Presentamos a 2pacientes con shock cardiogénico que desarrollaron disfunción ventricular izquierda severa debido a una válvula aórtica disfuncionante mientras estaban en extra-corporeal membrane oxygenation (ECMO)-VA periférica. Los pacientes fueron tratados combinando un dispositivo de asistencia mecánica para el ventrículo izquierdo (VI) y ECMO-VA central para apoyar el ventrículo derecho, proporcionando así una asistencia respiratoria y circulatoria adecuada que les permitió optar a una recuperación completa, o bien llegar a ser candidatos a trasplante cardiaco. Por lo tanto, recomendamos dicha combinación en aquellos pacientes que desarrollan disfunción grave del VI mientras reciben apoyo de ECMO-VA periférica.
We report 2patients with cardiogenic shock that developed severe left ventricular dysfunction due to a non-opening aortic valve while on peripheral VA-ECMO (Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenator). Patients were managed combining a LV (Left Ventricle) mechanical assist device, and central VA – ECMO to support the right ventricle, thus providing full circulatory and respiratory assistance. Patients were able to bridge to cardiac transplantation. We therefore recommend such combination in patients with severe LV dysfunction while on p-ECMO (peripheral ECMO) support.
La tasa de mortalidad por shock cardiogénico varía del 50 al 80%1. Cuando la terapia convencional falla, las terapias de asistencia ventricular pueden brindar una oportunidad para ayudar a estos pacientes hacia su recuperación, trasplante de corazón u otras estrategias de atención a largo plazo2.
La oxigenación mediante ECMO-VA proporciona inmediatamente una adecuada perfusión sistémica. Habitualmente, se opta por una canulación periférica en situaciones emergentes. Sin embargo, la asistencia hemodinámica puede ser insuficiente en pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo (VI), donde la contracción del VI puede no ser suficiente para abrir la válvula aórtica, debido a la alta poscarga causada por el flujo retrógrado de la asistencia mediante ECMO periférica3. Esto puede desencadenar edema agudo de pulmón y, finalmente, un cuadro de hemorragia alveolar e insuficiencia ventricular derecha3. Por todos estos factores, se puede llegar a producir una deficiente oxigenación cerebral y miocárdica concomitante, existiendo zonas pobremente perfundidas mediante ECMO, que dependen, por tanto, fundamentalmente del gasto cardiaco nativo miocárdico. Todo esto hace que las probabilidades de recuperación y la supervivencia del paciente disminuyan1,2. Esta situación es más frecuente cuando el shock cardiogénico se asocia a una disfunción grave del VI, como en un infarto agudo de miocardio o una miocarditis aguda fulminante.
Presentamos a 2pacientes que tuvieron shock cardiogénico y fueron tratados mediante ECMO-VA inicial, pero presentaron disfunción severa del VI con edema agudo de pulmón y hemorragia alveolar poco después mientras estaban en soporte con ECMO.
Casos clínicosCaso 1: mujer de 22 años que presenta cuadro febril. Al quinto día desarrolla síncope e hipotensión grave, requiriendo ingreso inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El paciente desarrolla shock cardiogénico (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support [INTERMACS 1]) secundario a una miocarditis aguda fulminante. El manejo inicial consistió en ECMO-VA femoral emergente y asistencia mediante balón de contrapulsación intraaórtico, para tratar de reducir la elevada poscarga relacionada con la ECMO y facilitar la apertura de la válvula aórtica.
Inicialmente, el soporte con ECMO con un flujo de 4,2 l/min proporciona una buena perfusión cerebral y del miembro superior derecho; sin embargo, estos ajustes impidieron la correcta apertura de la válvula aórtica. Asimismo, se desarrolla hipoperfusión tisular con signos de hepatitis isquémica y oliguria, lo que supone el inicio de terapia de reemplazo renal continua (TRRC). Al cuarto día de terapia con ECMO no se logra una asistencia circulatoria adecuada y el paciente es trasladado a nuestra UCI como hospital de referencia. A su llegada, el paciente presenta un peor estado hemodinámico e insuficiencia respiratoria grave con edema agudo de pulmón. Una evaluación inicial mediante ecocardiografía transtorácica muestra hipocinesia global y una válvula aórtica sin apertura. Se decide asistir ambos ventrículos individualmente, utilizando un dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo y centrífugo (CentriMag Levitronix® Levitronix GmbH, Zurich, Suiza) para apoyar la circulación sistémica (aurícula izquierda-aorta ascendente) y una ECMO-VA central (aurícula derecha-arteria pulmonar) para asegurar la circulación pulmonar. A pesar de la mejoría hemodinámica y respiratoria, el paciente sigue precisando TRRC por necrosis tubular aguda. Asimismo, desarrolla una isquemia arterial aguda de miembro inferior derecho secundaria a la cánula de la ECMO arterial femoral insertada en el hospital de origen, sin que en ese momento se garantizase el riego de la extremidad mediante una cánula femoral accesoria. Finalmente, la función del VI no se recupera y precisa trasplante de corazón a los 15 días de haber iniciado la terapia de asistencia biventricular. La duración total de la estancia en la UCI fue de 54 días.
Caso 2: mujer de 39 años que presenta dolor torácico de inicio agudo, náuseas e hipertensión arterial. El electrocardiograma (ECG) inicial muestra alteraciones del segmento ST en las derivaciones ii, iii y aVF. Se realiza una coronariografía que muestra lesiones en la arteria coronaria circunfleja izquierda (LCx), que no pueden revascularizarse. Poco después del ingreso en la UCI, la paciente presenta nuevos cambios en el ECG indicativos de afectación del tronco coronario izquierdo (TCI), seguido de shock cardiogénico (INTERMACS 1) y parada cardiorrespiratoria. Se inicia terapia con ECMO-VA emergente mediante acceso femoral y se programa a la paciente para cirugía de revascularización coronaria a la mañana siguiente. Durante la noche, la paciente presenta un empeoramiento clínico con disfunción severa del VI y hematoma del TCI, que precisaron de 5 stents farmacoactivos en las arterias descendente anterior izquierda, LCx y bisectriz, así como una ventana pericárdica para drenaje del hematoma.
A pesar de la mejoría inicial, la paciente desarrolla hipotensión grave, acinesia cardíaca global y cierre mantenido de la válvula aórtica. Tras estos hallazgos, se decide el trasladado a nuestro centro para considerar el cambio a una asistencia biventricular de más larga duración, con el objetivo de apoyar ambos ventrículos de forma individual. Para ello se emplea una asistencia CentriMag Levitronix® de flujo continuo y centrífugo para apoyar la circulación sistémica (aurícula izquierda-aorta ascendente), y terapia ECMO-VA central (aurícula derecha-arteria pulmonar) para asegurar la circulación pulmonar, como en el caso anterior.
Durante el ingreso en la UCI, la paciente presenta sangrado importante con necesidad de politransfusión, sepsis y taponamiento cardíaco. Sin embargo, la mejoría hemodinámica y respiratoria tras el inicio de la asistencia biventricular fue rápida, por lo que se retirara con éxito al noveno día de tratamiento. La duración de ingreso en la UCI fue de 23 días.
DiscusiónAnte un cuadro de shock cardiogénico resulta fundamental proporcionar una óptima asistencia hemodinámica; sin embargo, debemos disminuir la carga de trabajo miocárdica3. Una sobrecarga del VI conlleva un aumento de la tensión en la pared miocárdica, con elevación del consumo de oxígeno, aumento de las presiones de llenado del VI y, en última instancia, aparición de edema agudo de pulmón. Por tanto, la sobrecarga del VI no solo impide su recuperación, sino que aumenta el daño de este e incluso puede contribuir a la aparición de un fracaso del ventrículo derecho (VD).
Los factores de riesgo de sobrecarga del VI son el alto retorno venoso debido a una mal posición de las cánulas, la circulación colateral intrínseca, la disfunción grave del VI y el cierre continuo de la válvula aórtica3.
Por todo ello, recomendamos estas medidas ante pacientes con ECMO en situación de shock cardiogénico:
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Inserción de las cánulas: la canulación de una ECMO-VA periférica suele ser realizada por cirujanos cardíacos a través de los vasos femorales mediante un abordaje quirúrgico abierto. A pesar de que las cánulas vasculares disponibles actualmente permiten implantar una ECMO-VA periférica mediante un abordaje percutáneo, muchos centros todavía prefieren el acceso quirúrgico, especialmente en pacientes pediátricos. Asimismo, cada vez hay más datos que apoyan el uso rutinario de la ecografía durante la fase de canulación2 para aumentar la seguridad del procedimiento.
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Monitorización: la contractilidad miocárdica y la correcta función de la válvula aórtica deben monitorizarse minuciosamente mediante ecocardiografía.
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Inotrópicos: en el caso de que exista un alto riesgo de disfunción aguda del VI con sobredistensión, se debe mejorar urgentemente su contractilidad, siendo el levosimendán una opción adecuada, especialmente en casos de cardiopatía isquémica2. Debemos asimismo disminuir la poscarga del VI evitando presiones arteriales sistémicas elevadas, recomendándose en casos de disfunción severa del VI presiones arteriales medias entre 50-60mmHg, empleando vasodilatadores si fuese necesario2. Se deben tratar de forma activa las sobrecargas de volumen, iniciando terapia de reemplazo renal de forma precoz en caso de no conseguir balances hídricos negativos con diuréticos2.
En caso de que ninguna de estas medidas permita la apertura de la válvula aórtica, debemos reajustar el flujo de la ECMO, evitando situaciones de bajo gasto cardiaco. Generalmente, son suficientes flujos de 2,5-4,0 l/min para mantener una adecuada perfusión tisular, pero se deben monitorizar el pH, lactato y la saturación venosa mixta como guía de la misma2. Debemos asimismo tener siempre presente la saturación arterial de oxígeno en el brazo derecho, ya que el transporte de oxígeno al cerebro y miembro superior derecho son más dependientes del gasto cardiaco del paciente en el caso de la ECMO-VA femoral, ya que la cánula de retorno se sitúa en aorta descendente.
Cuando ninguna de estas medidas son suficientes, se deben realizar técnicas quirúrgicas que permitan el drenaje directo del VI, como una auriculoseptostomía percutánea con balón, la colocación de una cánula transeptal auricular conectada a la cánula de drenaje venoso, la inserción de una segunda cánula de drenaje venoso en la arteria pulmonar, la aplicación de un pigtail de drenaje en el VI a través de la arteria axilar o la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular mecánica tipo Impella LP2.5® (Abiomed Inc, EE. UU. Abiomed-Impella CardioSystems GmbH, Aachen, Alemania) que no solo permite el drenaje del VI, sino que añade eficacia al soporte mecánico circulatorio3. En última instancia, el VI puede ser descomprimido mediante el implante de una cánula directamente a través de una toracotomía o esternotomía3.
La incidencia de pacientes con ECMO-VA periférica y disfunción ventricular izquierda secundaria al uso del mismo, que requieren drenaje y descompresión del VI, varía entre un 12 y un 68% según las publicaciones3. Recomendamos, por tanto, el drenaje del VI en estos 2escenarios: una válvula aórtica que no se abre con formación de trombos intraventriculares e insuficiencia aórtica severa con edema agudo de pulmón refractario.
Estos 2casos clínicos resaltan la importancia del diagnóstico y el manejo precoz de la disfunción del VI severa, ya que su retraso puede acarrear resultados nefastos. Asimismo, la terapia ECMO-VA periférica impidió en estos casos el normofuncionamiento de la válvula aórtica, debido al alto flujo de ECMO requerido. Si bien una asistencia del VI hubiese sido posible mediante exclusivamente una asistencia ventricular mecánica, como una bomba Levitronix®, al existir un escenario de fallo respiratorio agudo, fue imprescindible proporcionar una asistencia respiratoria concomitante. Se descartó asimismo un soporte ECMO-VA central como única terapia por ser pacientes con ventrículos muy deprimidos que precisaban el drenaje completo del corazón izquierdo. Por tanto, se decidió asistir al VI con un dispositivo de asistencia ventricular mecánica tipo Levitronix® y al corazón derecho con una ECMO-V central. Este enfoque ofrece una recuperación miocárdica y pulmonar más rápida, que permite al paciente ser candidato a trasplante o bien alcanzar la recuperación completa.
ConclusiónCuando un retraso en el manejo de la dilatación y la disfunción grave del VI durante una terapia con ECMO-VA periférica causa edema agudo de pulmón, hemorragia alveolar y fracaso del VD, recomendamos el empleo de una asistencia ventricular mecánica izquierda completa asociada a una ECMO-VA central derecha, ya que permite la recuperación de la función miocárdica y pulmonar mejorando de forma inmediata el gasto cardiaco, permitiendo así la mejoría del paciente hacia un trasplante o hacia la recuperación completa.
FinanciaciónNinguna.
AutoríaP. González-Pizarro: este autor participó en las siguientes funciones: diseño del trabajo, análisis de datos, redacción de textos y traducción, y revisión de texto completo.
A. Álvarez Bartolomé: esta autora participó en las siguientes funciones: diseño del trabajo, adquisición de datos, redacción del texto, y revisión de texto completo.
J. García-Fernández: este autor participó en las siguientes funciones: análisis de datos, revisión de texto, y revisión del texto completo.
Conflicto de interesesNinguno.
Nos gustaría agradecer a la Sra. Véronique Choquette la revisión de la traducción y redacción final del texto en inglés.
