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Caso clínico
Anomalías de la diferenciación sexual: a propósito de un caso
Anomalies of sexual differentiation: Presentation of a case
Ángeles Sánchez Herrero
Autor para correspondencia
sanchez_angher@gva.es

Autor para correspondencia.
, Amaya Hernando Espinilla, Cristina Esteller Beltrán
Sección de Citogenética, Laboratorio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
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46&#44;XX&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> ADS 46 XY&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> ADS por alteraciones cromos&#243;micas&#44; donde se encuentran las disgenesias gonadales mixtas &#40;DGM&#41; que presentan un cariotipo en mosaico mos 45&#44;X&#47;46&#44;XY que puede dar lugar a gran variedad de fenotipos&#44; desde diferentes grados de ambig&#252;edad sexual en reci&#233;n nacidos&#44; hasta fenotipos masculinos normales&#44; fenotipos femeninos normales o fenotipos del s&#237;ndrome de Turner &#40;ST&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes diagnosticadas de ST con expresi&#243;n de cromosoma Y &#40;completo o parcial&#41; tienen mayor riesgo de desarrollar gonadoblastoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; estando indicada la gonadectom&#237;a profil&#225;ctica desde edades tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por lo cual&#44; es importante detectar la presencia de cromosoma Y en el an&#225;lisis citogen&#233;tico&#44; sobre todo si encontramos en el cariotipo un fragmento cromos&#243;mico de origen desconocido&#46; Se recomienda realizar PCR para detecci&#243;n de cromosoma Y aunque no se haya detectado en el cariotipo si existe cierto grado de virilizaci&#243;n&#44; e incluso en las &#250;ltimas revisiones se recomienda realizarlo de forma sistem&#225;tica a todas las pacientes diagnosticadas de ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 31 a&#241;os de sexo femenino&#44; que acude al servicio de Ginecolog&#237;a por esterilidad primaria solicitando consejo reproductivo&#44; sin otros s&#237;ntomas asociados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes patol&#243;gicos presenta&#58; amenorrea primaria&#44; por lo que se diagnostic&#243; de ST mediante cariotipo del que no se dispone y se encuentra en tratamiento con estradiol m&#225;s norgestrel desde los 17 a&#241;os&#44; intolerancia a la glucosa&#44; escoliosis intervenida&#44; nevus cut&#225;neos e hipoacusia neurosensorial bilateral&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n presenta&#58; desarrollo de caracteres sexuales secundarios normales&#44; vello&#44; mamas y genitales externos femeninos normales&#59; peso&#58; 69&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; talla&#58; 1&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#59; IMC&#58; 34&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En la eco transvaginal se aprecia &#250;tero normal&#44; anexo derecho compatible con cintilla&#47;ovario rudimentario&#44; y no se visualiza ovario izquierdo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la consulta de Ginecolog&#237;a se solicita&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma y bioqu&#237;mica realizada 2 meses despu&#233;s del cese del tratamiento estrog&#233;nico para llevar a cabo una correcta valoraci&#243;n de las hormonas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio cardiol&#243;gico para descartar malformaciones del ST&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cariotipo en sangre perif&#233;rica pues no aporta ning&#250;n informe citogen&#233;tico que confirme el diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de marcadores tumorales y hormonal se realiz&#243; mediante inmunoquimioluminiscencia &#40;Arquitect i2000&#41; determin&#225;ndose los valores plasm&#225;ticos de AFP &#40;alfafetoprote&#237;na&#41;&#44; CA19&#46;9 &#40;ant&#237;geno carcinoembrionario 19&#46;9&#41;&#44; CA125 &#40;ant&#237;geno carcinoembrionario 125&#41;&#44; FSH &#40;folitropina&#41;&#44; LH &#40;lutropina&#41;&#44; estradiol-17-beta&#44; TSH &#40;hormona tiroestimulante&#41;&#44; T4L &#40;tiroxina 4 libre&#41;&#44; &#946;HCG &#40;hormona gonadotrofina cori&#243;nica humana&#41; y testosterona&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio citogen&#233;tico y molecular&#44; se realiz&#243; la t&#233;cnica est&#225;ndar para cultivar linfocitos de sangre perif&#233;rica&#44; y las preparaciones fueron tratadas con tripsina para obtener el bandeo G&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis microsc&#243;pico se capturaron m&#225;s de 20 metafases informativas con el equipo Metafer<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y se clasificaron con la ayuda del programa IKAROS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de hibridaci&#243;n in situ por fluorescencia &#40;FISH&#41; se utilizaron las siguientes sondas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la sonda centrom&#233;rica para el cromosoma X y para el cromosoma Y hibridando espec&#237;ficamente las secuencias de ADN sat&#233;lites alfa espec&#237;ficas en la regi&#243;n del centr&#243;mero Yp11&#46;1-q11&#46;1 &#40;DYZ3&#41; Cytocell<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la sonda DYZ1 &#40;Appligene- Oncor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que se hibrida espec&#237;ficamente con el ADN sat&#233;lite espec&#237;fico para el locus DYZ1 contenido dentro de la regi&#243;n Yq12 del cromosoma Y&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> la sonda Yp11&#46;3 que determina el gen SRY &#40;Vysis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados bioqu&#237;micos mostraron hipercolesterolemia y una elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; sin ning&#250;n otro hallazgo significativo&#46; Los resultados de los marcadores tumorales se encontraron dentro de la normalidad&#58; AFP de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;rango de normalidad entre 0-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41;&#44; CA19&#46;9 de 2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;mL &#40;rango de normalidad entre 0-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;mL&#41; y CA125 de 4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;mL &#40;rango de normalidad entre 0-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;mL&#41;&#46; Los resultados del estudio hormonal manifestaron un eje tiroideo normal&#44; LH de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;mL &#40;rangos de normalidad de LH en mUI&#47;mL en menopausia&#58; 10&#44;4-64&#44;6&#41;&#44; FSH de 36&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;mL &#40;rangos de normalidad de FSH en mUI&#47;mL en menopausia&#58; 10&#44;4-64&#44;6&#41;&#44; estradiol-17-beta &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL &#40;valores de normalidad del estradiol-17-beta en menopausia&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#41;&#44; &#946;HCG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;mL &#40;valores de normalidad&#58; 0-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;mL&#41; y testosterona de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;valores de normalidad&#58; 0&#44;3-1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ecocardiograma-doppler no se encontraron hallazgos patol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio citogen&#233;tico se obtuvieron dos l&#237;neas celulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#58; una mayoritaria con f&#243;rmula cromos&#243;mica 45&#44;XO y otra l&#237;nea celular que mostr&#243; la presencia de un cromosoma marcador cuya estructura en un principio no permiti&#243; clasificarlo dentro de los grupos definidos en el est&#225;ndar&#44; siendo su f&#243;rmula cromos&#243;mica 46&#44;X&#43;&#40;mar&#41;&#46; Siguiendo los criterios <span class="elsevierStyleItalic">International System for Human Cytogenetic Nomenclature</span> 2016 &#40;ISCN 2016&#41; se inform&#243; mos 45&#44;XO &#91;30&#93; &#47;46&#44;X&#43;mar &#91;19&#93;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos se ampli&#243; la t&#233;cnica FISH&#44; ya que el contenido de los cromosomas marcadores var&#237;a seg&#250;n su procedencia y esto determina su significado cl&#237;nico&#46; Se hibridaron portas con la sonda CEP que es centrom&#233;rica para el cromosoma X y para el cromosoma Y&#44; en concreto en la regi&#243;n sat&#233;lite del centr&#243;mero Yp11&#46;1-q11&#46;1 &#40;DYZ3&#41;&#46; Se analizaron m&#225;s de 100 n&#250;cleos&#44; observ&#225;ndose una se&#241;al de hibridaci&#243;n para el cromosoma X en todos los n&#250;cleos&#44; y para la sonda DYZ3 se observa en el 39&#37; de los n&#250;cleos dos se&#241;ales de hibridaci&#243;n&#44; determinando el origen del cromosoma marcador en el cromosoma Y&#46; En la hibridaci&#243;n de la sonda DYZ1 no se obtuvo ninguna se&#241;al de hibridaci&#243;n&#44; indicando que no hay presencia de la regi&#243;n heterocrom&#225;tica del cromosoma Y &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen SRY <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Sex-determining region of the Y Chromosome&#41;</span> es el principal determinante testicular&#44; aunque existen evidencias de otros genes implicados en la determinaci&#243;n del sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Gracias a su acci&#243;n las c&#233;lulas germinales de las g&#243;nadas del embri&#243;n se diferencian y forman tejido testicular&#44; y en ausencia o alteraci&#243;n &#40;mutaci&#243;n&#44; deleci&#243;n&#41; de este gen&#44; se desarrolla un fenotipo femenino&#44; aunque no siempre se produce este desarrollo sexual ya que son necesarios los dos cromosomas X para que se desarrollen adecuadamente los ovarios y se produzca una adecuada secreci&#243;n de hormonas sexuales&#44; lo que hace que muchos de estos casos no lleguen a la pubertad sin ayuda hormonal&#46; El gen SRY se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma Y&#44; concretamente en la regi&#243;n Yp11&#46;3&#46; Para la sonda Yp11&#46;3 &#40;SRY&#41; se obtiene una doble se&#241;al de hibridaci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos por FISH permitieron definir el cromosoma marcador como un isocromosoma del brazo corto del cromosoma Y&#44; con doble presencia del gen SRY&#44; determinando su f&#243;rmula cromos&#243;mica final como mos 45&#44;XO&#47;46&#44;X<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#40;Yp&#41;&#40;SRY<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras presentar el informe citogen&#233;tico final a Ginecolog&#237;a&#44; se le solicit&#243; una RMN p&#233;lvica para el estudio de las g&#243;nadas&#46; Aunque en la RMN no se visualizaron anexos ni masas que suger&#237;an presencia de tumor anexial&#44; la paciente fue sometida a una intervenci&#243;n laparosc&#243;pica exploradora&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos casos de DGM quedan sin diagn&#243;stico etiol&#243;gico definido&#44; ya sea por tener un estudio citogen&#233;tico incompleto&#44; por la falta de estudio molecular o por estar a la espera de la descripci&#243;n de un nuevo gen participante en el complejo proceso de desarrollo gonadal&#46; El gen SRY localizado en el cromosoma Y inicia la compleja cascada gen&#233;tica hacia la diferenciaci&#243;n testicular&#46; Los genes implicados que participan tanto en la diferenciaci&#243;n tisular de los diferentes &#243;rganos como en la adecuada producci&#243;n y funcionamiento de las enzimas de la esteroidog&#233;nesis no son solo los ubicados en los cromosomas sexuales &#40;SRY&#44; DAX1&#41;&#44; sino tambi&#233;n genes ubicados en los autosomas &#40;SF1&#44;WT1&#44;SOX9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito unos 32-40 genes con mutaciones inactivadoras en su mayor parte&#44; aunque tambi&#233;n existen anomal&#237;as por haploinsuficiencia o por exceso de dosis en alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ST con presencia de l&#237;neas celulares con cromosoma marcador siempre debe investigarse si existe presencia de secuencias espec&#237;ficas del cromosoma Y&#59; esto adquiere especial relevancia debido al importante riesgo que presentan estos pacientes de desarrollar tumores gonadales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los &#250;ltimos estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sugieren realizar estudios de PCR en linfocitos para poder detectar presencia total o parcial del cromosoma Y sin que sea visible en el estudio citogen&#233;tico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso que presentamos presentaba el cromosoma Y estructuralmente anormal&#44; cromosoma Y dic&#233;ntrico&#44; presente como parte de un mosaico&#46; Parece haber una regi&#243;n entre Yq11 y Yq12 propensa a la rotura&#59; la ruptura de la crom&#225;tida hermana y la fusi&#243;n inadecuada de los extremos rotos podr&#237;a llevar a formar cromosomas isodic&#233;ntricos&#46; Debemos considerar tambi&#233;n que en los casos de mosaicismo el porcentaje del mosaico puede variar entre los diferentes tejidos y parece no haber correlaci&#243;n entre los porcentajes de las dos l&#237;neas celulares presentes para desarrollar uno u otro fenotipo en estudios de linfocitos&#46; En estudios de tejidos gonadales s&#237; se han correlacionado&#44; vi&#233;ndose dependencia entre el tipo de g&#243;nada y el porcentaje de mosaicismo encontrado en ella&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de desarrollo de tumores gonadales aumenta con la edad&#44; por lo que esta paciente presentaba un riesgo considerable debido al retraso de su diagn&#243;stico como DGM&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de DGM son poco frecuentes y en ellos adquiere especial importancia realizar un adecuado diagn&#243;stico citogen&#233;tico temprano dado el elevado riesgo de desarrollo de tumores gonadales&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884008
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 1 13
2024 Octubre 68 10 78
2024 Septiembre 75 10 85
2024 Agosto 62 10 72
2024 Julio 38 2 40
2023 Marzo 9 0 9
2022 Julio 1 2 3
2022 Junio 44 9 53
2022 Mayo 112 37 149
2022 Abril 100 27 127
2022 Marzo 130 23 153
2022 Febrero 145 20 165
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2021 Agosto 87 25 112
2021 Julio 98 26 124
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2020 Marzo 5 1 6
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2019 Octubre 37 18 55
2019 Agosto 0 2 2
2019 Junio 0 2 2
2019 Enero 0 2 2
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2018 Noviembre 0 6 6
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