Recomendaciones para el estudio genético e inmunológico en la disfunción reproductiva

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permiten que se pueda analizar un gran número de enfermedades obteniendo una información relevante para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la pareja con disfunción en la reproducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">1</a>. Este conocimiento se está aplicando a individuos/sujetos sintomáticos con la idea de confirmar un diagnóstico, así como para detectar embarazos con un alto riesgo genético de desarrollo de alguna enfermedad hereditaria o individuos asintomáticos con antecedentes familiares que supongan un elevado riesgo de desarrollar una enfermedad genética en un futuro.Por otro lado, la inmunología reproductiva estudia los cambios en la respuesta inmunológica durante las distintas etapas del proceso reproductivo: fertilización de los gametos, implantación de los embriones en el útero, invasión endometrial y desarrollo de la placenta en las etapas precoces y tardías del embarazo y parto. Sin embargo, quedan numerosos interrogantes sobre cómo la unidad feto-placentaria evita el rechazo por parte del sistema inmunitario materno, siendo hasta ahora el feto considerado como un injerto semialogénico, aunque cada vez se va conociendo más sobre los mecanismos inmunitarios activos de la interfase feto-materna por parte del inmunidad innata y adaptativa que median la tolerancia materna.La realización de los estudios genéticos o inmunológicos se basa en la historia y características clínicas y los antecedentes familiares de la pareja. La evaluación de la posible causa en cada caso, debe evitar exploraciones y tratamientos innecesarios en pacientes con alteraciones en la reproducción.Antes de incorporar nuevas pruebas en el diagnóstico a nivel asistencial es imprescindible considerar el impacto sanitario de las enfermedades así como la prevalencia del genotipo, las garantías de eficacia (validez analítica, validez clínica, utilidad clínica), el coste-efectividad, la calidad de las pruebas diagnósticas, la magnitud de la asociación genotipo-enfermedad, la interacción con otros factores de riesgo, el conocimiento sobre las intervenciones preventivas o terapéuticas, el impacto económico de su implementación en los servicios sanitarios y por último, los aspectos éticos, legales y sociales relacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">2</a>.Varios miembros de diferentes asociaciones científicas y expertos de la reproducción humana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) han actualizado las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">3</a> publicadas en el 2009 con el fin de mejorar la asistencia sanitaria en estas parejas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las recomendaciones realizadas en este documento se refieren a hombres y mujeres con disfunción reproductiva, ya sea por esterilidad primaria, secundaria o infertilidad.El objetivo de este documento es ofrecer una revisión actualizada de las recomendaciones para el estudio genético e inmunológico en la evaluación de las parejas con disfunción reproductiva y que desean tener descendencia. Se pretende proporcionar las indicaciones de estudios genéticos e inmunológicos necesarios para determinar la etiología. Se excluye el estudio de las enfermedades mitocondriales y sistémicas que se asocian con alteraciones de la reproducción.Las recomendaciones van dirigidas a los especialistas sanitarios que en su práctica clínica asisten a las parejas con disfunción reproductiva como ginecólogos, urólogos, genetistas clínicos, andrólogos y especialistas de medicina de laboratorio con el fin de ayudar y estandarizar los estudios de las causas de origen genético o inmunológico.Consideraciones éticas en genética y reproducciónLos problemas éticos suscitados por las nuevas tecnologías genéticas son diversos y múltiples, aunque todos ellos tienen la característica —en la que conviene insistir— de obligar a un planteamiento doble: la reflexión sobre los conceptos implicados y los valores en juego, y la justificación de la toma de decisiones prudente en los campos de aplicación concretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">4,5</a>.Desde el punto de vista de los principios éticos básicos, el beneficio que pueden ofrecer estas técnicas es el que genera más esperanzas tanto en los profesionales como en la población, ya que parten de la base de evitar un posible daño en la descendencia y promover la mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">6</a>. Sin embargo, también entran en consideración los principios de justicia y autonomía, ya que se corre el riesgo de utilizar tecnologías que no son suficientemente seguras, existe el problema de la protección de la confidencialidad, y el acceso desigual entre los pacientes que lo soliciten.Las nuevas tecnologías genéticas ponen a nuestra disposición los datos obtenidos, que también pueden ser transmitidos a otras personas. En el caso de la donación de gametos, por ejemplo, la información puede implicar a varios sujetos a la vez. Por ello, la confidencialidad de estos datos es uno de los temas más controvertidos, ya que en ocasiones no está claro si debe de prevalecer la privacidad de la persona o el interés común.Por otra parte, también existe la posibilidad de que la propia persona no desee conocer sus datos, sobre todo en el caso de detectarse la posibilidad de tener una enfermedad que no tenga cura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">7</a>. Es muy importante destacar que el descubrimiento de una predisposición a padecer una enfermedad no es sinónimo de padecerla con seguridad. El problema subyacente, aquí y en otros temas relacionados con la influencia de los avances en genética en la sociedad, es el de la información. Por ello, en este aspecto desempeña un papel primordial el consentimiento informado. Desde una perspectiva ética amplia se pueden reconocer dos objetivos principales en la teoría del consentimiento informado: promover la autonomía individual y estimular la toma de una decisión racional, esto es, las personas tienen derecho a tener sus propios puntos de vista, a tomar sus propias decisiones y a realizar acciones basadas en los valores y creencias propias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">8,9</a>.La información por escrito debe advertir sobre la posibilidad de descubrimientos inesperados y su posible trascendencia para el sujeto, así como sobre la facultad de este de tomar una posición en relación con recibir su comunicación.Por último, la información por escrito debe contener la advertencia de la implicación que puede tener para los familiares la información que se llegue a obtener y la conveniencia de que el propio afectado, en su caso, trasmita la información a aquello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">10,11</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Es necesario que todas las Unidades de Reproducción cuenten con asesoría genética especializada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•En caso de que los pacientes soliciten un test de secuenciación masiva, es necesario explicar detalladamente el estado actual de la ciencia, y ofrecer toda la información actualmente disponible de una forma clara y veraz, explicando todos los hallazgos y firmando el correspondiente consentimiento informado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•No puede asegurarse a los pacientes que no existe peligro de alteración genética en la descendencia aun realizándose el test.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•No debe de realizarse publicidad “engañosa” para los pacientes respecto a los test de secuenciación masiva y sus posibles beneficios.</li></ul>Consulta preconcepcionalLa consulta preconcepcional tiene como objetivo identificar las condiciones médicas y sociales maternas o paternas, en las que sea posible realizar una intervención antes de la gestación con la finalidad de minimizar su impacto sobre la misma.Deberán ser valorados en una consulta de Genética Clínica las parejas consanguíneas, los varones o mujeres con historia de enfermedad hereditaria o sospecha de la misma y las personas pertenecientes a grupos con una elevada proporción de portadores de mutaciones para determinadas enfermedades hereditarias.Entre los antecedentes familiares, se consideran susceptibles de evaluación preconcepcional la existencia de varios miembros de la familia con la misma afectación, personas con malformaciones mayores, retraso del desarrollo, discapacidad intelectual o anomalías en el crecimiento (restricción, asimetría del crecimiento o crecimiento excesivo). Es relevante recopilar información sobre familiares afectos de esterilidad, retraso mental, enfermedades musculares progresivas, cataratas tempranas, alteraciones en la coagulación, minusvalías, malformaciones o parálisis al nacimiento. Se debe investigar la consanguinidad de la pareja y los antecedentes familiares, realizando un árbol genealógico de al menos 3 generaciones. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se indica el cuestionario sobre los antecedentes personales, los antecedentes familiares y la exploración mínima que puede ayudar al estudio de la pareja.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Si se cumplieran criterios clínicos de indicación de estudios cromosómicos, moleculares o inmunológicos se realizarán antes de plantear cualquier tratamiento de reproducción.Recomendaciones para el uso de las pruebas genéticas e inmunológicasEl uso de las recomendaciones de las pruebas genéticas e inmunológicas se ha clasificado en tres categorías: alta, moderada y baja. Para determinar la fuerza de una recomendación se han valorado las ventajas y los riesgos de la utilización de la prueba diagnóstica, la coherencia y precisión de los resultados, la calidad de la evidencia, carácter directo de las pruebas, los valores y preferencias de las personas afectadas, y los recursos a usar. Se ha considerado altamente recomendable cuando la prueba diagnóstica es relevante para la toma de decisiones, moderada cuando estas han mostrado un resultado poco consistente y baja, cuando el beneficio de la prueba es incierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En la estrategia de búsqueda de estudios genéticos se ha incluido los siguientes términos: cariotipo, fibrosis quística, X frágil, trombofilias, microdeleciones del cromosoma Y, FISH en el cromosoma Y, estudio de meiosis en el tejido testicular, fragmentación en el ADN espermático, variación en el número de copias, detención masiva de enfermedades autosómicas recesivas, estudios genéticos en donación de gametos y epigenética. Con respecto a los estudios inmunológicos, los términos de búsqueda fueron síndrome antifosfolípido, hipotiroidismo, enfermedad celiaca, células NK uterinas y en sangre periférica, desregulación de respuestas Th1/Th2 y Th17/Treg, antígenos HLA y genotipo KIR materno y lectina de unión a manosa.Se consultaron bases de datos electrónicas como MEDLINE, EMBASE, guías clínicas como EAA/EMQN, revisiones sistemáticas y metaanálisis, documentos de consenso y recomendaciones de sociedades científicas en los últimos 10 años.El trabajo multidisciplinar se inició en noviembre del 2015 mediante una reunión presencial donde se definió el alcance de las recomendaciones y se repartieron los temas por pares según la experiencia y la especialidad de los autores con el fin de realizar una revisión de la literatura científica. Se hicieron circular los temas y se comentaron en el grupo de trabajo en otra reunión presencial y 5 on-line. De esta forma se estableció el documento consenso de “Recomendaciones para el estudio genético e inmunológico en la disfunción reproductiva”. Posteriormente el documento ha sido revisado y avalado por las 10 sociedades científicas participantes.Se realizó la evaluación del documento mediante la herramienta de 23 ítems organizados en los seis mismos dominios, seguidos de la evaluación global, indicado en el instrumento para evaluación de guías de práctica clínica AGREE-II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">12</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se expone los resultados. Se ha considerado como puntuaciones de dominio ≥ 80% = bueno; 60-79% = aceptable; 40-59% = bajo; <40% = muy bajo. * = puntaje total del dominio> 60%. Destacamos que la evaluación global del documento ha resultado aceptable y que todos los evaluadores recomiendan este documento para su uso en la práctica clínica.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Recomendaciones de estudios genéticos en la mujerLa indicación de las pruebas genéticas como alta, moderada o baja en la mujer con disfunción en la reproducción se ha clasificado en base a la historia clínica de la mujer y se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Cariotipo en sangre periféricaLa frecuencia de las anomalías cromosómicas se sitúa entre un 0,7% y un 0,8% de los recién nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">13</a>. Las parejas con disfunción en la reproducción han demostrado que tienen una mayor prevalencia de anomalías cromosómicas tanto estructurales o numéricas que la población general. La aneuploidia más frecuente que se asocia a esterilidad en las mujeres es la monosomía del cromosoma X: 45, X (síndrome de Turner), que ocurre como resultado de no hacer disyunción cromosómica en meiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">14</a>.Las alteraciones cromosómicas constitucionales estructurales o numéricas contribuyen al fracaso en la reproducción, ya sea como causa de esterilidad o de abortos repetidos involuntarios. Estas variaciones pueden no presentar manifestaciones clínicas evidentes y permanecen sin ser detectados a través de múltiples generaciones.Cariotipo en abortosEl aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo, y la causa principal de abortos en el primer trimestre de gestación son las alteraciones cromosómicas. Alrededor del 50 al 60% de todos los abortos involuntarios están asociados con anormalidades citogenéticas, siendo la trisomía la más frecuente, seguidos por poliploidia y la monosomía X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">15</a>. La detección de anomalías cromosómicas espontáneas en el aborto es importante para conocer las causas de la pérdida del embarazo. La detección de sus padres portadores puede proporcionar asesoramiento genético adecuado para estas familias.Fibrosis quísticaLa fibrosis quística (FQ) es una enfermedad que se transmite de forma autosómica recesiva, causada por mutaciones en un gen conocido como cystic fibrosis transmenbrane conductance regulator (7q31.2) (CFTR). La prevalencia de afectos es de uno cada 2.500 nacimientos y de portador de uno cada 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">16</a>. La base de datos, Leiden Open (source) Variation Database suministra la información sobre las mutaciones de la FQ a través de Internet (http://grenada.lumc.nl/LSDB_list/lsdbs/CFTR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">17</a> Actualmente se conocen más de 3.000 variaciones patogénicas de este gen. La mutación delta F508 es la más prevalente. Las mujeres diagnosticadas de FQ son fértiles. Cuando la pareja de la mujer es portadora de una mutación de FQ, se realizará el cribado de las mutaciones más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">18,19</a> que detecta entre el 70 al 90% de las mutaciones que se encuentran más comúnmente en el gen CFTR, por lo que el riesgo residual de tener descendencia afectada es menor del 1%, parcialmente evitable mediante secuenciación completa del gen.Estudio de X frágilLas mujeres portadoras de premutación en el gen fragile X mental retardation 1 (FMR1) tienen riesgo de insuficiencia ovárica prematura (IOP), que se define como menopausia con menos de 40 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">20</a>. Se sospecha que una mujer es portadora de esta premutación si tiene antecedentes familiares de mujeres con IOP y de varones diagnosticados de retraso mental o síndrome temblor ataxia.El gen está situado en el locus Xq27.3. Su expansión inestable o la metilación anormal del gen dan lugar a la supresión de la transcripción del FMR1 y a niveles cerebrales disminuidos de la proteína que codifica, que son los responsables del síndrome de X frágil. El número de repeticiones no se relaciona con el retraso mental asociado al síndrome, sino que aumenta el riesgo creciente de IOP en las mujeres portadoras. Debido a la inestabilidad de la repetición sobre la transmisión de los alelos premutados, las mujeres presentan riesgo de tener niños afectados con síndrome de X frágil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">21</a>.Estudio de trombofiliasLa trombofilia hereditaria, como el factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina (PT 20210A), y las deficiencias de los anticoagulantes naturales proteína C, proteína S, antitrombina, se asocian con aborto recurrente. La existencia de una relación causal entre la trombofilia hereditaria y el fracaso del embarazo es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">22</a>. Esta combinación es más fuerte para las muertes fetales tardías, con más de 20 semanas de gestación, que para las pérdidas recurrentes incipientes. El alto coste de las pruebas sugiere que no debería ser realizada de forma rutinaria en mujeres con aborto recurrente excepto en el contexto de los estudios científicos, es decir, se recomienda estudiarlas cuando existe una historia clínica personal o familiar de tromboembolismo venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">23</a>.La metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) (CE 1.5.1.20) es una enzima clave en el metabolismo de un carbono. La enzima cataliza la conversión de 5,10-metilentetrahidrofolato en 5-metiltetrahidrofolato, predominando la forma circulante de ácido fólico. Los polimorfismos del gen MTHFR se asocian con hiperhomocisteinemia. Por lo tanto, la hiperhomocisteinemia se considera como un factor de riesgo para los defectos del tubo neural y de abortos recurrentes. Los niveles de homocisteína varían dependiendo de la ingesta de ácido fólico y de vitamina B12, siendo la evidencia contradictoria en cuanto a la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo de aborto recurrente. Por lo tanto, las pruebas genéticas para la mutación MTHFR no deben ser consideradas como parte de la evaluación de rutina para el aborto recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">24</a>.Recomendaciones de estudios genéticos en el varónEl factor masculino de esterilidad está presente hasta en el 50% de las parejas infértiles, por lo tanto cualquier estudio realizado en varones en el marco reproductivo debe ir precedido por un estudio andrológico, que debe incluir al menos la historia clínica, constatando los datos clínicos reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y el análisis de semen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">25</a>. Cuanto mayor sea la desviación de la normalidad en el análisis seminal previo, mayor será la probabilidad de encontrar alteraciones genéticas asociadas, mejorando así tremendamente la eficacia de los análisis genéticos.La indicación de las pruebas genéticas como alta, moderada o baja en el varón con disfunción en la reproducción se ha clasificado en base a la historia clínica y se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Estudios cromosómicosLas alteraciones cromosómicas constitucionales son la causa más frecuente de la infertilidad masculina, detectado hasta en el 15% de los hombres con azoospermia. Las alteraciones cromosómicas más frecuentes encontradas en los varones incluyen: alteraciones numéricas (síndrome de Klinefelter, síndrome de XXY, mosaicismos del cromosoma X) y alteraciones estructurales (translocaciones recíprocas, translocaciones robertsonianas, marcadores cromosómicos supernumerarios, inversiones, duplicaciones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">26</a>.Estudio molecular de gen CFTREn las alteraciones en la reproducción de causa masculina debidas a azoospermia obstructiva o ausencia congénita bilateral de los vasos deferentes (CBAVD) se demuestran comúnmente las mutaciones del gen CFTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">27</a>. El 99% de los varones adultos con diagnóstico de FQ presenta ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes. La CBAVD también se encuentra en el 1-2% de varones estériles sin FQ.Aproximadamente el 80% de los pacientes con CBAVD son portadores de dos mutaciones CFTR, es decir, heterocigotos compuestos. Los criterios de indicación de estudio molecular del gen CFTR son los siguientes: azoospermia, bajo volumen de líquido seminal (menos de 1,5mL), pruebas bioquímicas características (pH inferior a 7.2, ausencia o disminución de fructosa y de alfa 1-4 glucosidasa), ausencia de vasos deferentes palpables, alteraciones en la ecografía transrectal. Los niveles plasmáticos de hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante, y los niveles de testosterona son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">19</a>.Microdeleciones del cromosoma YLas microdeleciones del brazo largo del cromosoma Y son una de las causas conocidas de esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">28,29</a> estando presentes en el 5-12% de los pacientes azoospérmicos y en el 1-8% en los pacientes oligospérmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">29,30</a>. Existen 3 tipos básicos de microdeleciones completas del cromosoma Y que se clasifican dependiendo de la región afectada en microdeleciones de la región AZFa, de la región AZFb (también llamada P5/proximal P1) y de la región AZFc (b2/b4). Además existen microdeleciones que combinan una pérdida de las regiones de AZFb y de AZFc y que se denominan AZFbc y que a su vez se clasifican en los subtipos P5/distal P1 y P4/distal P1. El tipo más frecuente de microdeleción es la AZFc (∼80%) seguida de la AZFa (0,5–4%), AZFb (1–5%) y de la AZFbc (1–3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">29</a>. El pronóstico de las microdeleciones AZFa, AZFb y AZFbc en pacientes azoospérmicos es malo ya que la posibilidad de recuperar espermatozoides tras TESE puede considerarse nula, por lo que se desaconseja proceder a TESE a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">29</a>. En contraste, las microdeleciones AZFc del cromosoma Y en pacientes azoospérmicos se suele asociar a una espermatogénesis residual permitiendo recuperar espermatozoides tras TESE o micro-TESE en el ≈50-80% de los casos. Además de las microdeleciones completas existe también la microdeleción parcial de la región AZFc, denominada gr/gr, ya que es un factor de riesgo de oligospermia y cuyo estudio puede estar indicado según EMQN en las poblaciones como la española, para las que existe información contrastada de que actúa como factor de riesgo, si bien todavía no se ha alcanzado un consenso general entre los expertos, dejando por tanto su posible estudio como “baja”<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">29,31,32</a>. Cuando se detecta una microdeleción completa es preciso indicar la realización de un asesoramiento genético previo al tratamiento de reproducción asistida (TRA) ya que, en caso de tener éxito con el TRA, la microdeleción será trasmitida obligatoriamente al 100% de los posibles hijos varones y a ninguna de las posibles hijas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">29</a>.Hibridación in situ fluorescente en espermatozoidesLa infertilidad masculina severa se relaciona con una inadecuada división meiótica y con un elevado número de espermatozoides con aneuploidias cromosómicas. Este hecho incrementa los casos de muerte embrionaria así como de anomalías fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">33,34</a>.En el hombre fértil, aproximadamente el 1% de los espermatozoides del eyaculado presentan aneuploidias cuando se evalúan cinco cromosomas (cromosomas 13, 18, 21, X e Y) mediante hibridación in situ fluorescente (FISH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">35</a>, que es una técnica de análisis citogenético que permite visualizar cromosomas concretos o secuencias específicas de estos, mediante su marcaje con sondas de ADN unidas a haptenos fluorescentes, permitiéndonos realizar un análisis indirecto del contenido cromosómico de los espermatozoides en interfase procedentes de eyaculado, epidídimo o testículo.La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">36</a> ha facilitado la fecundación, incluso en casos de graves defectos de la espermiogénesis, y algunos grupos han informado de un aumento de la incidencia de anomalías en recién nacidos a través de esta TRA, mientras que otros no observan mayor riesgo con su uso. También se han descrito menores tasas de gestación tras ICSI en pacientes con FISH patológicos, así como un incremento de alteraciones cromosómicas en embriones a los que se les realizó diagnóstico genético preimplantatorio.Estudio de meiosis en tejido testicularLa recombinación meiótica no solo sirve para generar la diversidad genética, sino también cruces de cromosomas homólogos, lo que facilita la correcta segregación de los cromosomas durante la meiosis. Las anomalías en la frecuencia y en la ubicación de los cruces están relacionadas con la no hacer disyunción de cromosomas homólogos y la producción de gametos aneuploides.La inadecuada separación de los cromosomas durante la meiosis puede resultar en espermatozoides desequilibrados genéticamente. Si estos gametos participan en la fertilización, el embrión resultante puede ser aneuploide, ya sea trisómico o monosómico. La aneuploidia es la anormalidad cromosómica más común en los seres humanos, ya que se produce en el 5% de todos los embarazos y en el 0,3% de los nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">37</a>.Los estudios sobre la constitución cromosómica de los espermatozoides de los hombres infértiles han demostrado que esta población puede tener un riesgo aumentado de producir espermatozoides aneuploides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">38</a>.La incidencia de anomalías sinápticas es de un 6 a un 8%, que puede llegar a un 17,6% en varones con una grave oligozoospermia, y al 27% en los hombres normozoospérmicos con uno o más fracasos anteriores de FIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">39</a>.Fragmentación del ADN espermático (DFI)Se estima que entre un 10 - 15% de los varones con disfunción reproductiva presentan espermiogramas normales. Diferentes metaanálisis publicados recientemente coinciden en que parece haber relación entre la fragmentación del ADN espermático y los resultados de las técnicas de reproducción asistida, al igual que sucede con los abortos de repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">40</a>. El término “fragmentación del ADN” hace referencia al ADN desnaturalizado o dañado que no puede ser reparado. Su integridad es crucial tanto para la correcta fecundación como para el adecuado desarrollo temprano y tardío del embrión. El ovocito tiene capacidad para reparar parte del daño producido en el ADN espermático, siempre y cuando sea de hebra sencilla. Existen diferentes técnicas de análisis para la detección de este tipo de alteración. En los últimos años están cobrando mayor importancia aquellas que distinguen entre daño de hebra sencilla (reparable) y daño de hebra doble (irreparable). El problema radica en que existen varias técnicas que miden diferentes procesos y cuyos puntos de corte todavía no están bien definidos. La que mejor grado de predictibilidad ha demostrado hasta el momento ha sido el Ensayo COMETA alcalino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">41</a>.La edad avanzada, los hábitos tóxicos, la exposición a sustancias gonadotóxicas (resinas, metales pesados, insecticidas…), pacientes con varicocele, o expuestos a tratamientos de quimio o radioterapia, son más propensos a sufrir un mayor grado de alteración en la fragmentación del ADN espermático.Existen diferentes estrategias para reducir la fragmentación del DNA: empleo de agentes antioxidantes, disminución del período de abstinencia sexual, o recurrir a técnicas de selección espermática (selección magnética de espermatozoides no apoptóticos o la microespectroscopia de Raman).Pese a todos estos datos, las principales sociedades científicas ESHRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">42</a> y ASRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">43</a> no recomiendan por ahora el uso rutinario de este tipo análisis dada la disparidad de resultados publicados.Recomendaciones de estudios genéticos en las mujeres y en los varonesEl tipo de recomendación se presenta en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>.Variaciones en el número de copiasEl array-CGH detecta variantes en el número de copias (microdeleciones y microduplicaciones), analiza todo el genoma en profundidad pero no detecta alteraciones estructurales equilibradas. El análisis de genoma con la técnica de array CGH puede ser capaz de identificar nuevos marcadores genéticos para la infertilidad masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">44</a>. Sin embargo, en la actualidad se considera como recomendación baja dado que la evidencia disponible es incierta y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la prueba genética, salvo en casos que por la historia clínica esté justificado.La detección masiva de enfermedades recesivasEl cribado antes de la concepción, junto con el asesoramiento genético de portadores, ha dado lugar a notables disminuciones en la incidencia de varias enfermedades recesivas graves en determinadas poblaciones, incluyendo la enfermedad de Tay-Sachs y la fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">45</a>. Estos individuos son asintomáticos y tienen un historial familiar negativo para el trastorno. Existen en el mercado varios tipos de pruebas de cribado de enfermedades recesivas que incluyen alrededor de 400 enfermedades o genes recesivos. Dichas pruebas han de ser adecuadas para la población en estudio, dado que la incidencia de las enfermedades de herencia autosómica recesiva varía considerablemente de unas poblaciones a otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">46-48</a>.La prueba se puede realizar simultáneamente en dos situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.Parejas que se someten a procedimientos de fertilización in vitro (FIV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">49</a>. Las parejas que realizan tratamientos de FIV deben conocer la existencia de estas pruebas y decidir sobre su realización. Así mismo, estas pruebas deben poder realizarse en los donantes de gametos. Se desconoce la eficacia de estos estudios en este grupo de pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.Individuos con alto riesgo de trastornos recesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">50</a>. En este grupo se incluyen las parejas consanguíneas o con antecedentes de gestaciones con enfermedades severas de herencia recesiva o abortos de tercer trimestre en las que no se ha podido identificar la causa.</li></ul>En la población general, no existen datos sobre la efectividad de la detección masiva de enfermedades recesivas.Recomendaciones de estudios genéticos en donación de gametosSe define el concepto de donación como un hecho voluntario y altruista, que no resulte gravoso para el donante vivo y sin ánimo de lucro, aunque existe, en ciertas ocasiones, una compensación económica por parte de la institución para cubrir gastos y/o inconvenientes en concepto de dietas o ingresos perdidos.Todas las guías y revisiones consultadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">51-54</a> recomiendan seleccionar los donantes sobre la base del conocimiento de su historia clínica y entrevista personal realizada por un profesional médico responsable y conocedor de la materia. Se debe incidir en puntos relevantes para detectar riesgo en la salud a terceros (transmisión de enfermedades) o para su propia salud.Actualmente todos las donaciones realizadas en nuestro país están reguladas por el Decreto-Ley 9/2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">55</a>. Además de realizar test serológicos en el donante y en la pareja receptora, es necesaria que en la evaluación del donante se lleve a cabo una evaluación de la carga genética con relación a la existencia de genes autosómicos recesivos según el conocimiento científico y la prevalencia descrita en la etnia del donante. Además se evaluará del riesgo de transmisión de enfermedades hereditarias conocidas y presentes en la familia. Las diferentes sociedades científicas hablan de la importancia de detectar cualquier alteración genética antes de aceptar a un donante.La evaluación del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">56</a> se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>. Con respecto a la atrofia muscular espinal algunas sociedades defienden realizar el estudio de portadores tanto en donante de ovocitos como de semen, basándose en el impacto que supone en las familias afectadas.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Se acepta como donante de gametos, si tras su evaluación, cumple los criterios clínicos y ausencia de alteraciones genéticas en los estudios realizados. Aunque en la actualidad no se suelen hacer otros estudios genéticos más que los indicados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> a los donantes hombres o mujeres, el médico debe de informar a la mujer receptora que técnicamente es posible realizar otros análisis genéticos y que no se hayan realizado y argumentar cuáles son sus limitaciones.Epigenética y reproducciónActualmente el conocimiento de los mecanismos epigenéticos y el aumento de las evidencias de cómo modificaciones epigenéticas se relacionan con la enfermedad, hace que este campo esté presente en casi todas las áreas de la medicina, incluyendo la reproducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">57</a>.Las modificaciones epigenéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">58</a> que podrían estar implicadas en reproducción se pueden dividir en dos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Alteraciones de la impronta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Alteraciones de la programación epigenética celular.</li></ul>El primer mecanismo está relacionado con la reproducción asistida desde hace años, dado que hay autores que refieren un incremento de síndromes epigenéticos, tales como el síndrome de Beckwith-Wiedemann, tras técnicas de reproducción asistida, si bien otros autores no lo confirman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">59</a>.El segundo mecanismo relaciona enfermedades del adulto en relación con determinados hábitos y estados de nutrición de la madre durante el embarazo. Así, obesidad, diabetes tipo II y enfermedades cardiovasculares estarían relacionadas con alteraciones metabólicas durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">58,60</a>. Además, en modelos de experimentación animal se ha constatado cómo determinados mRNA de los espermatozoides en respuesta a determinadas situaciones ambientales, pueden modificar epigenéticamente al embrión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">61</a>.En cualquier caso, habrá que esperar unos años para que las evidencias etiopatogénicas y sus mecanismos se conozcan ampliamente de forma que puedan entrar como recomendaciones preconcepcionales y/o futuras pruebas de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">60</a>.Estudios inmunológicosLas recomendaciones se representan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Anatomía inmunológica de la interfase materno-fetalLa distribución de las células inmunológicas en el útero y la expresión de los antígenos (en particular de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad, HLA) en el trofoblasto son únicos en la gestación y pueden reflejar algunos de los procesos que tienen lugar con el fin de proteger el feto y el trofoblasto en el embarazo normal. Por otra parte, la placenta humana es hemocorial, y la sangre materna (y por tanto, células del sistema inmunitario) se encuentran en contacto directo con tejido embrionario.Al final del ciclo menstrual (fase lútea), momento en que tiene lugar la implantación embrionaria, siendo la etapa más precoz del embarazo, la mayoría de los linfocitos dominantes en el útero son las células natural killer (uNK), con fenotipo CD56bright, grandes productoras de citoquinas y factores de crecimiento y con baja citotoxicidad NK, esenciales en la invasión del endometrio, en la angiogénesis de las arterias uterinas y en la placentación. Contrasta con las células NK de sangre periférica (pNK) dominantes, que muestran un fenotipo CD16+CD56dim y que son citotóxicas y bajas productoras de citoquinas. En el trofoblasto velloso, que comprende la mayor parte de la placenta, no existe ninguna expresión de moléculas de HLA. En cambio, en el trofoblasto extravelloso, que se localiza en la base del anclaje velloso y del trofoblasto endovascular cerca de las células deciduales inmunocompetentes, existe una expresión de HLA-C, -E y –G (pero no –A ni –B). Las uNK presentan receptores para el HLA-C y –G embrionarios y tanto las HLA-G ligadas a la membrana como las solubles parecen modificar in vitro la citotoxicidad de las células NK y la producción de citoquinas. Además, la placenta parece permitir la trasferencia feto-materna de células inmunocompetentes en ambos sentidos, lo que parece desempeñar un papel importante en el mantenimiento de la tolerancia fetal por parte de la madre.La composición única de las células inmunológicas y de los antígenos en la interfase materno-fetal ha llevado a distintas hipótesis sobre la interacción entre las células uNK y las moléculas HLA del trofoblasto, como estabilizadoras del embarazo normal. La prueba fundamental del reconocimiento específico de antígenos fetales por parte del sistema inmunitario adaptativo materno ocurre a través de células T reguladoras (Treg) uterinas con el fin de prevenir el rechazo anti-HLA.Síndrome antifosfolipídicoDesde un punto de vista clínico, los anticuerpos antifosfolipídicos (aFL) se consideran como el factor de riesgo adquirido más frecuente en la pérdida recurrente del embarazo. Es una causa tratable de la pérdida gestacional recurrente, por lo tanto, su diagnóstico y tratamiento pueden evitar complicaciones obstétricas y en el puerperio tanto en la madre como en el feto asociadas con los aFL.El síndrome antifosfolipídico (SAP) es un trastorno autoinmune sistémico caracterizado por manifestaciones clínicas como trombosis venosas o arteriales, trombocitopenia y/o complicaciones obstétricas. Las complicaciones del embarazo relacionadas con el SAP incluyen tanto complicaciones maternas (preeclampsia/eclampsia) como fetales (pérdida temprana o retardada y crecimiento intrauterino retardado y prematuridad). Los criterios de laboratorio incluyen la presencia de anticuerpos IgG e IgM frente a la cardiolipina (aCL), sus proteínas plasmáticas asociadas, predominantemente anticuerpos IgG e IgM frente a la beta2-glicoproteína (β2GPI) o bien la presencia de anticoagulante lúpico (LA). Los criterios declasificación de SAP incluyen un criterio clínico y un criterio de laboratorio.Además, hay casos de SAP obstétrico en los que hay una respuesta inflamatoria primaria inducida por los aFL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">62–66</a>. Algunos pacientes con SAP no tienen evidencias de ninguna enfermedad asociada definida (SAP primario), mientras que en otros pacientes el SAP ocurre en asociación con lupus eritematoso sistémico u otras enfermedades reumáticas o autoinmunes (SAP secundario).El hipotiroidismo no controladoEl hipotiroidismo se asocia con un amplio espectro de trastornos reproductivos que van desde el desarrollo sexual anormal a irregularidades menstruales e infertilidad. En las mujeres en edad fértil, la autoinmunidad tiroidea es, sin duda, la causa más común de hipotiroidismo y, en la mayoría de los pacientes se encuentran anticuerpos frente a la peroxidasa tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">67,68</a>. Los receptores de hormonas tiroideas se expresan en ovocitos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">69,70</a>, presentando las mujeres con anticuerpos antitiroideos una menor tasa de fecundación, menor tasa de implantación y de embarazo. Un estudio reciente ha puesto de relieve la importancia de los anticuerpos antitiroideos positivos (ATA, antiperoxidasa y antitiroglobulina) con relación a riesgo de aborto tras FIV-TE en comparación con las ATA negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">71</a>, compatible con un estudio previo de esta misma asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">72</a>.La enfermedad celiaca no conocidaLa enfermedad celiaca es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por una respuesta inmunológica al gluten de la dieta, con tasas de prevalencia estimada en adultos de 0,2 al 1% en Estados Unidos y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">62</a>. Estudios recientes y preliminares asocian la enfermedad celiaca no conocida con aborto recurrente y fracaso de implantación recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">73</a>.Alteraciones de células NK uterinas y en sangre periféricaEl fenotipo y función de las células NK en sangre y endometrio es muy diferente como se ha mencionado y numerosas investigaciones en los últimos años se han focalizado sobre el estudio de estas poblaciones en la infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">74</a>. Ambas poblaciones expresan diferentes receptores estimuladores e inhibidores en su superficie cuyo balance inducirá una respuesta tolerogénica o bien citotóxica.Diversos estudios han relacionado alteraciones en el fenotipo de las células uNK con la pérdida gestacional recurrente y morbilidad obstétrica, fundamentalmente preeclampsia y eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">75–78</a>. Sin embargo, su valor clínico como predictor de fallo reproductivo es controvertido, debido, entre otros factores, a las variaciones de estas células durante el ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">79</a>.Numerosos estudios han relacionado una expansión de las células pNK en comparación con controles normales y mujeres embarazadas con pérdida gestacional recurrente, como un marcador subrogado de posible causa subyacente inmunológica e inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">80–82</a>. Estudios observacionales han propuesto que las células NK CD56+dimCD16+ (citotóxicas) y NKT son un biomarcador pronóstico de fallo gestacional recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950">83,84</a>, aunque se requieren estudios más extensos para su validación.Desregulación de respuestas Th1/Th2 y Th17/TregEl fallo gestacional recurrente idiopático se ha asociado con desregulaciones de las citoquinas en sangre periférica o en la interfase materno-fetal hacia un perfil proinflamatorio de respuesta T predominante Th1 y Th17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960">85–91</a> frente a la gestación normal, en la que hay un predominio de citoquinas Th2 y Treg. En la primera parte del embarazo, la población de Treg es tres veces superior en la decidua que en sangre periférica, en la que también se expanden. Se ha asociado la disminución de Treg en la decidua y en sangre periférica con el fallo gestacional recurrente, sugiriendo su relevante papel en el mantenimiento del embarazo y en la supresión de la activación de linfocitos maternos hacia el feto alogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">92–96</a>. Debe tenerse en cuenta que, como en otros estudios de laboratorio, el principal problema actual de estas pruebas es la estandarización de la técnica y el establecimiento de puntos de corte para esta afección.Antígenos HLA y genotipo KIR maternoLos trabajos de Hiby et al. propusieron que la placentación está regulada por interacciones entre los receptores tipo inmunoglobulina de las células uNK (KIR) maternos y sus ligandos con las moléculas de HLA-C del embrión. La molécula de HLA-C es la más polimórfica de las moléculas HLA expresadas en el trofoblasto extravelloso y esta interacción parece bloquear la citotoxicidad de las células NK frente al trofoblasto. Los KIR expresados en la superficie de células NK pueden ser activadores o inhibidores y el balance entre ambas señales determina la actividad efectora de las células NK.Combinaciones específicas del genotipo y fenotipo de KIR materno y el genotipo HLA-C de ambos padres son más prevalentes en mujeres con preeclampsia y abortos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">97,98</a> y lo mismo sucede en parejas con FIR. Esto conlleva una elevada citotoxicidad frente a las células del trofoblasto. Recientemente, numerosos estudios sugieren que determinadas combinaciones del genotipo KIR materno y del HLA-C de ambos padres puede servir como indicador pronóstico de fallo gestacional recurrente aloinmune de fallo de implantación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">99–105</a>.Lectina de unión a manosaLa lectina de unión a manosa es una vía de activación del sistema del complemento. La base genética de la deficiencia de lectina de unión a manosa y sus efectos en el embarazo todavía no han sido establecidos, pero recientemente diferentes autores han propuesto que una deficiencia en lectina de unión a manosa puede estar relacionada con problemas reproductivos como corioamnionitis histológica, abortos recurrentes, preeclampsia y prematuridad. Sin embargo, más investigaciones son necesarias para entender la completa implicación que tiene esta deficiencia en la disfunción reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065">106,107</a>.DeclaraciónEstas recomendaciones fueron desarrolladas en el marco de las sociedades científicas participantes y de expertos, como un servicio a sus miembros y a la práctica de los médicos. Aunque este documento refleja un tratamiento apropiado que se encuentra en la práctica de la medicina reproductiva, no es la intención de ser el único estándar de la práctica aprobado o que sirva para dictar un curso exclusivo de tratamiento. Pueden existir otras formas de estudiar casos, teniendo en cuenta las necesidades del paciente, los recursos disponibles, y las limitaciones prácticas institucionales o clínicas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1213542" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1129216" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1213543" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1129215" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Consideraciones éticas en genética y reproducción" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consulta preconcepcional" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Recomendaciones para el uso de las pruebas genéticas e inmunológicas" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Recomendaciones de estudios genéticos en la mujer" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cariotipo en sangre periférica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cariotipo en abortos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Fibrosis quística" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estudio de X frágil" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Estudio de trombofilias" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Recomendaciones de estudios genéticos en el varón" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Estudios cromosómicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estudio molecular de gen CFTR" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Microdeleciones del cromosoma Y" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Hibridación in situ fluorescente en espermatozoides" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Estudio de meiosis en tejido testicular" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Fragmentación del ADN espermático (DFI)" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Recomendaciones de estudios genéticos en las mujeres y en los varones" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Variaciones en el número de copias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "La detección masiva de enfermedades recesivas" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Recomendaciones de estudios genéticos en donación de gametos" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Epigenética y reproducción" ] 13 => array:3 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Estudios inmunológicos" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Anatomía inmunológica de la interfase materno-fetal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Síndrome antifosfolipídico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "El hipotiroidismo no controlado" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "La enfermedad celiaca no conocida" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Alteraciones de células NK uterinas y en sangre periférica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Desregulación de respuestas Th1/Th2 y Th17/Treg" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Antígenos HLA y genotipo KIR materno" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Lectina de unión a manosa" ] ] ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Declaración" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-19" "fechaAceptado" => "2018-02-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1129216" "palabras" => array:3 [ 0 => "Citogenética" 1 => "Estudios genéticos o inmunológicos" 2 => "Donación de gametos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1129215" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cytogenetic" 1 => "Genetic or immunological studies" 2 => "Gamete donation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Varios miembros de diferentes asociaciones científicas y expertos de la reproducción han actualizado las recomendaciones de estudio genético e inmunológico en las parejas con disfunción en la reproducción con el fin de mejorar la asistencia sanitaria. El estudio se ha considerado altamente recomendable cuando la prueba diagnóstica es relevante para la toma de decisiones, moderada cuando estas han mostrado un resultado poco consistente y baja, cuando el beneficio de la prueba es incierto. Con la indicación de estas recomendaciones obtendremos una información relevante para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la pareja con disfunción en la reproducción." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In this article several members of diverse scientific associations and reproduction experts from Spain have updated different genetic and immunological procedure recommendations in couples affected by reproductive dysfunction with the goal of providing a set of useful guidelines for the clinic. The laboratory test has been considered as highly recommendable for making clinical decisions when the result of the diagnostic test is relevant, moderately recommendable when the results are of limited evidence because they are inconsistent, and low when the benefit of the test is uncertain. It is expected that these recommendations will provide some useful guidelines for the diagnosis, prognosis and treatment of couples presenting reproductive dysfunction." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Artículo publicado previamente en Medicina Clínica. DOI:10.1016/j.medcli.2018.02.008, con el consentimiento de los autores y editores." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina del Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación Española del Laboratorio Clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes personales mujeres: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones al nacimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo psicomotor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menarquia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclos: duración y características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes personales hombres: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones al nacimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo psicomotor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anosmia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de aparición de caracteres sexuales secundarios (vello, barba, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Árbol genealógico: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe comprender 3 generaciones (hijos, hermanos, padres, sobrinos, tíos, primos) anotando enfermedades y malformaciones, así como abortos (especificar espontáneo o inducido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La consanguinidad en la pareja debe reflejarse en el árbol (detectar hermanos 2, 3, 4, etc., generaciones por encima) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe recoger los antecedentes familiares de menopausia precoz, aborto espontáneo (anotar tiempo de la gestación y el sexo del feto, si se conoce), muerte fetal y muerte neonatal (datos de la autopsia), anomalías congénitas, esterilidad, retraso mental o en el desarrollo, coagulopatías, enfermedades genéticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspecto fenotípico: obesidad, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribución del cabello (occipital) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello (tamaño, pterigium) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tórax en escudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teletelia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribución del vello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genitales externos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploración hombres: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatura, especificando segmento superior/segmento inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspecto fenotípico: eunucoide, obeso, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribución del cabello (frontal y occipital) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cara alargada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pabellones auriculares (tamaño, despegados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prognatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distribución del vello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ginecomastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escroto (aspecto y pigmentación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pene (tamaño, hipospadias, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Testículos (tamaño, consistencia, criptorquidia, varicocele) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2071527.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antecedentes personales, familiares y exploración mínima para el estudio de la pareja en la disfunción reproductiva" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Alta: existe clara evidencia para recomendar la prueba genética o inmunológica y es relevante para la toma de decisiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Moderada: existe una limitada evidencia para recomendar la prueba genética y han mostrado un resultado poco consistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Baja: la evidencia disponible es incierta y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la prueba genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2071531.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación en el uso de las recomendaciones" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dominios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Alcance y objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Participación de los implicados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Rigor en la elaboración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Claridad de la presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Aplicabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Independencia editorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2071529.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de los dominios" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CFTR: cystic fibrosis transmenbrane conductance regulator; FIV: fecundación in vitro; ICSI: inyección intracitoplasmática de espermatozoides; TRA: técnicas de reproducción asistida." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cariotipo en sangre periférica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Sospecha de reserva funcional ovárica inadecuada para la edad de la paciente: fallo ovárico oculto, amenorrea primaria,… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fenotipo sugestivo de cromosomopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Dos o más abortos con la pareja actual o anteriores parejas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de primer grado de cromosomopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Cuando la indicación de técnicas de reproducción asistida avanzada (FIV/ICSI) sea por esterilidad primaria de origen desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fracaso reiterado de FIV o ICSI, sin causa aparente que lo justifique: fallo de fecundación, desarrollo embrionario anómalo, fallo de implantación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Desconocimiento total de los antecedentes familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Cuando la indicación de técnicas de reproducción asistida avanzada (FIV/ICSI) no sea por esterilidad primaria de origen desconocido- Antecedentes de aneuploidias en abortos con pareja actual o anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cariotipo en abortos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Ante un aborto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variación en el número de copias array-CGH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Individualizar según contexto clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio molecular de CFTR</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Pareja portador de mutación de la fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de fibrosis quística y está identificada la mutación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Consanguinidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de X frágil</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fallo ovárico precoz idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de varones con retraso mental no filiado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de X frágil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de fallo ovárico precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de síndrome de temblor ataxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fallo ovárico idiopático.- Pacientes jóvenes con baja respuesta en las TRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de retraso mental sin filiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio molecular del factor II, factor V y MTHFR</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- En el marco de una investigación clínica de trombofilias: Factor II y Factor V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tras detectar hiperhomocistinema: MTHFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deteccción masiva de enfermedades recesivas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Parejas consanguíneas- Parejas con antecedentes de gestaciones con afecciones severas de herencia recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Abortos de tercer trimestre- Parejas que se someten a procedimientos de fertilización in vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2071524.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de estudio genético en la mujer" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cariotipo en sangre periférica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenotipo sugestivo de cromosomopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azoospermia u oligozoospermia severa (ausencia total de espermatozoides en el eyaculado o menor de 5 x106/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 o más abortos con pareja actual o anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes familiares de 1.° grado de cromosomopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuando la indicación de una técnica de reproducción asistida avanzada (FIV/ICSI) sea una esterilidad primaria de origen desconocido o factor masculino severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso reiterado de FIV o ICSI, sin causa aparente que lo justifique: fallo de fecundación, desarrollo embrionario anómalo, fallo de implantación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocimiento total de antecedentes familiares.Cuando la indicación de técnicas de reproducción asistida avanzada (FIV/ICSI) no sea una esterilidad primaria de origen desconocido, ni factor masculino severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de aneuploidias en abortos con pareja actual o anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variaciones en el número de copias, array-CGH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individualizar según contexto clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio molecular de CFTR</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azoospermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia uni- o bilateral de conductos deferentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pareja portadora de mutación de la fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes familiares de fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consanguinidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microdeleciones del cromosoma Y</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azoospermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recuento espermático inferior a 5 millones/mL o a 10 millones en el eyaculado total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microdeleciones parciales del cromosoma Y (gr/gr) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oligospermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FISH en espermatozoides</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones cromosómicas estructurales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azoospermia obstructiva o secretora, o con oligospermia y teratozoospermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes que han recibido tratamientos de quimio o radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parejas con pérdida recurrente de embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cromosomopatía en gestación anterior para descartar origen paterno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallos de FIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de meiosis en tejido testicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individualizar según contexto clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fragmentación del ADN</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esterilidad de origen desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallos repetidos con las TRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad embrionaria deficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abortos de repetición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio febril los 3 meses previos a la TRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varicocele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón por encima de los 50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones de vía seminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La detección masiva de enfermedades recesivas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parejas consanguíneasParejas con antecedentes de gestación con afecciones severas de herencia recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abortos de tercer trimestreParejas que se someten a procedimientos de fertilización in vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2071528.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de estudios genéticos en el varón" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Donantes (mujeres u hombres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No debe tener enfermedades hereditarias de origen mendeliano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No debe tener malformaciones mayores de causa compleja poligénica, como la espina bífida o malformaciones cardiacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No debe presentar anomalía en el cariotipo de sangre periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No debe tener enfermedades familiares de origen genético, especialmente familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Estudio genético del gen CFTR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Estudiar en los grupos étnicos si son portadores de: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Judíos: enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de Canavan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Afroamericanos: anemia falciforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Procedencia mediterránea: B-talasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Sudoeste Asiático y China: alfa-talasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Todos los grupos étnicos: fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Los familiares de primer grado deben estar libre de: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Desórdenes mendelianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Malformaciones mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Anomalías cromosómicas: en este caso es obligatorio realizar un cariotipo al donante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> Si la historia familiar revela un desorden que se puede estudiar mediante pruebas de laboratorio, y es importante que el candidato donador sea aceptado, entonces será apropiado evaluar ese desorden específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Donantes de semen: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Varón sano y joven \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No existencia de retraso mental de etiología desconocida en familiares de primer grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Donantes de ovocitos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Edad entre 18- 35 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2071530.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración del donante" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos antifosfolipídicos y SAF obstétricoAlteraciones del tiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Abortos recurrentes (≥2 abortos consecutivos de causa desconocida)- Muerte fetal (desde una muerte fetal, de causa desconocida)- Fallo de implantación recurrente (fracaso de implantación tras transferencia de 6 embriones de buena calidad o 4 embriones derivados de ovodonación)- Preeclampia en embarazo previo, eclampsia- Prematuridad en embarazo previo de causa no filiada- Crecimiento intrauterino retardado de causa desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad celiacaGenotipo KIR materno y HLA-C de la pareja/donante.Expansión de células NK circulantes.Alteraciones de células uNK.Linfocitos T reguladores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Abortos recurrentes- Preeclampsia y eclampsia- Fallo de implantación recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desequilibrio proinflamatorio (ratio IFN-g/IL-10; TNF-alpha/IL-10; Th1/Th2/Th17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Esterilidad de origen desconocido- Abortos recurrentes- Fallo de implantación recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2071526.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grado de recomendaciones de estudio inmunológico e indicaciones" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:107 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Oligogenic basis of isolated gonadotropin-releasing hormone deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1073/pnas.1009622107" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Proc Natl Acad Sci [Internet]." 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Documento de consenso

Recommendations regarding the genetic and immunological study of reproductive dysfunction

María Concepción Alonso-Cerezoa,b,

Autor para correspondencia

calonsoc@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Mercedes Calero Ruizc,d, Venancio Chantada-Abalf,g, Luis Alfonso de la Fuente-Hernándezh,i, Inmaculada García-Cobaledaj,k, Carlos García-Ochoal, José Miguel García-Sagredom,n, Rocío Nuñezñ, Rafael Olivao,p, María Orera-Clementeq,r, David Pintado-Veras,t, Silvia Sánchez-Ramónu,v

a Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de Laboratorio, Madrid, España

b Genética Clínica, Hospital Universitario de la Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria, Madrid, España

c Asociación Española del Laboratorio Clínico, Madrid, España

d UGC Intercentros Laboratorio Clínicos, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España

f Asociación Española de Urología, Madrid, España

g Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España

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i Instituto Europeo de Fertilidad, Madrid, España

j Sociedad Española de Medicina de Laboratorio, Barcelona, España

k Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España

l Centro de Fertilización in Vitro de Asturias, Oviedo, España

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n Universidad de Alcalá de Henares, Madrid, España

ñ Unidad de Reproducción, Clínica Tambre, Madrid, España

o Asociación Española de Andrología, Córdoba, España

p Unidad de Genética, Departamento de Biomedicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona, Servicio de Genética y Biología Molecular, Hospital Clínico de Barcelona, Instituto de Investigación Biomédica August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España

q Asociación Española de Genética Humana, Madrid, España

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la inmunolog&#237;a reproductiva estudia los cambios en la respuesta inmunol&#243;gica durante las distintas etapas del proceso reproductivo&#58; fertilizaci&#243;n de los gametos&#44; implantaci&#243;n de los embriones en el &#250;tero&#44; invasi&#243;n endometrial y desarrollo de la placenta en las etapas precoces y tard&#237;as del embarazo y parto&#46; Sin embargo&#44; quedan numerosos interrogantes sobre c&#243;mo la unidad feto-placentaria evita el rechazo por parte del sistema inmunitario materno&#44; siendo hasta ahora el feto considerado como un injerto semialog&#233;nico&#44; aunque cada vez se va conociendo m&#225;s sobre los mecanismos inmunitarios activos de la interfase feto-materna por parte del inmunidad innata y adaptativa que median la tolerancia materna&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de los estudios gen&#233;ticos o inmunol&#243;gicos se basa en la historia y caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y los antecedentes familiares de la pareja&#46; La evaluaci&#243;n de la posible causa en cada caso&#44; debe evitar exploraciones y tratamientos innecesarios en pacientes con alteraciones en la reproducci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de incorporar nuevas pruebas en el diagn&#243;stico a nivel asistencial es imprescindible considerar el impacto sanitario de las enfermedades as&#237; como la prevalencia del genotipo&#44; las garant&#237;as de eficacia &#40;validez anal&#237;tica&#44; validez cl&#237;nica&#44; utilidad cl&#237;nica&#41;&#44; el coste-efectividad&#44; la calidad de las pruebas diagn&#243;sticas&#44; la magnitud de la asociaci&#243;n genotipo-enfermedad&#44; la interacci&#243;n con otros factores de riesgo&#44; el conocimiento sobre las intervenciones preventivas o terap&#233;uticas&#44; el impacto econ&#243;mico de su implementaci&#243;n en los servicios sanitarios y por &#250;ltimo&#44; los aspectos &#233;ticos&#44; legales y sociales relacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios miembros de diferentes asociaciones cient&#237;ficas y expertos de la reproducci&#243;n humana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; han actualizado las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicadas en el 2009 con el fin de mejorar la asistencia sanitaria en estas parejas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones realizadas en este documento se refieren a hombres y mujeres con disfunci&#243;n reproductiva&#44; ya sea por esterilidad primaria&#44; secundaria o infertilidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es ofrecer una revisi&#243;n actualizada de las recomendaciones para el estudio gen&#233;tico e inmunol&#243;gico en la evaluaci&#243;n de las parejas con disfunci&#243;n reproductiva y que desean tener descendencia&#46; Se pretende proporcionar las indicaciones de estudios gen&#233;ticos e inmunol&#243;gicos necesarios para determinar la etiolog&#237;a&#46; Se excluye el estudio de las enfermedades mitocondriales y sist&#233;micas que se asocian con alteraciones de la reproducci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones van dirigidas a los especialistas sanitarios que en su pr&#225;ctica cl&#237;nica asisten a las parejas con disfunci&#243;n reproductiva como ginec&#243;logos&#44; ur&#243;logos&#44; genetistas cl&#237;nicos&#44; andr&#243;logos y especialistas de medicina de laboratorio con el fin de ayudar y estandarizar los estudios de las causas de origen gen&#233;tico o inmunol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraciones &#233;ticas en gen&#233;tica y reproducci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas &#233;ticos suscitados por las nuevas tecnolog&#237;as gen&#233;ticas son diversos y m&#250;ltiples&#44; aunque todos ellos tienen la caracter&#237;stica &#8212;en la que conviene insistir&#8212; de obligar a un planteamiento doble&#58; la reflexi&#243;n sobre los conceptos implicados y los valores en juego&#44; y la justificaci&#243;n de la toma de decisiones prudente en los campos de aplicaci&#243;n concretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de los principios &#233;ticos b&#225;sicos&#44; el beneficio que pueden ofrecer estas t&#233;cnicas es el que genera m&#225;s esperanzas tanto en los profesionales como en la poblaci&#243;n&#44; ya que parten de la base de evitar un posible da&#241;o en la descendencia y promover la mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n entran en consideraci&#243;n los principios de justicia y autonom&#237;a&#44; ya que se corre el riesgo de utilizar tecnolog&#237;as que no son suficientemente seguras&#44; existe el problema de la protecci&#243;n de la confidencialidad&#44; y el acceso desigual entre los pacientes que lo soliciten&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas tecnolog&#237;as gen&#233;ticas ponen a nuestra disposici&#243;n los datos obtenidos&#44; que tambi&#233;n pueden ser transmitidos a otras personas&#46; En el caso de la donaci&#243;n de gametos&#44; por ejemplo&#44; la informaci&#243;n puede implicar a varios sujetos a la vez&#46; Por ello&#44; la confidencialidad de estos datos es uno de los temas m&#225;s controvertidos&#44; ya que en ocasiones no est&#225; claro si debe de prevalecer la privacidad de la persona o el inter&#233;s com&#250;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; tambi&#233;n existe la posibilidad de que la propia persona no desee conocer sus datos&#44; sobre todo en el caso de detectarse la posibilidad de tener una enfermedad que no tenga cura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es muy importante destacar que el descubrimiento de una predisposici&#243;n a padecer una enfermedad no es sin&#243;nimo de padecerla con seguridad&#46; El problema subyacente&#44; aqu&#237; y en otros temas relacionados con la influencia de los avances en gen&#233;tica en la sociedad&#44; es el de la informaci&#243;n&#46; Por ello&#44; en este aspecto desempe&#241;a un papel primordial el consentimiento informado&#46; Desde una perspectiva &#233;tica amplia se pueden reconocer dos objetivos principales en la teor&#237;a del consentimiento informado&#58; promover la autonom&#237;a individual y estimular la toma de una decisi&#243;n racional&#44; esto es&#44; las personas tienen derecho a tener sus propios puntos de vista&#44; a tomar sus propias decisiones y a realizar acciones basadas en los valores y creencias propias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n por escrito debe advertir sobre la posibilidad de descubrimientos inesperados y su posible trascendencia para el sujeto&#44; as&#237; como sobre la facultad de este de tomar una posici&#243;n en relaci&#243;n con recibir su comunicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la informaci&#243;n por escrito debe contener la advertencia de la implicaci&#243;n que puede tener para los familiares la informaci&#243;n que se llegue a obtener y la conveniencia de que el propio afectado&#44; en su caso&#44; trasmita la informaci&#243;n a aquello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario que todas las Unidades de Reproducci&#243;n cuenten con asesor&#237;a gen&#233;tica especializada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que los pacientes soliciten un test de secuenciaci&#243;n masiva&#44; es necesario explicar detalladamente el estado actual de la ciencia&#44; y ofrecer toda la informaci&#243;n actualmente disponible de una forma clara y veraz&#44; explicando todos los hallazgos y firmando el correspondiente consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede asegurarse a los pacientes que no existe peligro de alteraci&#243;n gen&#233;tica en la descendencia aun realiz&#225;ndose el test&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe de realizarse publicidad &#8220;enga&#241;osa&#8221; para los pacientes respecto a los test de secuenciaci&#243;n masiva y sus posibles beneficios&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consulta preconcepcional</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta preconcepcional tiene como objetivo identificar las condiciones m&#233;dicas y sociales maternas o paternas&#44; en las que sea posible realizar una intervenci&#243;n antes de la gestaci&#243;n con la finalidad de minimizar su impacto sobre la misma&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#225;n ser valorados en una consulta de Gen&#233;tica Cl&#237;nica las parejas consangu&#237;neas&#44; los varones o mujeres con historia de enfermedad hereditaria o sospecha de la misma y las personas pertenecientes a grupos con una elevada proporci&#243;n de portadores de mutaciones para determinadas enfermedades hereditarias&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los antecedentes familiares&#44; se consideran susceptibles de evaluaci&#243;n preconcepcional la existencia de varios miembros de la familia con la misma afectaci&#243;n&#44; personas con malformaciones mayores&#44; retraso del desarrollo&#44; discapacidad intelectual o anomal&#237;as en el crecimiento &#40;restricci&#243;n&#44; asimetr&#237;a del crecimiento o crecimiento excesivo&#41;&#46; Es relevante recopilar informaci&#243;n sobre familiares afectos de esterilidad&#44; retraso mental&#44; enfermedades musculares progresivas&#44; cataratas tempranas&#44; alteraciones en la coagulaci&#243;n&#44; minusval&#237;as&#44; malformaciones o par&#225;lisis al nacimiento&#46; Se debe investigar la consanguinidad de la pareja y los antecedentes familiares&#44; realizando un &#225;rbol geneal&#243;gico de al menos 3 generaciones&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se indica el cuestionario sobre los antecedentes personales&#44; los antecedentes familiares y la exploraci&#243;n m&#237;nima que puede ayudar al estudio de la pareja&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se cumplieran criterios cl&#237;nicos de indicaci&#243;n de estudios cromos&#243;micos&#44; moleculares o inmunol&#243;gicos se realizar&#225;n antes de plantear cualquier tratamiento de reproducci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Recomendaciones para el uso de las pruebas gen&#233;ticas e inmunol&#243;gicas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las recomendaciones de las pruebas gen&#233;ticas e inmunol&#243;gicas se ha clasificado en tres categor&#237;as&#58; alta&#44; moderada y baja&#46; Para determinar la fuerza de una recomendaci&#243;n se han valorado las ventajas y los riesgos de la utilizaci&#243;n de la prueba diagn&#243;stica&#44; la coherencia y precisi&#243;n de los resultados&#44; la calidad de la evidencia&#44; car&#225;cter directo de las pruebas&#44; los valores y preferencias de las personas afectadas&#44; y los recursos a usar&#46; Se ha considerado <span class="elsevierStyleItalic">altamente recomendable</span> cuando la prueba diagn&#243;stica es relevante para la toma de decisiones&#44; <span class="elsevierStyleItalic">moderada</span> cuando estas han mostrado un resultado poco consistente y <span class="elsevierStyleItalic">baja</span>&#44; cuando el beneficio de la prueba es incierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la estrategia de b&#250;squeda de estudios gen&#233;ticos se ha incluido los siguientes t&#233;rminos&#58; cariotipo&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; X fr&#225;gil&#44; trombofilias&#44; microdeleciones del cromosoma Y&#44; FISH en el cromosoma Y&#44; estudio de meiosis en el tejido testicular&#44; fragmentaci&#243;n en el ADN esperm&#225;tico&#44; variaci&#243;n en el n&#250;mero de copias&#44; detenci&#243;n masiva de enfermedades autos&#243;micas recesivas&#44; estudios gen&#233;ticos en donaci&#243;n de gametos y epigen&#233;tica&#46; Con respecto a los estudios inmunol&#243;gicos&#44; los t&#233;rminos de b&#250;squeda fueron s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; hipotiroidismo&#44; enfermedad celiaca&#44; c&#233;lulas NK uterinas y en sangre perif&#233;rica&#44; desregulaci&#243;n de respuestas Th1&#47;Th2 y Th17&#47;Treg&#44; ant&#237;genos HLA y genotipo KIR materno y lectina de uni&#243;n a manosa&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consultaron bases de datos electr&#243;nicas como MEDLINE&#44; EMBASE&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas como EAA&#47;EMQN&#44; revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#44; documentos de consenso y recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo multidisciplinar se inici&#243; en noviembre del 2015 mediante una reuni&#243;n presencial donde se defini&#243; el alcance de las recomendaciones y se repartieron los temas por pares seg&#250;n la experiencia y la especialidad de los autores con el fin de realizar una revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica&#46; Se hicieron circular los temas y se comentaron en el grupo de trabajo en otra reuni&#243;n presencial y 5 <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#46; De esta forma se estableci&#243; el documento consenso de &#8220;Recomendaciones para el estudio gen&#233;tico e inmunol&#243;gico en la disfunci&#243;n reproductiva&#8221;&#46; Posteriormente el documento ha sido revisado y avalado por las 10 sociedades cient&#237;ficas participantes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la evaluaci&#243;n del documento mediante la herramienta de 23 &#237;tems organizados en los seis mismos dominios&#44; seguidos de la evaluaci&#243;n global&#44; indicado en el instrumento para evaluaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica AGREE-II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se expone los resultados&#46; Se ha considerado como puntuaciones de dominio &#8805; 80&#37; &#61; bueno&#59; 60-79&#37; &#61; aceptable&#59; 40-59&#37; &#61; bajo&#59; &#60;40&#37; &#61; muy bajo&#46; &#42; &#61; puntaje total del dominio&#62; 60&#37;&#46; Destacamos que la evaluaci&#243;n global del documento ha resultado aceptable y que todos los evaluadores recomiendan este documento para su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleUnderline">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones de estudios gen&#233;ticos en la mujer</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de las pruebas gen&#233;ticas como alta&#44; moderada o baja en la mujer con disfunci&#243;n en la reproducci&#243;n se ha clasificado en base a la historia cl&#237;nica de la mujer y se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cariotipo en sangre perif&#233;rica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de las anomal&#237;as cromos&#243;micas se sit&#250;a entre un 0&#44;7&#37; y un 0&#44;8&#37; de los reci&#233;n nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las parejas con disfunci&#243;n en la reproducci&#243;n han demostrado que tienen una mayor prevalencia de anomal&#237;as cromos&#243;micas tanto estructurales o num&#233;ricas que la poblaci&#243;n general&#46; La aneuploidia m&#225;s frecuente que se asocia a esterilidad en las mujeres es la monosom&#237;a del cromosoma X&#58; 45&#44; X &#40;s&#237;ndrome de Turner&#41;&#44; que ocurre como resultado de no hacer disyunci&#243;n cromos&#243;mica en meiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones cromos&#243;micas constitucionales estructurales o num&#233;ricas contribuyen al fracaso en la reproducci&#243;n&#44; ya sea como causa de esterilidad o de abortos repetidos involuntarios&#46; Estas variaciones pueden no presentar manifestaciones cl&#237;nicas evidentes y permanecen sin ser detectados a trav&#233;s de m&#250;ltiples generaciones&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cariotipo en abortos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aborto espont&#225;neo es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente del embarazo&#44; y la causa principal de abortos en el primer trimestre de gestaci&#243;n son las alteraciones cromos&#243;micas&#46; Alrededor del 50 al 60&#37; de todos los abortos involuntarios est&#225;n asociados con anormalidades citogen&#233;ticas&#44; siendo la trisom&#237;a la m&#225;s frecuente&#44; seguidos por poliploidia y la monosom&#237;a X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La detecci&#243;n de anomal&#237;as cromos&#243;micas espont&#225;neas en el aborto es importante para conocer las causas de la p&#233;rdida del embarazo&#46; La detecci&#243;n de sus padres portadores puede proporcionar asesoramiento gen&#233;tico adecuado para estas familias&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fibrosis qu&#237;stica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41; es una enfermedad que se transmite de forma autos&#243;mica recesiva&#44; causada por mutaciones en un gen conocido como <span class="elsevierStyleItalic">cystic fibrosis transmenbrane conductance regulator</span> &#40;7q31&#46;2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;CFTR&#41;</span>&#46; La prevalencia de afectos es de uno cada 2&#46;500 nacimientos y de portador de uno cada 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La base de datos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Leiden Open &#40;source&#41; Variation Database</span> suministra la informaci&#243;n sobre las mutaciones de la FQ a trav&#233;s de Internet &#40;http&#58;&#47;&#47;grenada&#46;lumc&#46;nl&#47;LSDB&#95;list&#47;lsdbs&#47;CFTR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Actualmente se conocen m&#225;s de 3&#46;000 variaciones patog&#233;nicas de este gen&#46; La mutaci&#243;n delta F508 es la m&#225;s prevalente&#46; Las mujeres diagnosticadas de FQ son f&#233;rtiles&#46; Cuando la pareja de la mujer es portadora de una mutaci&#243;n de FQ&#44; se realizar&#225; el cribado de las mutaciones m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> que detecta entre el 70 al 90&#37; de las mutaciones que se encuentran m&#225;s com&#250;nmente en el gen <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span>&#44; por lo que el riesgo residual de tener descendencia afectada es menor del 1&#37;&#44; parcialmente evitable mediante secuenciaci&#243;n completa del gen&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estudio de X fr&#225;gil</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres portadoras de premutaci&#243;n en el gen <span class="elsevierStyleItalic">fragile</span> X <span class="elsevierStyleItalic">mental retardation</span> 1 &#40;FMR1&#41; tienen riesgo de insuficiencia ov&#225;rica prematura &#40;IOP&#41;&#44; que se define como menopausia con menos de 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se sospecha que una mujer es portadora de esta premutaci&#243;n si tiene antecedentes familiares de mujeres con IOP y de varones diagnosticados de retraso mental o s&#237;ndrome temblor ataxia&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen est&#225; situado en el locus Xq27&#46;3&#46; Su expansi&#243;n inestable o la metilaci&#243;n anormal del gen dan lugar a la supresi&#243;n de la transcripci&#243;n del FMR1 y a niveles cerebrales disminuidos de la prote&#237;na que codifica&#44; que son los responsables del s&#237;ndrome de X fr&#225;gil&#46; El n&#250;mero de repeticiones no se relaciona con el retraso mental asociado al s&#237;ndrome&#44; sino que aumenta el riesgo creciente de IOP en las mujeres portadoras&#46; Debido a la inestabilidad de la repetici&#243;n sobre la transmisi&#243;n de los alelos premutados&#44; las mujeres presentan riesgo de tener ni&#241;os afectados con s&#237;ndrome de X fr&#225;gil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estudio de trombofilias</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombofilia hereditaria&#44; como el factor V Leiden&#44; mutaci&#243;n del gen de la protrombina &#40;PT 20210A&#41;&#44; y las deficiencias de los anticoagulantes naturales prote&#237;na C&#44; prote&#237;na S&#44; antitrombina&#44; se asocian con aborto recurrente&#46; La existencia de una relaci&#243;n causal entre la trombofilia hereditaria y el fracaso del embarazo es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esta combinaci&#243;n es m&#225;s fuerte para las muertes fetales tard&#237;as&#44; con m&#225;s de 20 semanas de gestaci&#243;n&#44; que para las p&#233;rdidas recurrentes incipientes&#46; El alto coste de las pruebas sugiere que no deber&#237;a ser realizada de forma rutinaria en mujeres con aborto recurrente excepto en el contexto de los estudios cient&#237;ficos&#44; es decir&#44; se recomienda estudiarlas cuando existe una historia cl&#237;nica personal o familiar de tromboembolismo venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metilentetrahidrofolato reductasa &#40;MTHFR&#41; &#40;CE 1&#46;5&#46;1&#46;20&#41; es una enzima clave en el metabolismo de un carbono&#46; La enzima cataliza la conversi&#243;n de 5&#44;10-metilentetrahidrofolato en 5-metiltetrahidrofolato&#44; predominando la forma circulante de &#225;cido f&#243;lico&#46; Los polimorfismos del gen <span class="elsevierStyleItalic">MTHFR</span> se asocian con hiperhomocisteinemia&#46; Por lo tanto&#44; la hiperhomocisteinemia se considera como un factor de riesgo para los defectos del tubo neural y de abortos recurrentes&#46; Los niveles de homociste&#237;na var&#237;an dependiendo de la ingesta de &#225;cido f&#243;lico y de vitamina B12&#44; siendo la evidencia contradictoria en cuanto a la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo de aborto recurrente&#46; Por lo tanto&#44; las pruebas gen&#233;ticas para la mutaci&#243;n MTHFR no deben ser consideradas como parte de la evaluaci&#243;n de rutina para el aborto recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones de estudios gen&#233;ticos en el var&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor masculino de esterilidad est&#225; presente hasta en el 50&#37; de las parejas inf&#233;rtiles&#44; por lo tanto cualquier estudio realizado en varones en el marco reproductivo debe ir precedido por un estudio androl&#243;gico&#44; que debe incluir al menos la historia cl&#237;nica&#44; constatando los datos cl&#237;nicos reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y el an&#225;lisis de semen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Cuanto mayor sea la desviaci&#243;n de la normalidad en el an&#225;lisis seminal previo&#44; mayor ser&#225; la probabilidad de encontrar alteraciones gen&#233;ticas asociadas&#44; mejorando as&#237; tremendamente la eficacia de los an&#225;lisis gen&#233;ticos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de las pruebas gen&#233;ticas como alta&#44; moderada o baja en el var&#243;n con disfunci&#243;n en la reproducci&#243;n se ha clasificado en base a la historia cl&#237;nica y se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudios cromos&#243;micos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones cromos&#243;micas constitucionales son la causa m&#225;s frecuente de la infertilidad masculina&#44; detectado hasta en el 15&#37; de los hombres con azoospermia&#46; Las alteraciones cromos&#243;micas m&#225;s frecuentes encontradas en los varones incluyen&#58; alteraciones num&#233;ricas &#40;s&#237;ndrome de Klinefelter&#44; s&#237;ndrome de XXY&#44; mosaicismos del cromosoma X&#41; y alteraciones estructurales &#40;translocaciones rec&#237;procas&#44; translocaciones robertsonianas&#44; marcadores cromos&#243;micos supernumerarios&#44; inversiones&#44; duplicaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudio molecular de gen <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span></span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las alteraciones en la reproducci&#243;n de causa masculina debidas a azoospermia obstructiva o ausencia cong&#233;nita bilateral de los vasos deferentes &#40;CBAVD&#41; se demuestran com&#250;nmente las mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El 99&#37; de los varones adultos con diagn&#243;stico de FQ presenta ausencia bilateral cong&#233;nita de los conductos deferentes&#46; La CBAVD tambi&#233;n se encuentra en el 1-2&#37; de varones est&#233;riles sin FQ&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 80&#37; de los pacientes con CBAVD son portadores de dos mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span>&#44; es decir&#44; heterocigotos compuestos&#46; Los criterios de indicaci&#243;n de estudio molecular del gen <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span> son los siguientes&#58; azoospermia&#44; bajo volumen de l&#237;quido seminal &#40;menos de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41;&#44; pruebas bioqu&#237;micas caracter&#237;sticas &#40;pH inferior a 7&#46;2&#44; ausencia o disminuci&#243;n de fructosa y de alfa 1-4 glucosidasa&#41;&#44; ausencia de vasos deferentes palpables&#44; alteraciones en la ecograf&#237;a transrectal&#46; Los niveles plasm&#225;ticos de hormona foliculoestimulante&#44; hormona luteinizante&#44; y los niveles de testosterona son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Microdeleciones del cromosoma Y</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las microdeleciones del brazo largo del cromosoma Y son una de las causas conocidas de esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> estando presentes en el 5-12&#37; de los pacientes azoosp&#233;rmicos y en el 1-8&#37; en los pacientes oligosp&#233;rmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Existen 3 tipos b&#225;sicos de microdeleciones completas del cromosoma Y que se clasifican dependiendo de la regi&#243;n afectada en microdeleciones de la regi&#243;n AZFa&#44; de la regi&#243;n AZFb &#40;tambi&#233;n llamada P5&#47;proximal P1&#41; y de la regi&#243;n AZFc &#40;b2&#47;b4&#41;&#46; Adem&#225;s existen microdeleciones que combinan una p&#233;rdida de las regiones de AZFb y de AZFc y que se denominan AZFbc y que a su vez se clasifican en los subtipos P5&#47;distal P1 y P4&#47;distal P1&#46; El tipo m&#225;s frecuente de microdeleci&#243;n es la AZFc &#40;&#8764;80&#37;&#41; seguida de la AZFa &#40;0&#44;5&#8211;4&#37;&#41;&#44; AZFb &#40;1&#8211;5&#37;&#41; y de la AZFbc &#40;1&#8211;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El pron&#243;stico de las microdeleciones AZFa&#44; AZFb y AZFbc en pacientes azoosp&#233;rmicos es malo ya que la posibilidad de recuperar espermatozoides tras TESE puede considerarse nula&#44; por lo que se desaconseja proceder a TESE a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En contraste&#44; las microdeleciones AZFc del cromosoma Y en pacientes azoosp&#233;rmicos se suele asociar a una espermatog&#233;nesis residual permitiendo recuperar espermatozoides tras TESE o micro-TESE en el &#8776;50-80&#37; de los casos&#46; Adem&#225;s de las microdeleciones completas existe tambi&#233;n la microdeleci&#243;n parcial de la regi&#243;n AZFc&#44; denominada gr&#47;gr&#44; ya que es un factor de riesgo de oligospermia y cuyo estudio puede estar indicado seg&#250;n EMQN en las poblaciones como la espa&#241;ola&#44; para las que existe informaci&#243;n contrastada de que act&#250;a como factor de riesgo&#44; si bien todav&#237;a no se ha alcanzado un consenso general entre los expertos&#44; dejando por tanto su posible estudio como &#8220;baja&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Cuando se detecta una microdeleci&#243;n completa es preciso indicar la realizaci&#243;n de un asesoramiento gen&#233;tico previo al tratamiento de reproducci&#243;n asistida &#40;TRA&#41; ya que&#44; en caso de tener &#233;xito con el TRA&#44; la microdeleci&#243;n ser&#225; trasmitida obligatoriamente al 100&#37; de los posibles hijos varones y a ninguna de las posibles hijas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Hibridaci&#243;n in situ fluorescente en espermatozoides</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infertilidad masculina severa se relaciona con una inadecuada divisi&#243;n mei&#243;tica y con un elevado n&#250;mero de espermatozoides con aneuploidias cromos&#243;micas&#46; Este hecho incrementa los casos de muerte embrionaria as&#237; como de anomal&#237;as fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el hombre f&#233;rtil&#44; aproximadamente el 1&#37; de los espermatozoides del eyaculado presentan aneuploidias cuando se eval&#250;an cinco cromosomas &#40;cromosomas 13&#44; 18&#44; 21&#44; X e Y&#41; mediante hibridaci&#243;n in situ fluorescente &#40;FISH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; que es una t&#233;cnica de an&#225;lisis citogen&#233;tico que permite visualizar cromosomas concretos o secuencias espec&#237;ficas de estos&#44; mediante su marcaje con sondas de ADN unidas a haptenos fluorescentes&#44; permiti&#233;ndonos realizar un an&#225;lisis indirecto del contenido cromos&#243;mico de los espermatozoides en interfase procedentes de eyaculado&#44; epid&#237;dimo o test&#237;culo&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n intracitoplasm&#225;tica de espermatozoides &#40;ICSI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> ha facilitado la fecundaci&#243;n&#44; incluso en casos de graves defectos de la espermiog&#233;nesis&#44; y algunos grupos han informado de un aumento de la incidencia de anomal&#237;as en reci&#233;n nacidos a trav&#233;s de esta TRA&#44; mientras que otros no observan mayor riesgo con su uso&#46; Tambi&#233;n se han descrito menores tasas de gestaci&#243;n tras ICSI en pacientes con FISH patol&#243;gicos&#44; as&#237; como un incremento de alteraciones cromos&#243;micas en embriones a los que se les realiz&#243; diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantatorio&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Estudio de meiosis en tejido testicular</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recombinaci&#243;n mei&#243;tica no solo sirve para generar la diversidad gen&#233;tica&#44; sino tambi&#233;n cruces de cromosomas hom&#243;logos&#44; lo que facilita la correcta segregaci&#243;n de los cromosomas durante la meiosis&#46; Las anomal&#237;as en la frecuencia y en la ubicaci&#243;n de los cruces est&#225;n relacionadas con la no hacer disyunci&#243;n de cromosomas hom&#243;logos y la producci&#243;n de gametos aneuploides&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inadecuada separaci&#243;n de los cromosomas durante la meiosis puede resultar en espermatozoides desequilibrados gen&#233;ticamente&#46; Si estos gametos participan en la fertilizaci&#243;n&#44; el embri&#243;n resultante puede ser aneuploide&#44; ya sea tris&#243;mico o monos&#243;mico&#46; La aneuploidia es la anormalidad cromos&#243;mica m&#225;s com&#250;n en los seres humanos&#44; ya que se produce en el 5&#37; de todos los embarazos y en el 0&#44;3&#37; de los nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre la constituci&#243;n cromos&#243;mica de los espermatozoides de los hombres inf&#233;rtiles han demostrado que esta poblaci&#243;n puede tener un riesgo aumentado de producir espermatozoides aneuploides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de anomal&#237;as sin&#225;pticas es de un 6 a un 8&#37;&#44; que puede llegar a un 17&#44;6&#37; en varones con una grave oligozoospermia&#44; y al 27&#37; en los hombres normozoosp&#233;rmicos con uno o m&#225;s fracasos anteriores de FIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Fragmentaci&#243;n del ADN esperm&#225;tico &#40;DFI&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre un 10 - 15&#37; de los varones con disfunci&#243;n reproductiva presentan espermiogramas normales&#46; Diferentes metaan&#225;lisis publicados recientemente coinciden en que parece haber relaci&#243;n entre la fragmentaci&#243;n del ADN esperm&#225;tico y los resultados de las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; al igual que sucede con los abortos de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El t&#233;rmino &#8220;fragmentaci&#243;n del ADN&#8221; hace referencia al ADN desnaturalizado o da&#241;ado que no puede ser reparado&#46; Su integridad es crucial tanto para la correcta fecundaci&#243;n como para el adecuado desarrollo temprano y tard&#237;o del embri&#243;n&#46; El ovocito tiene capacidad para reparar parte del da&#241;o producido en el ADN esperm&#225;tico&#44; siempre y cuando sea de hebra sencilla&#46; Existen diferentes t&#233;cnicas de an&#225;lisis para la detecci&#243;n de este tipo de alteraci&#243;n&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225;n cobrando mayor importancia aquellas que distinguen entre da&#241;o de hebra sencilla &#40;reparable&#41; y da&#241;o de hebra doble &#40;irreparable&#41;&#46; El problema radica en que existen varias t&#233;cnicas que miden diferentes procesos y cuyos puntos de corte todav&#237;a no est&#225;n bien definidos&#46; La que mejor grado de predictibilidad ha demostrado hasta el momento ha sido el Ensayo COMETA alcalino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada&#44; los h&#225;bitos t&#243;xicos&#44; la exposici&#243;n a sustancias gonadot&#243;xicas &#40;resinas&#44; metales pesados&#44; insecticidas&#8230;&#41;&#44; pacientes con varicocele&#44; o expuestos a tratamientos de quimio o radioterapia&#44; son m&#225;s propensos a sufrir un mayor grado de alteraci&#243;n en la fragmentaci&#243;n del ADN esperm&#225;tico&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes estrategias para reducir la fragmentaci&#243;n del DNA&#58; empleo de agentes antioxidantes&#44; disminuci&#243;n del per&#237;odo de abstinencia sexual&#44; o recurrir a t&#233;cnicas de selecci&#243;n esperm&#225;tica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">selecci&#243;n magn&#233;tica de espermatozoides no apopt&#243;ticos</span> o la microespectroscopia de Raman&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a todos estos datos&#44; las principales sociedades cient&#237;ficas ESHRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y ASRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> no recomiendan por ahora el uso rutinario de este tipo an&#225;lisis dada la disparidad de resultados publicados&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaciones de estudios gen&#233;ticos en las mujeres y en los varones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de recomendaci&#243;n se presenta en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Variaciones en el n&#250;mero de copias</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El array-CGH detecta variantes en el n&#250;mero de copias &#40;microdeleciones y microduplicaciones&#41;&#44; analiza todo el genoma en profundidad pero no detecta alteraciones estructurales equilibradas&#46; El an&#225;lisis de genoma con la t&#233;cnica de array CGH puede ser capaz de identificar nuevos marcadores gen&#233;ticos para la infertilidad masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad se considera como recomendaci&#243;n baja dado que la evidencia disponible es incierta y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la prueba gen&#233;tica&#44; salvo en casos que por la historia cl&#237;nica est&#233; justificado&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">La detecci&#243;n masiva de enfermedades recesivas</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado antes de la concepci&#243;n&#44; junto con el asesoramiento gen&#233;tico de portadores&#44; ha dado lugar a notables disminuciones en la incidencia de varias enfermedades recesivas graves en determinadas poblaciones&#44; incluyendo la enfermedad de Tay-Sachs y la fibrosis qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Estos individuos son asintom&#225;ticos y tienen un historial familiar negativo para el trastorno&#46; Existen en el mercado varios tipos de pruebas de cribado de enfermedades recesivas que incluyen alrededor de 400 enfermedades o genes recesivos&#46; Dichas pruebas han de ser adecuadas para la poblaci&#243;n en estudio&#44; dado que la incidencia de las enfermedades de herencia autos&#243;mica recesiva var&#237;a considerablemente de unas poblaciones a otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">46-48</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba se puede realizar simult&#225;neamente en dos situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parejas que se someten a procedimientos de fertilizaci&#243;n in vitro &#40;FIV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Las parejas que realizan tratamientos de FIV deben conocer la existencia de estas pruebas y decidir sobre su realizaci&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; estas pruebas deben poder realizarse en los donantes de gametos&#46; Se desconoce la eficacia de estos estudios en este grupo de pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individuos con alto riesgo de trastornos recesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En este grupo se incluyen las parejas consangu&#237;neas o con antecedentes de gestaciones con enfermedades severas de herencia recesiva o abortos de tercer trimestre en las que no se ha podido identificar la causa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n general&#44; no existen datos sobre la efectividad de la detecci&#243;n masiva de enfermedades recesivas&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones de estudios gen&#233;ticos en donaci&#243;n de gametos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define el concepto de donaci&#243;n como un hecho voluntario y altruista&#44; que no resulte gravoso para el donante vivo y sin &#225;nimo de lucro&#44; aunque existe&#44; en ciertas ocasiones&#44; una compensaci&#243;n econ&#243;mica por parte de la instituci&#243;n para cubrir gastos y&#47;o inconvenientes en concepto de dietas o ingresos perdidos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las gu&#237;as y revisiones consultadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">51-54</span></a> recomiendan seleccionar los donantes sobre la base del conocimiento de su historia cl&#237;nica y entrevista personal realizada por un profesional m&#233;dico responsable y conocedor de la materia&#46; Se debe incidir en puntos relevantes para detectar riesgo en la salud a terceros &#40;transmisi&#243;n de enfermedades&#41; o para su propia salud&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente todos las donaciones realizadas en nuestro pa&#237;s est&#225;n reguladas por el Decreto-Ley 9&#47;2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Adem&#225;s de realizar test serol&#243;gicos en el donante y en la pareja receptora&#44; es necesaria que en la evaluaci&#243;n del donante se lleve a cabo una evaluaci&#243;n de la carga gen&#233;tica con relaci&#243;n a la existencia de genes autos&#243;micos recesivos seg&#250;n el conocimiento cient&#237;fico y la prevalencia descrita en la etnia del donante&#46; Adem&#225;s se evaluar&#225; del riesgo de transmisi&#243;n de enfermedades hereditarias conocidas y presentes en la familia&#46; Las diferentes sociedades cient&#237;ficas hablan de la importancia de detectar cualquier alteraci&#243;n gen&#233;tica antes de aceptar a un donante&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#46; Con respecto a la atrofia muscular espinal algunas sociedades defienden realizar el estudio de portadores tanto en donante de ovocitos como de semen&#44; bas&#225;ndose en el impacto que supone en las familias afectadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta como donante de gametos&#44; si tras su evaluaci&#243;n&#44; cumple los criterios cl&#237;nicos y ausencia de alteraciones gen&#233;ticas en los estudios realizados&#46; Aunque en la actualidad no se suelen hacer otros estudios gen&#233;ticos m&#225;s que los indicados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> a los donantes hombres o mujeres&#44; el m&#233;dico debe de informar a la mujer receptora que t&#233;cnicamente es posible realizar otros an&#225;lisis gen&#233;ticos y que no se hayan realizado y argumentar cu&#225;les son sus limitaciones&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Epigen&#233;tica y reproducci&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el conocimiento de los mecanismos epigen&#233;ticos y el aumento de las evidencias de c&#243;mo modificaciones epigen&#233;ticas se relacionan con la enfermedad&#44; hace que este campo est&#233; presente en casi todas las &#225;reas de la medicina&#44; incluyendo la reproducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones epigen&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> que podr&#237;an estar implicadas en reproducci&#243;n se pueden dividir en dos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones de la impronta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones de la programaci&#243;n epigen&#233;tica celular&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer mecanismo est&#225; relacionado con la reproducci&#243;n asistida desde hace a&#241;os&#44; dado que hay autores que refieren un incremento de s&#237;ndromes epigen&#233;ticos&#44; tales como el s&#237;ndrome de Beckwith-Wiedemann&#44; tras t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; si bien otros autores no lo confirman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo mecanismo relaciona enfermedades del adulto en relaci&#243;n con determinados h&#225;bitos y estados de nutrici&#243;n de la madre durante el embarazo&#46; As&#237;&#44; obesidad&#44; diabetes tipo II y enfermedades cardiovasculares estar&#237;an relacionadas con alteraciones metab&#243;licas durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;60</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en modelos de experimentaci&#243;n animal se ha constatado c&#243;mo determinados mRNA de los espermatozoides en respuesta a determinadas situaciones ambientales&#44; pueden modificar epigen&#233;ticamente al embri&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; habr&#225; que esperar unos a&#241;os para que las evidencias etiopatog&#233;nicas y sus mecanismos se conozcan ampliamente de forma que puedan entrar como recomendaciones preconcepcionales y&#47;o futuras pruebas de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Estudios inmunol&#243;gicos</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se representan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Anatom&#237;a inmunol&#243;gica de la interfase materno-fetal</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las c&#233;lulas inmunol&#243;gicas en el &#250;tero y la expresi&#243;n de los ant&#237;genos &#40;en particular de los ant&#237;genos del complejo mayor de histocompatibilidad&#44; HLA&#41; en el trofoblasto son &#250;nicos en la gestaci&#243;n y pueden reflejar algunos de los procesos que tienen lugar con el fin de proteger el feto y el trofoblasto en el embarazo normal&#46; Por otra parte&#44; la placenta humana es hemocorial&#44; y la sangre materna &#40;y por tanto&#44; c&#233;lulas del sistema inmunitario&#41; se encuentran en contacto directo con tejido embrionario&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del ciclo menstrual &#40;fase l&#250;tea&#41;&#44; momento en que tiene lugar la implantaci&#243;n embrionaria&#44; siendo la etapa m&#225;s precoz del embarazo&#44; la mayor&#237;a de los linfocitos dominantes en el &#250;tero son las c&#233;lulas natural killer &#40;uNK&#41;&#44; con fenotipo CD56<span class="elsevierStyleSup">bright</span>&#44; grandes productoras de citoquinas y factores de crecimiento y con baja citotoxicidad NK&#44; esenciales en la invasi&#243;n del endometrio&#44; en la angiog&#233;nesis de las arterias uterinas y en la placentaci&#243;n&#46; Contrasta con las c&#233;lulas NK de sangre perif&#233;rica &#40;pNK&#41; dominantes&#44; que muestran un fenotipo CD16<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>CD56<span class="elsevierStyleSup">dim</span> y que son citot&#243;xicas y bajas productoras de citoquinas&#46; En el trofoblasto velloso&#44; que comprende la mayor parte de la placenta&#44; no existe ninguna expresi&#243;n de mol&#233;culas de HLA&#46; En cambio&#44; en el trofoblasto extravelloso&#44; que se localiza en la base del anclaje velloso y del trofoblasto endovascular cerca de las c&#233;lulas deciduales inmunocompetentes&#44; existe una expresi&#243;n de HLA-C&#44; -E y &#8211;G &#40;pero no &#8211;A ni &#8211;B&#41;&#46; Las uNK presentan receptores para el HLA-C y &#8211;G embrionarios y tanto las HLA-G ligadas a la membrana como las solubles parecen modificar in vitro la citotoxicidad de las c&#233;lulas NK y la producci&#243;n de citoquinas&#46; Adem&#225;s&#44; la placenta parece permitir la trasferencia feto-materna de c&#233;lulas inmunocompetentes en ambos sentidos&#44; lo que parece desempe&#241;ar un papel importante en el mantenimiento de la tolerancia fetal por parte de la madre&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composici&#243;n &#250;nica de las c&#233;lulas inmunol&#243;gicas y de los ant&#237;genos en la interfase materno-fetal ha llevado a distintas hip&#243;tesis sobre la interacci&#243;n entre las c&#233;lulas uNK y las mol&#233;culas HLA del trofoblasto&#44; como estabilizadoras del embarazo normal&#46; La prueba fundamental del reconocimiento espec&#237;fico de ant&#237;genos fetales por parte del sistema inmunitario adaptativo materno ocurre a trav&#233;s de c&#233;lulas T reguladoras &#40;Treg&#41; uterinas con el fin de prevenir el rechazo anti-HLA&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">S&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; los anticuerpos antifosfolip&#237;dicos &#40;aFL&#41; se consideran como el factor de riesgo adquirido m&#225;s frecuente en la p&#233;rdida recurrente del embarazo&#46; Es una causa tratable de la p&#233;rdida gestacional recurrente&#44; por lo tanto&#44; su diagn&#243;stico y tratamiento pueden evitar complicaciones obst&#233;tricas y en el puerperio tanto en la madre como en el feto asociadas con los aFL&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico &#40;SAP&#41; es un trastorno autoinmune sist&#233;mico caracterizado por manifestaciones cl&#237;nicas como trombosis venosas o arteriales&#44; trombocitopenia y&#47;o complicaciones obst&#233;tricas&#46; Las complicaciones del embarazo relacionadas con el SAP incluyen tanto complicaciones maternas &#40;preeclampsia&#47;eclampsia&#41; como fetales &#40;p&#233;rdida temprana o retardada y crecimiento intrauterino retardado y prematuridad&#41;&#46; Los criterios de laboratorio incluyen la presencia de anticuerpos IgG e IgM frente a la cardiolipina &#40;aCL&#41;&#44; sus prote&#237;nas plasm&#225;ticas asociadas&#44; predominantemente anticuerpos IgG e IgM frente a la beta2-glicoprote&#237;na &#40;&#946;2GPI&#41; o bien la presencia de anticoagulante l&#250;pico &#40;LA&#41;&#46; Los criterios declasificaci&#243;n de SAP incluyen un criterio cl&#237;nico y un criterio de laboratorio&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay casos de SAP obst&#233;trico en los que hay una respuesta inflamatoria primaria inducida por los aFL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;66</span></a>&#46; Algunos pacientes con SAP no tienen evidencias de ninguna enfermedad asociada definida &#40;SAP primario&#41;&#44; mientras que en otros pacientes el SAP ocurre en asociaci&#243;n con lupus eritematoso sist&#233;mico u otras enfermedades reum&#225;ticas o autoinmunes &#40;SAP secundario&#41;&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">El hipotiroidismo no controlado</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipotiroidismo se asocia con un amplio espectro de trastornos reproductivos que van desde el desarrollo sexual anormal a irregularidades menstruales e infertilidad&#46; En las mujeres en edad f&#233;rtil&#44; la autoinmunidad tiroidea es&#44; sin duda&#44; la causa m&#225;s com&#250;n de hipotiroidismo y&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes se encuentran anticuerpos frente a la peroxidasa tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46; Los receptores de hormonas tiroideas se expresan en ovocitos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#44; presentando las mujeres con anticuerpos antitiroideos una menor tasa de fecundaci&#243;n&#44; menor tasa de implantaci&#243;n y de embarazo&#46; Un estudio reciente ha puesto de relieve la importancia de los anticuerpos antitiroideos positivos &#40;ATA&#44; antiperoxidasa y antitiroglobulina&#41; con relaci&#243;n a riesgo de aborto tras FIV-TE en comparaci&#243;n con las ATA negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; compatible con un estudio previo de esta misma asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">La enfermedad celiaca no conocida</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad celiaca es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por una respuesta inmunol&#243;gica al gluten de la dieta&#44; con tasas de prevalencia estimada en adultos de 0&#44;2 al 1&#37; en Estados Unidos y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Estudios recientes y preliminares asocian la enfermedad celiaca no conocida con aborto recurrente y fracaso de implantaci&#243;n recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Alteraciones de c&#233;lulas NK uterinas y en sangre perif&#233;rica</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo y funci&#243;n de las c&#233;lulas NK en sangre y endometrio es muy diferente como se ha mencionado y numerosas investigaciones en los &#250;ltimos a&#241;os se han focalizado sobre el estudio de estas poblaciones en la infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Ambas poblaciones expresan diferentes receptores estimuladores e inhibidores en su superficie cuyo balance inducir&#225; una respuesta tolerog&#233;nica o bien citot&#243;xica&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han relacionado alteraciones en el fenotipo de las c&#233;lulas uNK con la p&#233;rdida gestacional recurrente y morbilidad obst&#233;trica&#44; fundamentalmente preeclampsia y eclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;78</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su valor cl&#237;nico como predictor de fallo reproductivo es controvertido&#44; debido&#44; entre otros factores&#44; a las variaciones de estas c&#233;lulas durante el ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han relacionado una expansi&#243;n de las c&#233;lulas pNK en comparaci&#243;n con controles normales y mujeres embarazadas con p&#233;rdida gestacional recurrente&#44; como un marcador subrogado de posible causa subyacente inmunol&#243;gica e inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">80&#8211;82</span></a>&#46; Estudios observacionales han propuesto que las c&#233;lulas NK CD56<span class="elsevierStyleSup">&#43;dim</span>CD16<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> &#40;citot&#243;xicas&#41; y NKT son un biomarcador pron&#243;stico de fallo gestacional recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#44; aunque se requieren estudios m&#225;s extensos para su validaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Desregulaci&#243;n de respuestas Th1&#47;Th2 y Th17&#47;Treg</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo gestacional recurrente idiop&#225;tico se ha asociado con desregulaciones de las citoquinas en sangre perif&#233;rica o en la interfase materno-fetal hacia un perfil proinflamatorio de respuesta T predominante Th1 y Th17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;91</span></a> frente a la gestaci&#243;n normal&#44; en la que hay un predominio de citoquinas Th2 y Treg&#46; En la primera parte del embarazo&#44; la poblaci&#243;n de Treg es tres veces superior en la decidua que en sangre perif&#233;rica&#44; en la que tambi&#233;n se expanden&#46; Se ha asociado la disminuci&#243;n de Treg en la decidua y en sangre perif&#233;rica con el fallo gestacional recurrente&#44; sugiriendo su relevante papel en el mantenimiento del embarazo y en la supresi&#243;n de la activaci&#243;n de linfocitos maternos hacia el feto alog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;96</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta que&#44; como en otros estudios de laboratorio&#44; el principal problema actual de estas pruebas es la estandarizaci&#243;n de la t&#233;cnica y el establecimiento de puntos de corte para esta afecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Ant&#237;genos HLA y genotipo KIR materno</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos de Hiby et al&#46; propusieron que la placentaci&#243;n est&#225; regulada por interacciones entre los receptores tipo inmunoglobulina de las c&#233;lulas uNK &#40;KIR&#41; maternos y sus ligandos con las mol&#233;culas de HLA-C del embri&#243;n&#46; La mol&#233;cula de HLA-C es la m&#225;s polim&#243;rfica de las mol&#233;culas HLA expresadas en el trofoblasto extravelloso y esta interacci&#243;n parece bloquear la citotoxicidad de las c&#233;lulas NK frente al trofoblasto&#46; Los KIR expresados en la superficie de c&#233;lulas NK pueden ser activadores o inhibidores y el balance entre ambas se&#241;ales determina la actividad efectora de las c&#233;lulas NK&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinaciones espec&#237;ficas del genotipo y fenotipo de KIR materno y el genotipo HLA-C de ambos padres son m&#225;s prevalentes en mujeres con preeclampsia y abortos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a> y lo mismo sucede en parejas con FIR&#46; Esto conlleva una elevada citotoxicidad frente a las c&#233;lulas del trofoblasto&#46; Recientemente&#44; numerosos estudios sugieren que determinadas combinaciones del genotipo KIR materno y del HLA-C de ambos padres puede servir como indicador pron&#243;stico de fallo gestacional recurrente aloinmune de fallo de implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Lectina de uni&#243;n a manosa</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lectina de uni&#243;n a manosa es una v&#237;a de activaci&#243;n del sistema del complemento&#46; La base gen&#233;tica de la deficiencia de lectina de uni&#243;n a manosa y sus efectos en el embarazo todav&#237;a no han sido establecidos&#44; pero recientemente diferentes autores han propuesto que una deficiencia en lectina de uni&#243;n a manosa puede estar relacionada con problemas reproductivos como corioamnionitis histol&#243;gica&#44; abortos recurrentes&#44; preeclampsia y prematuridad&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s investigaciones son necesarias para entender la completa implicaci&#243;n que tiene esta deficiencia en la disfunci&#243;n reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Declaraci&#243;n</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones fueron desarrolladas en el marco de las sociedades cient&#237;ficas participantes y de expertos&#44; como un servicio a sus miembros y a la pr&#225;ctica de los m&#233;dicos&#46; Aunque este documento refleja un tratamiento apropiado que se encuentra en la pr&#225;ctica de la medicina reproductiva&#44; no es la intenci&#243;n de ser el &#250;nico est&#225;ndar de la pr&#225;ctica aprobado o que sirva para dictar un curso exclusivo de tratamiento&#46; Pueden existir otras formas de estudiar casos&#44; teniendo en cuenta las necesidades del paciente&#44; los recursos disponibles&#44; y las limitaciones pr&#225;cticas institucionales o cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Fertilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Androlog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina del Laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Gen&#233;tica Humana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Inmunolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Urolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#44; secci&#243;n de esterilidad e infertilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Expertos en gen&#233;tica cl&#237;nica de esterilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad de aparici&#243;n de caracteres sexuales secundarios &#40;vello&#44; barba&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe comprender 3 generaciones &#40;hijos&#44; hermanos&#44; padres&#44; sobrinos&#44; t&#237;os&#44; primos&#41; anotando enfermedades y malformaciones&#44; as&#237; como abortos &#40;especificar espont&#225;neo o inducido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La consanguinidad en la pareja debe reflejarse en el &#225;rbol &#40;detectar hermanos 2&#44; 3&#44; 4&#44; etc&#46;&#44; generaciones por encima&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe recoger los antecedentes familiares de menopausia precoz&#44; aborto espont&#225;neo &#40;anotar tiempo de la gestaci&#243;n y el sexo del feto&#44; si se conoce&#41;&#44; muerte fetal y muerte neonatal &#40;datos de la autopsia&#41;&#44; anomal&#237;as cong&#233;nitas&#44; esterilidad&#44; retraso mental o en el desarrollo&#44; coagulopat&#237;as&#44; enfermedades gen&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n mujeres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspecto fenot&#237;pico&#58; obesidad&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distribuci&#243;n del cabello &#40;occipital&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuello &#40;tama&#241;o&#44; pterigium&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#243;rax en escudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Teletelia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distribuci&#243;n del vello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Genitales externos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n hombres&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estatura&#44; especificando segmento superior&#47;segmento inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspecto fenot&#237;pico&#58; eunucoide&#44; obeso&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distribuci&#243;n del cabello &#40;frontal y occipital&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cara alargada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pabellones auriculares &#40;tama&#241;o&#44; despegados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prognatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distribuci&#243;n del vello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ginecomastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escroto &#40;aspecto y pigmentaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pene &#40;tama&#241;o&#44; hipospadias&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Test&#237;culos &#40;tama&#241;o&#44; consistencia&#44; criptorquidia&#44; varicocele&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&#8226; Alta&#58; existe clara evidencia para recomendar la prueba gen&#233;tica o inmunol&#243;gica y es relevante para la toma de decisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Moderada&#58; existe una limitada evidencia para recomendar la prueba gen&#233;tica y han mostrado un resultado poco consistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Baja&#58; la evidencia disponible es incierta y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la prueba gen&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dominios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Alcance y objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">87&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bueno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Participaci&#243;n de los implicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bueno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Rigor en la elaboraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Claridad de la presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bueno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Aplicabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Independencia editorial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bueno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cariotipo en sangre perif&#233;rica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Sospecha de reserva funcional ov&#225;rica inadecuada para la edad de la paciente&#58; fallo ov&#225;rico oculto&#44; amenorrea primaria&#44;&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Fenotipo sugestivo de cromosomopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Dos o m&#225;s abortos con la pareja actual o anteriores parejas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de primer grado de cromosomopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Cuando la indicaci&#243;n de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida avanzada &#40;FIV&#47;ICSI&#41; sea por esterilidad primaria de origen desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Fracaso reiterado de FIV o ICSI&#44; sin causa aparente que lo justifique&#58; fallo de fecundaci&#243;n&#44; desarrollo embrionario an&#243;malo&#44; fallo de implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Desconocimiento total de los antecedentes familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Cuando la indicaci&#243;n de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida avanzada &#40;FIV&#47;ICSI&#41; no sea por esterilidad primaria de origen desconocido- Antecedentes de aneuploidias en abortos con pareja actual o anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cariotipo en abortos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Ante un aborto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variaci&#243;n en el n&#250;mero de copias array-CGH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Individualizar seg&#250;n contexto cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio molecular de <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Pareja portador de mutaci&#243;n de la fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de fibrosis qu&#237;stica y est&#225; identificada la mutaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Consanguinidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de X fr&#225;gil</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Fallo ov&#225;rico precoz idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de varones con retraso mental no filiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de X fr&#225;gil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de fallo ov&#225;rico precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de s&#237;ndrome de temblor ataxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Fallo ov&#225;rico idiop&#225;tico&#46;- Pacientes j&#243;venes con baja respuesta en las TRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Antecedentes familiares de retraso mental sin filiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio molecular del factor II&#44; factor V y MTHFR</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- En el marco de una investigaci&#243;n cl&#237;nica de trombofilias&#58; Factor II y Factor V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Tras detectar hiperhomocistinema&#58; MTHFR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deteccci&#243;n masiva de enfermedades recesivas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Parejas consangu&#237;neas- Parejas con antecedentes de gestaciones con afecciones severas de herencia recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Abortos de tercer trimestre- Parejas que se someten a procedimientos de fertilizaci&#243;n in vitro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cariotipo en sangre perif&#233;rica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fenotipo sugestivo de cromosomopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azoospermia u oligozoospermia severa &#40;ausencia total de espermatozoides en el eyaculado o menor de 5 x10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 o m&#225;s abortos con pareja actual o anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes familiares de 1&#46;&#176; grado de cromosomopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuando la indicaci&#243;n de una t&#233;cnica de reproducci&#243;n asistida avanzada &#40;FIV&#47;ICSI&#41; sea una esterilidad primaria de origen desconocido o factor masculino severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso reiterado de FIV o ICSI&#44; sin causa aparente que lo justifique&#58; fallo de fecundaci&#243;n&#44; desarrollo embrionario an&#243;malo&#44; fallo de implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desconocimiento total de antecedentes familiares&#46;Cuando la indicaci&#243;n de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida avanzada &#40;FIV&#47;ICSI&#41; no sea una esterilidad primaria de origen desconocido&#44; ni factor masculino severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes de aneuploidias en abortos con pareja actual o anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variaciones en el n&#250;mero de copias&#44; array-CGH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individualizar seg&#250;n contexto cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio molecular de <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azoospermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia uni- o bilateral de conductos deferentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pareja portadora de mutaci&#243;n de la fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes familiares de fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consanguinidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Microdeleciones del cromosoma Y</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azoospermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recuento esperm&#225;tico inferior a 5 millones&#47;mL o a 10 millones en el eyaculado total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Microdeleciones parciales del cromosoma Y &#40;gr&#47;gr&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oligospermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FISH en espermatozoides</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones cromos&#243;micas estructurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azoospermia obstructiva o secretora&#44; o con oligospermia y teratozoospermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los pacientes que han recibido tratamientos de quimio o radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parejas con p&#233;rdida recurrente de embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cromosomopat&#237;a en gestaci&#243;n anterior para descartar origen paterno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallos de FIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de meiosis en tejido testicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individualizar seg&#250;n contexto cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fragmentaci&#243;n del ADN</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esterilidad de origen desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallos repetidos con las TRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad embrionaria deficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abortos de repetici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio febril los 3 meses previos a la TRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varicocele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n por encima de los 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones de v&#237;a seminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La detecci&#243;n masiva de enfermedades recesivas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parejas consangu&#237;neasParejas con antecedentes de gestaci&#243;n con afecciones severas de herencia recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abortos de tercer trimestreParejas que se someten a procedimientos de fertilizaci&#243;n in vitro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Donantes &#40;mujeres u hombres&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- No debe tener enfermedades hereditarias de origen mendeliano</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- No debe tener malformaciones mayores de causa compleja polig&#233;nica&#44; como la espina b&#237;fida o malformaciones cardiacas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- No debe presentar anomal&#237;a en el cariotipo de sangre perif&#233;rica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- No debe tener enfermedades familiares de origen gen&#233;tico&#44; especialmente familiares de primer grado &#40;padres&#44; hermanos e hijos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- Estudio gen&#233;tico del gen CFTR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- Estudiar en los grupos &#233;tnicos si son portadores de&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Jud&#237;os&#58; enfermedad de Tay-Sachs&#44; enfermedad de Canavan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Afroamericanos&#58; anemia falciforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Procedencia mediterr&#225;nea&#58; B-talasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Sudoeste Asi&#225;tico y China&#58; alfa-talasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Todos los grupos &#233;tnicos&#58; fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- Los familiares de primer grado deben estar libre de&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Des&#243;rdenes mendelianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Anomal&#237;as cromos&#243;micas&#58; en este caso es obligatorio realizar un cariotipo al donante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Si la historia familiar revela un desorden que se puede estudiar mediante pruebas de laboratorio&#44; y es importante que el candidato donador sea aceptado&#44; entonces ser&#225; apropiado evaluar ese desorden espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Donantes de semen&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- Var&#243;n sano y joven</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- No existencia de retraso mental de etiolog&#237;a desconocida en familiares de primer grado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Donantes de ovocitos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- <span class="elsevierStyleItalic">Edad entre 18- 35 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anticuerpos antifosfolip&#237;dicos y SAF obst&#233;tricoAlteraciones del tiroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Abortos recurrentes &#40;&#8805;2 abortos consecutivos de causa desconocida&#41;- Muerte fetal &#40;desde una muerte fetal&#44; de causa desconocida&#41;- Fallo de implantaci&#243;n recurrente &#40;fracaso de implantaci&#243;n tras transferencia de 6 embriones de buena calidad o 4 embriones derivados de ovodonaci&#243;n&#41;- Preeclampia en embarazo previo&#44; eclampsia- Prematuridad en embarazo previo de causa no filiada- Crecimiento intrauterino retardado de causa desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad celiacaGenotipo KIR materno y HLA-C de la pareja&#47;donante&#46;Expansi&#243;n de c&#233;lulas NK circulantes&#46;Alteraciones de c&#233;lulas uNK&#46;Linfocitos T reguladores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Abortos recurrentes- Preeclampsia y eclampsia- Fallo de implantaci&#243;n recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desequilibrio proinflamatorio &#40;ratio IFN-g&#47;IL-10&#59; TNF-alpha&#47;IL-10&#59; Th1&#47;Th2&#47;Th17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Esterilidad de origen desconocido- Abortos recurrentes- Fallo de implantaci&#243;n recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884008
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.labcli.2018.02.003

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	24	3	27
2024 Octubre	211	20	231
2024 Septiembre	138	30	168
2024 Agosto	101	13	114
2024 Julio	40	3	43
2023 Marzo	14	14	28
2022 Octubre	1	0	1
2022 Junio	145	20	165
2022 Mayo	341	55	396
2022 Abril	223	46	269
2022 Marzo	300	74	374
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2022 Enero	311	42	353
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2021 Julio	252	47	299
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2021 Mayo	225	40	265
2021 Abril	422	101	523
2021 Marzo	247	40	287
2021 Febrero	149	49	198
2021 Enero	118	59	177
2020 Diciembre	108	29	137
2020 Noviembre	131	26	157
2020 Octubre	118	26	144
2020 Septiembre	105	23	128
2020 Agosto	60	19	79
2020 Julio	56	15	71
2020 Junio	50	22	72
2020 Mayo	30	29	59
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2020 Marzo	10	6	16
2020 Febrero	1	0	1
2020 Enero	10	2	12
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2019 Noviembre	9	6	15
2019 Octubre	5	10	15
2019 Septiembre	31	20	51
2019 Agosto	41	27	68
2019 Julio	76	47	123
2019 Junio	0	2	2
2019 Mayo	0	6	6
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2019 Enero	0	2	2
2018 Diciembre	0	2	2
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