We present a case reported on the SENSAR database. A patient with a spinal infusion pump was admitted for reservoir refill. On administration of 22ml of 0.75% bupivacaine the patient suffered a total spinal block with widespread loss strength and respiratory arrest. The patient required emergency orotracheal intubation, mechanical ventilation and admission to ICU, where extubation was achieved within two hours without incidences. At a later stage it was stated that the local anaesthetic had been administered via the access port for bolus or contrast administration instead of via the access to the reservoir.
Analysis of the incident showed up latent factors related to absence lack of personnel training and internal protocols. The following measures were taken: pain unit meeting, alert sent to SENSAR bulletin and training request for members of the service.
Presentamos un caso comunicado en la base de datos del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Trata de una paciente portadora de bomba de infusión intratecal que acudió para recarga del reservorio. Al administrar 22ml de bupivacaína al 0,75% la paciente presentó un bloqueo espinal total (pérdida de fuerza y parada respiratoria). Requirió intubación orotraqueal emergente, ventilación mecánica e ingreso en la UCI, donde se extubó sin incidencias tras 2 h. Posteriormente, se constató que se había administrado el anestésico local por el puerto de acceso para bolos o contraste radiológico y no por el de acceso al reservorio.
El análisis del incidente evidenció factores latentes relacionados con falta de formación del personal facultativo y carencia de protocolos internos. Se tomaron las siguientes medidas: reunión en la Unidad del Dolor, envío de alerta al boletín de SENSAR y solicitud de formación para los integrantes del servicio.
