&#237;a progresiva que indicar&#237;a un curso letal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de Ganzert &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980"><span class="elsevierStyleSup">197</span></a>&#58; presentar en cualquier momento entre el tercer y el d&#233;cimo d&#237;a despu&#233;s de la ingesti&#243;n&#58; a&#41; &#237;ndice de protrombina igual o inferior al 25&#37; de la referencia&#59; y b&#41; concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina igual o superior a 106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#44; prescindiendo de la presencia o no de encefalopat&#237;a y de otros factores como g&#233;nero &#40;m&#225;s frecuente en mujeres&#41; y edad &#40;menor supervivencia en ni&#241;os&#41;&#46; La posible sensibilidad a interferencias en la determinaci&#243;n de creatinina y la posible inconsistencia del &#237;ndice de protrombina han sido objeto de discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escudi&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a> juzga superior el criterio del Hospital del <span class="elsevierStyleItalic">King&#39;s College</span>&#44; y sugiere valorar un INR superior a 6 a los 4 d&#237;as o m&#225;s de la ingesti&#243;n&#46; La encefalopat&#237;a tampoco ser&#237;a un criterio de indicaci&#243;n de trasplante urgente&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante hep&#225;tico por insuficiencia aguda plantea contraindicaciones absolutas y relativas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;a&#41;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaciones absolutas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiopulmonar incorregible que constituye un riesgo prohibitivo para la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad maligna no hep&#225;tica de menos de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;exceptuando c&#225;ncer dermatol&#243;gico superficial&#41; o que no cumple criterios oncol&#243;gicos de curaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicci&#243;n al consumo de alcohol o drogas&#44; requiri&#233;ndose ocasionalmente 6 meses de abstinencia o afiliaci&#243;n a programas de rehabilitaci&#243;n y abstinencia&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;b&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaciones relativas &#40;que deben ser consideradas individualmente&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada &#40;m&#225;s de 65 a&#241;os&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n por el VIH&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo no es una contraindicaci&#243;n para el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2045"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la expectativa de supervivencia del paciente tratado correctamente es del 90&#37;&#44; excluyendo el resto al que se le practica el trasplante hep&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Mortalidad y epidemiolog&#237;a</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Mortalidad</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de la d&#233;cada de 1950 la mortalidad era del 20-30&#37;&#46; Con la introducci&#243;n de medidas de tratamiento m&#225;s eficaces ha descendido progresivamente a un 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;160</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la mortalidad en ni&#241;os menores de 10 a&#241;os es de alrededor del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;27</span></a>&#44; probablemente porque ingieren mayor cantidad de toxina por kg de peso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de la intoxicaci&#243;n viene indicado por la precocidad e intensidad del descenso de tiempo de protrombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#58; si llega a ser inferior al 10&#37; se considera letal&#59; entre el 10 y 40&#37; de gravedad moderada y si es superior al 40&#37; de gravedad ligera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; Cuando la actividad de las aminotransferasas en plasma es mayor de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l la tasa de mortalidad alcanza el 30-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es escaso el valor pron&#243;stico de la bilirrubina y el de la creatinina plasm&#225;tica&#44; que aumenta al final del curso cl&#237;nico fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">128&#44;212</span></a>&#44; o expresado de manera similar la asociaci&#243;n de encefalopat&#237;a y da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46; Finalmente&#44; el inicio de la diarrea antes de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la ingesti&#243;n constituye un factor de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los supervivientes suelen evolucionar sin secuelas&#44; aunque a tenor de los escasos informes publicados del seguimiento a medio y largo plazo&#44; se puede admitir que un cierto n&#250;mero de pacientes progresar&#225; a enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2060"><span class="elsevierStyleSup">213&#8211;215</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los centros de informaci&#243;n toxicol&#243;gica muestran una incidencia de entre 2-6 posibles exposiciones por hongos por cada 1&#46;000 consultas&#46; En el a&#241;o 2011 la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Poison Control Centers</span>&#44; registr&#243; 6&#46;818 exposiciones a hongos de un total de 2&#46;334&#46;004 consultas correspondientes a 57 centros &#40;0&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n datos del Servicio de Informaci&#243;n Toxicol&#243;gica del Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a y Ciencias Forenses del Ministerio de Justicia&#44; en un a&#241;o se recogieron 187 consultas sobre hongos de un total de 77&#46;000 exposiciones &#40;0&#44;23&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La incidencia de la intoxicaci&#243;n var&#237;a geogr&#225;ficamente y depende de factores como la dieta&#44; el clima&#44; el estilo de vida y los factores culturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En Espa&#241;a la incidencia es de 5-10 casos por mill&#243;n de habitantes&#46; De estos el 30&#37; son por amatoxinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;160</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se presenta un ejemplo de incidencia de intoxicaciones por amatoxinas &#40;positivas respecto al n&#250;mero de solicitudes&#41; recogidas en el Hospital Cl&#237;nico de Barcelona como centro de referencia entre 2001 y 2012&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los intoxicados por micetismos presentan caracter&#237;sticas muy especiales&#46; Por lo general&#44; son intoxicaciones t&#237;picamente estacionales&#44; oto&#241;ales y de fin de semana&#44; los denominados <span class="elsevierStyleItalic">Sunday pickers</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46; Parece ser que una mayor&#237;a de intoxicaciones&#44; que puede ser de hasta el 80&#37;&#44; se observa en grupos de 2 o m&#225;s personas&#46; As&#237; mismo&#44; se afirma que la incidencia es ligeramente superior en el sexo masculino &#8212;56&#37;&#8212; y con un perfil urbano &#40;75&#37;&#41; frente al rural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Aspectos legales</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intoxicaciones por hongos no comestibles pueden ser accidentales o intencionadas&#44; ya sea de autolisis o de car&#225;cter criminal&#46; En estos casos tendr&#225;n las repercusiones e implicaciones legales correspondientes&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los accidentes&#44; hay que tener en cuenta que en ocasiones los hongos no comestibles son dif&#237;ciles de identificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#44; y muchas veces es el consejo de personas inexpertas o la utilizaci&#243;n de criterios err&#243;neos de identificaci&#243;n &#40;&#171;ennegrecimiento de un ajo al cocinarlas&#187;&#41; causan la intoxicaci&#243;n&#46; En estos casos las situaciones m&#233;dico-legales que se derivan pueden estar relacionadas con la atenci&#243;n al paciente&#44; en tiempo y forma&#44; es el caso de las responsabilidades derivadas por posible demora en el diagn&#243;stico o actuaci&#243;n diagn&#243;stico-terap&#233;utica no acorde con las exigencias propias de la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span>&#46; Incluso en el &#225;mbito &#233;tico y deontol&#243;gico los posibles conflictos derivados de los criterios de indicaci&#243;n del trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En otros casos y en &#225;mbitos profesionales como la restauraci&#243;n y hosteler&#237;a se podr&#237;a incurrir en responsabilidades penales derivadas de posibles delitos contra la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se pueden plantear problemas m&#233;dico legales y forenses en los casos de diagn&#243;stico cierto de la causa de muerte derivada de una intoxicaci&#243;n por amanitinas&#46; Se podr&#237;a exigir la intervenci&#243;n como testigos de los profesionales sanitarios que atendieron al paciente&#44; realizar informes periciales postmortem&#44; exigibles para conocer la causa de la muerte suicida&#44; homicida o accidental&#46; En todos los casos debe recordarse la importancia m&#233;dico-legal que adquiere la documentaci&#243;n cl&#237;nica detallada&#44; que debe constar en la historia cl&#237;nica y en la que deben estar recogidas las actuaciones profesionales de car&#225;cter diagn&#243;stico terap&#233;utico que se hubieren realizado&#44; intervenci&#243;n de profesionales&#44; interconsultas&#44; ex&#225;menes complementarios&#44; informes de laboratorio o los criterios diagn&#243;stico terap&#233;uticos que se reflejan en la hoja de evoluci&#243;n&#46; No debe olvidarse que la documentaci&#243;n cl&#237;nica puede ser requerida por la administraci&#243;n de justicia a fin de resolver las cuestiones y circunstancias m&#233;dico-legales que de deriven de este tipo de intoxicaciones&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusi&#243;n</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recolecci&#243;n y consumo de hongos silvestres es un h&#225;bito com&#250;n en algunas zonas mic&#243;fagas&#46; Muchas veces la recolecci&#243;n se hace por personas inexpertas en el reconocimiento de especies t&#243;xicas&#44; por lo que supone un riesgo potencial&#46; Aunque no sea un cuadro frecuente&#44; la morbimortalidad asociada a esta exposici&#243;n y la necesidad de instaurar precozmente un tratamiento hacen que sea conveniente un conocimiento actualizado tanto de la cl&#237;nica como de las opciones terap&#233;uticas&#46; El laboratorio puede desempe&#241;ar un papel fundamental en el hecho de confirmar o descartar la sospecha de intoxicaci&#243;n&#46; Actualmente se dispone de diferentes procedimientos para medir la concentraci&#243;n de amatoxinas en diferentes fluidos biol&#243;gicos&#44; siendo la orina el esp&#233;cimen de elecci&#243;n&#44; aunque no se han realizado estudios de validaci&#243;n completos de estos m&#233;todos&#44; por lo que su utilidad es todav&#237;a relativa en la confirmaci&#243;n de una intoxicaci&#243;n que ha sido diagnosticada mediante la historia y la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Filaris</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Autumnalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Brunneoincarnata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Decipiens</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Badipes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Brunneolillacae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hygroscopica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Beinrothii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Castanea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Magnivelaris</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fasciculata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clypeolarioides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Phalloides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Helvoliceps</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fulvella</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Suballiacae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Marginata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Griseovirens</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tenuifolia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sulcipes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Heimii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Verna</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Unicolor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Helveola</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Venerata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Josserandii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Kuehneri</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Langei</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ochaceofulva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudohelveola</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Subincarnata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Xanthophylla</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">-R</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido amanul&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amanina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amaninamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NH<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#945;-Amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NH<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#946;-Amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#947;-Amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NH<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">¿-Amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amanulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NH<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proamanulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NH<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Masa molecular relativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#243;rmula qu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Denominaci&#243;n IUPAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo CAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#945;-amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">918&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C<span class="elsevierStyleInf">39</span>H<span class="elsevierStyleInf">54</span>N<span class="elsevierStyleInf">10</span>O<span class="elsevierStyleInf">14</span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;ciclo&#40;L&#41;-asparaginil-4-hidroxi-L-proli-&#40;R&#41;-4&#44;5-dihidroxi-L-isoleucil-6-hidroxi-2-mercapto-L-triptofilglicil-lisoleucilglicil-L-cisteinil&#41; ciclo&#40;4 &#8594; 8&#41;-sulfuro&#40;R&#41;-S-&#243;xido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23109-05-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#946;-amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">919&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C<span class="elsevierStyleInf">39</span>H<span class="elsevierStyleInf">53</span>N<span class="elsevierStyleInf">9</span>O<span class="elsevierStyleInf">15</span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-L-&#225;cido asp&#225;rtico alfa-amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103085710&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Detectable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En suero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Horas despu&#233;s de la ingesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#945;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;5-162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#946;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fase gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deshidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oliguria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones electrol&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fase de mejor&#237;a aparente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Empiezan a elevarse las aminotransferasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fase hepatorrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de las aminotransferasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de la LDH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de la bilirrubina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n pruebas de coagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Da&#241;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Encefalopat&#237;a hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coagulaci&#243;n intravascular diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ocasionalmente&#58; afectaci&#243;n del SNC&#44; metahemoglobinemia&#44; infarto de miocardio&#44; megacolon residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DL<span class="elsevierStyleInf">50</span> &#40;mg&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido amanul&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amanina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amaninamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#945;-Amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cobaya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Perro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rat&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#946;-Amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#947;-Amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">¿-Amanitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amanulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proamanulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fallecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1919-1958&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">280&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alder&#44; 1961<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2085"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1967-2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">198&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ganzert et al&#46;&#44; 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1980"><span class="elsevierStyleSup">197</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1971-1980&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">205&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Floersheim et al&#46;&#44; 1982<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1980-1986&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">252&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hruby et al&#46;&#44; 1979<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">07-11&#44; 1981&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fantozzi et al&#46;&#44; 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2065"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1982-1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">166&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piqueras&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1982-2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">2&#46;110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">174&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enjalbert et al&#46;&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1988-2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">31<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Giannini et al&#46;&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1996-2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">2&#46;400<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Assisi et al&#46;&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2000-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Krenov&#225; et al&#46;&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007-2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gom&#243;&#322;ka et al&#46;&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1585"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estacional&#58; en oto&#241;o &#40;desde final de agosto a principio de diciembre&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fin de semana&#58; solicitud de asistencia en la madrugada o ma&#241;ana del lunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afecta a todas las edades&#44; sin diferencia de g&#233;nero&#44; aunque la mayor&#237;a suelen ser adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia&#58; 5-10 casos&#47;mill&#243;n habitantes&#47;a&#241;o &#40;en Espa&#241;a&#44; 200-400 casos&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La mitad de las intoxicaciones no llega a los hospitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De la mitad que consulta el 32&#44;3&#37; son formas graves del tipo <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; phalloides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884008
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.labcli.2015.05.001

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2024 Octubre	337	5	342
2024 Septiembre	384	12	396
2024 Agosto	156	18	174
2024 Julio	88	8	96
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2022 Junio	192	21	213
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2022 Abril	613	49	662
2022 Marzo	467	67	534
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2021 Marzo	393	46	439
2021 Febrero	209	40	249
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2020 Noviembre	357	71	428
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2020 Julio	145	45	190
2020 Junio	148	33	181
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2018 Abril	1	0	1
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2017 Noviembre	70	6	76
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2016 Abril	1	2	3
2016 Febrero	1	3	4
2016 Enero	0	1	1
2015 Diciembre	1	2	3
2015 Noviembre	6	6	12
2015 Octubre	9	11	20
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