Nuestro objetivo es valorar la eficacia de la artroscopia en la artrodesis subtalar y analizar los factores que puedan influir en la fusión de la articulación.
Material y métodosPresentamos una serie de 11 pacientes intervenidos con un seguimiento mínimo de 3 años. La causa de la artrodesis fueron 6 casos de secuelas de fractura de calcáneo, 2 inestabilidades subtalares, 2 artrosis primarias y un caso de coalición talocalcánea.
ResultadosDe los pacientes con secuelas de fractura de calcáneo, en 3 se ellos se realizó la fijación con un tornillo y en los 3 restantes con 2. En los casos fijados con un tornillo no se consiguió la fusión, precisando una segunda intervención. En el grupo de pacientes sin fractura previa, la fusión se consiguió en la totalidad de los casos, independientemente del número de tornillos empleados.
DiscusiónAconsejamos el uso de 2 tornillos en los casos en que la artrodesis se realice como consecuencia de una secuela de fractura de calcáneo previa.
We want to evaluate the effectiveness of arthroscopic technique in subtalar arthrodesis and study the factors that can influence in articular fusion.
Material and methodsWe studied 11 patients with a minimum follow up of 3 years. The origin of the arthrodesis was in 6 patients a previous calcaneus fracture, 2 cases of instability, 2 primary arthrosis and 1 talocalcaneal coalition.
ResultsPatients with previous fracture were operated and in 3 cases we used 1 screw for fusion and in the other 3 used 2 screws. Patients operated with 1 screw did not achieve fusion and were operated again. All patients without previous fracture operated with 1 or 2 screws achieved fusion.
DiscussionWe recommend using 2 screws for arthroscopic subtalar fusion in cases of previous calcaneus fracture.
En 1905 Nieny fue el primero en realizar una artrodesis subtalar1. Esta cirugía se realizó tanto por vía lateral como posterior de modo abierto. En 1985 Parisien y Vagness2 comunicaron los primeros casos de artrodesis artroscópica subtalar que realizaron en cadáveres. Posteriormente, Tasto3 popularizó la vía artroscópica lateral y van Dijk et al.4 diseñaron el abordaje posterior que permitía una excelente visualización de la articulación subtalar posterior.
En la actualidad, la cirugía artroscópica se ha consolidado como una técnica de uso frecuente en la artrodesis subtalar, demostrando una alta tasa de consolidación y una menor morbilidad comparada con la cirugía abierta. Actualmente, la mayoría de los autores utilizan el abordaje posterior5-7.
En este trabajo presentamos una serie de pacientes a los que se les practicó una artrodesis subtalar artroscópica por portales posteriores. Nuestro objetivo es valorar la eficacia de esta técnica y analizar los factores que puedan influir a la hora de conseguir la fusión de la articulación.
Material y métodosPresentamos un estudio retrospectivo de una serie de 11 pacientes (7 hombres y 4 mujeres), intervenidos en nuestro centro entre febrero del 2009 y febrero del 2013, con un seguimiento mínimo de 3 años. La edad media de los pacientes en el momento de la cirugía era de 51 años (30-74). Se registraron los factores de riesgo reflejados en la historia clínica, haciendo especial hincapié en los hábitos tóxicos, el sobrepeso y las patologías sistémicas como la diabetes y la hipertensión arterial.
La patología que motivó la realización de la artrodesis fueron 6 casos de secuelas de fractura de calcáneo, 2 inestabilidades subtalares, 2 artrosis primarias y un caso de coalición talocalcánea. Se excluyó de la serie a los pacientes con patología reumática o con alteraciones morfológicas en la extremidad afectada. Se valoraron los factores que pudieran influir en la fusión articular, atendiendo especialmente al tipo de osteosíntesis empleada y a la patología de base que motivó la cirugía, de modo que se hicieron 2 grupos, uno que incluía a los 6 pacientes con artrosis subtalar como secuela de la fractura de calcáneo y otro que agrupaba los 5 pacientes con artrosis de origen no traumático. Estos 2 grupos se subdividieron dependiendo de si la artrodesis se hacía con uno o 2 tornillos (tabla 1). Para constatar la consolidación realizamos radiografías seriadas en carga. Se registró la satisfacción de los pacientes de modo subjetivo con una escala de valoración analógica del dolor (EVA) de 0 a 10, donde 0 es la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor soportable. Se registró la mejoría clínica de modo objetivo mediante la escala de valoración AOFAS modificada para tobillo y retropié (máximo 94 puntos). No existieron deformidades previas y todas las artrodesis se realizaron in situ.
Series bibliográficas
| N.° | Diagnóstico | Osteosíntesis | Fusión |
|---|---|---|---|
| 1 | Artrosis primaria | 2 tornillos | Sí |
| 2 | Artrosis primaria | 1 tornillo | Sí |
| 3 | Inestabilidad | 1 tornillo | Sí |
| 4 | Inestabilidad | 1 tornillo | Sí |
| 5 | Coalición tarso | 1 tornillo | Sí |
| 6 | Fractura calcáneo | 2 tornillos | Sí |
| 7 | Fractura calcáneo | 2 tornillos | Sí |
| 8 | Fractura calcáneo | 2 tornillos | Sí |
| 9 | Fractura calcáneo | 1 tornillo | No |
| 10 | Fractura calcáneo | 1 tornillo | No |
| 11 | Fractura calcáneo | 1 tornillo | No |
En cuanto al método estadístico, se ha empleado un modelo de regresión logística en el que la variable respuesta es el hecho de que se produzca fusión o no y las variables explicativas han sido los factores tipo de artrosis y tipo de cirugía, así como su interacción. Los resultados han sido obtenidos mediante el software estadístico R (versión 3.1.2), en particular se han utilizado las librerías brglm para tener en cuenta la reducción del sesgo y boot para la estimación de los intervalos de confianza mediante las técnicas Bootstrap.
Técnica quirúrgicaEl paciente se coloca en decúbito prono con isquemia en el muslo. Se les administra a todos profilaxis antibiótica por vía intravenosa con cefalosporinas de segunda generación (cefonicid) una hora antes de la cirugía.
La cirugía se realiza mediante técnica artroscópica por vía posterior, siguiendo los portales descritos por van Dijk et al.4 y, posteriormente, empleados por otros autores6-8. Utilizamos una óptica de 30° y de 4,5mm de diámetro. Identificamos el tendón del flexor largo del hallux para evitar la lesión neurovascular del paquete tibial posterior. Para la limpieza del espacio preaquíleo utilizamos sinoviotomo de 4,5mm de diámetro y para el legrado articular utilizamos cucharas, legras y escoplos, evitando las fresas motorizadas que puedan quemar el hueso subcondral. Para la fusión empleamos tornillos canulados de 6,5 o 7,2mm de diámetro. Utilizamos radioscopia para determinar la posición y la longitud de los mismos. Los tornillos han de ser de rosca parcial y debe tenerse la precaución de que toda la parte roscada quede alojada en el astrágalo para permitir realizar una adecuada compresión articular. Realizamos el cierre de la piel con monofilamento y colocamos una férula posterior de yeso.
En esta serie no se han utilizado injerto óseo ni sustitutos óseos de ningún tipo. En el postoperatorio se inicia la carga parcial a las 4 semanas y completa a partir de las 6 semanas protegida con ortesis tipo cam-walker, que se retira una vez conseguida la consolidación radiológica.
ResultadosLos pacientes pertenecientes al grupo posfractura fueron intervenidos por presentar una incapacidad funcional y dolor severo consecuencia de la misma. De los 6 pacientes que componía este grupo, en 3 se realizó curetaje artroscópico de la superficie articular y fijación con un tornillo, mientras que en los 3 restantes la fijación se realizó con 2 tornillos. No se consiguió la fusión articular en ninguno de los casos tratados con un tornillo. Se consideró que la artrodesis no se había logrado cuando persistía el dolor a los 9 meses de la cirugía y las radiografías no mostraban signos de fusión, momento en el cual se solicitó una tomografía computarizada que nos confirmó la ausencia de puentes óseos a través de la articulación. Los 3 pacientes fueron reintervenidos mediante cirugía abierta, retirando el material de osteosíntesis y, a través de un abordaje lateral de la articulación subtalar, se practicó un nuevo curetaje y fijación con grapas (fig. 1). Se realizó aporte de injerto óseo de la cresta iliaca homolateral, obteniéndose la fusión en los 3 casos. No hubo complicaciones derivadas de esta segunda cirugía. En los 3 pacientes de este grupo en los que se emplearon 2 tornillos se consiguió la correcta fusión (fig. 2).
El grupo de pacientes sin fractura previa fueron intervenidos con la misma técnica artroscópica. En 4 de ellos se usó para la fijación un tornillo y en el quinto paciente 2 tornillos. En este grupo, la fusión se consiguió en la totalidad de los casos.
En conjunto, los resultados de nuestra serie muestran que la fusión articular se consiguió en 8 de los 11 casos. En estos, la fusión articular se demostró mediante radiografías en carga y el tiempo medio fue de 14 semanas con un intervalo entre 11 y 17. No se produjeron complicaciones derivadas de la cirugía, aunque en 3 casos, una vez lograda la fusión articular, se realizó retirada del material de osteosíntesis; en 2, por extrusión de los tornillos y en el caso restante por protrusión en la articulación del tobillo.
Nuestro estudio mostró que todos los casos de seudoartrosis se dieron en los pacientes que presentaban previamente una fractura de calcáneo. Dentro de este grupo, todos los casos de no unión ocurrieron en aquellos pacientes en los que solo se usó un tornillo, consolidando los casos en que se emplearon 2. Todos los pacientes se mostraron satisfechos con el resultado de la cirugía con una mejoría en la escala EVA de dolor de 8 puntos antes de la intervención a 3 puntos al final del seguimiento. En cuanto a los resultados en la escala AOFAS modificada, hubo una mejoría de 42 puntos antes de la cirugía a 85 puntos al final del estudio.
A la vista de los resultados, vemos que las variables independientes estudiadas (causa de artrosis y tipo de osteosíntesis), así como la interacción entre ellas, a efectos de fusión articular, no son significativas a un nivel de significación de 0,05. Por otro lado, a un nivel del 0,1 podemos afirmar que el tipo de artrosis sí sería significativo. Ello quiere decir que en aquellos casos en los que la patología inicial sea una artrosis no traumática, la artrodesis artroscópica puede proporcionar buenos índices de fusión independientemente de la osteosíntesis empleada.
DiscusiónLa cirugía artroscópica se muestra en la actualidad como técnica de elección para la artrodesis subtalar, siempre que no sea necesario realizar grandes correcciones de ejes o que sea preciso el aporte de injertos estructurales. Esta técnica muestra una menor morbilidad, evitando las complicaciones de la cirugía abierta (necrosis cutánea, infección superficial, lesión del nervio sural…). En 2002, Miralles et al.9 publican una serie de 14 artrodesis subtalares abiertas por vía lateral, con un 28,5% de necrosis cutáneas y un 14% de infecciones superficiales. De igual modo, Catanzariti et al.10 en su serie de 40 artrodesis refieren hasta un 55% de complicaciones menores (necrosis cutáneas e infecciones).
Por otro lado, los porcentajes de consolidación con la cirugía artroscópica son incluso superiores a los referidos en series con cirugía abierta. En 2003 Tasto3 publicó su serie de 25 pacientes a los que realizó una artrodesis subtalar artroscópica mediante vía lateral. No incluía a pacientes con fractura previa y consiguió la fusión en todos los pacientes, haciendo hincapié en la carga precoz completa. Amendola et al.11 publicaron una serie heterogénea en la que incluía tanto a pacientes con fractura previa como con artrosis primaria, coaliciones tarsianas, y a pacientes con patología reumática. En sus resultados refieren un porcentaje de fusión del 91%. Resultados similares encontraron el Shazly en su trabajo de 2009, con una serie de 10 pacientes con secuelas de fractura de calcáneo que habían sido tratados de modo conservador12. Todos los pacientes consolidaron con un tiempo medio de fusión de 11,4 semanas. En 2010, Gómez et al.5 publicaron una serie de 12 pacientes con antecedentes de fractura previa con un índice de fusión articular tras la artrodesis artroscópica superior al 80%, con un tiempo medio de unión de 15 semanas. En esta serie había 2 casos de falta de consolidación en secuelas de fracturas de calcáneo conminutas donde no se aportó injerto óseo (tabla 2).
La técnica quirúrgica es relativamente sencilla y reproductible en cirujanos que realizan técnicas artroscópicas de forma habitual. La visualización de la articulación subastragalina posterior por los portales posteriores es muy buena y el límite anterior lo marca el ligamento interóseo que conviene visualizar.
En nuestra serie de 11 pacientes, 8 consolidaron con un tiempo medio de 14 semanas. Los casos de no unión fueron 3 con fractura de calcáneo que se fijaron con un solo tornillo, mientras que los que los que se fijaron con 2 tornillos consolidaron. Todos los pacientes sin fractura previa de calcáneo consolidaron independientemente del número de tornillos utilizado.
De nuestro trabajo concluimos que la artrodesis subtalar mediante cirugía artroscópica es una técnica con poca morbilidad, que permite unos porcentajes de consolidación elevados, como se ha demostrado en los trabajos publicados. Según nuestra experiencia, aconsejamos el uso de 2 tornillos en los casos en que la cirugía se realice en pacientes con secuelas de fractura de calcáneo.
Actualmente, aportamos injerto de esponjosa que extraemos desde la cara lateral del calcáneo, utilizando las trefinas de mosaicoplastia, para mejorar o asegurar los índices de consolidación. Hemos observado que los tiempos de consolidación disminuyen con el uso del injerto, aunque estos resultados están pendientes de revisar. También utilizamos dicho autoinjerto en la artrodesis tibioastragalinas con resultados prometedores13.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
