El paciente crítico afectado por SARS-CoV-2 tiene riesgo de desnutrición. La necesidad de evitar la sobrecarga de volumen y las maniobras que retrasan el logro de los requerimientos nutricionales como la pronación hacen que el abordaje nutricional de estos sujetos sea complejo. Para asegurar un tratamiento adecuado, se desarrolló un protocolo de soporte nutricional como guía de práctica clínica adaptado al paciente con COVID-19.
ObjetivoDescribir el protocolo de soporte nutricional creado en nuestro centro, el cumplimiento del mismo y analizar los resultados de su aplicación en los pacientes con SARS-CoV-2, ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV) de marzo a mayo del 2020.
Material y métodosDiseño observacional, descriptivo, retrospectivo y longitudinal para evaluar el cumplimiento de un protocolo de soporte nutricional.
ResultadosSe incluyeron 31 pacientes. No se pudo establecer un seguimiento nutricional en ocho de ellos. De los 23 restantes, ocho alcanzaron 80% de los requerimientos calóricos antes del décimo día tras el inicio del tratamiento (grupo buen cumplimiento) y 15 a partir del undécimo día (grupo mal cumplimiento). El grupo con buen cumplimiento obtuvo 75% (n = 6) de curación y 25% de éxitus (n = 2), en comparación con el grupo con «mal cumplimiento» donde 53% (n = 8) fueron dados de alta a planta vs. 47% (n = 7) que fallecieron (prueba X2, valor p = 0,019). Aquellos pacientes que alcanzaron 80% de las necesidades calóricas en algún momento del ingreso en UCI tuvieron menor duración de la hospitalización frente a los que no lo obtuvieron (mediana de días de ingreso = 14, rango intercuartílico [IQR] = 10-16 y mediana de días de ingreso = 22, IQR = 13-39, valor p = 0,025).
ConclusionesLa creación de un protocolo nutricional durante las primeras semanas de la pandemia por SARS-CoV-2 podría estar asociada con una mejoría de los resultados clínicos al favorecer la curación y disminuir las complicaciones asociadas.
The critical patient affected by SARS-CoV-2 is at risk of malnutrition. The need to avoid volume overload and manoeuvres that delay reaching nutritional requirements such as pronation make the nutritional approach to these patients complex. To ensure adequate treatment, a nutritional support protocol was developed as a clinical practice guideline adapted to the COVID-19 patient.
ObjectiveTo describe and analyse the results of introducing a nutritional support protocol aimed at SARS-CoV-2 patients admitted to the intensive care unit (ICU) of the Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV) from March to May 2020.
Material and methodsObservational, descriptive, retrospective and longitudinal design to evaluate compliance with a nutritional support protocol.
ResultsThirty-one consecutive patients were included but nutritional follow-up could not be performed in eight. Of the remaining 23 patients, only eight reached 80% of caloric requirements before the tenth day after starting treatment (good compliance group) and 15 after the eleventh day (poor compliance group). In the group with «good compliance» 75% (n = 6) were discharged and 25% died (n = 2), compared to the group with «bad compliance» where 53% (n = 8) were discharged and 47% (n = 7) died (Chi square test, p-value = 0.019). Those patients who reached 80% of caloric needs during ICU stay had a shorter length of stay compared to those who did not (median days of admission = 14, IQR = 10-16 and median days of admission = 22, IQR = 13-39, p-value = 0.025).
ConclusionsIntroducing a nutritional protocol during the first weeks of the SARS-CoV-2 pandemic could improve clinical outcomes by promoting healing and reducing associated complications.
Los pacientes críticos sometidos a ingresos de larga duración, inmovilidad y necesidad de ventilación mecánica están expuestos a una pérdida de masa muscular y son susceptibles de desnutrición. El propio déficit energético por la ingesta inadecuada de nutrientes se acompaña de una mayor estancia hospitalaria, costes elevados y mayor morbi-mortalidad1,2.
El soporte nutricional de los pacientes en cuidados intensivos desempeña un papel muy importante en su evolución. En este sentido, establecer un protocolo nutricional ha demostrado mejorar el aporte calórico-proteico y así, modular la respuesta al estrés y minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento nutricional (nutritrauma)3.
Tras la irrupción de la pandemia por SARS-CoV-2, y ante la escasa evidencia científica inicial sobre el tratamiento nutricional en la enfermedad COVID-19, el equipo multidisciplinar de nuestro centro dedicado al soporte nutricional del paciente crítico, compuesto por personal del Servicio de Anestesiología y Reanimación, Endocrinología, Farmacia y Enfermería de cuidados críticos, crearon un protocolo de tratamiento nutricional dirigido específicamente al paciente con enfermedad por SARS-CoV-2.
Para su elaboración se siguieron las recomendaciones de las guías clínicas ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)4 en pacientes críticos y se tuvieron en cuenta las peculiaridades de aquellos con distrés respiratorio e infección respiratoria grave. Dado el incremento de personal sanitario no especializado en el área de críticos y la situación de estrés por la sobrecarga de trabajo, el protocolo tuvo como fin cumplir con las recomendaciones nutricionales y asegurar los requerimientos proteicos y calóricos según la fase de la enfermedad. Con ello, se buscaba estandarizar los cuidados nutricionales para minimizar el nutritrauma, en especial, la sobrealimentación y la sobrecarga de volumen en pacientes con distrés respiratorio. Se hizo hincapié en la importancia del tratamiento durante la posición de decúbito prono y en cómo minimizar las complicaciones relacionadas con la terapia nutricional.
El objetivo de este trabajo es describir el protocolo creado en nuestro centro, el cumplimiento del mismo y analizar los resultados de su aplicación en los pacientes ingresados por COVID-19 en la Unidad de Cuidados Críticos del Hospital General Universitario de Valencia.
Material y métodosEl diseño del estudio es observacional, descriptivo, retrospectivo y longitudinal. Tras la difusión del protocolo, se incluyeron todos los pacientes adultos diagnosticados de COVID-19 que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV) durante el periodo de marzo a mayo del 2020. El trabajo fue presentado por la comisión de nutrición del CHGUV y fue avalado por el Comité de ética e Investigación de dicho hospital (Registro: 61/2020).
En cada paciente incluido, se evaluó de manera retrospectiva la aplicación del protocolo de soporte nutricional que se describe a continuación.
Descripción breve del protocoloInicialmente, se recoge el peso y la talla del paciente al ingreso y se calcula el índice de masa corporal (IMC). Para aquellos con IMC mayor de 30 kg/m2, se realiza un ajuste del peso a obesidad. Se define el objetivo de energía (GET) basado en la fórmula simplista según el peso (20-25 kcal/kg/día) y la fase de la enfermedad (fase aguda precoz < 70% GET, en la fase aguda tardía se debe aumentar hasta 70% del GET estimado y fase posaguda > 7 días del 80 a 100% del GET), así como el aporte proteico recomendado (1,3 g/kg/día, pudiendo aumentar en pacientes con altos requerimientos hasta 2 g/kg/día). En caso de ser posible, se propone la vía oral antes que la nutrición enteral o parenteral, siempre que se cubra 70% de los requerimientos. Si no se puede instaurar la ingesta por vía oral (riesgo de vómitos o de aspiración, necesidad de intubación orotraqueal), y una vez alcanzada la estabilización hemodinámica del paciente, se inicia la nutrición enteral de manera continua a través de una sonda nasogástrica de silicona o policloruro de vinilo (PVC). Se utiliza una fórmula hipercalórica e hiperproteica junto con suplementos de módulos proteicos enterales según las necesidades proteicas. Con vistas a facilitar el cumplimiento del tratamiento nutricional, se creó una tabla para pacientes en decúbito supino (suplemento n.° 1) y otra para aquellos en ciclos de pronación (suplemento n.° 2), con pesos de referencia y adaptadas a la fase de la enfermedad, en las que se marcaba un ritmo de nutrición calculado durante 24 horas y una dosis de suplementos proteicos con el fin de alcanzar el objetivo nutricional entre el día siete a 10 desde el inicio de la terapia de nutrición. En caso de no alcanzar los requerimientos o no poder progresar según el protocolo, se recomienda comenzar con la nutrición parenteral central complementaria entre el día cuatro a siete del inicio nutricional. Se aconseja suplementar los déficits nutricionales según las necesidades del paciente.
Se monitoriza la tolerancia intestinal diaria (débito por sonda nasogástrica cada 12 horas, existencia de distensión o dolor abdominal y deposiciones diarreicas) para detectar las posibles complicaciones asociadas y mejorar la adherencia al tratamiento nutricional.
Variables del estudio y análisis estadísticoSe registraron los datos sociodemográficos como género, edad, día y lugar de procedencia y las variables clínicas generales como patología cardio-respiratoria, endocrino-metabólica, score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso y score SAPS (Simplified Acute Physiology Score) II, días de ventilación mecánica, número de pronaciones consecutivas y días de relajación neuromuscular continua. Para las variables antropométricas, al ingreso en UCI se preguntaron los datos de peso (kg) y talla (cm) aproximados al paciente o a sus familiares.
Para valorar la adecuada práctica nutricional se evalúa el cumplimiento del protocolo definido como alcanzar 80% de las calorías estimadas tras el inicio del soporte nutricional enteral en la UCI. Se puso como día límite para un cumplimiento adecuado del protocolo y de manera individualizada para este centro, el décimo día desde el inicio de la nutrición. Para ello, se consultó en la gráfica digitalizada del paciente el día de inicio de esta terapia y la velocidad media diaria de administración para evaluar en qué día se obtiene 80% de las kilocalorías estimadas según el peso. Por lo tanto, esta variable será categorizada posteriormente en dos niveles, «buen cumplimiento», definido como aquellos pacientes que hayan conseguido 80% del aporte calórico antes del día décimo, y «mal cumplimiento», cuando se adquiera este aporte calórico a partir del undécimo día.
Se evaluaron otras variables como el día de inicio de la nutrición enteral, el tipo de nutrición enteral, los aportes proteicos complementarios, el uso de procinéticos y la necesidad de nutrición parenteral complementaria. Los resultados clínicos y las complicaciones relacionadas con el protocolo fueron valorados con la mortalidad durante su estancia en UCI, el tiempo hasta el alta de UCI y la incidencia de residuo gástrico mayor de 250 mL, presencia de diarrea (definida como tres a cinco deposiciones diarias o más de 750 mL/24 h), estreñimiento (siete días sin deposiciones), hemorragia digestiva, neumonía aspirativa o peritonitis.
Se registraron las siguientes determinaciones de laboratorio para realizar un seguimiento nutricional: sodio, fósforo y magnesio, función renal, albúmina, prealbúmina, glucemia y perfil lipídico. Todos estos parámetros se llevaron a cabo en la primera, segunda y tercera semanas desde el ingreso. Se suplementó aquellos déficits, se modificó la fórmula o la dosis en caso de sospecha de síndrome de realimentación, hipertrigliceridemia, hiperglucemia o complicaciones como mala tolerancia, diarrea o estreñimiento y se evaluó la respuesta al tratamiento. Además, se solicitó el nivel de vitamina D para valorar si requería suplementación.
El análisis se realizó con el software estadístico R5. Se compararon las características basales de la muestra de manera global y posteriormente, acorde con la variable principal, se establecieron dos grupos diferenciados, el grupo de pacientes que no había alcanzado 80% de los requerimientos metabólicos en los primeros 10 días y el que sí lo había alcanzado. A su vez, se hizo un análisis secundario dividiendo la muestra entre los pacientes que no obtuvieron nunca 80% de los requerimientos calóricos y el grupo que sí lo logró en algún momento del ingreso. Las características de los sujetos se describieron mediante frecuencias y porcentajes, en el caso de variables categóricas, y usando media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (IQR) en las variables continuas, dependiendo de la normalidad. El análisis de normalidad se realizó con el test estadístico Saphiro-Wilk. Las variables categóricas se compararon usando el test X2. Las variables continuas se compararon mediante el test t de Student y el de los rangos de Wilcoxon, dependiendo de la normalidad.
ResultadosSe incluyeron 31 pacientes cuya media de edad fue 63 ± 10 años. De estos, 55% (n = 17) fueron hombres y 45% (n = 14) mujeres. La mediana del SOFA score al ingreso fue de 3 (3-6) y el SAPS II de 37 (30-45). De estos sujetos, 83% procedentes de sala de hospitalización y sin patología respiratoria previa salvo cuatro personas (17%): tres (13%) con asma y una (4%) con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La patología previa más frecuente fue la hipertensión presente en 10 pacientes (43%), seguida de la diabetes mellitus (cuatro [17%]) y la obesidad (tres [13%]). El peso medio fue de 80 ± 13 kg. El número medio de pronaciones fue 4 ± 2. La mediana de días de ingreso fue de 15 (9-26) y 68% (n = 21) de los pacientes fueron dados de alta mientras que 32% (n = 10) fallecieron durante su estancia en UCI (tabla 1).
Características basales y parámetros de los pacientes COVID-19 del estudio durante el ingreso
| Datos demográficos y comorbilidades | Total(n = 31) | Grupo buen cumplimiento(n = 8) | Grupo mal cumplimiento(n = 15) | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Hombres | 17 (55%) | 6 (75%) | 8 (53%) | 0,065 |
| Mujeres | 14 (45%) | 2 (25%) | 7 (47%) | 0,054 |
| Media de SAPS (± DE) | 37 ± 10 | 38 ± 8 | 36 ± 13 | 0,488 |
| SOFA, mediana (IQR) | 3 (3-6) | 6 (3-7) | 4 (3-6) | 0,239 |
| Días VM (IQR) | 11 (5-27) | 11 (8-13) | 15 (7-33) | 0,048 |
| Días ingreso UCI (IQR) | 15 (9-26) | 14 (10-16) | 22 (13-30) | 0,025 |
| Decúbito prono | 29 (90%) | 8 (100%) | 14 (93%) | 0,689 |
| DVA | 20 (62%) | 5 (63%) | 13 (84%) | 0,310 |
| TDCE | 4 (14%) | 0 | 4 (28%) | 0,003 |
| Mortalidad | 10 (34%) | 2 (25%) | 7 (47%) | 0,021 |
| Enfermedad respiratoria | 5 (14%) | 2 (25%) | 3 (20%) | 0,655 |
| Hipertensión arterial | 10 (32%) | 3 (38%) | 3 (30%) | 0,478 |
| Obesidad | 3 (10%) | 0 | 3 (30%) | 0,043 |
| Diabetes mellitus | 4 (13%) | 0 | 2 (13%) | 0,212 |
Se compara el total de la muestra con los dos grupos a estudio, el grupo con buen cumplimiento del protocolo nutricional (definido por alcanzar los requerimientos nutricionales hasta el décimo día de ingreso en UCI) y el grupo con mal cumplimiento (no alcanza el objetivo nutricional o lo hace a partir del undécimo día de ingreso en UCI).
DE: desviación estándar; DVA: drogas vasoactivas; IQR: rango intercuartílico; TDCE: terapia de remplazo renal; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica.
En lo referente al seguimiento de las recomendaciones del protocolo, el inicio de la nutrición enteral se produjo como media durante el cuarto día de ingreso y 58% lo hicieron con la nutrición recomendada. De los pacientes, 79% (n = 18) se beneficiaron del aporte proteico complementario mediante módulos proteicos y 17% (n = 5) requirieron nutrición parenteral complementaria (tabla 2).
Características del tratamiento nutricional y sus complicaciones durante el ingreso en UCI de los pacientes COVID-19
| Aspectos nutricionales | Total(n = 31) | Grupo buen cumplimiento(n = 8) | Grupo mal cumplimiento(n = 15) | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| NE de inicio recomendada | 18 (58%) | 6 (75%) | 9 (60%) | 0,003 |
| Media día inicio NE | 4 | 4 | 4 | 0,799 |
| Aporte proteico asociado | 24 (79%) | 2 (25%) | 13 (87%) | 0,036 |
| Aporte vitamina D | 10 (48%) | 6 (40%) | 2 (25%) | 0,148 |
| Aporte fósforo | 5 (34%) | 1 (13%) | 3 (20%) | 0,427 |
| Aporte Magnesio | 5 (34%) | 1 (13%) | 3 (20%) | 0,548 |
| NP complementaria | 4 (17%) | 2 (25%) | 1 (7%) | 0,168 |
| Uso de procinéticos | 14 (52%) | 3 (27%) | 8 (53%) | 0,218 |
| Complicaciones | ||||
| Diarrea | 13 (48%) | 2 (25%) | 9 (60%) | 0,049 |
| Diarrea por CD | 1 (3%) | 0 (0%) | 1 (7%) | 0,855 |
| Estreñimiento | 11 (41%) | 2 (25%) | 6 (40%) | 0,254 |
| Hemorragia digestiva | 1 (3%) | 0 (0%) | 0(0%) | 0,999 |
| Neumonía por aspiración | 2 (7%) | 0 (0%) | 1 (7%) | 0,468 |
| Peritonitis | 1 (3%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 0,573 |
CD: Clostridium difficile; NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral; UCI: unidad de cuidados intensivos.
No se pudo establecer un seguimiento nutricional en ocho (25%) pacientes, tres porque optaron directamente por la nutrición oral exclusiva sin apoyo y cinco con extrema gravedad que impidió el inicio del tratamiento. De los 23 pacientes restantes, ocho (34%) pertenecieron al grupo en el que el protocolo se aplicó con «buen cumplimento», es decir, alcanzaron 80% de los requerimientos calóricos antes del décimo día tras el inicio de la terapia; sin embargo, 10 (44%) pacientes lo obtuvieron a partir del undécimo día, y cinco (21%) no los alcanzaron durante su estancia en UCI. Por tanto, 15 (66%) sujetos pertenecieron al grupo en el que el protocolo se aplicó con «mal cumplimiento» (ver diagrama de flujo en material adicional).
No se presentaron diferencias entre los dos grupos respecto a la edad, el peso y los índices pronósticos (p > 0,05). Tampoco en lo referente a los días de ventilación mecánica, al número de pronaciones, a los días de relajación neuromuscular ni a la mortalidad tanto de forma global como cuando se separó por sexo a los pacientes (p > 0,05).
Sin embargo, existe una diferencia significativa entre el porcentaje de altas y éxitus durante su ingreso en UCI a favor del grupo con buen cumplimiento: este obtuvo 75% (n = 6) de curación y 25% de éxitus (n = 2), en comparación al grupo con «mal cumplimiento» donde 53% (n = 8) fueron dados de alta y 47% (n = 7) fueron éxitus (test X2, valor p = 0,019). No obstante, no se han encontrado diferencias en lo referente a la duración de la estancia en UCI. Por otro lado, al comparar aquellos pacientes en los que en algún momento se alcanzaron los requerimientos calóricos durante su estancia (aunque haya sido tras el día décimo de inicio de la nutrición: 18 sujetos), respecto al grupo que no los alcanzaron en ningún momento durante su estancia en UCI (cinco pacientes), sí se observa un número menor de días de ingreso en UCI estadísticamente significativo (mediana de días de ingreso = 14, IQR = 10-16 y mediana de días de ingreso = 22, IQR = 13-39, test de Kruskal-Wallis, valor p = 0,025).
La media de prealbúmina al ingreso fue 31 ± 13,51 mg/dL y se mantuvo en valores normales durante las tres primeras semanas, aunque con tendencia al descenso progresivo, de manera más pronunciada en el grupo con «mal cumplimiento» respecto al grupo con «buen cumplimiento». El valor medio de los triglicéridos al ingreso fue de 376 ± 257 mg/dL, con diferencia importante entre el grupo con «mal cumplimiento» (niveles iniciales de 537 ± 365 mg/dL) respecto al grupo con «buen cumplimiento» (niveles iniciales de 334 ± 163 mg/dL). Este último normalizó estos niveles a la tercera semana mientras que en el otro grupo persistieron por encima del valor de normalidad. Pese a que la vitamina D no se solicitó al ingreso en todos los pacientes, cuando se obtuvieron los niveles, estos demuestran un déficit grave en ambos grupos (tabla 3). En las tablas 3 y 4 se muestran las determinaciones semanales de iones y otros valores relevantes para completar la valoración nutricional.
Parámetros de laboratorio de los pacientes críticos por COVID-19 durante la primera semana de ingreso en UCI
| Datos analíticos1.° semana(media ± DE) | Total(n = 31) | Grupo buen cumplimento(n = 8) | Grupo mal cumplimiento(n = 15) | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Albúmina (mg/dL) | 3,1 ± 0,43 | 3 ± 0,21 | 3,2 ± 0,5 | 0,337 |
| Prealbúmina (mg/dL) | 31 ± 13,51 | 34 ± 12,36 | 36 ± 11,8 | 0,879 |
| Colesterol total (mg/dL) | 152 ± 27,59 | 160 ± 22,40 | 167 ± 19,60 | 0,571 |
| Triglicéridos (mg/dL) | 376 ± 256,45 | 334 ± 163,22 | 537 ± 365,41 | 0,248 |
| Magnesio (mg/dL) | 2,4 ± 0,27 | 2,2 ± 0,30 | 2,3 ± 0,29 | 0,873 |
| Fósforo (mg/dL) | 3,7 ± 1,59 | 3,8 ± 0,63 | 3,3 ± 2,54 | 0,254 |
| Vitamina D (ng/mL) | 8 ± 6,70 | 11 ± 10,61 | 7,2 ± 4,8 | 0,697 |
DE: desviación estándar; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Parámetros de laboratorio de los pacientes críticos por COVID-19 durante la tercera semana de ingreso en UCI
| Datos analíticos3.° semana(media ± DE) | Total(n = 31) | Grupo buen cumplimiento(n = 8) | Grupo mal cumplimiento(n = 15) | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Albúmina (mg/dL) | No recogido | No recogido | No recogido | |
| Prealbúmina (mg/dL) | 18 ± 8,02 | 22 ± 13,34 | 18 ± 6,46 | 0,654 |
| Colesterol total (mg/dL) | 139 ± 56,10 | 121 ± 33,67 | 152 ± 28,01 | 0,214 |
| Triglicéridos (mg/dL) | 221 ± 131,95 | 95 ± 36,6 | 246 ± 131,82 | 0,003 |
| Magnesio (mg/dL) | 2,1 ± 0,24 | 2 ± 0,14 | 2,1 ± 0,27 | 0,342 |
| Fósforo (mg/dL) | 4,3 ± 1,93 | 4,3 ± 0,10 | 3,8 ± 1,36 | 0,237 |
| Vitamina D (ng/mL) | No recogido | No recogido | No recogido |
DE: desviación estándar; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Por último, la complicación más frecuente fue la diarrea en 46% de los pacientes, afectando de manera predominante al grupo con «mal cumplimiento» (60 vs. 25% en el grupo con «buen cumplimiento»). Solo en un caso fue atribuible a Clostridium difficile. La segunda complicación más común fue el estreñimiento en 41% de los sujetos, afectando principalmente al grupo con «mal cumplimiento». Por último, el residuo gástrico mayor de 250 mL con o sin clínica asociada se registró en 20% del grupo con «mal cumplimiento» y en ninguno de los pacientes del otro grupo. De aquellos con «mal cumplimiento», 53% requirieron tratamiento con procinéticos durante su estancia respecto a 27% en el otro grupo. Solo se describe un caso de neumonía por aspiración (tabla 2).
DiscusiónDe acuerdo con las guías ESPEN4, se considera como paciente con riesgo de desnutrición a todo enfermo crítico que requiere ingreso en UCI durante más de 48 horas. En el paciente crítico afectado por SARS-CoV-2, este riesgo se incrementa debido a la anorexia, la clínica intestinal asociada6,7 y al estado inflamatorio grave que caracteriza esta enfermedad2. Además, en caso de presentar distrés respiratorio, estos pacientes podrían requerir frecuentes maniobras de ventilación en decúbito prono para mejorar su estado de oxigenación y la necesidad de disminuir sus entradas para evitar la sobrecarga de volumen. Por ello, el tratamiento nutricional óptimo es esencial para una evolución favorable. Nuestro objetivo fue proporcionar un protocolo que facilitase el inicio y el seguimiento de dicho tratamiento, adecuándolo al momento de la enfermedad, a los requerimientos específicos y a las complicaciones de cada paciente.
De la evaluación de los resultados obtenidos tras la instauración de nuestro protocolo en la UCI durante los meses de abril y mayo, se pueden extraer diversas conclusiones.
Nuestros resultados indican que el grado de cumplimentación del protocolo fue bajo. El tratamiento nutricional no se inicia de manera precoz como se recomienda en las guías clínicas, dado que se demora hasta el cuarto día en la mayoría de los pacientes, solo en ocho de ellos, el intervalo de tiempo desde el inicio de la nutrición hasta alcanzar el objetivo calórico-proteico fue menor o igual a diez días. No consiguieron el objetivo nutricional en el tiempo esperado 15 pacientes, pese a que compartían similares scores de gravedad, número de pronaciones y características clínicas.
Este hallazgo podría atribuirse a múltiples causas, entre ellas las relacionadas con la gravedad de la inflamación asociada a la infección por SARS-CoV-28. Los valores elevados de triglicéridos de forma mantenida en las muestras de los pacientes del grupo que no consiguió alcanzar los requerimientos nutricionales antes del décimo día podrían atribuirse al síndrome de liberación de citoquinas descrito en esta enfermedad9. Otros estudios serían necesarios para evaluar la relación entre el grado de inflamación y su relación con el tratamiento nutricional.
Este estudio muestra un mayor porcentaje de curación en el grupo que alcanzó los requerimientos nutricionales siguiendo el protocolo, pero no consigue demostrar una reducción significativa de los días de estancia en UCI. Sin embargo, al comparar los pacientes que en algún momento alcanzaron los requerimientos calóricos, aunque haya sido de manera tardía (18 pacientes) con respecto al grupo que no los obtuvieron (cinco pacientes), sí se observa una reducción de la estancia en UCI. Estos hallazgos coinciden con numerosos estudios que sugieren que la implementación de protocolos basados en la evidencia para mejorar el tratamiento nutricional reducen el tiempo de estancia en UCI, los días de ventilación mecánica y la mortalidad10,11. Otros estudios serían necesarios para evaluar la relación entre el soporte nutricional y la estancia en UCI12,13.
Con las determinaciones analíticas realizadas, se observó que el valor de prealbúmina al ingreso estaba dentro de la normalidad, lo que evidencia que los pacientes no presentaban desnutrición. En el grupo con buen cumplimiento del protocolo la prealbúmina mantiene un valor similar al inicial. También se halló que existe un déficit de vitamina D desde el ingreso, este hecho coincide con trabajos previos que confirman niveles disminuidos de esta vitamina y de su proteína transportadora y consideran que parte de esta alteración sería justificada por el gran consumo proteico y su déficit asociado14. La dificultad para evaluar de manera objetiva la disfunción intestinal vinculada al paciente crítico hace que no exista gran evidencia científica. Esta disfunción ocurre como respuesta a la enfermedad crítica y frecuentemente se relaciona con la dificultad para alcanzar el objetivo nutricional por interrupciones recurrentes del tratamiento. Son signos de mala tolerancia la diarrea, el estreñimiento y el alto residuo gástrico15. La diarrea, además, ha sido descrita entre 2 y 50% de los pacientes con enfermedad por SARS-CoV-216.
En el presente estudio, el grupo que cumplió el protocolo presentó menor incidencia de diarrea, estreñimiento y requirió menor uso de procinéticos, lo que podría relacionarse con una mejor tolerancia al tratamiento nutricional. Para minimizar las complicaciones esperables de la diarrea secundaria a la infección por SARS-CoV-2, una nutrición baja en fibra fue considerada como primera elección a la hora de iniciar la terapia nutricional, pudiendo haber provocado un aumento del estreñimiento entre los pacientes. Pocos sujetos presentan aumento del residuo gástrico, esto demuestra que la intolerancia a la nutrición enteral puede ser una respuesta adaptativa al inicio del tratamiento y coincide con las recomendaciones de las guías clínicas sobre la escasa utilidad de la medición de este en ausencia de síntomas, dada la poca relación que tiene con las complicaciones esperables17. Incluso durante las maniobras de pronación repetidas, el tratamiento nutricional por vía enteral es seguro y no se asocia a un incremento de las complicaciones como otros estudios también señalan18,19.
Existen numerosos trabajos que demuestran que la creación de protocolos de nutrición es beneficioso para el paciente crítico20–22. Además, estos son recomendables durante la pronación con el fin de minimizar posibles complicaciones asociadas18,19,23. En el caso del distrés respiratorio por SARS-CoV-2 y de acuerdo con la actualización de las guías clínicas sobre soporte nutricional de estos pacientes2,7, es necesario adaptar los protocolos en la infección por COVID-19 ante las numerosas opciones terapéuticas (oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva con presión positiva, pronación consciente o intubación con necesidad de pronación) y la alta prevalencia de desnutrición asociada a estancias en UCI complicadas y prolongadas24. Se recomienda considerar la nutrición parenteral complementaria al tratamiento nutricional oral o enteral en pacientes con alto flujo o ventilación no invasiva con presión positiva cuando no consiguen alcanzar los requerimientos energéticos estimados25.
Su instauración promueve un inicio precoz de la nutrición enteral permitiendo una mejor preservación del microbioma intestinal y reduciendo la disfunción endotelial. Disminuye el riesgo de sobrealimentación inicial y con él la inhibición de la autofagia26. Favorece alcanzar el objetivo calórico y proteico durante la primera semana de ingreso minimizando la desnutrición y la debilidad muscular27. Reduce las interrupciones frecuentes no necesarias y las complicaciones intestinales como la diarrea, el sangrado intestinal y el nutritrauma.3
Múltiples limitaciones de este trabajo deben tenerse en consideración. Se trata de un estudio retrospectivo, la muestra es pequeña y algunas de las variables no son exactas como el peso o la talla por dificultades de comunicación con el paciente o desconocimiento de la familia. La puesta en marcha del protocolo tiene lugar en un periodo sin precedentes. Durante las primeras semanas de la pandemia por SARS-CoV-2, la escasez de material de protección, la movilización de personal de otras áreas con escasa experiencia en cuidados críticos y la ausencia de guías nutricionales adaptadas a las peculiaridades de la enfermedad supuso una sobrecarga asistencial mayor en detrimento de la calidad en lo referente al tratamiento nutricional del enfermo crítico.
En conclusión, la creación de un protocolo nutricional durante las primeras semanas de la pandemia por SARS-CoV-2 podría estar asociada con una mejoría de los resultados clínicos al favorecer la curación y disminuir las complicaciones asociadas a esta terapia. El impacto en los resultados clínicos al llevar a cabo estos protocolos requiere de más estudios para validarlos o contrastarlos. Sin embargo, su baja cumplimentación pone de manifiesto la existencia de barreras que contribuyen a un inadecuado tratamiento nutricional. Reconocerlas permite mejorar la adherencia al protocolo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
