Influencias de la anestesia y antisepsia sobre las primeras laparotomías ginecológicas. Notas históricas a propósito del 2° centenario de la introducción de la ovariectomía

Resumen

Con motivo del segundo centenario de la primera ovariectomía, hemos realizado este trabajo con el propósito de revisar los comienzos de la cirugía ginecológica abdominal en España, a la vez que se pretende esclarecer algunos aspectos históricos que aparecen en nuestra historiografía médica no perfectamente claros y, muchas veces, tergiversados. Se analiza una importante bibliografía que nos permitió hacer un seguimiento a lo largo del último cuarto del siglo XIX, proporcionándonos datos que consideramos definitivos y que confirmarían nuestras suposiciones iniciales. Se hace hincapié en la labor del Dr. Federico Rubio cómo iniciador en España de la operación de la ovariectomía, así como de las experiencias primeras de nuestros cirujanos; destacando la gran mortalidad de esta operación durante estos primeros ensayos. También se analizó el problema de la anestesia y de la antisepsia, y la influencia que ambas tuvieron sobre esta cirugía, resaltando la labor de un grupo de cirujanos de nueva mentalidad que con el auxilio de estos medios, lograron éxitos notables en contraposición a otros, que anclados en el pasado, escribían una página de mucho menos brillo en nuestra cirugía.

Summary

On the occasion of the bicentennial of the first ovariectomy, we reviewed the beginnings of abdominal gynecologic surgery in Spain in order to shed light on aspects that are still unclear in medical historiography and that are often wrongly presented. We consulted a large number of sources that allowed us to follow events in the last quarter of the nineteenth century, discovering information we consider definitive and that confirmed our initial hypotheses. The work of Dr Federico Rubio, the first to perform an ovariectomy in Spain, is highlighted among the early experiences of our Spanish surgeons. Emphasis is placed on the high mortality rate associated with this operation at the beginning. We also analyze the problems of anesthesia and antisepsis and the influence of each on the surgical procedure. The events uncovered were the work of a group of forward-thinking surgeons who made considerable progress against opposing groups with more conservative views and whose contributions to Spanish surgery were far less brilliant.

Introducción

En el año 2009 se cumple el segundo centenario de la primera ovariectomía, realizada por el médico rural Ephraim Mc Dowell en Kentucky (EE.UU.), el 15 de diciembre de 1809, a Jane Crawford, casi medio siglo antes de haberse introducido la anestesia quirúrgica y las técnicas antisépticas de Lister, sobreviviendo la enferma 12 años a esta intervención. Mc Dowell es conocido como el padre de la ovariectomía y su audacia le llevó a practicar 13 ovariectomías, 12 de las cuales lograron sobrevivir a pesar de trabajar en precarias condiciones¹.

En 1906 decía el Dr. Miguel A. Fargas²: “Pronto se cumplirá un siglo que Mac-Dowel (1809) llevó a cabo en América la primera ovariotomía (…). Durante un corto número de años fue casi patrimonio de algunos especialistas, pero en los últimos lustros del siglo pasado se vulgarizó y quedó desde luego como una operación corriente en Ginecología.

Durante una larga serie de años la alta cirugía abdominal quedó reducida exclusivamente a la extirpación de quistes ováricos; así, pues, durante mucho tiempo, fue la ovariotomía la operación más atrevida y de mayor alcance que podía practicarse”.

La ovariectomía fue una operación grandemente cuestionada en casi todos los países, pero su puesta en práctica marcó un hito en la historia de la cirugía de la cavidad abdominal³. A este respecto, seguía comentando el Dr. Fargas²: “Difícilmente se hallará en la historia de la cirugía una operación que haya suscitado mayor controversia, discusión más apasionada y más acentuada hostilidad, que la ovariotomía”.

El motivo de este trabajo es el de hacer un relato histórico de cómo se introdujo y evolucionó en España la ovariectomía durante el último tercio del siglo XIX, en un momento en el que se cumple el segundo centenario de su introducción. Resaltamos la labor de un grupo de cirujanos pioneros de la Ginecología española, a la vez que se intentan precisar otros factores importantes que influyeron en el desarrollo de esta operación. Por otra parte, el tema del inicio de la cirugía ginecológica no estuvo exento de controversias y polémicas entre nuestros cirujanos, circunstancias que en su día desfiguraron notablemente la realidad de los hechos, y que aún hoy nos llegan, en alguna manera, tergiversados o confusos. Esclarecer todos estos hechos es, por tanto, el propósito básico de este trabajo.

Partiendo de estos supuestos preliminares, hemos elaborado esta investigación basada en el análisis de tres hechos capitales para el conocimiento del desarrollo y de la evolución histórica de la ovariectomía en su primera etapa: la anestesia, la antisepsia y el surgir de una nueva mentalidad entre nuestros cirujanos. El desarrollo de la ovariectomía estuvo íntimamente influenciado por la introducción en la cirugía española de finales del siglo XIX de esos condicionantes, que fueron los que lograron iniciar en España la cirugía abdominal. Todo esto nos permitió, asimismo, clarificar determinados aspectos controvertidos, no suficientemente explicados entonces y distorsionados durante más de un siglo.

Material y método

Para la realización de este trabajo se tuvieron en cuenta fuentes bibliográficas de primera mano, buscando historias clínicas publicadas en su día en la prensa médica española, monografías, libros de texto, tesis doctorales, actas de las sesiones literarias en las sociedades científicas, actas de congresos médicos y discursos inaugurales en la Universidad y en las Academias de Medicina. Muchos de estos textos son manuscritos, otros publicados y, en gran parte son inéditos.

El análisis de todo este material nos llevó a establecer varias relaciones de cirujanos que practicaron las primeras ovariectomías, siguiendo en lo posible un orden cronológico. Se aporta, en muchos casos, fechas, estadísticas, y resultados de las operaciones en determinados lugares de España, donde se practicaron la mayoría de estas primeras operaciones. El estudio de estas estadísticas nos permitió, asimismo, hacer un seguimiento de la evolución de los resultados que se iban obteniendo a lo largo de los primeros años, estableciendo los límites de nuestra investigación en 1900.

Por otra parte, se hace un análisis de las técnicas antisépticas empleadas por los distintos cirujanos, así como de los métodos anestésicos usados, tratando de perfilar qué relaciones mutuas de desarrollo y progreso pudieron detectarse entre estos y la evolución de la operación de la ovariectomía y otras ginecológicas de la cavidad abdominal.

Resultados

En las Tablas 1–5 esquematizamos los datos referentes a la práctica de la ovariectomía en España, correspondientes al último tercio del siglo XIX, en los que se han tenido en cuenta cirujanos, poblaciones, número aproximado de operaciones y resultados.

Tabla 1.

Primera estadística de Rubio. Etapa sevillana

Operación	Fecha	Edad	Resultado	Referencias
1^a Ovariectomía	1863	27	Éxitus	^*
2^a Ovariectomía	186?	22	Éxitus
3^a Ovariectomía	186?		Éxitus
4^a Ovariectomía	1864		Curación
5^a Ovar. e histerectomía	1867	56	Éxitus
6^a Ovariectomía	1868	31	Curación

*

Véase pie de la Tabla 2.

Tabla 2.

Segunda estadística de Rubio. Etapa madrileña (1880–1902)

Operación	Fecha	Edad	Resultado	Referencias
1^a Ovariectomía	1875		Éxitus	^**
2^a Ovariectomía	1875		Éxitus
3^a Ovariectomía	1879	34	Curación
4^a Ovariectomía	1879	30	Curación
5^a Ovariectomía	1882–83		Éxitus
6^a Drenaje quiste	1884	36	Estacionaria
7^a Ovar. e histerectomía	1885	30	Curación
8^a Ovariectomía	1885	30	Curación
9^a Ovariectomía	1885		Éxitus
10^a Ovariectomía	1885		Estacionaria

(*)(**)

Estas operaciones efectuadas por Rubio, entre 1863 y 1885, tuvieron un amplio eco en la bibliografía médica española, y los datos aportados por nosotros, están tomados de los escritos del autor o de sus colaboradores, pero en otros casos fueron tomados de estadísticas que en su día fueron publicadas en distintos medios de difusión científica (4–16).

Tabla 3.

Relaciona las primeras ovariectomías realizadas en España, después de las experiencias iniciales de Rubio (1872–1900)

Cirujano	Localidad	Año	Edad	Casos	Resultados	Referencia
Gómez Torres	Granada	1872	25	1	Curación	(7, 10–12, 15–17)
Creus	Granada	1873–5		2	2 éxitus	(7, 10–13, 15–17)
Devesa	Santiago	1879	30	1	Éxitus	(7, 10–13, 15, 16)
Martín Aguilar	Granada	1878	26	1	Curación	(18)
Pérez	Albacete	1880		1	Éxitus	(11, 15, 19, 20)
Rguez Fernández	Málaga	1881		1	Éxitus	(11, 12, 15, 16)
Navarro	Castellón	1881		3	¿?	(11, 19)
Méndez Quintana		1884		1	¿?	(16)
Arpal	Zaragoza	1887–99		6	2 éxitus	(15, 16, 21)
Sánchez Freire	Santiago	1893		8	Curaron	(22)
Revueltas	Jerez	1875		1	Curación	(7, 11, 12, 15, 16)
Mas	Valencia			10	1 éxitus	(11, 15, 16)
Cantó	Valencia			2	1 éxitus	(11, 15, 16)
Candela	Valencia			5	1 éxitus	(11, 15, 16, 23)
Soler	Valencia			1	¿?	(15, 16)
Ferrer y Viñerta	Valencia			1	¿?	(15, 24)
Cortiguera	Santander	1894		10	3 éxitus	(25)
Madrazo	Santander	1896–98		27	1 éxitus	(26)
San Rafael	Santander	1894–01		12	1 éxitus	(26)
Aranda	Jerez	1900		12	Curaron	(27)
Pinós	Pamplona	1898		2	1 éxitus	(28)

Tabla 4.

Ovariectomías efectuadas en Madrid (1873–1900)

Cirujano	Fecha	Edad	Casos	Resultado	Referencias
Fernández Losada	1874	30	1	Curación	(7, 11–12, 15, 16)
Manrique de Lara	1873	26	1	Éxitus	(7, 11,12, 16, 29)
González Encinas	1877–82		4	4 éxitus	(7, 10–12, 15, 16, 30)
Juan Creus	1878–80		2	Curación	(7, 10–12, 15, 16, 31–33)
Kirspert, Gustavo	1882–85		6	Curación	(34–38)
Castillo del Piñeiro	1882	26	1	Curación	(11, 16, 39)
Mariani	1882–84		4	3 éxitus	(15, 16, 40, 41)
Cárceles Sabater	1885		1	Curación	(16)
Camisón	1882–84		3	¿?	(16)
Cervera	1888		1	Curación	(16)
Pombo	1895		4	Curación	(42)
Ribera	1894		2	1 éxitus	(43)
Gutiérrez E	1889–00		12	1 éxitus	(16, 44–47)

Tabla 5.

Ovariectomías efectuadas en Barcelona hasta el año 1899

Operación	Fecha	Edad	Resultado	Referencias
Ferreras	1880	1	Curación	(10, 15, 16)
Vidal Solares	1881	1	Éxitus	(10, 15, 16)
Bonet	1881	1	Éxitus	(10, 11, 15, 16)
Altabas	1882	1	¿?
Esquerdo	1882–92	9	4 éxitus	(15)
Formiguera		1	¿?	(16)
Batlle		1	Éxitus	(15)
Tours		1	Éxitus	(15)
Sojo		6	1 éxitus	(15)
Fargas	1890	40	5 éxitus	(2, 15, 48–50)
Cardenal	1892	48	8 éxitus	(10, 11, 16, 51)
Recasens	1897	6	Curación	(52)

La anestesia empleada fue casi siempre el cloroformo, precedida a veces de cloruro mórfico, hidrato de cloral o atropina; a veces, también utilizaron la anestesia etérea, el bicloruro de metilo o una secuencia de cloroformo-éter.

A partir de los años ochenta del siglo XIX, muchos cirujanos iniciaron la práctica de los métodos antisépticos de Lister. Inicialmente, muchos operaban en atmósferas fenicadas utilizando el nebulizador de Lucas Championer o similares, pero no tardaron en abandonarlas, aunque extremando medidas higiénicoantisépticas en el material, quirófanos, vestuario, curas, etc.

1

Federico rubio y galí y la introducción de la ovariectomía en España

Nadie disputó a Federico Rubio y Galí (1837–1902) el honor de ser el primer cirujano que practicó la operación de la ovariectomía en España. Durante su época sevillana (Tabla 1), hasta 1868, asistió a 24 pacientes con procesos tumorales de ovario, a las que en seis casos efectuó la ovariectomía, mientras que las restantes recibieron tratamiento médico o murieron (por rechazo de la operación por la paciente y/o sus familiares o por hallarse en estadios muy avanzados de la enfermedad). El tratamiento médico consistía en paracentesis, punciones repetidas del quiste, inyecciones yodadas, drenajes o cauterizaciones en caso de que el tumor estuviese anclado a la pared del abdomen^4–6. De las 24 pacientes tratadas por Rubio, 7 curaron: dos después de una ovariectomía y 5 por diversos procedimientos; mientras que 15 fallecieron a pesar del tratamiento médico o quirúrgico.

Esta primera serie de ovariectomías realizadas por Federico Rubio tuvo, como vemos, una alta mortalidad, ya que tan sólo 2 enfermas lograron sobrevivir a la operación, o sea, el 66,6% de mortalidad. Otras intervenciones que realizó Rubio fueron: 1 cauterización, 1 paracentesis y peritonitis adhesiva, 2 ulceraciones y supuraciones interiores y 2 por rotura espontánea externa, lograron también la curación de su proceso, por lo que de 24 quistes de ovario tratados por Rubio 7 curaron, 2 estaban estacionarias y 15 habían muerto, lo que equivale a un 62,5% de mortalidad después de algún tipo de tratamiento medicoquirúrgico.

Según parece, el Dr. Rubio realizó en total 15 ó 16 ovariectomías, entre 1863 y 1885, presentando una mortalidad aproximada del 50% (Tablas 1 y 2)^4–16.

El Dr. Rubio, dada su formación inglesa, extremó las medidas antisépticas y utilizó el cloroformo en sus operaciones, según la norma en España y lo que él había visto en Inglaterra. De su estancia en clínicas inglesas parte el que Rubio tomase grandes precauciones anestésicas, recomendando la idea de confiar la cloroformización siempre a una determinada persona con experiencia y dedicada exclusivamente a este fin.

2

Otras ovariectomías practicadas en España

A comienzos de la década de los setenta del siglo XIX se inicia en España un gran entusiasmo por la operación de la ovariectomía; gran número de cirujanos la ensayan, aunque a causa de sus malos resultados fueron muy pocos los que la repitieron. Hacia 1884 se habían realizado unas cincuenta ovariectomías por 20 cirujanos (Tabla 3)^{7,10–13,15–28}.

3

Ovariectomías efectuadas en Madrid

En Madrid, numerosos cirujanos ensayaron esta operación durante el último tercio del siglo XIX con pésimos resultados (Tabla 4). Era una época en la que los cirujanos de la capital todavía discutían las indicaciones de la ovariectomía, la eficacia de la antisepsia y los posibles efectos deletéreos de la anestesia; pocos eran, entonces, los cirujanos que habían incorporado estas técnicas a su quehacer quirúrgico y muchas de las discusiones acontecidas en las academias de medicina versaron sobre este tema.

Los 39 casos relacionados en la Tabla 4^{7,10–12,15,16,29–47}, sabemos que 17 curaron y que por lo menos 9 murieron, por lo que la mortalidad de estas pacientes fue del 23,3%, aunque es de suponer que sea mayor, ya que desconocemos los resultados de muchas otras; pero si incluimos los casos de Rubio efectuados en Madrid, el porcentaje de mortalidad era ya mucho mas alto.

4

Ovariectomías efectuadas en Barcelona

Hasta el año 1882, las estadísticas españolas arrojaban unos resultados desastrosos, con una mortalidad del 58%, que comparándolas con las de autores extranjeros, que eran del 22%, tenían grandemente preocupados a nuestros médicos, que no se explicaban esta gran diferencia. Sin embargo, las cosas cambiaron a partir de 1882, cuando Cardenal y Fargas, en Barcelona, presentan sus estadísticas con resultados hasta entonces insospechados, con un número amplio de casos y una mortalidad muy baja.

Son importantes las estadísticas de los doctores Cardenal y Fargas porque ya en 1890 habían practicado unas 90 laparotomías cada uno, con una cantidad grande de ovariectomías, destacando la baja mortalidad obtenida por estos cirujanos, que se sitúa en cifras inferiores al 20%. Sin embargo, si consideramos los resultados globales de ovariectomías efectuadas por varios cirujanos de Barcelona, la cifra de mortalidad se acerca al 22% (Tabla 5)^{2,10,11,15,16,48–52}. Fargas dio a conocer, en mayo de 1906, su estadística de 870 laparotomías, de las cuales 224 eran ovariectomías, con una mortalidad de 4 ó 5%². La sepsis y el colapso fueron la causa principal de muertes en todas estas series.

5

Introducción definitiva de los métodos antisépticos. La labor de salvador cardenal

Salvador Cardenal Fernández (1852–1927) fue el cirujano español que más luchó por la introducción de los métodos antisépticos en nuestra cirugía, obteniendo unos resultados brillantes en sus operaciones abdominales, que en nada desmerecieron al compararlos con los grandes ginecólogos del extranjero. Cardenal practicó la primera ovariectomía el 24 de noviembre de 1881, logrando la curación de la enferma; la segunda y tercera, en 1882, también sobrevivieron a la operación. En 1884, ya había efectuado 7 ovariectomías con un sólo caso de muerte y 6 láparo-hístero o miotomías, en este caso con 4 muertes (3 por colapso y 2 por sepsis)¹¹; mientras que en 1885 el número de ovariectomías alcanzaba la cifra de 21 y el de éxitus era de 4, en un momento en que su estadística de laparotomías era de 32 (21 ovariectomías, 9 hístero-ovariectomías totales, y otras 2 sin especificar). En 1886–1887, había realizado 42 laparotomías, siendo 31 el número de ovariectomías efectuadas hasta entonces y 42 el de laparotomías y, en 1890, Cardenal había practicado 92 laparotomías, de las cuales 48 eran ovariectomías, siendo la mortalidad de estas últimas de 8 enfermas (16%); llamando la atención la ausencia de muertes en las 10 operadas los años 1889 y 1890.

Respecto a la anestesia decía Cardenal, en 1887⁵¹: “la enferma es narcotizada en su misma cama, preferentemente con el bicloruro de metilo y por medio del aparato de Junker ya descrito, por parecerme algo menos frecuentes los vómitos con este anestésico, pero puede usarse también, y yo mismo lo utilizo sin ningún inconveniente, el sistema de cloroformización común y ordinario, practicado por una persona inteligente y que no deba ocuparse de otra cosa que de la anestesia durante toda la duración del acto operatorio”.

Cardenal puso un especial énfasis en recomendar las medidas antisépticas en las laparotomías, pero siguiendo la norma habitual en Europa, pronto abandonó las pulverizaciones del ácido fénico durante la operación, aunque en 1887 decía⁵¹: “Yo bien sé que la pulverización ha sido en estos últimos años abandonada por muchos, y no dudo que practicándose la operación en un local enteramente puro, o previamente desinfectado por el mismo pulverizador, puede prescindirse de este durante el acto operatorio, pero sin darle más importancia de la que merece, creo que vale la pena de utilizar también su acción antiséptica, como una de tantas que pueden contribuir a anular o contrarrestar los malos efectos de un descuido involuntario durante la operación”.

6

Perfección de la antisepsia, asepsia y de la anestesia. la labor de miguel ángel Fargas

El Dr. Miguel Ángel Fargas (1858–1916) siguió los pasos de Cardenal, cuidando extremadamente todos los aspectos relativos a la antisepsia, asepsia, anestesia y técnica quirúrgica.

El Dr. Fargas cuando practicó la primera y varias de las sucesivas laparotomías, todas con éxito, no había visto hacer ninguna, por lo que fue un autodidacta. Fargas efectuó la primera ovariectomía en una casa particular, en 1882; la segunda y tercera, en 1884, en un piso y a partir de 1892 pudo contar con una clínica especializada con cuatro camas. En 1886 dio a conocer los resultados de una primera serie de ovariectomías, 10 con una muerte, de un total de 42 laparotomías⁸. En 1890, una segunda serie, ahora ya con 28 ovariectomías (23 curaron y 5 fallecieron), siendo el número de laparotomías en este momento de 90, de las que 69 curaron y 21 murieron (20%)¹⁶. En 1892, una nueva serie de 12 ovariectomías, con una sola muerte, totaliza ahora 40 ovariectomías y 7 muertes (17, 5%) de un total de 133 laparotomías⁹. Finalmente, en 1906², Fargas había realizado 870 laparotomías, de las que 224 eran ovariectomías (todas las efectuadas por él hasta el 1° de mayo de 1906), siendo la mortalidad en las últimas series del 4 al 5%.

Miguel Ángel Fargas extremó las medidas higiénicas y antisépticas en su práctica de la cirugía, y como Cardenal, concedió una gran importancia a la anestesia, confiando ésta al Dr. Geroni Estrany Lacerna, colaborador suyo durante muchos años, siendo tal la confianza que en él depositó, que le permitía operar sin preocuparse en absoluto de la marcha de la anestesia. Referente a la antisepsia y asepsia, Fargas puso especial énfasis en el cuidado de la esterilización de la enferma, quirófanos, ropas, instrumental, apósitos, etc.

Discusión

La práctica de las primeras ovariectomías no estuvo exenta de controversias y disputas, no sólo en España sino en todos los países. Sin embargo, cuando la ovariectomía llegó a España, era ya práctica habitual en muchas clínicas americanas y europeas –estaba ya más que contrastada por numerosos cirujanos extranjeros–, y muchos de nuestros médicos aún seguían defendiendo el tratamiento médico o el expectante; de ahí, que en muchas ocasiones, las enfermas llegaban al cirujano en un lamentable estado, bien caquéctico o con quistes de hasta 50 Kg de peso que desplazaban y/o comprimían órganos y causaban alteraciones diversas: digestivas, cardiacas o pulmonares. A este respecto, citamos la opinión del Dr. Cortejarena, que en una memoria del curso 1974–1875, comentaba dos casos de quistes de ovario observados en su clínica en Madrid⁵³: “comprendiendo que el tumor se componía de varias cavidades y de contenido variable, se pensó en la posibilidad de emplear otros más enérgicos, y se convocó a una junta al señor decano y a los socios de la Ginecológica, los doctores Alonso, Olivares, Alarcos, Castro y Castillo, para que decidieran acerca de nuestro propósito de no intentar de ningún modo operación alguna, y mucho menos la ovariotomía, dadas las circunstancias del tumor y el estado general de la enferma. Unánimamente decidieron que nada debía hacerse, porque el resultado sería funesto.” La enferma murió, y durante la autopsia hizo una demostración de la práctica de la ovariectomía ante sus alumnos: “Colocado el cadáver sobre la mesa del anfiteatro –comentaba el famoso ginecólogo–, hicimos, siguiendo todas las reglas del arte, como si se tratara de un ser vivo, tan terrible operación, que por sus circunstancias asombró a los allí presentes”. Concluía el Dr. Cortejarena justificando su actitud dadas las circunstancias de los casos, y que en ninguno de los dos haría la ovariectomía. Bien cierto es lo que decía el Dr. Fargas, en 1911, en el discurso inaugural del congreso de Ginecología⁵⁴: “No es un secreto, y más vale reconocerlo, que hemos andado algo rezagados en el torbellino del progreso científico mundial”. Muchos cirujanos culparon a la tardanza en el diagnóstico de muchos de los fracasos de esta cirugía en España^6,55,56, la que, por otra parte, no siempre era aceptada por las pacientes. Decía el Dr. Guedea¹⁶, que: “No pocos de los malos éxitos de la cirugía española, en esta operación, pueden atribuirse con gran certidumbre a la tardía intervención quirúrgica”.

Es interesante, a este respecto resaltar, también, lo manifestado por el Dr. Oliván Sanz, en el Discurso Inaugural de la Sociedad Ginecológica Española, en 1889⁵⁷. Decía este autor, que a pesar “… de la confianza que en la actualidad inspiran la anestesia y el empleo de los modernos métodos antisépticos, no justifica ni disculpa la práctica, hoy demasiado repetida, de las operaciones intraabdominales, muy especialmente de las llamadas laparotomías exploradoras”. Creía que en España eran raros los tumores de ovario, lo que vendría a justificar lo poco que se prodigaba entre nuestros cirujanos las ovariectomías, en comparación con las estadísticas interminables de autores extranjeros. También llamaba la atención acerca de excesiva mortalidad de la ovariectomía en España, que alcanzaba el 50%. De la opinión de que, física y moralmente la mujer española era muy diferente a la de los otros países, con una impresionabilidad exagerada y una sensibilidad exquisita, que junto a la influencia de diversos agentes cósmicos, hacían que la resistencia de nuestras mujeres fuese escasa frente a traumatismos tan sostenidos como la ovariectomía, que conducirían al choque abdominal y la muerte en las primeras horas del postoperatorio: “El colapso, siempre el colapso es la causa de todas nuestra derrotas”. Estas opiniones del Dr. Oliván eran coincidentes con las manifestadas por otros médicos españoles de la época, tales como las de Buenaventura Rubert⁶ que en su tesis doctoral de 1885, comentaba: “Esta clase de operaciones dan, como puede verse en las estadísticas mejor resultado en los países del Norte, cuyo clima es más frío, que en los demás países de clima cálido, es lógico, si se puede posponer la operación, realizarla en las estaciones más frías de invierno y otoño…”; o por el Dr. Juan Manuel Mariani, a raíz de una ovariectomía que realizó en 1884⁴¹, que opinaba lo mismo que el Dr. Oliván, recalcando que los tumores de ovario eran escasos en España y de una enorme gravedad. Decía este autor: “Más antes de concluir esta historia no puedo menos que hacerme dos preguntas que creo de difícil contestación, es la primera el por qué de la mayor frecuencia de los quistes de ovario en otros países que en el nuestro; la segunda, si existe alguna razón que explique la enorme diferencia que arroja la estadística de mortalidad de las ovariectomizadas en Francia, en Inglaterra y Alemania, con las nuestras operadas. Hay, por tanto, que admitir, que la enfermedad es menos común en nuestro país que en los otros, por lo que los hechos así lo demuestran…”. Finalmente, decía que serían las “costumbres disolutas” de muchas mujeres extranjeras, en comparación con las mujeres españolas, la causa potencial de estas diferencias, donde la mortalidad operatoria era del 15%, mientras que en España alcanzaba el 50%. Pero entre otros comentarios similares, tenemos las discusiones en la presentación de un caso de una ovariectomía por el Dr. García Teresa, en la Sociedad Ginecológica Española, en la que numerosos cirujanos de la corte dudaron si decidirse por el tratamiento médico de los quistes de ovario en lugar del quirúrgico y de la eficacia real de los métodos antisépticos propuestos por Lister, como más adelante comentaremos.

Sin embargo, esta manera de pensar de muchos de nuestros cirujanos recibieron una fuerte crítica del Dr. Altabás de Barcelona¹⁶, quien decía, en 1890, al referirse al citado discurso del Dr. Oliván: “…mejor escrito que pensado quirúrgicamente, a lo menos éste es nuestro criterio”. También, hay que recordar que ya, en 1886, el Dr. Fargas comentaba^16,49: “Indudablemente en España es la nación de Europa donde con mayor lentitud ha tomado carta de naturaleza la ovariotomía (…). Esta diferencia sólo puede explicarse admitiendo que en España los resultados han sido tan desagraciados, que han obligado a permanecer en expectativa a la clase médica en general…”. También cuando decía: “En España, a pesar de haberse verificado las primeras ovariotomías antes que en Bélgica y Suiza, y con todo haber obtenido su introductor, el eminente cirujano D. Federico Rubio, el primer caso de curación (1864), cuatro antes que Italia (1866), y de contar España con 16.731.570 habitantes, no podían verificarse en 1884 más de 50 operaciones de ovariotomía (20 años). Se salvaron 23, lo que equivale al 54% de las 50 operaciones…”.

Afortunadamente, estas actitudes timoratas de muchos de nuestros cirujanos se fueron desvaneciendo con el tiempo, y pronto nos vamos a encontrar con un grupo de cirujanos, con una mentalidad totalmente diferente, que van a introducir definitivamente la cirugía abdominal en España, en la que según nuestras tesis, van a jugar también un importante papel la introducción conjunta de la anestesia (su aceptación definitiva), y de la antisepsia.

En Madrid, el 2 de abril de 1879, el Dr. Félix García Teresa⁵⁸, presentó una comunicación sobre una ovariectomía, en una sesión científica de la Sociedad de Ginecología Española, que despertó el interés de los socios asistentes y suscitó entre ellos discusiones que se prolongaron varias sesiones, hasta el mes de junio. Participaron en ellas los doctores Alonso Rubio, Torres, Rubí, Cortejarena, Ángel Pulido, Francisco Castro y Calderón entre otros, deduciéndose de ellas conclusiones de gran interés acerca de lo que pensaban los ginecólogos de la corte sobre la ovariectomía, y que según el Dr. Pulido⁵⁹: “La ovariotomía, juzgada por millares de resultados, será favorablemente acogida por la Sociedad, siendo la encargada de formular opinión decisiva sobre ese progreso y conquista quirúrgica, y de su generalización en España”.

En general, las deducciones de la Sociedad de Ginecología Española fueron las de aceptar en algunos casos muy indicados la operación, el admitir la posibilidad de punciones diagnósticas y/o terapéuticas, aceptar con reservas las curas de Lister y considerar la anestesia clorofórmica como causante de “sideración anestésica” debido a la “anemia cerebral” que puede producir en estas operaciones tan largas. Sin embargo, el protagonismo de la operación de la ovariectomía y de la llamada láparo-histerotomía en España –a pesar de lo dicho por el Dr. Pulido–, lo estaban tomando un grupo de cirujanos jóvenes en Barcelona, con ideas más claras y sin los prejuicios de muchos de sus colegas de Madrid.

El papel de la anestesia en estas operaciones no fue minusvalorado, ya que, en general, se confió la anestesia clorofórmica a médicos, que sin ser especialistas, tenían alguna experiencia en la administración de los anestésicos. El Dr. Eduardo del Castillo de Piñeiro, decía a raíz de su primera ovariectomía, en 1881³⁹: “Vestida de franela amarilla se la sondó y se lavó el vientre con una solución de ácido fénico al 2% (…) se la hizo una inyección hipodérmica con un centígrado de clorhidrato de morfina (…). Excusado es decir, que estando la cloroformización a cargo de mi querido amigo el Sr. Rodríguez Rubí, cuya habilidad para cloroformizar es tan notoria, la operada estuvo constantemente en el sueño clorofórmico”. Lo mismo sucedió con la antisepsia, pues muchas de las primeras ovariectomías fueron realizadas bajo atmósfera de ácido fénico, aunque pronto se fue abandonando, aunque se extremaban otras técnicas de limpieza y antisepsia. Decía el referido Castillo de Piñeiro³⁹: “Una vez terminada la operación, se colocó la cura de Lister. Todas las incisiones se llevaron a cabo bajo la lluvia del Spray”.

Referente a la anestesia y antisepsia decía en 1892 el Dr. Altabás^16,48: “La antisepsia y la anestesia, practicadas con el fervor que deben inspirar las religiones nuevas, permiten operaciones o intervenciones por virtud de las cuales se curan enfermedades que antes se trataban, sin éxito, con medios paliativos y expectantes”.

En 1883, decía Federico Rubio referente a la anestesia⁶⁰: “…Para ello se necesita cierta experiencia en el cloroformizador. Es mala práctica la de comisionar a un profesor indistintamente que cloroformice. Por talento que tenga, por experto que sea en otras cosas, si no ha cloroformizado muchas veces, si no ha adquirido el tacto y el sentido que sólo suministra la experiencia, cloroformizará muy mal.

Casi todos los apuros que recuerdo proceden de eso. Cuando el señor Arroyo se marchó a establecerse fuera de Madrid y le reemplazó el Sr. Burgos, pasó mucho tiempo en que no me llegaba la camisa al cuerpo, y en que no podía descuidarme ni atender exclusivamente a la operación. Siempre que he tenido que encargar a nuevas manos, ha sucedido otro tanto. En Inglaterra y los Estados Unidos hay profesores dedicados especial y exclusivamente a dar el cloroformo. Lo mismo debe hacerse en todas partes. En España se ignora esto”.

Referente a la anestesia, el Dr. Fargas fue de los primeros cirujanos españoles que incorporó a su equipo quirúrgico un médico anestesista o cloroformizador, cómo entonces se llamaban. En su caso fue el Dr. Geroni Estrany, que en 1892 llevaba realizadas más de 2.000 cloroformizaciones¹⁶ y que años después, en 1903, alcanzaría la cifra de 5.000 anestesias generales. Decía Fargas²: “Soy partidario decidido de que el ginecólogo eche mano de un anestesiador inteligente, práctico y que merezca toda su confianza (…). El disponer o no de un anestesiador inteligente podrá influir en el método y sustancia empleados para lograr la anestesia, pues no hay duda que el cloroformo, en manos inexpertas, es mucho más peligroso que el éter…”. Más adelante comentaba el Dr. Fargas: “El Dr. Estrany es el encargado de practicar la anestesia a mis operadas desde que comencé hace veinte años, mis intervenciones; es tal la confianza que me inspira, que dejo a su iniciativa toda modificación en la práctica de la anestesia”. En efecto, Estrany fue un experto anestesiador, diseñó material anestésico, describió una secuencia éter-cloroformo y escribió algún texto sobre la práctica de la anestesia.

Otro ejemplo bien conocido fue el de Cardenal, quien también tuvo su anestesiador: el Dr. Mariano Vilar Fontcuberta, dejando constancia de que⁵¹: “El ayudante encargado de la cloroformización conviene extraordinariamente que sea siempre el mismo: el hábito le enseña una multitud de detalles que facilitan en gran manera la maniobra y permiten al cirujano estar tranquilo sobre este asunto, confiando por completo al encargado especial de la anestesia. En los hospitales ingleses existe siempre una plaza de cloroformizador; en toda o en la mayor parte de mis operaciones, administra siempre el anestésico, desde hace muchos años, mi excelente colaborador y amigo el doctor Vilar Fontecuberta, y tal vez a esa circunstancia se debe la falta de accidentes graves en la serie ya considerable de cloroformizaciones que llevamos practicadas”.

Por su parte, el Dr. Luis Guedea en su tesis doctoral sobre la ovariectomía¹⁶ se expresaba, asimismo, de este modo: “La anestesia, en ésta como en la mayoría de las operaciones abdominales, necesita condiciones que la hacen digna de fijar algún tanto la atención de los cirujanos por cuanto a riesgos propios y fenómenos que la acompañan pueden atribuirse no pocos fracasos. Ha de ser prolongada, puesto que el detenimiento y duración de estos actos quirúrgicos así lo requieren; debe no ir seguida de vómitos o disminuir este fenómeno cuanto sea posible, y debe ser lo menos expuesta al síncope y asfixia que con facilidad pueden presentarse (…). En ésta como en todas las demás operaciones debe encomendarse a persona cuya idoneidad y experiencia tranquilicen al operador para poder abandonar esta preocupación.”.

Ya vimos, también, cómo el Dr. Enrique Oliván⁵⁹ atribuía los éxitos de la moderna cirugía abdominal a la anestesia y a la antisepsia, aunque no estuviera de acuerdo con muchos de sus principios.

Los testimonios que nos dejaron estos grandes cirujanos españoles de finales del siglo XIX, son más que elocuentes acerca del papel desempeñado por el anestesista y la anestesia en el tratamiento quirúrgico de los procesos abdominales y de su pronóstico, así como también su importancia para el confort del cirujano. En general, casi todos los cirujanos utilizaron el cloroformo, anestésico hegemónico por entonces en España; pero el éter y el bicloruro de metileno fueron usados también por algunos.

De todos modos, estas opiniones de los cirujanos españoles acerca de la anestesia eran ahora bien diferentes a lo que acontecía en nuestras clínicas quirúrgicas hasta el último cuarto del siglo XIX, donde la anestesia –en el caso de que fuera utilizada–, era más bien una borrachera inicial o intermitente, administrándose solamente el cloroformo en el caso de que el paciente despertara. Tal como hemos referido en varias ocasiones^61,62 eran semianestesias o anestesias incompletas, que sólo satisfacían al cirujano proporcionándoles cierta quietud por unos instantes, tiempo que necesitaba para realizar alguna extirpación o la amputación de un miembro, importándole más la quietud que el dolor que pudiera experimentar el enfermo. Hasta la llegada de la cirugía abdominal, la práctica de la cirugía era de “exéresis externa”; sin embargo, la llegada de la cirugía de la cavidad abdominal supuso un gran reto para el cirujano, ya que éste ahora se enfrentaba no sólo a una operación mucho más compleja y duradera, sino también a unas necesidades nuevas, tales como la quietud absoluta y la relajación de la musculatura abdominal, cuya solución profundizando la anestesia a planos muy profundos, conducía a secuelas que podían poner en peligro la vida del enfermo. Ante esta nueva situación el cirujano encargó la anestesia a médicos de su confianza, que experimentados en la práctica de la anestesia supieran controlar no sólo la administración de los agentes anestésicos, sino también el estado del paciente durante toda la operación y su tratamiento, para él dedicarse con tranquilidad a otros menesteres que le demandaba la moderna cirugía.

Esta nueva concepción de la anestesia quirúrgica se inauguró, por otra parte, con la introducción de la antisepsia, ambas recorrieron un camino paralelo, igual de espinoso, y juntas contribuyeron al inicio de la época más apasionante de la moderna cirugía. Por tanto, el otro gran avance experimentado por la cirugía abdominal fue la introducción de la antisepsia por J. Lister (1830–1912), en 1867, y su llegada a España en la década de los 80 del siglo XIX gracias a los esfuerzos de Salvador Cardenal, que tuvo que luchar con una oposición totalmente retrógrada, que no admitía los principios y métodos listerianos. Cardenal, considerado por Corachán⁶³ como el apóstol de la moderna cirugía española, contribuyó no sólo a la popularización de la cirugía antiséptica, sino que además ejerció una profunda influencia en las trasnochadas mentalidades de muchos de nuestros cirujanos. Todavía en 1881, 1882 y 1883, en la Sociedad Ginecológica Española, Academia Médico-Quirúrgica Española y en la Beneficencia Provincial de Madrid, los cirujanos madrileños Díaz, Ferradas, Castro, Sáez, Ustáriz, González Segovia, García Teresa, Gómez Pamo, Ribera, entre otros, discutieron en las sesiones científicas, durante varios meses, diversos aspectos de los métodos listerianos y su relación con la práctica de la ovariectomía^64–78 y contestando a varios opositores, el Dr. González Segovia⁶⁴: “empezó defendiendo la cura de Lister de los ataques que se la habían dirigido (…) y citó la frase de Verneuil de que ninguno de los que hablan en contra de esta cura la ha empleado (…): la cura de Lister debe emplearse siempre que se pueda, y debe procurar que se pueda siempre”. El Dr. José Ustáriz, por su parte, decía en 1881⁶⁵: “Asombra y pasma el que hoy se acepte de una manera universal y absoluta por todos los hombres de ciencia la antisepsia como un método de indiscutibles ventajas, y que aún, por desgracia, sólo España parezca oponer cierta resistencia, hija de un rutinarismo vergonzoso e incalificable, que no tiene en su favor ni aún el peso abrumador de una estadística operatoria de mediana importancia, ni ninguno de esos argumentos que puede fortalecer la prudencia más meticulosa y asustadiza” El Dr. Ustáriz seguía viendo con pesimismo la situación de la cirugía Ginecológica Española, pues en otra ocasión⁶⁶, se manifestaba así, al referirse a la práctica de la histerectomía: “Estadística española no conozco ninguna, y si alguna extirpación de matriz se ha hecho, la terminación fatal ha sido, como siempre, la consecuencia inmediata. Nuestros ginecólogos tampoco creo puedan presentar muchos casos de esta operación, para poder añadir nada nuevo a lo dicho”. No es de extrañar lo que decía Fargas en 1903: “Los que actualmente ingresan en la práctica de la cirugía, no podrán comprender la importancia de las discusiones y la lucha que hubo para implantar las doctrinas que son la base más firme de la ginecología moderna”. Tanto Cardenal como Fargas extremaron las medidas antisépticas y operaron en las atmósferas fenicadas sus primeras enfermas, pero lo que sí practicaron habitualmente fue la colaboración en el diseño, la extrema limpieza y esterilización de los quirófanos del material; ropa de quirófano limpias y estériles, no sólo para la enferma, mesa operatoria y el equipo quirúrgico, sino también para los observadores de la operación, los que estarían separados lo máximo posible de la mesa operatoria. Más adelante, la puesta en práctica de la asepsia, sería la regla en estos cirujanos, así como de otros muchos. Con esta manera de proceder, decía Fargas que entre octubre de 1902 y junio de 1903, había efectuado en su clínica 35 laparotomías, sin ningún caso de complicación séptica. Sin embargo, tanto Cardenal, como Fargas o Gutiérrez tuvieron –cómo es lógico–, algunas muertes debidas a complicaciones sépticas, lo mismo que otras causadas por el llamado colapso postoperatorio, debidas al tremendo shock hemorrágico, anestésico o por la gran duración de la operación en enfermas muchas veces graves, que no recibían ni sangre ni líquidos u oxígeno, en ningún momento de la operación ni del postoperatorio y sin tener un acceso directo al sistema vascular.

Con base a lo comentado, nosotros somos de la opinión de que el comienzo de la cirugía abdominal con la ovariectomía y la láparo-histerectomía deparó un cambio notable en la práctica de la anestesia, no sólo por la necesidad de llevarla a planos profundos de narcosis -hasta entonces insospechados-, para poder lograr la quietud y relajación muscular adecuadas, sino porque se inició también en España la incorporación de la figura del anestesiador médico al equipo quirúrgico, tal como propusieron Rubio, Fargas, Cardenal, Guedea o Gutiérrez, por citar solamente las figuras más representativas de la nueva Ginecología española. Esto proporcionó, además, una importante experiencia no sólo en la administración del anestésico, sino también en el manejo de la enferma profundamente dormida y en la prevención y tratamiento de las posibles secuelas anestésicas perioperatorias.

Había grandes discusiones no sólo acerca de la anestesia y antisepsia, sino también en las indicaciones y técnicas quirúrgicas. En general, una de las más grandes contraindicaciones de la ovariectomía era la sospecha de la existencia de adherencias peritoneales, tanto las debidas a la evolución normal del quiste, como las provocadas deliberadamente por las punciones repetidas del mismo. Por otra parte, el manejo del pedículo fue un tema muy debatido durante años^2,7,15,16,79. Decía el Dr. Ambrosio Rodríguez, en 1878, a raíz de la tercera operación efectuada por Creus⁷: “Operad, pues, con la valentía de la cirugía moderna los tumores intacavitarios que no sean adherentes y sean pediculados o puedan fácilmente pedicularse; pero absteneros de operar cuando presumais que hay adherencias a los órganos inmediatos, porque teniendo en la disección que romperlas y que cortar muchos vasos capilares, la hemorragia interna y capilar consecutiva, por ligera que sea, comprometerá casi siempre el éxito de nuestra operación o lo que es lo mismo, la vida del paciente”.

La llamada láparo-histerectomía fue en su día la operación más atrevida de la cirugía, que importaba una mortalidad del 70%^57,80; sin embargo, los datos que hemos podido recoger referentes a este tipo de operaciones entre los cirujanos españoles están desfiguradosen este caso son del Dr. Gutiérrez-, y que hacen referencia a las primeras histerectomías efectuadas en España. Según este autor⁸³ serían los doctores Kispert (1881), Rubio (1881), Cervera (1883) y Candela (1886) y el propio Gutiérrez (1887), los primeros en efectuar estas operaciones en España. Sin embargo, denotamos que muestra un olvido de la labor de los doctores Cardenal y Fargas, en Barcelona, puesto que Cardenal ya había comunicado en 1884 su primera láparo-histerectomía total con curación de la enferma¹¹, en una primera serie de 13 laparotomías, que, en diciembre de 1886 ya eran 42 laparotomías, y, años más tarde, en 1890, Cardenal ya reunía una serie de 92 laparotomías (48 ovariectomías). Lo mismo podemos decir de Fargas, que entre 1882 y 1886 había efectuado 10 ovariectomías y en 1890, había hecho 90 laparotomías, aparece totalmente omitido en esa referencia. No obstante, los comentarios del Dr. Gutiérrez posiblemente sólo se refieran a la histerectomía vaginal –que él inició en 1887–, pues él mismo dice que no inauguró la cirugía abdominal hasta 1892⁸¹.

A nosotros nos ha llamado poderosamente la atención esta distorsión de los datos aportados por algunos autores, especialmente los de Madrid, al referirse a estos primeros ensayos de la cirugía abdominal en España. Los doctores Eugenio Gutiérrez, Ángel Pulido, José Ribera y Luis Guedea, bien conocidos por su ecuanimidad a la hora de enjuiciar la labor científica en España, han cometido un imperdonable olvido al no mencionar, todavía en 1888, las experiencias de Cardenal y de Fargas, en Barcelona; asegurando, que las primeras y únicas histerolaparotomías practicadas en España hasta entonces, fueran las ya mencionadas de Rubio, Kispert, Cervera, y Candela y E. Gutiérrez, aunque en otra ocasión⁸², rompa una lanza a favor de los cirujanos catalanes y de su experiencia en las laparotomías. Pero todavía es mucho más atrevida la crítica que hace Ribera al comentar, en 1894, el interesante discurso de recepción en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona de MA Fargas y la contestación de Salvador Cardenal⁸³ que le había suscitado la sospecha de que los cirujanos de Barcelona se apasionaban más por los extranjeros y catalanes, en detrimento de los cirujanos de Madrid o de otros lugares de España; estableciendo una agria discusión acerca de los cirujanos catalanes y su relación con los de Madrid; pueril opinión en la que Ribera se olvida, también, de que en 1894, Fargas y Cardenal habían realizado más laparohisterectomías y con mejores resultados, que todos los cirujanos de Madrid y de otros puntos de España juntos. Pero más grave, todavía, es el que en 1912, el Dr. Policarpo Lizcano a Fargas le cita de paso y a Cardenal lo olvida totalmente en las estadísticas de laparotomías realizadas hasta entonces en España⁸⁴; mientras que este mismo autor en otra ocasión⁸⁴, también, en 1912, cita a Fargas al hablar de las estadísticas de histerectomías, y vuelve a olvidarse de Cardenal, circunstancia muy similar a lo que ya había ocurrido en 1887, cuando el Dr. Guedea al informar de 120 ovariectomías practicadas en España¹⁶ –la gran mayoría aportando un solo caso–, omite lamentablemente más de una docena practicadas por Fargas hasta aquel momento. Todo esto nos demuestra una cierta prepotencia de los cirujanos de Madrid al juzgar la labor científica desarrollada en España, pues ya el Dr. Pulido en 1882 creía que sería la Sociedad Ginecológica Española el árbitro que marcaría las reglas a seguir en la práctica de la ovariectomía en España⁵⁹.

Para concluir, nos reafirmamos en nuestra hipótesis inicial en la que provisionalmente suponíamos la existencia de una serie de relaciones mutuas, de desarrollo y evolución, entre la anestesia y la antisepsia en el devenir histórico de las operaciones de la cavidad abdominal, cuyo ejemplo primero y más demostrativo es el de la ovariectomía; pero también, dejando constancia de lo tergiversado o distorsionado de esta cuestión en la historiografía médica española. Del mismo modo, resaltamos cómo una generación de cirujanos, bien diferente a lo que era habitual en nuestra medicina, afrontan decididamente con estas armas, la entonces llamada gran cirugía abdominal, con una mentalidad nueva, más acorde a lo que acontecía en nuestro entorno, y que con la llamada hístero-laparotomía y ovariotomía iniciarían la moderna Ginecología española en la que muy pronto brillarían figuras de un alto perfil científico.