Náuseas y vómitos postoperatorios: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Tampoco debemos olvidar que siguen surgiendo nuevos fármacos antieméticos que ofrecen un mejor perfil de seguridad y es posible que en los próximos años se determine su aplicabilidad en el control de las NVPO. Si ponemos atención a lo que nuestros pacientes nos cuentan en la consulta, vemos como muchos refieren NVPO severas tras sus primeras experiencias anestésicas, pero no en cirugías más recientes.Con base en esto, debemos aceptar que sí estamos avanzando en el campo de las NVPO. ¿Dónde están entonces los problemas actuales? En primer lugar, en el control de pacientes de alto riesgo y cirugías altamente emetógenas o en las que la arcada o el vómito pueden suponer una complicación grave: simplemente no nos podemos permitir que algunos pacientes las sufran. En la población quirúrgica general la incidencia de NVPO se sitúa en torno al 25-30%, pudiendo aumentar hasta un 80% en poblaciones de alto riesgo que no reciben profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>. La incidencia en pacientes de alto riesgo es todavía muy elevada (60%), afectando a su recuperación en cuanto a que interfiere con el sueño y el inicio de la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>. Las NVPO «clínicamente importantes» (3 o más episodios eméticos o náuseas severas o de larga duración) se asocian a un mayor número de complicaciones y a una peor recuperación tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>. En segundo lugar, tenemos el problema del control de las NVPO tardías o las náuseas y vómitos postalta (NVPA) tras cirugía ambulatoria, con una incidencia de alrededor del 45% el primer día y hasta del 6% al séptimo día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">5,6</a>, y en las que encontramos limitaciones en su manejo. Los factores de riesgo y las escalas pronósticas que conocemos no son válidos en el caso de las NVPA/NVPO tardías y muchos de los antieméticos parecen ineficaces a largo plazo para prevenirlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a>. Tercero, nuestra especialidad se ve especialmente afectada por decisiones de la industria farmacéutica y agencias del medicamento, como fue el caso del droperidol. Además, algunos de los fármacos usados como antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, corticoides, etc.) no surgieron inicialmente como tales, sino que esta propiedad se descubrió a posteriori y, por tanto, pocas veces está incluida en la ficha técnica del producto, lo cual dificulta enormemente la investigación clínica. Pero el problema más importante actualmente es cómo conseguir que nuestros pacientes se beneficien de la enorme cantidad de evidencia científica que existe. La dificultad de implementación de las guías clínicas es una realidad. Este y otros motivos han llevado al debate actual: profilaxis liberal y universal en todos los pacientes vs. profilaxis proporcional al riesgo del paciente según la aplicación de las escalas pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>. Nuestro objetivo es resumir y ordenar la evidencia científica existente en el campo de las NVPO con la idea de ayudar a dar un paso más en el conocimiento de este problema tan «nuestro», y estar así más cerca de hospitales «libres» de NVPO.Fisiopatología de las NVPOLa fisiopatología de las náuseas y los vómitos es compleja y no completamente conocida. La primera dificultad radica en la diferente fisiopatología de las náuseas respecto a la de los vómitos. En el caso de las náuseas, nuestro conocimiento es muy escaso. Sabemos que las náuseas constituyen una sensación consciente en la que intervienen áreas corticales y, en cambio, el vómito es un reflejo complejo a nivel medular. El acto del vómito implica integrar diferentes aferencias emetógenas y coordinar la musculatura respiratoria, abdominal y gastrointestinal involucrada en el acto motor del vómito/arcada. Todo este proceso es controlado por lo que antiguamente se conocía como centro del vómito. Actualmente se defiende la existencia de un grupo organizado de neuronas localizadas en el bulbo raquídeo que son activadas secuencialmente por el generador central de patrones, coordinador de la respuesta motora del vómito. Lo distintivo del acto del vómito es que estas neuronas deben ser activadas en la secuencia apropiada, por eso se entiende mejor el concepto de «generador de patrones» que el de «centro del vómito»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>. Aunque los principales grupos neuronales que estimulan el generador central de patrones no están bien definidos, el núcleo del tracto solitario (NTS) y otros núcleos específicos de la formación reticular (incluyendo los núcleos respiratorios) parecen lugares fundamentales para generar la emesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. El NTS activa el generador central de patrones y grupos neuronales circundantes desde donde se desencadena la respuesta motora y autonómica del vómito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las vías por las que se estimula el NTS son 4: 1) fibras aferentes vagales del tracto gastrointestinal (TGI); 2) sistema vestibular; 3) corteza cerebral, tálamo e hipotálamo, y 4) área postrema (AP). Las fibras aferentes vagales del TGI son estimuladas por la serotonina (5-HT) liberada por las células enterocromafines cuando detectan sustancias circulantes o toxinas en la luz del TGI. Los núcleos vestibulares reciben aferencias relacionadas con el movimiento. La activación de la corteza cerebral y áreas del tálamo y el hipotálamo desencadena el vómito psicógeno y el secundario a estímulos visuales u olfativos.Con el paso del tiempo se ha ido confirmando la importancia del AP y su zona quimiorreceptora gatillo. El AP es una estructura medular localizada en la base del iv ventrículo, ricamente vascularizada y que carece de barrera hematoencefálica. Debido a estas características, sus quimiorreceptores son sensibles a los agentes emetógenos circulantes en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo y, por tanto, tiene un papel fundamental en la emesis inducida por fármacos. Hay varias vías a través de las cuales las aferencias emetógenas llegan al AP: 1) aferencias viscerales directas a través del nervio vago; 2) flujo sanguíneo, y 3) estímulos descendentes desde las principales áreas autonómicas del hipotálamo.En última instancia, las aferencias activan el nervio vago y los grupos neuronales relacionados con las náuseas y los vómitos a través de distintos neurotransmisores. Se han identificado hasta el momento: 5-HT, dopamina (D), histamina (H), sustancia P, acetilcolina y opioides. Sus correspondientes receptores se sitúan en las aferencias vagales (receptores de 5-HT3), núcleo vestibular (receptores muscarínicos de acetilcolina tipo M3/M5 y receptores H1), AP (receptores de opioides tipo μ, 5-HT3 y D2) y NTS (receptores μ; 5-HT3; neuroquinina-1 [NK-1], receptor de la sustancia P).Factores de riesgo, escalas pronósticas y patrón de apariciónDebido al origen multifactorial de las NVPO, el estudio de un posible factor de riesgo debe realizarse ajustado por otros posibles factores de riesgo coexistentes o el análisis será erróneo. Es en la década de los 90 cuando aparecen los primeros trabajos que estudian múltiples factores de riesgo mediante modelos de regresión logística. Hasta ese momento las investigaciones se habían centrado en el estudio de factores de riesgo de forma aislada sin estar controlados por otras variables, de modo que la influencia real del factor era incierta y llevó a creencias erróneas.La limitación más importante en el estudio de los factores de riesgo es la dificultad para diferenciar entre factores de riesgo y factores de confusión de NVPO. Al no conocer bien la fisiopatología es fácil confundir causalidad y asociación: ¿es la cirugía ginecológica un factor de riesgo independiente de NVPO o es un factor de confusión y el factor de riesgo verdadero es ser mujer? ¿Es el uso de opioides un factor de riesgo independiente o es el dolor asociado a cierto tipo de cirugías lo que provoca NVPO y mayores requerimientos de opioides? Con toda la evidencia científica que existía hasta ese momento, Apfel et al. publicaron en 2012 un metaanálisis sobre los factores de riesgo de NVPO y demostraron cuáles constituyen realmente predictores independientes de NVPO y cuáles no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. De todos los factores de riesgo que se postulaban hasta ese momento, solo hay evidencia suficiente para afirmar que son predictores independientes de NVPO los siguientes:Para las náuseas postoperatorias/NVPO:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Relacionados con el paciente: ser mujer (odds ratio [OR] 2,57), historia de NVPO/cinetosis (OR 2,09), estado no fumador (OR 1,82), historia de cinetosis (OR 1,77) y edad (OR 0,88 por década).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Relacionados con la anestesia: uso de anestésicos volátiles (OR 1,82), duración de la anestesia (OR 1,46 por hora), uso de óxido nitroso (OR 1,45) y uso de opioides postoperatorios (OR 1,39).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Relacionados con la cirugía: colecistectomía (OR 1,90), procedimientos laparoscópicos (OR 1,37) y cirugía ginecológica (OR 1,24).</li></ul>Para los vómitos postoperatorios: los predictores fueron similares a los de náuseas postoperatorias/NVPO, destacando: ser mujer (OR 2,73), historia de NVPO/cinetosis (OR 2,32), estado no fumador (OR 1,78). En el caso de los vómitos postoperatorios, ni la edad ni ninguno de los tipos de cirugía analizados mostró nivel de significación para considerarlo predictor.En las guías clínicas de 2014 se confirman los factores de riesgo que hemos comentado. Además, aparecen como factores de riesgo demostrados la edad<50 años y la anestesia general (incidencia de NVPO 9 veces mayor que la anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>), y la última evidencia demuestra un efecto emetógeno del óxido nitroso dependiente del tiempo, con un aumento del riesgo de NVPO del 20% por hora a partir de los primeros 45min de exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>.En estos últimos años se está avanzando en el estudio de la predisposición genética y las NVPO. Existe un patrón familiar de aparición de NVPO y de resistencia a los antieméticos que parece deberse a polimorfismos en los genes que codifican algunos receptores, como las subunidades A y B del receptor de la 5-HT (5-HT3A y 5-HT3B), receptores muscarínicos M3 o el receptor NK-1. Otro factor de riesgo demostrado recientemente son las náuseas y vómitos posquimioterapia (NVPQ). La historia de NVPO es un predictor de NVPQ y en 2015 se publicó un trabajo que demostraba que aquellos pacientes oncológicos que eran intervenidos y que habían presentado NVPQ tenían una mayor probabilidad de tener NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>.Los factores de riesgo de NVPO, NVPA y NVPO tardías no son exactamente los mismos. Los estudios de Apfel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a> y de Odom-Forren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a> nos han ayudado a tener un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo de NVPA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Sabemos incluso que las causas de NVPA son diferentes en las primeras 48h que a partir del tercer día. Hasta la fecha, han demostrado ser predictores independientes para las NVPA los siguientes factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a>: ser mujer, menor de 50 años, historia de NVPO, uso de opioides en la unidad de reanimación postanestésica (URPA), náuseas en la URPA. El dolor es el factor de riesgo más importante asociado a la aparición de NVPA tardías, entre el día 3 y 7 tras la cirugía mayor ambulatoria (CMA). Es importante destacar que ni el tipo de cirugía ni el estado no fumador son predictores independientes de NVPA. Los pacientes que tienen náuseas en la URPA tienen un riesgo 3 veces mayor de NVPA. Cabe destacar también que el uso de ondansetrón en el intraoperatorio disminuye la incidencia de NVPO en la URPA pero no tras el alta, y lo contrario ocurre con el uso de corticoides, que no parecen tener un efecto protector en la URPA pero sí ante las NVPA. La anestesia total intravenosa solo tiene un efecto antiemético durante las primeras horas del postoperatorio y, por tanto, en CMA, su utilización no debería sustituir a la administración de un antiemético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">6,13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El ciclo menstrual, la ventilación con mascarilla facial y la experiencia del anestesiólogo, el uso de neostigmina, el IMC, el grado de ansiedad, la fracción inspirada de oxígeno, el uso de sonda nasogástrica, el estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), el ayuno preoperatorio y las migrañas han sido descartados como factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">2,10</a>.Los factores de riesgo encuentran su aplicación clínica en las escalas pronósticas del riesgo, que permiten clasificar a los pacientes según su riesgo de presentar NVPO y decidir si prevenir o tratar y cómo. En la década de los 90 se desarrolló la escala simplificada de Apfel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Esta escala resultó ser igualmente eficaz que sus predecesoras, y al ser simplificada y darle el mismo peso a cada factor de riesgo, es fácilmente aplicable y es la más utilizada en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>. Es importante recordar que estas escalas pronósticas fueron diseñadas y validadas en adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general balanceada, de modo que son predictoras del riesgo solo en estas circunstancias.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Para población pediátrica utilizamos la escala de Eberhart y recientemente se ha descrito la escala de Bourdaud, con un alto valor predictivo pero pendiente de validación externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>.Como hemos comentado, ni los factores de riesgo ni las escalas pronósticas clásicas han demostrado ser predictoras de NVPA. En 2012, Apfel et al. publicaron una escala pronóstica para las NVPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a> basada en los siguientes factores de riesgo: ser mujer, edad<50 años, historia de NVPO, uso de opioides en la URPA y náuseas en la URPA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Además de conocer el riesgo de presentar NVPO, es importante saber cuándo ocurrirán. La idea generalizada de las NVPO como una complicación del postoperatorio inmediato es errónea. Pueden aparecer en cualquier momento durante las primeras 72h del postoperatorio. En los pacientes hospitalizados, el pico de incidencia se da entre las 2 y las 12h del postoperatorio, siendo por tanto una complicación que ocurre con más frecuencia en la planta de hospitalización y no en la URPA, como pensamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>. En los pacientes de CMA se han descrito NVPA hasta en el séptimo día del postoperatorio, siendo el traslado al domicilio un factor clave en su aparición: el pico de incidencia se da durante el traslado y tras llegar al domicilio el día de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a>.Prevención y tratamientoActualmente hay distintas corrientes en la profilaxis de NVPO: profilaxis liberal y universal en todos los pacientes vs. profilaxis proporcional al riesgo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a>. Según las guías clínicas, la medida más segura y coste-eficaz es la profilaxis proporcional al riesgo según las escalas pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>, pero parece que este planteamiento no favorece la disminución de la incidencia actual de NVPO (20-30%), sobre todo en pacientes de alto riesgo. La poca adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas en la práctica diaria y el modesto poder predictivo de las escalas pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a> tampoco ayudan a reducir esta incidencia. Para solucionar este problema de implementación hay autores que defienden la realización de una profilaxis liberal y universal en todos los pacientes debido al escaso coste de los antieméticos actuales y a su excelente perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>. Otros autores proponen una solución intermedia y probablemente más sensata: aplicar los modelos predictivos junto con una recomendación terapéutica sobre la profilaxis a administrar, lo cual aumenta el número de antieméticos administrados y disminuye la incidencia de NVPO, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Este método, junto con una disminución del umbral del riesgo a partir del cual aplicamos la profilaxis, nos llevará a disminuir la incidencia actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>.A continuación resumimos las recomendaciones de la ASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a> y de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>, ligeramente adaptadas para poder aplicarlas a los casos de CMA y cirugía con riesgo de complicación en caso de vómito o arcada.Paso 1: revisar el riesgo del paciente de presentar NVPO aplicando la escala pronóstica de Apfel. La profilaxis debe administrarse cuando el riesgo del paciente sea suficientemente elevado. Se puede realizar una profilaxis más liberal en cirugía ambulatoria y en aquellos pacientes en los que la arcada o el vómito conllevan un riesgo médico nada despreciable (mandíbulas suturadas tras cirugía maxilofacial, neurocirugía con riesgo de sangrado con el aumento de presión intracraneal asociado a la arcada o cirugía esofagogástrica).Paso 2: disminuir el riesgo basal mediante medidas generales. Mostramos las recomendaciones de las últimas guías clínicas con su nivel de evidencia (sistema de graduación de evidencia utilizado por la ASA en anteriores guías clínicas para dolor perioperatorio y NVPO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Elección de anestesia regional antes que anestesia general (A1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Uso de propofol en la inducción y en el mantenimiento –TIVA– (A1). Su administración disminuye la incidencia de NVPO durante las 6 primeras horas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Evitar el uso de óxido nitroso (A1) y anestésicos volátiles (A2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Minimizar el uso de opioides intraoperatorios (A2) y postoperatorios (A1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Hidratación adecuada (A1). Una hidratación de 20-30ml/kg/h en cirugías con pérdidas hemáticas mínimas disminuye la incidencia de NVPO de manera global, independientemente del tipo de fluidoterapia utilizada.</li></ul>Paso 3: administrar profilaxis proporcional al riesgo calculado, como indica la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Paso 4: tratar las NVPO si aparecen y valorar la necesidad de profilaxis o tratamiento antiemético al alta en CMA. Se han publicado trabajos con diferentes combinaciones de antieméticos para profilaxis de NVPA, pero falta evidencia y en España no disponemos de algunos de los antieméticos estudiados. Debemos tener en cuenta que las NVPO y/o el requerimiento de opioides en la URPA son factores de riesgo de NVPA, y una de las pautas estudiadas que puede ser aplicable en nuestro país es ondansetrón 8mg oral inmediatamente antes del alta y la mañana del primer y segundo día postoperatorio, además de realizar un seguimiento telefónico diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">2,20</a>.Medidas farmacológicasMúltiples estudios demuestran una mayor eficacia de las combinaciones de antieméticos vs. monoterapia. La combinación de antieméticos con distinto mecanismo de acción tiene un efecto aditivo en cuanto a la reducción de la aparición de NVPO y cada intervención que aplicamos reduce la incidencia en un 25-30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a>.Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3) o setronesBloquean los receptores de 5-HT en el AP, NTS y aferencias vagales del TGI. Pertenecen a este grupo: ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, tropisetrón, ramosetrón y palonosetrón. El ondansetrón es el más estudiado y el «patrón oro», ya que ha demostrado ser el más coste-eficaz de todos (nivel de evidencia A1). La dosis recomendada es de 4mg iv al final de la cirugía y su vida media es de 4h. Se tiende a considerar que su eficacia es mayor ante los vómitos que ante las náuseas, aunque la evidencia es controvertida. Su número necesario para tratar (NNT) es de 6 para vómitos y 7 para náuseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a>. Las reacciones adversas más frecuentes son cefalea (número necesario para dañar [NND] 36), elevación de las enzimas hepáticas sin repercusión clínica (NND 31) y estreñimiento (NND 23). Los setrones (excepto palonosetrón) bloquean in vitro los canales de sodio y pueden prolongar el intervalo QT. En la práctica clínica, ondansetrón, tropisetrón y granisetrón pueden provocar esta prolongación y una disminución de la frecuencia cardiaca de manera dependiente de dosis, aunque cada vez existe más evidencia que demuestra la escasa prolongación del QT y su repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>. El uso de antagonistas de la 5-HT en combinación con dexametasona o droperidol se ha demostrado igualmente seguro que la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a>.El palonosetrón a dosis de 0,075mg iv es eficaz, bien tolerado y está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). Comparado con ondansetrón 8mg resultó ser más eficaz en la profilaxis de NVPO a las 24 y 72h, con menor incidencia de cefalea y menos requerimientos de antieméticos de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a>. En España está aprobado únicamente para las NVPQ. El reciente interés en el palonosetrón radica en que no prolonga el intervalo QT, su vida media es más larga (40h) y presenta una especial unión al receptor de 5-HT que provoca cambios conformacionales en dicho receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>, por lo que es una de las opciones recomendadas por algunos autores para la profilaxis de NVPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>.CorticoidesLa dexametasona ha demostrado su eficacia como antiemético en múltiples estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">28</a>. La dosis habitualmente utilizada es de 8mg iv (NNT=4), pero algunas guías clínicas recomiendan 4-5mg tras el estudio multicéntrico IMPACT y revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a> (nivel de evidencia A1). Un metaanálisis reciente ha demostrado la misma eficacia antiemética de 4-5 vs. 8-10mg, aunque dexametasona 8mg mejora la calidad de la recuperación postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">29</a>. La dosis en niños es de 0,15mg/kg (máximo de 5mg). El mecanismo de acción como antiemético no se conoce con certeza, pero algunas de las teorías que se barajan son la inhibición del ácido araquidónico y prostaglandinas, la disminución de la liberación de 5-HT del TGI, la disminución del precursor de 5-HT en el sistema nervioso central, cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica al paso de proteínas séricas, la liberación de endorfinas, o la potenciación del efecto de otros antieméticos por sensibilización de receptores y acción directa sobre el NTS mediante la activación de receptores de glucocorticoides. Sí hay unanimidad en cuanto al momento de administración, y este debe ser en la inducción anestésica debido a su inicio de acción lento (2h). La duración de su efecto es prolongada (72h) y no se han descrito efectos adversos tras una dosis antiemética. Tan solo existe una contraindicación relativa y es la administración de dexametasona en pacientes diabéticos u obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>. En cuanto a la hiperglucemia secundaria, parece que el aumento de glucemias es similar entre diabéticos tipo 2 y no diabéticos, y se debe principalmente a la respuesta al estrés quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">30</a>. Tampoco se ha asociado su uso a un aumento de infección de herida quirúrgica ni a un mayor sangrado. Su administración iv provoca escozor perineal. Debido a su duración de acción y a su perfil de seguridad es un fármaco muy recomendable en el paciente de CMA. También la metilprednisolona ha demostrado ser un antiemético eficaz en dosis de 40mg iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">31</a>.Antagonistas dopaminérgicos D2El droperidol bloquea los receptores D2 ubicados en el AP. La dosis recomendada es de 0,625-1,25mg iv y su NNT, de 5 (nivel de evidencia A1), aunque un metaanálisis reciente demuestra que dosis bajas (≤1mg) son eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">32</a>. Se recomienda su administración al final de la cirugía. Su vida media es de 2-3h. La FDA lanzó una alerta en 2001 por el riesgo de arritmias asociado a su uso y se retiró de los hospitales en España. En 2009 se reintrodujo para la prevención y el tratamiento de las NVPO y de las náuseas y vómitos asociados al uso de mórficos (NNT=3). Según la recomendación de la FDA su uso requiere monitorización electrocardiográfica durante las 2-3h siguientes a su administración. El efecto del droperidol sobre el QT no aumenta al administrarlo en combinación con ondansetrón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">33</a>. Si no fuera por la alerta de la FDA, las guías clínicas de la ASA afirman que recomendarían este antiemético como primera línea en la profilaxis de NVPO. Las guías de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación sí lo recomiendan como fármaco de primera línea, para reservar el ondansetrón como fármaco de rescate. Se ha demostrado que las dosis profilácticas utilizadas actualmente no se asocian a eventos cardiológicos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">34</a>.El fármaco más recomendado para NVPO asociadas a opioides es el droperidol, y es el único con esta indicación en nuestro país. Se recomienda añadir droperidol a la infusión de morfina controlada por el paciente en dosis de 0,1mg por cada miligramo de morfina, con un máximo de 4mg al día de droperidol, aunque la dosis mínima eficaz está pendiente de confirmar. Estas dosis reducen la incidencia de NVPO y también los requerimientos de morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a>.El haloperidol a dosis bajas (0,5-2mg iv o im) está recomendado como antiemético, con una NNT de 4 y 6 para náuseas y vómitos, respectivamente. Su efectividad es comparable a la de droperidol u ondansetrón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a>. Tiene una vida media más larga que el droperidol (16h), pero muestra menos especificidad por el receptor D2 y falta evidencia para saber cuál es el mejor momento de administración y la dosis mínima eficaz, ya que algunos estudios han demostrado escasa eficacia del haloperidol a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>. Su uso también está asociado a una prolongación del intervalo QT, aunque la evidencia muestra que a dosis bajas es seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>. La incidencia de reacciones adversas a los neurolépticos es proporcional a la dosis. El droperidol es tan bien tolerado como los setrones, aunque con más sedación (de manera dependiente de dosis). Con el uso de los neurolépticos a dosis más altas que las recomendadas pueden aparecer ansiedad, inquietud, síntomas extrapiramidales e incluso síndrome neuroléptico maligno.Antagonistas colinérgicos muscarínicosEl parche transdérmico de escopolamina, originalmente diseñado para tratar la cinetosis, reaparece con renovado interés. Se aplica el parche (1,5mg) 4h antes de la cirugía debido a su inicio de acción lento (2-4h), consiguiendo una liberación continuada durante 72h. Teóricamente provoca una alta incidencia de reacciones adversas de tipo colinérgico (boca seca, visión borrosa, agitación, disforia, vértigo, confusión, etc.), aunque no se describe tal frecuencia en los últimos estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">38</a>. Las reacciones adversas pueden aparecer con más facilidad en niños y ancianos.Antagonistas histaminérgicos H1: dexclorfeniramina, dimenhidrinato, difenhidramina, ciclizina, meclizinaSon fármacos menos empleados debido a la sedación que producen. Han mostrado eficacia en algunos estudios, pero no han sido suficientemente estudiados como en el caso de otros antieméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">39</a>. No son fármacos de primera línea en la profilaxis de NVPO según las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>. Las reacciones adversas más frecuentes son sequedad de boca, visión borrosa, sedación y retención de orina.Antagonistas de la neuroquinina: aprepitant, casopitant, rolapitant, fosaprepitant y vestipitantLa sustancia P es un neuropéptido involucrado en la fisiopatología de las náuseas y vómitos debido a su unión a receptores NK-1 en el sistema nervioso central y periférico. Estos fármacos inhiben de forma competitiva la acción de la sustancia P y previenen las náuseas y los vómitos a nivel central (detienen la neurotransmisión en el NTS) y también actúan a nivel periférico (bloqueando los receptores NK-1 de las terminaciones vagales intestinales) disminuyendo así la intensidad de las aferencias emetógenas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">40</a>. El único fármaco de este grupo aprobado por la FDA para las NVPO es el aprepitant. Su vida media es de 40h y la dosis recomendada para profilaxis es de 40mg vo 1-3h antes de la cirugía. Este tipo de fármacos son muy bien tolerados y no provocan sedación ni prolongación del QT. El aprepitant tiene una eficacia comparable a la del ondansetrón, siendo más eficaz en la disminución de la intensidad de las náuseas en las primeras 48h y para la profilaxis de los vómitos a las 24 y 48h del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">40</a>. Los inhibidores de la NK1 podrían tener un especial interés en el control de las NVPO tardías/NVPA y en aquellos pacientes que no han respondido a otros fármacos antieméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>. En España solo disponemos de aprepitant 80 y 125mg, dosis recomendadas para NVPQ.Medidas no farmacológicasExisten técnicas no farmacológicas para la prevención de las NVPO como la acupuntura, la electroacupuntura, la acupresión, la estimulación eléctrica transcutánea y la hipnosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">41</a>. Varios estudios han evaluado la eficacia de la estimulación del punto P6 en la prevención de NVPO, con resultados dispares. En algunos de ellos se consigue una reducción de la incidencia e intensidad de las NVPO durante las primeras 6h del postoperatorio comparado con placebo, y es tan eficaz como cualquiera de los antieméticos comúnmente utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">42</a>. Aunque fáciles de aplicar, estas medidas no se usan en la práctica clínica posiblemente porque no estamos familiarizados, las recomendaciones son poco claras, no hay suficiente evidencia y los fármacos son más fáciles de administrar. Pero por el hecho de ser medidas que han demostrado su eficacia en algunos casos, deberíamos tenerlas en cuenta dentro de la terapia multimodal de control de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">43</a>.Medidas que han demostrado falta de eficacia, sin suficiente evidencia o que necesitan ser más ampliamente estudiadasDentro de este grupo merece la pena comentar el uso de 3 fármacos: metoclopramida, midazolam y gabapentina. A pesar de lo frecuente que es su uso como antiemético, la evidencia muestra que la metoclopramida 10mg iv no es eficaz para la profilaxis de NVPO porque la dosis utilizada es demasiado baja y dosis más altas aumentan el riesgo de efectos secundarios, sobre todo de síntomas extrapiramidales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">44</a>. El midazolam y la gabapentina son fármacos que requieren una mención especial ya que hasta la fecha los hemos considerado dentro de este grupo de medidas sin suficiente evidencia. Recientemente se han publicado metaanálisis y ensayos clínicos en los que se demuestra que gabapentina 600mg vo preoperatoriamente y midazolam 2-5mg iv perioperatoriamente son eficaces en la profilaxis de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">45,46</a>.Tratamiento de NVPOLa recurrencia de NVPO tras un primer episodio que no se trata puede ser tan alta como el 84%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">47</a>, de modo que si la profilaxis falla y el paciente presenta NVPO debemos ser agresivos en su tratamiento. En general, se podrían utilizar para el tratamiento de las NVPO los mismos fármacos que usamos para la profilaxis; también las combinaciones. Lo importante es saber elegir el antiemético de rescate según la profilaxis que se ha administrado, es decir, el fármaco que usamos como primera línea de rescate debe pertenecer a un grupo farmacológico diferente de los utilizados para la profilaxis si han transcurrido menos de 6h desde su administración, a excepción de dexametasona, parches de escopolamina, aprepitant y palonosetrón, que, debido a su larga vida media, no deben ser repetidos. Si no se ha administrado profilaxis antiemética se recomienda tratar las NVPO con dosis bajas de antagonistas 5-HT3; de hecho, el fármaco más estudiado como tratamiento de las NVPO es el ondansetrón. Su dosis para tratamiento es de 1mg iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">48</a>. El droperidol a dosis entre 0,625-1,25mg iv también es útil. No hay datos suficientes acerca de la dexametasona. Su eficacia como primera opción en el tratamiento de NVPO es dudosa debido a su inicio de acción lento, pero podría ser un fármaco útil como coadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">28</a>. El propofol a dosis bajas (20mg iv) parece útil, pero con una duración de acción más corta que la de antieméticos habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>. Una práctica que no utilizamos con frecuencia pero que podríamos plantearnos en algunos casos es cambiar de antagonista 5-HT3. Debido a que el metabolismo de los distintos setrones no depende siempre de la misma isoenzima, existen pacientes resistentes al ondansetrón pero que han mostrado responder al tratamiento con granisetrón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">49</a>.Aunque no parece haber encontrado su lugar como tratamiento de las NVPO, existe evidencia –y nuestra experiencia lo confirma– de la eficacia del midazolam (2-5mg iv)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>, sobre todo en pacientes especialmente nauseosos y refractarios a los antieméticos convencionales. No debemos olvidar tampoco los antihistamínicos (como la dexclorfeniramina) como grupo farmacológico con propiedades antieméticas, aunque con efectos adversos frecuentes como la sedación.Conclusiones y recomendacionesLas NVPO no constituyen un problema vital, pero sí frecuente y de difícil control, especialmente en pacientes de alto riesgo y CMA. En nuestro país no disponemos de los antieméticos de nueva generación y larga duración de acción sobre los que se está publicando recientemente y que se están recomendando para el manejo de las NVPA/NVPO tardías (aprepitant, palonosetrón o parches de escopolamina). Que los fármacos estén a nuestra disposición en un futuro está en manos de la industria farmacéutica. Mientras tanto, debemos saber hasta qué punto se conocen y se aplican las guías clínicas y qué incidencia de NVPO, NVPO tardías y NVPA tenemos en nuestros hospitales. Así podremos trabajar para implementar las guías de la mejor manera según las características de cada centro. A nivel individual, deberíamos conocer las preferencias del paciente y su riesgo basal, disminuirlo con nuestro manejo anestésico y realizar una profilaxis antiemética proporcional al riesgo, sin olvidar que prevenir siempre es mejor y más coste-eficaz que tratar. Cada paciente es único y diferente, de modo que conociendo su riesgo de NVPO y las recomendaciones de las guías clínicas, está en nuestra mano realizar una profilaxis liberal o más agresiva en determinadas circunstancias (pacientes de muy alto riesgo o con posibilidad de complicaciones en caso de arcada o vómito), sobre todo teniendo en cuenta el bajo coste de los antieméticos más utilizados actualmente y su perfil de seguridad.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesNinguno de los autores tiene nada que declarar sobre aspectos de financiación o de cualquier otro tipo que pudieran llevar a un conflicto de intereses." 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El tema de las NVPO podría parecer estancado, pero seguimos avanzando. Aparecen nuevos conceptos y problemas como las náuseas y vómitos postalta, nuevos factores de riesgo y nuevos fármacos. Por otro lado, siguen existiendo ideas erróneas, como asociar las NVPO con la estancia en la unidad de recuperación postanestésica o asumir como factores de riesgo características del paciente, de la anestesia o de la cirugía que realmente no lo son. Debemos enfrentarnos a las NVPO de otro modo, implementando el uso de las guías clínicas en nuestros centros y apostando por una profilaxis más agresiva en determinados grupos de pacientes. Presentamos a continuación una amplia revisión del tema." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Recognising the importance of the prevention and early treatment of postoperative nausea and vomiting (PONV) is essential to avoid postoperative complications, improve patient satisfaction and enable the development of major outpatient surgery and fast-track surgery. The topic of PONV might seem to have become stagnant, but we are moving forward. New concepts and problems like post-discharge nausea and vomiting, new risk factors and new drugs are appearing. However, there continue to be mistaken notions about PONV, such as the association between PONV and post-anaesthesia care unit stays, or assuming that it is a risk factore characteristic of the patient, anaesthesia or surgery when it is not. Perhaps, now is the moment to tackle PONV in a different manner, implementing guidelines and going for more aggressive prophylaxis in some groups of patients. We present an extensive review of this topic." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: http://www.elsevier.es/redar" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2269 "Ancho" => 2812 "Tamanyo" => 441597 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisiopatología de la arcada/vómito. AP: área postrema; GCP: generador central de patrones; MCVL: médula caudal ventrolateral; MRVL: médula rostral ventrolateral; NTS: núcleo del tracto solitario; NMDV: núcleo motor dorsal del vago; N. vest: núcleos vestibulares." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "NVPA: náuseas y vómitos postalta; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; URPA: unidad de reanimación postanestésica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo NVPA (48h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo NVPA (días 3-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Duración de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO/cinetosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uso de ondansetrón en URPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Opioides postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opioides en URPA Náuseas en URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor días 3-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365443.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Refleja la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios en la unidad de reanimación postanestésica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios y postalta en las primeras 48h y hasta el séptimo día del postoperatorio" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "NVPA: náuseas y vómitos postalta; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; URPA: unidad de reanimación postanestésica." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Apfel Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma de puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de NVPO, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ser mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado no fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO y/o cinetosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de opioides postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365445.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Apfel para NVPA Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma de puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de NVPA, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ser mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad<50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de opioides en URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Náuseas en URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365446.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparativa de la clásica escala pronóstica del riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios de Apfel para adultos y la nueva escala pronóstica del riesgo de Apfel para náuseas y vómitos postalta tras cirugía ambulatoria" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CMA: cirugía mayor ambulatoria; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; TIVA: total intravenous anaesthesia («anestesia total intravenosa»)." 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Valorar TIVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Terapia triple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1365444.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de la profilaxis recomendada según el riesgo del paciente y el tipo de cirugía" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.I. Gómez-Arnau" 1 => "J.L. Aguilar" 2 => "P. Bovaira" 3 => "F. Bustos" 4 => "J. de Andrés" 5 => "J.C. de la Pinta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim." "fecha" => "2010" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "508" "paginaFinal" => "524" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21033457" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.J. Gan" 1 => "P. Diemunsch" 2 => "A.S. Habib" 3 => "A. Kovac" 4 => "P. Kranke" 5 => "T.A. Meyer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/ANE.0000000000000002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg." 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REVISIÓN

Náuseas y vómitos postoperatorios: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento

Postoperative nausea and vomiting: physiopathology, risk factors, prophylaxis and treatment

L. Veiga-Gila,

Autor para correspondencia

noraveigagil@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. Pueyob, L. López-Olaondob

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España

b Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

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Tampoco debemos olvidar que siguen surgiendo nuevos f&#225;rmacos antiem&#233;ticos que ofrecen un mejor perfil de seguridad y es posible que en los pr&#243;ximos a&#241;os se determine su aplicabilidad en el control de las NVPO&#46; Si ponemos atenci&#243;n a lo que nuestros pacientes nos cuentan en la consulta&#44; vemos como muchos refieren NVPO severas tras sus primeras experiencias anest&#233;sicas&#44; pero no en cirug&#237;as m&#225;s recientes&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en esto&#44; debemos aceptar que s&#237; estamos avanzando en el campo de las NVPO&#46; &#191;D&#243;nde est&#225;n entonces los problemas actuales&#63; En primer lugar&#44; en el control de pacientes de alto riesgo y cirug&#237;as altamente emet&#243;genas o en las que la arcada o el v&#243;mito pueden suponer una complicaci&#243;n grave&#58; simplemente no nos podemos permitir que algunos pacientes las sufran&#46; En la poblaci&#243;n quir&#250;rgica general la incidencia de NVPO se sit&#250;a en torno al 25-30&#37;&#44; pudiendo aumentar hasta un 80&#37; en poblaciones de alto riesgo que no reciben profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La incidencia en pacientes de alto riesgo es todav&#237;a muy elevada &#40;60&#37;&#41;&#44; afectando a su recuperaci&#243;n en cuanto a que interfiere con el sue&#241;o y el inicio de la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las NVPO &#171;cl&#237;nicamente importantes&#187; &#40;3 o m&#225;s episodios em&#233;ticos o n&#225;useas severas o de larga duraci&#243;n&#41; se asocian a un mayor n&#250;mero de complicaciones y a una peor recuperaci&#243;n tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; tenemos el problema del control de las NVPO tard&#237;as o las n&#225;useas y v&#243;mitos postalta &#40;NVPA&#41; tras cirug&#237;a ambulatoria&#44; con una incidencia de alrededor del 45&#37; el primer d&#237;a y hasta del 6&#37; al s&#233;ptimo d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; y en las que encontramos limitaciones en su manejo&#46; Los factores de riesgo y las escalas pron&#243;sticas que conocemos no son v&#225;lidos en el caso de las NVPA&#47;NVPO tard&#237;as y muchos de los antiem&#233;ticos parecen ineficaces a largo plazo para prevenirlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tercero&#44; nuestra especialidad se ve especialmente afectada por decisiones de la industria farmac&#233;utica y agencias del medicamento&#44; como fue el caso del droperidol&#46; Adem&#225;s&#44; algunos de los f&#225;rmacos usados como antiem&#233;ticos &#40;neurol&#233;pticos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; corticoides&#44; etc&#46;&#41; no surgieron inicialmente como tales&#44; sino que esta propiedad se descubri&#243; a posteriori y&#44; por tanto&#44; pocas veces est&#225; incluida en la ficha t&#233;cnica del producto&#44; lo cual dificulta enormemente la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Pero el problema m&#225;s importante actualmente es c&#243;mo conseguir que nuestros pacientes se beneficien de la enorme cantidad de evidencia cient&#237;fica que existe&#46; La dificultad de implementaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas es una realidad&#46; Este y otros motivos han llevado al debate actual&#58; profilaxis liberal y universal en todos los pacientes vs&#46; profilaxis proporcional al riesgo del paciente seg&#250;n la aplicaci&#243;n de las escalas pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Nuestro objetivo es resumir y ordenar la evidencia cient&#237;fica existente en el campo de las NVPO con la idea de ayudar a dar un paso m&#225;s en el conocimiento de este problema tan &#171;nuestro&#187;&#44; y estar as&#237; m&#225;s cerca de hospitales &#171;libres&#187; de NVPO&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a de las NVPO</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de las n&#225;useas y los v&#243;mitos es compleja y no completamente conocida&#46; La primera dificultad radica en la diferente fisiopatolog&#237;a de las n&#225;useas respecto a la de los v&#243;mitos&#46; En el caso de las n&#225;useas&#44; nuestro conocimiento es muy escaso&#46; Sabemos que las n&#225;useas constituyen una sensaci&#243;n consciente en la que intervienen &#225;reas corticales y&#44; en cambio&#44; el v&#243;mito es un reflejo complejo a nivel medular&#46; El acto del v&#243;mito implica integrar diferentes aferencias emet&#243;genas y coordinar la musculatura respiratoria&#44; abdominal y gastrointestinal involucrada en el acto motor del v&#243;mito&#47;arcada&#46; Todo este proceso es controlado por lo que antiguamente se conoc&#237;a como centro del v&#243;mito&#46; Actualmente se defiende la existencia de un grupo organizado de neuronas localizadas en el bulbo raqu&#237;deo que son activadas secuencialmente por el generador central de patrones&#44; coordinador de la respuesta motora del v&#243;mito&#46; Lo distintivo del acto del v&#243;mito es que estas neuronas deben ser activadas en la secuencia apropiada&#44; por eso se entiende mejor el concepto de &#171;generador de patrones&#187; que el de &#171;centro del v&#243;mito&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aunque los principales grupos neuronales que estimulan el generador central de patrones no est&#225;n bien definidos&#44; el n&#250;cleo del tracto solitario &#40;NTS&#41; y otros n&#250;cleos espec&#237;ficos de la formaci&#243;n reticular &#40;incluyendo los n&#250;cleos respiratorios&#41; parecen lugares fundamentales para generar la emesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El NTS activa el generador central de patrones y grupos neuronales circundantes desde donde se desencadena la respuesta motora y auton&#243;mica del v&#243;mito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#237;as por las que se estimula el NTS son 4&#58; 1&#41; fibras aferentes vagales del tracto gastrointestinal &#40;TGI&#41;&#59; 2&#41; sistema vestibular&#59; 3&#41; corteza cerebral&#44; t&#225;lamo e hipot&#225;lamo&#44; y 4&#41; &#225;rea postrema &#40;AP&#41;&#46; Las fibras aferentes vagales del TGI son estimuladas por la serotonina &#40;5-HT&#41; liberada por las c&#233;lulas enterocromafines cuando detectan sustancias circulantes o toxinas en la luz del TGI&#46; Los n&#250;cleos vestibulares reciben aferencias relacionadas con el movimiento&#46; La activaci&#243;n de la corteza cerebral y &#225;reas del t&#225;lamo y el hipot&#225;lamo desencadena el v&#243;mito psic&#243;geno y el secundario a est&#237;mulos visuales u olfativos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paso del tiempo se ha ido confirmando la importancia del AP y su zona quimiorreceptora gatillo&#46; El AP es una estructura medular localizada en la base del <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> ventr&#237;culo&#44; ricamente vascularizada y que carece de barrera hematoencef&#225;lica&#46; Debido a estas caracter&#237;sticas&#44; sus quimiorreceptores son sensibles a los agentes emet&#243;genos circulantes en la sangre y en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y&#44; por tanto&#44; tiene un papel fundamental en la emesis inducida por f&#225;rmacos&#46; Hay varias v&#237;as a trav&#233;s de las cuales las aferencias emet&#243;genas llegan al AP&#58; 1&#41; aferencias viscerales directas a trav&#233;s del nervio vago&#59; 2&#41; flujo sangu&#237;neo&#44; y 3&#41; est&#237;mulos descendentes desde las principales &#225;reas auton&#243;micas del hipot&#225;lamo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltima instancia&#44; las aferencias activan el nervio vago y los grupos neuronales relacionados con las n&#225;useas y los v&#243;mitos a trav&#233;s de distintos neurotransmisores&#46; Se han identificado hasta el momento&#58; 5-HT&#44; dopamina &#40;D&#41;&#44; histamina &#40;H&#41;&#44; sustancia P&#44; acetilcolina y opioides&#46; Sus correspondientes receptores se sit&#250;an en las aferencias vagales &#40;receptores de 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; n&#250;cleo vestibular &#40;receptores muscar&#237;nicos de acetilcolina tipo M<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#47;M<span class="elsevierStyleInf">5</span> y receptores H<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; AP &#40;receptores de opioides tipo &#956;&#44; 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> y D<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y NTS &#40;receptores &#956;&#59; 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#59; neuroquinina-1 &#91;NK-1&#93;&#44; receptor de la sustancia P&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo&#44; escalas pron&#243;sticas y patr&#243;n de aparici&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al origen multifactorial de las NVPO&#44; el estudio de un posible factor de riesgo debe realizarse ajustado por otros posibles factores de riesgo coexistentes o el an&#225;lisis ser&#225; err&#243;neo&#46; Es en la d&#233;cada de los 90 cuando aparecen los primeros trabajos que estudian m&#250;ltiples factores de riesgo mediante modelos de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Hasta ese momento las investigaciones se hab&#237;an centrado en el estudio de factores de riesgo de forma aislada sin estar controlados por otras variables&#44; de modo que la influencia real del factor era incierta y llev&#243; a creencias err&#243;neas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n m&#225;s importante en el estudio de los factores de riesgo es la dificultad para diferenciar entre factores de riesgo y factores de confusi&#243;n de NVPO&#46; Al no conocer bien la fisiopatolog&#237;a es f&#225;cil confundir causalidad y asociaci&#243;n&#58; &#191;es la cirug&#237;a ginecol&#243;gica un factor de riesgo independiente de NVPO o es un factor de confusi&#243;n y el factor de riesgo verdadero es ser mujer&#63; &#191;Es el uso de opioides un factor de riesgo independiente o es el dolor asociado a cierto tipo de cirug&#237;as lo que provoca NVPO y mayores requerimientos de opioides&#63; Con toda la evidencia cient&#237;fica que exist&#237;a hasta ese momento&#44; Apfel et al&#46; publicaron en 2012 un metaan&#225;lisis sobre los factores de riesgo de NVPO y demostraron cu&#225;les constituyen realmente predictores independientes de NVPO y cu&#225;les no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; De todos los factores de riesgo que se postulaban hasta ese momento&#44; solo hay evidencia suficiente para afirmar que son predictores independientes de NVPO los siguientes&#58;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las n&#225;useas postoperatorias&#47;NVPO&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionados con el paciente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">ser mujer</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; 2&#44;57&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">historia de NVPO&#47;cinetosis</span> &#40;OR 2&#44;09&#41;&#44; estado <span class="elsevierStyleItalic">no fumador</span> &#40;OR 1&#44;82&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">historia de cinetosis</span> &#40;OR 1&#44;77&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">edad</span> &#40;OR 0&#44;88 por d&#233;cada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionados con la anestesia&#58; uso de <span class="elsevierStyleItalic">anest&#233;sicos vol&#225;tiles</span> &#40;OR 1&#44;82&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">duraci&#243;n de la anestesia</span> &#40;OR 1&#44;46 por hora&#41;&#44; uso de <span class="elsevierStyleItalic">&#243;xido nitroso</span> &#40;OR 1&#44;45&#41; y uso de <span class="elsevierStyleItalic">opioides postoperatorios</span> &#40;OR 1&#44;39&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionados con la cirug&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">colecistectom&#237;a</span> &#40;OR 1&#44;90&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">procedimientos laparosc&#243;picos</span> &#40;OR 1&#44;37&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">cirug&#237;a ginecol&#243;gica</span> &#40;OR 1&#44;24&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los v&#243;mitos postoperatorios&#58; los predictores fueron similares a los de n&#225;useas postoperatorias&#47;NVPO&#44; destacando&#58; <span class="elsevierStyleItalic">ser mujer</span> &#40;OR 2&#44;73&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">historia de NVPO&#47;cinetosis</span> &#40;OR 2&#44;32&#41;&#44; estado <span class="elsevierStyleItalic">no fumador</span> &#40;OR 1&#44;78&#41;&#46; En el caso de los v&#243;mitos postoperatorios&#44; ni la edad ni ninguno de los tipos de cirug&#237;a analizados mostr&#243; nivel de significaci&#243;n para considerarlo predictor&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as cl&#237;nicas de 2014 se confirman los factores de riesgo que hemos comentado&#46; Adem&#225;s&#44; aparecen como factores de riesgo demostrados la <span class="elsevierStyleItalic">edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">anestesia general</span> &#40;incidencia de NVPO 9 veces mayor que la anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41;&#44; y la &#250;ltima evidencia demuestra un efecto emet&#243;geno del <span class="elsevierStyleItalic">&#243;xido nitroso dependiente del tiempo</span>&#44; con un aumento del riesgo de NVPO del 20&#37; por hora a partir de los primeros 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; avanzando en el estudio de la <span class="elsevierStyleItalic">predisposici&#243;n gen&#233;tica</span> y las NVPO&#46; Existe un patr&#243;n familiar de aparici&#243;n de NVPO y de resistencia a los antiem&#233;ticos que parece deberse a polimorfismos en los genes que codifican algunos receptores&#44; como las subunidades A y B del receptor de la 5-HT &#40;5-HT<span class="elsevierStyleInf">3A</span> y 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3B</span>&#41;&#44; receptores muscar&#237;nicos M<span class="elsevierStyleInf">3</span> o el receptor NK-1&#46; Otro factor de riesgo demostrado recientemente son las <span class="elsevierStyleItalic">n&#225;useas y v&#243;mitos posquimioterapia</span> &#40;NVPQ&#41;&#46; La historia de NVPO es un predictor de NVPQ y en 2015 se public&#243; un trabajo que demostraba que aquellos pacientes oncol&#243;gicos que eran intervenidos y que hab&#237;an presentado NVPQ ten&#237;an una mayor probabilidad de tener NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de NVPO&#44; NVPA y NVPO tard&#237;as no son exactamente los mismos&#46; Los estudios de Apfel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de Odom-Forren et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> nos han ayudado a tener un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo de NVPA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Sabemos incluso que las causas de NVPA son diferentes en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que a partir del tercer d&#237;a&#46; Hasta la fecha&#44; han demostrado ser predictores independientes para las NVPA los siguientes factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; ser <span class="elsevierStyleItalic">mujer&#44; menor de 50 a&#241;os&#44; historia de NVPO&#44; uso de opioides en la unidad de reanimaci&#243;n postanest&#233;sica &#40;URPA&#41;&#44; n&#225;useas en la URPA&#46;</span> El <span class="elsevierStyleItalic">dolor</span> es el factor de riesgo m&#225;s importante asociado a la aparici&#243;n de NVPA tard&#237;as&#44; entre el d&#237;a 3 y 7 tras la cirug&#237;a mayor ambulatoria &#40;CMA&#41;&#46; Es importante destacar que ni el <span class="elsevierStyleItalic">tipo de cirug&#237;a</span> ni el estado <span class="elsevierStyleItalic">no fumador</span> son predictores independientes de NVPA&#46; Los pacientes que tienen n&#225;useas en la URPA tienen un riesgo 3 veces mayor de NVPA&#46; Cabe destacar tambi&#233;n que el uso de ondansetr&#243;n en el intraoperatorio disminuye la incidencia de NVPO en la URPA pero no tras el alta&#44; y lo contrario ocurre con el uso de corticoides&#44; que no parecen tener un efecto protector en la URPA pero s&#237; ante las NVPA&#46; La anestesia total intravenosa solo tiene un efecto antiem&#233;tico durante las primeras horas del postoperatorio y&#44; por tanto&#44; en CMA&#44; su utilizaci&#243;n no deber&#237;a sustituir a la administraci&#243;n de un antiem&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ciclo menstrual&#44; la ventilaci&#243;n con mascarilla facial y la experiencia del anestesi&#243;logo&#44; el uso de neostigmina&#44; el IMC&#44; el grado de ansiedad&#44; la fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno&#44; el uso de sonda nasog&#225;strica&#44; el estado f&#237;sico seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> &#40;ASA&#41;&#44; el ayuno preoperatorio y las migra&#241;as han sido descartados como factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo encuentran su aplicaci&#243;n cl&#237;nica en las escalas pron&#243;sticas del riesgo&#44; que permiten clasificar a los pacientes seg&#250;n su riesgo de presentar NVPO y decidir si prevenir o tratar y c&#243;mo&#46; En la d&#233;cada de los 90 se desarroll&#243; la escala simplificada de Apfel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Esta escala result&#243; ser igualmente eficaz que sus predecesoras&#44; y al ser simplificada y darle el mismo peso a cada factor de riesgo&#44; es f&#225;cilmente aplicable y es la m&#225;s utilizada en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es importante recordar que estas escalas pron&#243;sticas fueron dise&#241;adas y validadas en adultos sometidos a cirug&#237;a bajo anestesia general balanceada&#44; de modo que son predictoras del riesgo solo en estas circunstancias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poblaci&#243;n pedi&#225;trica utilizamos la escala de Eberhart y recientemente se ha descrito la escala de Bourdaud&#44; con un alto valor predictivo pero pendiente de validaci&#243;n externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado&#44; ni los factores de riesgo ni las escalas pron&#243;sticas cl&#225;sicas han demostrado ser predictoras de NVPA&#46; En 2012&#44; Apfel et al&#46; publicaron una escala pron&#243;stica para las NVPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> basada en los siguientes factores de riesgo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">ser mujer&#44; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#44; historia de NVPO&#44; uso de opioides en la URPA y n&#225;useas en la URPA</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de conocer el riesgo de presentar NVPO&#44; es importante saber cu&#225;ndo ocurrir&#225;n&#46; La idea generalizada de las NVPO como una complicaci&#243;n del postoperatorio inmediato es err&#243;nea&#46; Pueden aparecer en cualquier momento durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#46; En los pacientes hospitalizados&#44; el pico de incidencia se da entre las 2 y las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#44; siendo por tanto una complicaci&#243;n que ocurre con m&#225;s frecuencia en la planta de hospitalizaci&#243;n y no en la URPA&#44; como pensamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En los pacientes de CMA se han descrito NVPA hasta en el s&#233;ptimo d&#237;a del postoperatorio&#44; siendo el traslado al domicilio un factor clave en su aparici&#243;n&#58; el pico de incidencia se da durante el traslado y tras llegar al domicilio el d&#237;a de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prevenci&#243;n y tratamiento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay distintas corrientes en la profilaxis de NVPO&#58; <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis liberal y universal</span> en todos los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; profilaxis proporcional al riesgo</span> del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Seg&#250;n las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; la medida m&#225;s segura y coste-eficaz es la profilaxis proporcional al riesgo seg&#250;n las escalas pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pero parece que este planteamiento no favorece la disminuci&#243;n de la incidencia actual de NVPO &#40;20-30&#37;&#41;&#44; sobre todo en pacientes de alto riesgo&#46; La poca adherencia a las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas en la pr&#225;ctica diaria y el modesto poder predictivo de las escalas pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> tampoco ayudan a reducir esta incidencia&#46; Para solucionar este problema de implementaci&#243;n hay autores que defienden la realizaci&#243;n de una profilaxis liberal y universal en todos los pacientes debido al escaso coste de los antiem&#233;ticos actuales y a su excelente perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Otros autores proponen una soluci&#243;n intermedia y probablemente m&#225;s sensata&#58; aplicar los modelos predictivos junto con una recomendaci&#243;n terap&#233;utica sobre la profilaxis a administrar&#44; lo cual aumenta el n&#250;mero de antiem&#233;ticos administrados y disminuye la incidencia de NVPO&#44; sobre todo en los pacientes de alto riesgo&#46; Este m&#233;todo&#44; junto con una disminuci&#243;n del umbral del riesgo a partir del cual aplicamos la profilaxis&#44; nos llevar&#225; a disminuir la incidencia actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n resumimos las recomendaciones de la ASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y de la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ligeramente adaptadas para poder aplicarlas a los casos de CMA y cirug&#237;a con riesgo de complicaci&#243;n en caso de v&#243;mito o arcada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 1&#58; <span class="elsevierStyleItalic">revisar el riesgo del paciente</span> de presentar NVPO aplicando la escala pron&#243;stica de Apfel&#46; La profilaxis debe administrarse cuando el riesgo del paciente sea suficientemente elevado&#46; Se puede realizar una profilaxis m&#225;s liberal en cirug&#237;a ambulatoria y en aquellos pacientes en los que la arcada o el v&#243;mito conllevan un riesgo m&#233;dico nada despreciable &#40;mand&#237;bulas suturadas tras cirug&#237;a maxilofacial&#44; neurocirug&#237;a con riesgo de sangrado con el aumento de presi&#243;n intracraneal asociado a la arcada o cirug&#237;a esofagog&#225;strica&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 2&#58; <span class="elsevierStyleItalic">disminuir el riesgo basal</span> mediante medidas generales&#46; Mostramos las recomendaciones de las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas con su nivel de evidencia &#40;sistema de graduaci&#243;n de evidencia utilizado por la ASA en anteriores gu&#237;as cl&#237;nicas para dolor perioperatorio y NVPO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elecci&#243;n de anestesia regional antes que anestesia general &#40;A1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de propofol en la inducci&#243;n y en el mantenimiento &#8211;TIVA&#8211; &#40;A1&#41;&#46; Su administraci&#243;n disminuye la incidencia de NVPO durante las 6 primeras horas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el uso de &#243;xido nitroso &#40;A1&#41; y anest&#233;sicos vol&#225;tiles &#40;A2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar el uso de opioides intraoperatorios &#40;A2&#41; y postoperatorios &#40;A1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidrataci&#243;n adecuada &#40;A1&#41;&#46; Una hidrataci&#243;n de 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h en cirug&#237;as con p&#233;rdidas hem&#225;ticas m&#237;nimas disminuye la incidencia de NVPO de manera global&#44; independientemente del tipo de fluidoterapia utilizada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 3&#58; <span class="elsevierStyleItalic">administrar profilaxis proporcional al riesgo calculado</span>&#44; como indica la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paso 4&#58; <span class="elsevierStyleItalic">tratar las NVPO si aparecen y valorar la necesidad de profilaxis o tratamiento antiem&#233;tico al alta en CMA<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span> Se han publicado trabajos con diferentes combinaciones de antiem&#233;ticos para profilaxis de NVPA&#44; pero falta evidencia y en Espa&#241;a no disponemos de algunos de los antiem&#233;ticos estudiados&#46; Debemos tener en cuenta que las <span class="elsevierStyleItalic">NVPO y&#47;o el requerimiento de opioides en la URPA</span> son factores de riesgo de NVPA&#44; y una de las pautas estudiadas que puede ser aplicable en nuestro pa&#237;s es ondansetr&#243;n 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral inmediatamente antes del alta y la ma&#241;ana del primer y segundo d&#237;a postoperatorio&#44; adem&#225;s de realizar un seguimiento telef&#243;nico diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Medidas farmacol&#243;gicas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios demuestran una mayor eficacia de las combinaciones de antiem&#233;ticos vs&#46; monoterapia&#46; La combinaci&#243;n de antiem&#233;ticos con distinto mecanismo de acci&#243;n tiene un efecto aditivo en cuanto a la reducci&#243;n de la aparici&#243;n de NVPO y cada intervenci&#243;n que aplicamos reduce la incidencia en un 25-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Antagonistas de los receptores de serotonina &#40;5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">setrones</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloquean los receptores de 5-HT en el AP&#44; NTS y aferencias vagales del TGI&#46; Pertenecen a este grupo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">ondansetr&#243;n&#44; granisetr&#243;n&#44; dolasetr&#243;n&#44; tropisetr&#243;n</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ramosetr&#243;n</span> y <span class="elsevierStyleItalic">palonosetr&#243;n</span>&#46; El ondansetr&#243;n es el m&#225;s estudiado y el &#171;patr&#243;n oro&#187;&#44; ya que ha demostrado ser el m&#225;s coste-eficaz de todos &#40;nivel de evidencia A1&#41;&#46; La dosis recomendada es de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv al final de la cirug&#237;a y su vida media es de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se tiende a considerar que su eficacia es mayor ante los v&#243;mitos que ante las n&#225;useas&#44; aunque la evidencia es controvertida&#46; Su n&#250;mero necesario para tratar &#40;NNT&#41; es de 6 para v&#243;mitos y 7 para n&#225;useas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes son cefalea &#40;n&#250;mero necesario para da&#241;ar &#91;NND&#93; 36&#41;&#44; elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas sin repercusi&#243;n cl&#237;nica &#40;NND 31&#41; y estre&#241;imiento &#40;NND 23&#41;&#46; Los setrones &#40;excepto palonosetr&#243;n&#41; bloquean <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> los canales de sodio y pueden prolongar el intervalo QT&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; ondansetr&#243;n&#44; tropisetr&#243;n y granisetr&#243;n pueden provocar esta prolongaci&#243;n y una disminuci&#243;n de la frecuencia cardiaca de manera dependiente de dosis&#44; aunque cada vez existe m&#225;s evidencia que demuestra la escasa prolongaci&#243;n del QT y su repercusi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El uso de antagonistas de la 5-HT en combinaci&#243;n con dexametasona o droperidol se ha demostrado igualmente seguro que la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El palonosetr&#243;n a dosis de 0&#44;075<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv es eficaz&#44; bien tolerado y est&#225; aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41;&#46; Comparado con ondansetr&#243;n 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg result&#243; ser m&#225;s eficaz en la profilaxis de NVPO a las 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con menor incidencia de cefalea y menos requerimientos de antiem&#233;ticos de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En Espa&#241;a est&#225; aprobado &#250;nicamente para las NVPQ&#46; El reciente inter&#233;s en el palonosetr&#243;n radica en que no prolonga el intervalo QT&#44; su vida media es m&#225;s larga &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y presenta una especial uni&#243;n al receptor de 5-HT que provoca cambios conformacionales en dicho receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; por lo que es una de las opciones recomendadas por algunos autores para la profilaxis de NVPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Corticoides</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexametasona ha demostrado su eficacia como antiem&#233;tico en m&#250;ltiples estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La dosis habitualmente utilizada es de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv &#40;NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; pero algunas gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tras el estudio multic&#233;ntrico IMPACT y revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;nivel de evidencia A1&#41;&#46; Un metaan&#225;lisis reciente ha demostrado la misma eficacia antiem&#233;tica de 4-5 vs&#46; 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; aunque dexametasona 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mejora la calidad de la recuperaci&#243;n postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La dosis en ni&#241;os es de 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;m&#225;ximo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; El mecanismo de acci&#243;n como antiem&#233;tico no se conoce con certeza&#44; pero algunas de las teor&#237;as que se barajan son la inhibici&#243;n del &#225;cido araquid&#243;nico y prostaglandinas&#44; la disminuci&#243;n de la liberaci&#243;n de 5-HT del TGI&#44; la disminuci&#243;n del precursor de 5-HT en el sistema nervioso central&#44; cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencef&#225;lica al paso de prote&#237;nas s&#233;ricas&#44; la liberaci&#243;n de endorfinas&#44; o la potenciaci&#243;n del efecto de otros antiem&#233;ticos por sensibilizaci&#243;n de receptores y acci&#243;n directa sobre el NTS mediante la activaci&#243;n de receptores de glucocorticoides&#46; S&#237; hay unanimidad en cuanto al momento de administraci&#243;n&#44; y este debe ser en la inducci&#243;n anest&#233;sica debido a su inicio de acci&#243;n lento &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La duraci&#243;n de su efecto es prolongada &#40;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y no se han descrito efectos adversos tras una dosis antiem&#233;tica&#46; Tan solo existe una contraindicaci&#243;n relativa y es la administraci&#243;n de dexametasona en pacientes diab&#233;ticos u obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cuanto a la hiperglucemia secundaria&#44; parece que el aumento de glucemias es similar entre diab&#233;ticos tipo 2 y no diab&#233;ticos&#44; y se debe principalmente a la respuesta al estr&#233;s quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Tampoco se ha asociado su uso a un aumento de infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica ni a un mayor sangrado&#46; Su administraci&#243;n iv provoca escozor perineal&#46; Debido a su duraci&#243;n de acci&#243;n y a su perfil de seguridad es un f&#225;rmaco muy recomendable en el paciente de CMA&#46; Tambi&#233;n la metilprednisolona ha demostrado ser un antiem&#233;tico eficaz en dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antagonistas dopamin&#233;rgicos D<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El droperidol bloquea los receptores D<span class="elsevierStyleInf">2</span> ubicados en el AP&#46; La dosis recomendada es de 0&#44;625-1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv y su NNT&#44; de 5 &#40;nivel de evidencia A1&#41;&#44; aunque un metaan&#225;lisis reciente demuestra que dosis bajas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; son eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se recomienda su administraci&#243;n al final de la cirug&#237;a&#46; Su vida media es de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La FDA lanz&#243; una alerta en 2001 por el riesgo de arritmias asociado a su uso y se retir&#243; de los hospitales en Espa&#241;a&#46; En 2009 se reintrodujo para la prevenci&#243;n y el tratamiento de las NVPO y de las n&#225;useas y v&#243;mitos asociados al uso de m&#243;rficos &#40;NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; Seg&#250;n la recomendaci&#243;n de la FDA su uso requiere monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica durante las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes a su administraci&#243;n&#46; El efecto del droperidol sobre el QT no aumenta al administrarlo en combinaci&#243;n con ondansetr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Si no fuera por la alerta de la FDA&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas de la ASA afirman que recomendar&#237;an este antiem&#233;tico como primera l&#237;nea en la profilaxis de NVPO&#46; Las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n s&#237; lo recomiendan como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea&#44; para reservar el ondansetr&#243;n como f&#225;rmaco de rescate&#46; Se ha demostrado que las dosis profil&#225;cticas utilizadas actualmente no se asocian a eventos cardiol&#243;gicos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco m&#225;s recomendado para NVPO asociadas a opioides es el droperidol&#44; y es el &#250;nico con esta indicaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#46; Se recomienda a&#241;adir droperidol a la infusi&#243;n de morfina controlada por el paciente en dosis de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por cada miligramo de morfina&#44; con un m&#225;ximo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de droperidol&#44; aunque la dosis m&#237;nima eficaz est&#225; pendiente de confirmar&#46; Estas dosis reducen la incidencia de NVPO y tambi&#233;n los requerimientos de morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El haloperidol a dosis bajas &#40;0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv o im&#41; est&#225; recomendado como antiem&#233;tico&#44; con una NNT de 4 y 6 para n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; respectivamente&#46; Su efectividad es comparable a la de droperidol u ondansetr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Tiene una vida media m&#225;s larga que el droperidol &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; pero muestra menos especificidad por el receptor D<span class="elsevierStyleInf">2</span> y falta evidencia para saber cu&#225;l es el mejor momento de administraci&#243;n y la dosis m&#237;nima eficaz&#44; ya que algunos estudios han demostrado escasa eficacia del haloperidol a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Su uso tambi&#233;n est&#225; asociado a una prolongaci&#243;n del intervalo QT&#44; aunque la evidencia muestra que a dosis bajas es seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La incidencia de reacciones adversas a los neurol&#233;pticos es proporcional a la dosis&#46; El droperidol es tan bien tolerado como los setrones&#44; aunque con m&#225;s sedaci&#243;n &#40;de manera dependiente de dosis&#41;&#46; Con el uso de los neurol&#233;pticos a dosis m&#225;s altas que las recomendadas pueden aparecer ansiedad&#44; inquietud&#44; s&#237;ntomas extrapiramidales e incluso s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Antagonistas colin&#233;rgicos muscar&#237;nicos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parche transd&#233;rmico de escopolamina&#44; originalmente dise&#241;ado para tratar la cinetosis&#44; reaparece con renovado inter&#233;s&#46; Se aplica el parche &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a debido a su inicio de acci&#243;n lento &#40;2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; consiguiendo una liberaci&#243;n continuada durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Te&#243;ricamente provoca una alta incidencia de reacciones adversas de tipo colin&#233;rgico &#40;boca seca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; agitaci&#243;n&#44; disforia&#44; v&#233;rtigo&#44; confusi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; aunque no se describe tal frecuencia en los &#250;ltimos estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Las reacciones adversas pueden aparecer con m&#225;s facilidad en ni&#241;os y ancianos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Antagonistas histamin&#233;rgicos H<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; dexclorfeniramina&#44; dimenhidrinato&#44; difenhidramina&#44; ciclizina&#44; meclizina</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son f&#225;rmacos menos empleados debido a la sedaci&#243;n que producen&#46; Han mostrado eficacia en algunos estudios&#44; pero no han sido suficientemente estudiados como en el caso de otros antiem&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No son f&#225;rmacos de primera l&#237;nea en la profilaxis de NVPO seg&#250;n las gu&#237;as actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes son sequedad de boca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; sedaci&#243;n y retenci&#243;n de orina&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Antagonistas de la neuroquinina&#58; aprepitant&#44; casopitant&#44; rolapitant&#44; fosaprepitant y vestipitant</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustancia P es un neurop&#233;ptido involucrado en la fisiopatolog&#237;a de las n&#225;useas y v&#243;mitos debido a su uni&#243;n a receptores NK-1 en el sistema nervioso central y perif&#233;rico&#46; Estos f&#225;rmacos inhiben de forma competitiva la acci&#243;n de la sustancia P y previenen las n&#225;useas y los v&#243;mitos a nivel central &#40;detienen la neurotransmisi&#243;n en el NTS&#41; y tambi&#233;n act&#250;an a nivel perif&#233;rico &#40;bloqueando los receptores NK-1 de las terminaciones vagales intestinales&#41; disminuyendo as&#237; la intensidad de las aferencias emet&#243;genas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El &#250;nico f&#225;rmaco de este grupo aprobado por la FDA para las NVPO es el aprepitant&#46; Su vida media es de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la dosis recomendada para profilaxis es de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a&#46; Este tipo de f&#225;rmacos son muy bien tolerados y no provocan sedaci&#243;n ni prolongaci&#243;n del QT&#46; El aprepitant tiene una eficacia comparable a la del ondansetr&#243;n&#44; siendo m&#225;s eficaz en la disminuci&#243;n de la intensidad de las n&#225;useas en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y para la profilaxis de los v&#243;mitos a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Los inhibidores de la NK1 podr&#237;an tener un especial inter&#233;s en el control de las NVPO tard&#237;as&#47;NVPA y en aquellos pacientes que no han respondido a otros f&#225;rmacos antiem&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En Espa&#241;a solo disponemos de aprepitant 80 y 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; dosis recomendadas para NVPQ&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medidas no farmacol&#243;gicas</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen t&#233;cnicas no farmacol&#243;gicas para la prevenci&#243;n de las NVPO como la acupuntura&#44; la electroacupuntura&#44; la acupresi&#243;n&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea y la hipnosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Varios estudios han evaluado la eficacia de la estimulaci&#243;n del punto P6 en la prevenci&#243;n de NVPO&#44; con resultados dispares&#46; En algunos de ellos se consigue una reducci&#243;n de la incidencia e intensidad de las NVPO durante las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio comparado con placebo&#44; y es tan eficaz como cualquiera de los antiem&#233;ticos com&#250;nmente utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Aunque f&#225;ciles de aplicar&#44; estas medidas no se usan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica posiblemente porque no estamos familiarizados&#44; las recomendaciones son poco claras&#44; no hay suficiente evidencia y los f&#225;rmacos son m&#225;s f&#225;ciles de administrar&#46; Pero por el hecho de ser medidas que han demostrado su eficacia en algunos casos&#44; deber&#237;amos tenerlas en cuenta dentro de la terapia multimodal de control de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medidas que han demostrado falta de eficacia&#44; sin suficiente evidencia o que necesitan ser m&#225;s ampliamente estudiadas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo merece la pena comentar el uso de 3 f&#225;rmacos&#58; metoclopramida&#44; midazolam y gabapentina&#46; A pesar de lo frecuente que es su uso como antiem&#233;tico&#44; la evidencia muestra que la metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv no es eficaz para la profilaxis de NVPO porque la dosis utilizada es demasiado baja y dosis m&#225;s altas aumentan el riesgo de efectos secundarios&#44; sobre todo de s&#237;ntomas extrapiramidales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El midazolam y la gabapentina son f&#225;rmacos que requieren una menci&#243;n especial ya que hasta la fecha los hemos considerado dentro de este grupo de medidas sin suficiente evidencia&#46; Recientemente se han publicado metaan&#225;lisis y ensayos cl&#237;nicos en los que se demuestra que gabapentina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo preoperatoriamente y midazolam 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv perioperatoriamente son eficaces en la profilaxis de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento de NVPO</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia de NVPO tras un primer episodio que no se trata puede ser tan alta como el 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; de modo que si la profilaxis falla y el paciente presenta NVPO debemos ser agresivos en su tratamiento&#46; En general&#44; se podr&#237;an utilizar para el tratamiento de las NVPO los mismos f&#225;rmacos que usamos para la profilaxis&#59; tambi&#233;n las combinaciones&#46; Lo importante es saber elegir el antiem&#233;tico de rescate seg&#250;n la profilaxis que se ha administrado&#44; es decir&#44; el f&#225;rmaco que usamos como primera l&#237;nea de rescate debe pertenecer a un grupo farmacol&#243;gico diferente de los utilizados para la profilaxis si han transcurrido menos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su administraci&#243;n&#44; a excepci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">dexametasona&#44; parches de escopolamina&#44; aprepitant y palonosetr&#243;n</span>&#44; que&#44; debido a su larga vida media&#44; no deben ser repetidos&#46; Si no se ha administrado profilaxis antiem&#233;tica se recomienda tratar las NVPO con dosis bajas de antagonistas 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#59; de hecho&#44; el f&#225;rmaco m&#225;s estudiado como tratamiento de las NVPO es el ondansetr&#243;n&#46; Su dosis para tratamiento es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El droperidol a dosis entre 0&#44;625-1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv tambi&#233;n es &#250;til&#46; No hay datos suficientes acerca de la dexametasona&#46; Su eficacia como primera opci&#243;n en el tratamiento de NVPO es dudosa debido a su inicio de acci&#243;n lento&#44; pero podr&#237;a ser un f&#225;rmaco &#250;til como coadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El propofol a dosis bajas &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#41; parece &#250;til&#44; pero con una duraci&#243;n de acci&#243;n m&#225;s corta que la de antiem&#233;ticos habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Una pr&#225;ctica que no utilizamos con frecuencia pero que podr&#237;amos plantearnos en algunos casos es cambiar de antagonista 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Debido a que el metabolismo de los distintos setrones no depende siempre de la misma isoenzima&#44; existen pacientes resistentes al ondansetr&#243;n pero que han mostrado responder al tratamiento con granisetr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no parece haber encontrado su lugar como tratamiento de las NVPO&#44; existe evidencia &#8211;y nuestra experiencia lo confirma&#8211; de la eficacia del midazolam &#40;2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; sobre todo en pacientes especialmente nauseosos y refractarios a los antiem&#233;ticos convencionales&#46; No debemos olvidar tampoco los antihistam&#237;nicos &#40;como la dexclorfeniramina&#41; como grupo farmacol&#243;gico con propiedades antiem&#233;ticas&#44; aunque con efectos adversos frecuentes como la sedaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las NVPO no constituyen un problema vital&#44; pero s&#237; frecuente y de dif&#237;cil control&#44; especialmente en pacientes de alto riesgo y CMA&#46; En nuestro pa&#237;s no disponemos de los antiem&#233;ticos de nueva generaci&#243;n y larga duraci&#243;n de acci&#243;n sobre los que se est&#225; publicando recientemente y que se est&#225;n recomendando para el manejo de las NVPA&#47;NVPO tard&#237;as &#40;aprepitant&#44; palonosetr&#243;n o parches de escopolamina&#41;&#46; Que los f&#225;rmacos est&#233;n a nuestra disposici&#243;n en un futuro est&#225; en manos de la industria farmac&#233;utica&#46; Mientras tanto&#44; debemos saber hasta qu&#233; punto se conocen y se aplican las gu&#237;as cl&#237;nicas y qu&#233; incidencia de NVPO&#44; NVPO tard&#237;as y NVPA tenemos en nuestros hospitales&#46; As&#237; podremos trabajar para implementar las gu&#237;as de la mejor manera seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada centro&#46; A nivel individual&#44; deber&#237;amos conocer las preferencias del paciente y su riesgo basal&#44; disminuirlo con nuestro manejo anest&#233;sico y realizar una profilaxis antiem&#233;tica proporcional al riesgo&#44; sin olvidar que prevenir siempre es mejor y m&#225;s coste-eficaz que tratar&#46; Cada paciente es &#250;nico y diferente&#44; de modo que conociendo su riesgo de NVPO y las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; est&#225; en nuestra mano realizar una profilaxis liberal o m&#225;s agresiva en determinadas circunstancias &#40;pacientes de <span class="elsevierStyleItalic">muy alto</span> riesgo o con posibilidad de complicaciones en caso de arcada o v&#243;mito&#41;&#44; sobre todo teniendo en cuenta el bajo coste de los antiem&#233;ticos m&#225;s utilizados actualmente y su perfil de seguridad&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores tiene nada que declarar sobre aspectos de financiaci&#243;n o de cualquier otro tipo que pudieran llevar a un conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo NVPA &#40;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo NVPA &#40;d&#237;as 3-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Duraci&#243;n de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO&#47;cinetosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso de ondansetr&#243;n en URPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Opioides postoperatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides en URPA<br>N&#225;useas en URPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor d&#237;as 3-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma de puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de NVPO&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ser mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado no fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO y&#47;o cinetosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de opioides postoperatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Apfel para NVPA<br>Factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma de puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de NVPA&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ser mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de opioides en URPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas en URPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Reducir el riesgo basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis farmacol&#243;gica</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a sin riesgo de complicaci&#243;n si NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a con riesgo de complicaci&#243;n si NVPO&#47;CMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Muy bajo o bajo</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-1 puntos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Solo en cirug&#237;a con riesgo de complicaciones si NVPO o en CMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Monoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Moderado</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#58; medidas generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Monoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alto o muy alto</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4 puntos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#58; medidas generales&#46; Valorar TIVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Terapia triple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2016.10.001

Datos actualizados diariamente

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2017 Septiembre	20	1	21
2017 Agosto	27	1	28
2017 Julio	18	1	19
2017 Junio	28	0	28
2017 Mayo	43	8	51
2017 Abril	67	11	78
2017 Marzo	119	26	145
2017 Febrero	0	13	13
2017 Enero	0	14	14
2016 Diciembre	0	2	2

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