La situación actual de la pandemia ha incrementado exponencialmente la necesidad de ventilación mecánica invasiva en los pacientes que presentan un síndrome de distrés respiratorio agudo.
Cuando los objetivos de protección pulmonar y oxigenación no se consiguen, se ventila al paciente en decúbito prono1 para mejorar la ventilación/perfusión de los alveolos. El daño pulmonar y del epitelio alveolar provocados por la infección, junto a la reacción inmunológica y la tormenta de citoquinas, aumentan las secreciones alveolares impidiendo un correcto intercambio gaseoso en los alveolos no dañados. Existe un riesgo incrementado de atelectasias severas secundarias a la producción de tapones de moco que obstruyen por completo la luz bronquial. En la literatura, se describen diferentes técnicas de fisioterapia respiratoria manual que pueden ser empleadas en casos de distrés respiratorio. En el caso de la pandemia por COVID-19 se debe garantizar el mejor tratamiento para el paciente minimizando los riesgos de exposición y contacto con los pacientes en las zonas contaminadas, reduciendo el número de personas que atienden al enfermo al mínimo imprescindible. Con este objetivo, presentamos una serie de casos de pacientes con neumonía y ventilación mecánica invasiva sometidos a movilización de secreciones con un sistema de cinturón vibratorio autónomo, durante posición de prono.
Nuestro objetivo era conocer si pudiese existir una mejoría en la relación de la presión arterial de oxígeno, con la fracción inspirada de oxígeno aportada por el respirador (PAO2/FIO2). Se realizaron tres mediciones de PAO2/FIO2: PAO2/FIO2 en supino, PAO2/FIO2 tras dos horas en prono y PAO2/FIO2 en prono tras la realización de fisioterapia respiratoria con cinturón vibratorio autónomo.
Se autorizó uso compasivo por parte de la Comisión de Investigación del hospital, y se obtuvo la autorización y consentimiento informado de la familia de forma verbal y telefónica. Se utilizó un cinturón vibratorio estándar (Innovagoods, modelo Sauna effect, 2019, Valencia, España), que dispone de varias velocidades de frecuencias vibratorias, siendo la utilizada la de menor frecuencia (equivalente a 8 hz) y sin calor. Esta vibración mínima es similar a la de los cinturones de torso completos2,3 que se utilizan ya desde hace años. El cinturón de fisioterapia se colocó en la parte posterior e inferior del tórax, para favorecer la movilización de secreciones de las zonas de mayor decúbito, donde se acumulan con mayor frecuencia4,5.
El cinturón además dispone de dos extensiones laterales de tela que permiten su fijación para que no se mueva durante su utilización. Las extensiones de tela se utilizan sólo para sujetar el cinturón sin realizar tensión sobre el paciente, para evitar lesiones por presión. Se procedió a la colocación del dispositivo en la parte inferior y posterior del tórax con paciente en decúbito prono, habiendo transcurrido dos horas desde el inicio del prono. Se realizaron tres sesiones de fisioterapia pulmonar de 15 minutos, cada una con el cinturón vibratorio al mínimo nivel de vibración y sin calor local.
Cada sesión de fisioterapia de 15 minutos era separada de las siguiente por una hora de descanso. Tras finalizar las tres sesiones y transcurridas cuatro horas desde el inicio de la fisioterapia respiratoria, se realizó la medición de PAO2/FIO2.
Fueron estudiados 10 pacientes coincidiendo con el inicio de la posición en prono, en un total de 15 pronaciones, observando mejoría en 12 de las mismas (tabla 1). La PAO2/FIO2 media en supino fue de 114.86 (17,25), en prono de 144.73 (36,04) y en prono más fisioterapia de 162.66 (35,57). Se observó una mejoría de la PAO2/FIO2 en la mayoría de las intervenciones de fisioterapia respiratoria, especialmente en aquellos pacientes con respuesta a la posición de prono.
Mediciones de PAO2/FIO2 en decúbito supino, decúbito prono y decúbito prono más fisioterapia respiratoria
| Paciente | PAO2/FIO2 1 –PreProno | PAO2/FIO2 2 - PostProno | PAO2/FIO2 3 - Postprono + Cinturón |
|---|---|---|---|
| Paciente 1 prono 1 | 117 | 143 | 186 |
| Paciente 1 prono 2 | 150 | 156 | 192 |
| Paciente 1 prono 3 | 101 | 108 | 112 |
| Paciente 2 prono 1 | 125 | 141 | 175 |
| Paciente 2 prono 2 | 124 | 146 | 151 |
| Paciente 3 prono 1 | 128 | 187 | 207 |
| Paciente 4 prono 1 | 105 | 162 | 148 |
| Paciente 5 prono 1 | 75 | 80 | 165 |
| Paciente 6 prono 1 | 116 | 230 | 240 |
| Paciente 7 prono 1 | 105 | 106 | 118 |
| Paciente 7 prono 2 | 130 | 136 | 109 |
| Paciente 8 prono 1 | 104 | 103 | 132 |
| Paciente 9 prono 1 | 103 | 178 | 148 |
| Paciente 9 prono 2 | 125 | 149 | 175 |
| Paciente 10 prono 1 | 80 | 146 | 182 |
| Media PAO2/FIO2 | 114.86 (17,25) | 144.73 (36,04) | 162.66 (35,57) |
El cambio de posición de supino a prono puede facilitar una mejoría en la PAO2/FIO2 por el cambio de la ventilación perfusión pulmonar y la movilización de las secreciones. Facilitar la movilización y expulsión de secreciones con sistemas mecánicos podría disminuir las atelectasias pulmonares, facilitar la ventilación de los alveolos, evitando la obstrucción de los bronquiolos por tapones de moco y mejorando la PAO2/FIO2.
Se precisan más estudios para poder confirmar las ventajas del uso de fisioterapia respiratoria con cinturones de vibración autónomos en el paciente crítico con infección COVID-19 con ventilación mecánica en posición de prono (fig. 1).
