Se han descrito en la literatura múltiples opciones de tratamiento para la corrección del hallux rigidus. Sin embargo, todavía no se conoce bien la etiología y el mecanismo de producción de este tipo de afección.
Material y métodosHemos realizado un estudio de casos y controles para evaluar la relevancia de 6 parámetros radiológicos específicos en una muestra de 164 pies, comparando sujetos sanos con pacientes que presentan la deformidad. Los parámetros analizados fueron: la longitud del primer metatarsiano (i) y de la falange proximal del primer dedo (ii), el ángulo intermetatarsal (iii), la elevación del primer metatarsiano respecto al segundo (iv), el radio de curvatura del primer metatarsiano (v) y su distancia al sesamoideo medial (vi).
ResultadosSolo hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en 3 parámetros: la longitud del primer metatarsiano, su elevación respecto al segundo y el radio de curvatura de su cabeza. En los demás parámetros analizados no se encontraron diferencias entre los 2 grupos.
ConclusionesLos resultados demuestran la necesidad de revisar el papel de diversos parámetros radiológicos en la etiología del hallux rigidus. La búsqueda e identificación de estos parámetros nos proporciona una herramienta para entender la causa de esta enfermedad. Además, estos parámetros pueden representar factores a considerar al realizar un tratamiento quirúrgico.
Multiple treatment options have been described in the literature for the correction of hallux rigidus. What is still far from understood, is the aetiology and mechanism of production of this kind of pathology.
Material and methodsWe have conducted a case-control study, to assess the relevance of six specific radiological parameters in a sample of 164 feet, comparing healthy subjects with patients presenting the deformity. The parameters analysed were: the length of the first metatarsal (I) and the proximal phalanx of the hallux (II), the intermetatarsal angle (III), the elevation of the first metatarsal with respect to the second (IV), the radius of curvature of its head (V) and its distance from the medial sesamoid (VI).
ResultsWe observed statistically significant differences in only three of them: the length of the first metatarsal, his elevation with respect to the second and the radius of curvature of its head. All the other parameters analysed were not different between the two groups.
ConclusionsThe results demonstrate the need to review the role of a series of radiological parameters in the aetiology of hallux rigidus. Research and identification of these parameters gives us a tool to understand the cause of this disease. Finally they could represent factors to consider when performing a surgical treatment.
Cotterill1, en 1887, describió por primera vez la existencia de esta deformidad, definida inicialmente como hallux flexus por Davies-Colley2. Clínicamente se presenta con dolor y limitación a la movilidad del primer dedo, especialmente en flexión dorsal, a causa de la degeneración artrósica al nivel de la primera articulación metatarsofalángica3,4. En la actualidad no existe consenso en cuanto a su causa, a pesar de haberse descrito múltiples factores relacionados5.
Como afirmó Beeson6 «las mediciones objetivas forman la base del proceso científico y son críticas para la comprensión de un cambio patológico». A tal propósito, muchos autores en el pasado han analizado la implicación de una serie de parámetros radiológicos en la etiología del hallux rigidus. Los resultados son controvertidos debido, sobre todo, al uso de métodos de medición no estandarizados. Más claro, en cambio, parece ser el papel de una serie de factores extrínsecos.
Davies-Colley fue el primero en relacionar los micro-traumatismos de repetición con el desarrollo de esta enfermedad2. Secuelas de cirugías, enfermedades metabólicas como la gota, la artritis reumatoidea y la osteocondritis disecante también representan factores a tener en consideración7,8. De la misma forma, las partes blandas también se han visto implicadas en el mecanismo de producción del hallux rigidus9. Una tensión excesiva de la fascia plantar10 y la fibrosis progresiva del tendón flexor hallucis longus (FHL) en su unión miotendinosa11, representan factores causales ampliamente estudiados en la literatura. En definitiva, la hipótesis más probable es que la rigidez al nivel de la primera articulación metatarsofalángica sea el resultado de factores causales extrínsecos en un pie que ya presenta alteradas una serie de características anatómicas. Por este motivo, creemos que es fundamental el estudio radiológico y la valoración de toda una serie de parámetros que podrían favorecer el tratamiento y el pronóstico del hallux rigidus.
El objetivo de nuestro estudio es analizar cuáles son los parámetros radiológicos, que en nuestra serie se relacionan directamente con la aparición de la deformidad.
Material y métodoHemos realizado un estudio retrospectivo de casos y controles sobre una muestra de 164 pies (89 pacientes), clasificándolos en 2 grupos: 82 pies (55 pacientes) con diagnóstico de hallux rigidus (primer grupo) y 82 pies (41 pacientes) asintomáticos y sin signos radiológicos indicativos de hallux rigidus (segundo grupo). Inicialmente hemos seleccionados, desde nuestra base de datos, los pacientes diagnosticados de hallux rigidus en los últimos 6 años, obteniendo un total de 82 casos. Secundariamente hemos formado el grupo de controles seleccionando de manera casual 82 radiografías en carga (frente y perfil) de pacientes que no presentaban la deformidad, ni dolor y/o limitación funcional a nivel del hallux.
La asignación al grupo de casos se ha realizado en función de los siguientes criterios: espacio articular <2mm en la proyección de frente, presencia de osteofitos al nivel de la primera articulación metatarsofalángica y diagnóstico clínico registrado en el historial del paciente. Según la clasificación de Regnauld, 8 pies presentaban un grado i, 33 pies presentaban un grado ii y los restantes 41 presentaban un grado iii.
El estudio radiográfico se realizó en todos los pacientes en carga y en 2 proyecciones (anteroposterior y perfil), haciéndolo antes de la cirugía en los casos que posteriormente se intervendrían. En los pacientes que presentaban hallux rigidus bilateral el estudio ha sido realizado en ambos pies.
En todos los pacientes se estudiaron los siguientes parámetros radiológicos: longitud del primer metatarsiano (LPM), longitud de la falange proximal del hallux, ángulo intermetatarsiano, elevación del primer metatarsiano respecto al segundo (MPE) y radio de curvatura de su cabeza (RC). Además, hemos analizado la presencia de anomalías morfológicas de los sesamoideos y el grado de desplazamiento del primer metatarsiano con respecto al sesamoideo medial (SSM). Todas las mediciones han sido realizadas utilizando el programa de radiografías de nuestro hospital, y para el cálculo del radio de curvatura, se usó el software Autocad 2009.
Longitud del primer metatarsiano y longitud de la falange proximal del halluxEstos 2 parámetros han sido calculados utilizando el método descrito por Munuera et al.12. La LPM se calcula trazando una línea desde el extremo distal de la cabeza del metatarsiano hasta el punto de intersección con otra línea que conecta los extremos proximales (medial y lateral) de la base (fig. 1).
La longitud de la falange proximal del hallux se calcula de manera parecida, trazando una línea desde el punto medio entre los extremos distales de la falange proximal hasta la intersección con el punto medio entre los extremos proximales de la base de la falange (fig. 2).
Ángulo intermetatarsiano
Es el ángulo formado por la intersección del eje del primer metatarsiano con el eje del segundo metatarsiano.
Radio de curvatura de la cabeza del primer metatarsianoEl RC se ha calculado utilizando el método descrito por Stein13. Las mediciones se han realizado utilizando una distancia base de 5mm, sirviendo esta como escala. Se traza una línea transversal en la cabeza del primer metatarsiano, uniendo los bordes medial y lateral, y a continuación se trazan 2 líneas a través de los puntos más ventral y dorsal de las superficies articulares medial y lateral de la base del metatarsiano. Desde este punto se traza la bisectriz del ángulo formado por las 2 líneas anteriores. Finalmente, se calcula el eje longitudinal anatómico y el radio de curvatura (fig. 3).
Esquema de cálculo del radio de curvatura (1. línea transversal en la cabeza del primer metatarsiano uniendo los bordes medial y lateral; 2. bisectriz de 2 líneas que unen los puntos más ventral y dorsal de las superficies articulares medial y lateral de la base del metatarsiano; 3. eje longitudinal anatómico; 4. radio de curvatura.
En relación con el RC, como ha sido descrito por Stein et al.13, hemos utilizado una escala de regresión logística binaria, siendo así capaces de predecir la probabilidad de desarrollar un hallux rigidus dependiendo de este parámetro. La variable dicotómica es representada por el diagnóstico de osteoartritis, mientras la variable independiente es el RC de la cabeza del primer metatarsiano.
Elevación del primer metatarsiano respecto al segundo (metatarsus primus elevatus)Para medir la elevación del primer metatarsiano en relación con el segundo se ha utilizado el método descrito por Bouaicha et al.14. Se comienza dibujando un círculo en la cabeza del primer metatarsiano, haciendo que sea lo más congruente posible con la superficie articular. Después se traza una línea paralela a la cortical dorsal del primer metatarsiano. En el punto más proximal, donde esta línea cruza el círculo, se traza otra perpendicular que atraviesa la cortical dorsal del segundo metatarsiano. La distancia entre los 2 puntos, donde la línea perpendicular cruza las 2 corticales dorsales, representa el MPE (fig. 4).
Anomalías morfológicas de los sesamoideos y grado de desplazamiento del primer metatarsiano respecto al sesamoideo medial
Se ha analizado la morfología de los sesamoideos diferenciando prototipos normales, irregulares/hipertróficos y bipartidos. Se ha calculado también el grado de desplazamiento del primer metatarsiano con respecto al sesamoideo medial, como describieron Beeson et al.6. Se traza una línea tangente al vértice de la cabeza del primer metatarsiano y otra tangente al vértice superior del sesamoideo medial. La distancia entre las 2 en milímetros representa el grado de desplazamiento que vamos a medir (fig. 5).
Después de recoger todos los datos, se ha realizado un análisis estadístico de todos los valores correspondientes a cada parámetro en estudio.
El objetivo es valorar si existen diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos, en relación con estos parámetros radiológicos. De esta manera, podremos saber cuál de ellos puede representar un factor a tener en cuenta a la hora de valorar a pacientes con diagnóstico de sospecha de hallux rigidus.
Las variables categóricas se muestran como valor absoluto y frecuencia relativa. Las variables continuas se muestran con la media, la desviación estándar y el rango. Para la comparación de medias se utilizó el test de la U de Mann-Whitney. El nivel de significación estadística fue del 5% bilateral (p<0,05). Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM® SPSS® Statistics para Windows v.20 (IBM Corporation, Armonk, New York, EE. UU.).
ResultadosEl grupo de pacientes con hallux rigidus estuvo formado por 20 hombres y 35 mujeres con una edad media de 59 años. En el 74,54% de los casos la afección fue bilateral. El grupo control incluyó 20 hombres y 21 mujeres, con una edad media de 54 años. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la lateralidad entre los pacientes de los 2 grupos.
La tabla 1 muestra la media, la desviación estándar y el rango de los parámetros en estudio, con el nivel de significación estadística relativo a cada uno de ellos.
Medias, desviaciones estándar y rangos de los 6 parámetros radiológicos en estudio en los 2 grupos de pacientes
| Variable | Hallux rigidus (n=82) | No hallux rigidus (n=82) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | DS | Rango | Media | DS | Rango | |
| LPM* | 65,5 | 4,5 | 53-78 | 55,8 | 5,1 | 48-68 |
| LFPH | 31,8 | 4,2 | 19-42 | 31,7 | 3,8 | 19-42 |
| AIM | 11,6 | 1,7 | 8-16 | 11,4 | 1,2 | 9-15 |
| RC* | 7,8 | 1,6 | 6-9 | 4,9 | 1,3 | 2-6 |
| MPE* | 6,5 | 1,5 | 3-11 | 2,9 | 1,5 | 1-7 |
| SSM | 5,8 | 2,1 | 1-12 | 5,7 | 2,2 | 1-12 |
AIM: ángulo intermetatarsiano; DS: desviación estándar; LFPH: longitud falange proximal hallux; LPM: longitud primer metatarsiano; MPE: metatarsus primus elevatus (grado de elevación del primer metatarsiano respecto al segundo);RC: radio de curvatura cabeza primer metatarsiano; SSM: distancia entre el primer metatarsiano y el sesamoideo medial.
Los parámetros radiológicos en los que hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los grupos del estudio fueron los siguientes: LPM, MPE y RC de la cabeza del primer metatarsiano. Estos 3 parámetros presentaron valores más altos en el grupo de casos, comparado con el grupo de pacientes no diagnosticados de hallux rigidus.
En relación con el radio de curvatura, utilizando una escala de regresión logística binaria, la probabilidad de desarrollar un hallux rigidus se puede observar en la figura 6.
Discusión
La etiología del hallux rigidus es un tema de amplio debate en la literatura científica, en cuanto a que muchos factores parecen desempeñar un papel importante en ella. Todavía no se han identificado qué factores pueden ser determinantes a la hora de producir la deformidad. Lo que parece cierto es que se produce un aumento de presión a nivel de la articulación metatarsofalángica del hallux8,15 que, con el tiempo, provoca cambios degenerativos artrósicos y una reducción de la movilidad. Falta entender qué es lo que determina, desde un punto de vista anatómico y biomecánico, esta hiperpresión articular, lo que permitiría actuar de manera más dirigida a la hora de tratar esta enfermedad, tanto desde un punto de vista quirúrgico como ortopédico. A tal propósito se han publicado muchos estudios dirigidos a individualizar una serie de parámetros radiológicos estándar y a calcular su prevalencia en pacientes con hallux rigidus6,16,17. Discutimos los de más relevancia a continuación.
Longitud del primer metatarsianoLa mayoría de autores está de acuerdo en afirmar que la LPM representa un factor causal importante en el hallux rigidus6,18. Por el contrario, Zgonis et al.19 creen que este parámetro no contribuye a determinar la rigidez articular, afirmando que las técnicas quirúrgicas que actúan sobre la LPM no tienen un criterio lógico20,21.
Calvo et al.18 proponen un nuevo método para medir el parámetro, calculando el índice entre la longitud del pie, la LPM y de la falange proximal. Afirman que es un método mucho más preciso para este tipo de medición y están de acuerdo en afirmar que la LPM está implicada en la etiopatogénesis del hallux rigidus. Nosotros, de acuerdo con nuestros resultados, compartimos esta opinión y creemos que el estudio radiológico de este parámetro es necesario en todos los casos.
Elevación del primer metatarsiano respecto al segundo (metatarsus primus elevatus)Lambrinudi, en el 1938, fue el primero en considerar el metatarsus primus elevatus como posible factor causal del hallux rigidus. Su papel en la etiopatogénesis de la enfermedad sigue siendo un tema de controversia.
Mientras que muchos autores creen que pueda representar un factor etiológico importante22–24, otros no están de acuerdo con tal hipótesis25,26. Los que creen que el MPE es la causa del hallux rigidus recomiendan también una serie de osteotomías del primer metatarsiano27,28. Bouaicha et al.14 proponen una nueva forma de medir la elevación del primer metatarsiano, observando que valores superiores a 5mm representan un factor predictivo para el hallux rigidus. Nosotros hemos adoptado la fórmula descrita por Bouaicha, observando también que la mayoría de pacientes con hallux rigidus presentaban valores del MPE superiores a 5mm. Pensamos, por lo tanto, que es un parámetro que necesita ser analizado de manera constante.
Radio de curvatura de la cabeza del primer metatarsianoSe han descrito múltiples variaciones en la forma de la cabeza del primer metatarsiano, relacionándolas con la aparición de rigidez articular. Stein et al.13 calcularon el RC de su cabeza, observando que los valores más elevados de este parámetro eran directamente proporcionales a un mayor riesgo de padecer hallux rigidus. En nuestro estudio, utilizando la misma metodología, llegamos a la misma conclusión, viendo que el RC presenta valores más elevados en pacientes con hallux rigidus. Sería, por lo tanto, otro parámetro a tener en cuenta a la hora de realizar el estudio radiológico de la deformidad.
ConclusionesEn el estudio radiográfico del hallux rigidus la LPM, el MPE y el RC de la cabeza del primer metatarsiano son de utilidad y podrían dar pistas de su posible implicación en la etiología de la deformidad. En la misma línea, deberían considerarse para la individualización del tratamiento y mejorar sus resultados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Premio Dr. Antonio Viladot a la mejor comunicación de la Mesa de Residentes del 36 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo (SEMCPT), celebrado en Castelldefels los días 12-14 de junio de 2014.
