Manejo perioperatorio de la enfermedad de Von Willebrand tipo 2B en una paciente sometida a cirugía abdominal urgente

Sr. Director:

La enfermedad de Von Willebrand (EVW) constituye la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente, con una prevalencia estimada del 0,6-1,3% en la población general^1,2, cifras que se elevan al 2% según algunos autores³. Fue descrita en 1926 por Erik Von Willebrand⁴. Solo uno de cada 10.000² pacientes presenta trastornos hemorrágicos importantes. Se muetra un caso de una paciente de 48 años y 60 kg de peso con antecedentes personales de EVW tipo 2 B, episodios de rectorragia y menorragia y, como antecedentes quirúrgicos, 2 cesáreas. Precisó intervención quirúrgica urgente por dolor abdominal con signos de irritación peritoneal. En el estudio realizado por Hematología se observaron valores normales de antígeno del factor de Von Willebrand (FVW:Ag), capacidad del plasma de aglutinar plaquetas utilizando la ristocetina como cofactor (FVW: CoR) de 22,6 UI/dL (50-150), actividad del factor de Von Willebrand (FVW) de 27,6% (50-200%)² y factor VIII (FVIII) de 52 UI/dL (50-150). El resto de los estudios fueron normales. Tras valoración del caso conjuntamente por hematólogos, ginecólogos y anestesiólogos se decidió la administración preoperatoria de 3.000 UI de concentrado de FVW/FVIII (Fandhi^®, Instituto Grifols S.A., Barcelona, España) y 500 mg de ácido tranexámico, que fue continuado cada 6 h el día de la intervención quirúrgica. En el quirófano se monitorizó la presión arterial no invasiva, la saturación periférica de oxígeno y el electrocardiograma. Se canalizaron 2 vías periféricas de grueso calibre. Tras inducción intravenosa con 140 mg de propofol, 150 μg de fentanilo y 50 mg de rocuronio e intubación orotraqueal, se realizó una laparotomía exploradora que mostró un folículo hemorrágico y requirió una salpingooforectomía izquierda. La anestesia se mantuvo con sevoflurano 1 CAM y remifentanilo en infusión continua según requerimientos analgésicos, presentando un sangrado intraoperatorio de 400 mL. Tras finalizar el procedimiento se administraron 150 μg de fentanilo y 1 g de paracetamol para mantener un adecuado nivel de analgesia, siendo revertido el bloqueo neuromuscular con 0,6 mg de atropina y 2,5 mg de neostigmina, extubándose sin incidencias. Se mantuvo un buen control hemodinámico en el periodo postoperatorio, realizándose determinaciones según protocolo de niveles plasmáticos de FVW:CoR y de FVIII, y terapia con 2.000 UI de concentrado de FVW/FVIII cada 24 h en los 5 días siguientes a la intervención quirúrgica, sin observarse episodios hemorrágicos. Se inició una profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular.

El FVW es una glucoproteína segregada por las células endoteliales y los megacariocitos, que circula en el plasma en multímeros de alto peso molecular. Presenta importantes implicaciones en la hemostasia², fijándose al complejo receptor glucoproteico plaquetario glucoproteína 1b/IX, iniciando la adherencia plaquetaria al subendotelio lesionado y la posterior activación plaquetaria, ocasionando la exposición del receptor integrina glucoproteína 2b/3a a través del cual el FVW y el fibrinógeno intervienen en la agregación plaquetaria². Por otro lado, el FVW se encarga del trasporte del cofactor procoagulante FVIII². Los niveles bajos del FVW o una fijación defectuosa del FVW al FVIII disminuyen los niveles del FVIII porque se acelera su proteolisis². Clínicamente se manifiesta de forma variable en función de su severidad, oscilando desde sangrado mucocutáneo y hematomas, estando presente hasta en el 20% de los casos de pacientes con menorragia⁵, hasta un cuadro clínico indistinguible de la hemofilia con hemartros y hematomas musculares⁵. Se asocia a hemorragia excesiva en intervenciones quirúrgicas⁴. Esta afección puede estar producida por un déficit cuantitativo del FVW (tipos 1 y 3) o cualitativo (tipo 2). El tipo 1 es el más frecuente (70-80% de los casos), consistente⁴ en una disminución en los niveles del FVW del 20 al 50%. Los niveles plasmáticos habituales de FVW son de 10 μg/mL (100%)². El tipo 2 se subdivide en 2 A, 2 B, 2 M y 2N². En la EVW el patrón de herencia es autosómico dominante en todos los casos, excepto en el tipo 2 N y 3⁴. El diagnóstico de la EVW se basa en un riguroso interrogatorio preoperatorio, investigando sangrado mucocutáneo, menorragia, epistaxis, hemorragias posparto o posquirúrgicas previas, etc., y en pruebas de laboratorio específicas e inespecíficas. Dentro de las pruebas inespecíficas podemos observar un tiempo de hemorragia prolongado y de tromboplastina parcial activado discretamente prolongado si existe una disminución del FVIII, pero unos valores normales en estas determinaciones no excluyen la enfermedad^2,4. Para un diagnóstico definitivo se precisan 3 tests diagnósticos específicos⁵, la medida de la actividad del FVIII, y medición de los niveles plasmáticos del FVW:Ag y de la capacidad funcional del FVW en el plasma, determinada por el FVW:CoR. Mientras que en la EVW tipo 1 y tipo 3 existe un déficit cuantitativo con valores bajos de FVW:Ag y FVW:CoR, en nuestro caso, un tipo 2, existe un déficit cualitativo, de modo que se observaron niveles normales de FVW:Ag, pero marcada disminución de los niveles de FVW:CoR⁴. Ante la sospecha de un tipo 2 de EVW, se recomienda la determinación de la relación FVW:CoR/FVW:Ag, que será menor de 0,6⁴ (tabla 1). La EVW tipo 2 B es una forma infrecuente de la enfermedad, que solo supone el 1% de los casos⁶, presentando una serie de peculiaridades que la diferencian del resto de los tipos^1,5. Se trata de un defecto de «ganancia de función»^2,4 con una mayor fijación del FVW a la glucoproteína 1 b plaquetaria y mayor aclaramiento de este complejo^2,7, por lo que se poduce trombocitopenia por formación de agregados plaquetarios⁴ circulantes, así como una depleción de los multímeros de alto peso molecular que componen al FVW⁷. La historia familiar suele ser claramente positiva, a diferencia del tipo 1². Este subtipo de EVW presenta una serie de peculiaridades en su estrategia terapéutica y un manejo perioperatorio que la diferencian de los demás tipos. El abordaje terapéutico sigue las siguientes estrategias: aumentar los niveles o la actividad del FVW intrínseco, administrar concentrados exógenos de FVW/FVIII y optimizar las vías alternativas protrombóticas o disminuir la fibrinólisis⁴. Las estrategias para prevenir o controlar el sangrado en pacientes con EVW se realizan en caso de cirugía mayor, traumatismos y hemorragias con riesgo vital e incluyen la desmopresina, los concentrados de FVW y FVIII, el crioprecipitado, los fármacos antifibrinolícos y los concentrados de plaquetas, que solo están indicados cuando el trastorno de coagulación persiste a pesar de valores de FVIII normales¹. Aunque el tratamiento con desmopresina está indicado en la EVW tipo 1 y 2 A por estimular la liberación de FVW por las células endoteliales², en el subtipo 2 B está contraindicada por aumento del riesgo de trombocitopenia transitoria tras la liberación del FVW mutado². La administración de concentrados derivados plasmáticos de FVW y FVIII, sometido a técnicas de inactivación viral, a dosis de 50 UI/kg⁻¹ el día de la cirugía y los días posteriores en función del riesgo hemorrágico, constituye el tratamiento de elección⁴. Se aconseja una monitorización plasmática de la actividad del FVIII y FVW:CoR cada 12 h el día de la intervención quirúrgica y cada 24 h los días posteriores⁴, manteniendo una actividad plasmática de FVIII entre 80 y 100% (50 UI/dL) el primer día postoperatorio y mayor del 50% durante los 5-10 siguientes^1,4, y de FVW:CoR de 30 UI/dL⁴. La actividad del FVIII es el determinante más importante de hemorragia quirúrgica en la EVW, siendo su medida de vital importancia para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso asociado a valores elevados e instaurar una terapia profiláctica con heparina de bajo peso molecular¹. El fármaco antifibrinolítico ácido tranexámico ha sido empleado como terapia adyuvante, inhibiendo la conversión de plasminógeno en plasmina y manteniendo la estabilidad del coágulo¹. El crioprecipitado no constituye la primera elección por su alto riesgo de transmisión viral^2,7. En los pacientes con EVW refractaria a esta primera línea de tratamiento está indicada la realización de plasmaféresis⁴. Aunque se recomienda un abordaje multidisciplinar y la valoración por un hematólogo previa a un procedimiento quirúrgico electivo, no siempre es factible en los casos urgentes⁴, por lo que se deberían establecer estrategias terapéuticas⁴ adaptadas al subtipo de esta afección para reducir las pérdidas sanguíneas intraoperatorias y evitar la administración de productos recombinantes derivados del plasma y hemoderivados, reduciendo, por tanto, los costes asociados al uso de estos productos, así como la exposición innecesaria a agentes infecciosos⁷.

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial entre los distintos subtipos de enfermedad de Von Willebrand y enfoque terapéutico

Tipo de EWV	Tipo 1	Tipos 2 A, 2 B, 2M	Tipo 2N	Tipo 3
Deficiencia FVW	Cuantitativo parcial	Cualitativo. Interacción de FVW-plaquetas	Cualitativo. Interacción de FVW-FVIII	Cuantitativo completo
FVW:CoR (UI/dL)	Menor de 30	Menor de 30	30-200	Menor de 3
FVW:Ag (UI/dL)	Menor de 30	Menor de 30-200	30-200	Menor de 3
FVIII (UI/dL)	Normal o disminuido	Normal o disminuido	Disminuido	Muy disminuido(menor de 10)
Relación FVW:CoR/FVW:Ag	Mayor de 0,5-0,7	Menor de 0,5-0,7	Mayor de 0,5-0,7	No aplicable
Tratamiento	Desmopresina + FVW/FVIII	FVW/FVIII. 2 A: normalmente responden a desmopresina^2. 2 B: contraindicada la desmopresina^2. 2 M: normalmente no responden a la desmopresina^2	FVW/FVIII. La desmopresina eleva los niveles de FVW y FVIII durante 3 h^2, limitando su uso	FVW/FVIII o plaquetas

EVW: enfermedad de Von Willebrand; FVW: factor de Von Willebrand; FVW:Ag: antígeno del factor de Von Willebrand; FVW:CoR: ristocetina como cofactor para test de aglutinación plaquetaria; FVIII: factor de coagulación VIII.

Modificada de Maquoi et al.¹.