REVISIÓN
Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos electrónicos implantables
Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices
R. Poveda-Jaramillo
, H.D. Castro-Arias, C. Vallejo-Zarate, L.F. Ramos-Hurtado
Autor para correspondencia
Anestesia Cardiovascular, Universidad CES, Medellín, Antioquia, Colombia
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Los dispositivos cardíacos implantables (DCI) vieron la luz como una oportuna asistencia para aquellos pacientes cuyo ritmo cardíaco intrínseco era inapropiado para las necesidades metabólicas de su organismo. En la medida en que el ser humano envejece, los trastornos del ritmo son más frecuentes y la implantación de dispositivos que estimulan al corazón es rutinaria. Encontrar pacientes en la actualidad con biotecnología incorporada a sus cuerpos durante el perioperatorio es, sin duda, una era a la que debemos adaptarnos. En 2009 se implantaron más de un millón de marcapasos, y más de 300.000 cardiodesfibriladores en todo el mundo. En 2011 el promedio de dispositivos implantados para terapia de resincronización cardíaca fue de 140 unidades por millón de habitantes en Europa occidental y central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su manejo perioperatorio requiere la comprensión de sus aspectos esenciales, los riesgos asociados, las comorbilidades subyacentes y las condiciones metabólicas que rodean a cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la abundancia de bibliografía, la presente revisión se ocupará de los dispositivos electrónicos cardíacos implantables estándar. Los otros dispositivos implantables (marcapasos sin cables, cardiodesfibriladores subcutáneos, neuroestimuladores) serán cubiertos por otros autores.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Historia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El legendario Hipócrates (460-375 a. C.) afirmó que «los que sufren de desmayos frecuentes y fuertes sin ninguna causa manifiesta mueren de repente». En la China antigua (280 a. C.), Wang Shu dedicó 10 libros a narrar las particularidades del pulso. Desde entonces, la asociación de la actividad eléctrica del corazón con el fenómeno fisiológico del pulso ha mejorado sustancialmente. En 1951 el cardiólogo proveniente de Boston (Massachusetts), Paul Zoll, creó el primer marcapasos transcutáneo. En 1957, en la Universidad de Minnesota, el cirujano cardíaco Clarence Walton Lillehei implantó el primer marcapasos en una niña de 3 años de edad, quien presentó bloqueo cardíaco auriculoventricular completo después de ser sometida a reparación de tetralogía de Fallot: el miocardio era estimulado a través de un alambre de acero inoxidable cuyo otro extremo se exteriorizaba mediante una incisión para conectarse al estimulador. Un electrodo indiferente era escondido debajo de la piel para completar el circuito. Tal marcapasos funcionaba con la electricidad proveída por un tomacorriente del hospital. El 31 de octubre de ese año un corte de electricidad de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h dejó como saldo la muerte de un recién nacido en el hospital donde Lillehei prestaba sus servicios; ese suceso le empujó a buscar la ayuda del ingeniero Earl E. Bakken, fundador de la compañía Medtronic, para crear el primer marcapasos portátil a batería. Al prototipo se le añadieron 2 asas de metal, de tal manera que una correa podía asegurarlo al cuerpo. Finalmente, el 8 de octubre de 1958, en Suecia, se instaló por vía subcutánea el primer marcapasos portátil e independiente, de pequeño tamaño, por el cirujano Ake Senning y el médico inventor Rune Elmqvist. Se le implantó a un ingeniero de 43 años llamado Arne Larsson, quien a la postre viviría más que sus benefactores. La técnica para la inserción transvenosa de electrodos de estimulación bipolar permanentes fue desarrollada en 1962 por Parsonnet en Estados Unidos y Ekstrom en Suecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El movimiento de las cargas eléctricas se conoce como corriente eléctrica y su intensidad se mide en amperios. El proceso por el cual la corriente pasa a través de un material se denomina conducción eléctrica, y su naturaleza varía con la de las partículas cargadas y el material por el que viajan. Existen campos eléctricos cada vez que cargas eléctricas están presentes, es decir, cada vez que la electricidad o un equipo eléctrico está en uso. Los materiales por los que circula la electricidad se clasifican de acuerdo con la oposición o resistencia que el material ejerza al paso de los electrones. La electricidad tiene una tendencia a propagarse por sí misma lo más uniformemente posible sobre una superficie conductora; el paso de corriente a través de una superficie no conductora o resistencia eléctrica provoca un calentamiento localizado. Una vez el estímulo eléctrico se genera en el marcapasos, se conduce a través de los cables de estimulación, los cuales representan el material conductor de baja resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos subyacentes de la estimulación eléctrica de la célula miocárdica se determinan por la membrana. La respuesta de la célula miocárdica a un estímulo adecuado es la generación de una onda de despolarización. El impulso de estimulación genera un campo eléctrico que provoca una disminución en el potencial basal de membrana. Como consecuencia se abren más canales de sodio hasta que se alcanza el potencial umbral y se inicia la despolarización de la célula. La cantidad mínima de energía requerida para este proceso se denomina umbral de estimulación, que depende de la superficie del electrodo, la impedancia de la estimulación, la alineación de las fibras del miocardio en el campo eléctrico, la distancia al tejido excitable y la corriente de polarización. El umbral promedio para estimulación de una superficie de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> es de aproximadamente 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Anatomía del dispositivo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los DCI son dispositivos médicos que, a través de electrodos, proporcionan impulsos eléctricos a los músculos del corazón para regular sus latidos. El propósito principal de un marcapasos es mantener un ritmo cardíaco que eyecte la sangre de aurículas y ventrículos a la frecuencia apropiada para satisfacer las necesidades metabólicas del individuo. El marcapasos consta de un generador de impulsos y un electrodo para estimulación intracardíaca. Tal electrodo incluye, a su vez, un cable conductor separado por un material aislante conocido como diamond-like carbon, y una cabeza de titanio en el extremo distal. De la cabeza se proyectan partes preformadas a superficies circulares de estimulación separadas por material eléctricamente aislante. El generador tiene una batería cuya función es aportar corriente eléctrica suficiente para la estimulación de las fibras miocárdicas. Actualmente se usan baterías de litio, cuya duración es adecuada en la mayoría de las situaciones clínicas (10-15 años). También tiene un oscilador que se encarga que el estímulo sea breve y a la frecuencia programada (figura 1, material disponible en la Web)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cables de estimulación pueden tener uno (unipolar), 2 (bipolar) o múltiples (multipolares) electrodos. En la estimulación monopolar el electrodo estimulador se localiza en el endocardio, mientras que el electrodo que cierra el circuito es la carcasa del generador y se localiza en la pared del tórax. En los marcapasos bipolares el material de baja resistencia está representado, igualmente, por los cables del marcapasos; sin embargo, aquí la distancia que recorre el estímulo eléctrico en el tejido es pequeño porque los electrodos están separados por solo unos cuantos milímetros. Los marcapasos serán uni o bicamerales, dependiendo de si sensan/estimulan en una única cámara cardíaca, o en aurícula y ventrículo coordinadamente (figura 2, material disponible en la Web).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente, el cardiodesfibrilador consta de 3 elementos: electrodos de estimulación/detección, electrodos de desfibrilación y generador de pulsos. Se suelen utilizar cables con 2 electrodos en el cable ventricular para censado y estimulación, con el electrodo distal posicionado en el endocardio apical del ventrículo derecho. Los electrodos de desfibrilación tienen un área relativamente grande y están posicionados para maximizar la densidad del flujo de corriente a través del miocardio. Los sistemas contemporáneos utilizan una «espiral» o bobina a lo largo del cable ventricular donde se encuentran los electrodos de censado y estimulación. Esa bobina funciona como un componente pasivo del circuito eléctrico que almacena energía en forma de campo magnético, para finalmente transmitirla al electrodo de desfibrilación primaria. En consecuencia, un solo cable transvenoso puede llevar a cabo todas las funciones de estimulación, detección y desfibrilación. Electrodos adicionales mejoran la eficacia de la desfibrilación y reducen su umbral. Una segunda espiral se puede localizar proximal a la primera. La armadura metálica del cardiodesfibrilador, que contiene los circuitos de censado, los condensadores de alto voltaje y la batería, puede servir como electrodo de descarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El marcapasos de resincronización cardíaca se utiliza para estimular los 2 ventrículos de forma sincrónica en personas que presentan insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento farmacológico y asincronía interventricular. De acuerdo con la Sociedad Americana de Falla Cardíaca se indica si: 1) NYHA II-III; 2) FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35%; 3) ritmo sinusal, y 4) complejo QRS ancho (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms) no producido por bloqueo de rama derecha. La Sociedad Europea de Cardiología también lo propone en los pacientes NYHA IV ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los electrodos se colocan en el ápex del ventrículo derecho y en la vena epicárdica del ventrículo izquierdo a través del seno coronario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. La estimulación ventricular izquierda por vía transvenosa se integra a un marcapasos convencional o un cardiodesfibrilador-cardioversor implantable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los DCI típicamente se implantan en la región subclavicular prepectoral izquierda, pero también pueden ser implantados en la zona prepectoral derecha, o, si es necesario, en el abdomen o la pared lateral del tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Codificación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Heart Rhythm Society (Sociedad del Ritmo del Corazón), antes conocida como NASPE, y el British Pacing and Electrophysiology Group (Grupo Británico de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología) desarrollaron en 1987 un código universal que permite inferir las características básicas de programación de cada marcapasos. Las 3 primeras letras describen la cámara estimulada, la cámara censada y la respuesta al estímulo censado para las posiciones <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, respectivamente. En 2002 se crearon 2 nuevas posiciones para describir la modulación de la frecuencia (<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>) y la estimulación de múltiples sitios dentro de las aurículas o los ventrículos (<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La aplicación más común de la estimulación múltiple es la estimulación biventricular para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tecnologías de modulación de la frecuencia (posición <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>) se desarrollaron en la década de 1970 para imitar lo que le sucede al ritmo cardíaco en respuesta al ejercicio. La mayoría de los marcapasos implantados hoy en día tienen esta función acoplada a su sistema. Varias tecnologías han sido investigadas, pero en la actualidad solo 4 se mantienen vigentes: 1) sensor de actividad, que mide la tensión mecánica de un cristal piezoeléctrico como resultado del movimiento de aceleración; 2) sensor de ventilación por minuto, que mide el cambio de impedancia transtorácica entre el cable del marcapasos y el generador de impulsos; 3) sensor de intervalo QT, que mide los cambios en el intervalo QT como estimación del tono adrenérgico, y 4) sensor de la contractilidad, que mide la aceleración endocárdica pico como estimación de la contractilidad y la función global del ventrículo izquierdo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Preoperatorio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del preoperatorio es conocer en detalle las condiciones que rodearán el procedimiento quirúrgico del paciente con DCI sometido a cirugía no cardíaca para prever las situaciones de riesgo. El anestesiólogo y el equipo perioperatorio deben conocer la naturaleza del procedimiento, el estado clínico (electrolítico e hidratación) del paciente, el tipo de dispositivo, las razones que llevaron a su implantación, la dependencia del mismo, las posibles fuentes de interferencia electromagnética (IEM) y la disponibilidad de telemetría durante el perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar qué tipo de dispositivo tiene el individuo se dispone en primera instancia de la historia clínica y del examen físico dirigido. Si el paciente no resulta un buen informante siempre se puede recurrir a las siguientes fuentes: 1) tarjeta de identificación del fabricante; 2) último registro de la reprogramación del dispositivo; 3) bases de datos del fabricante, y 4) rayos X. A menudo, los electrodos bipolares pueden ser identificados en la radiografía de tórax por un electrodo 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal a la punta del cable, y el cardiodesfibrilador se puede distinguir de los marcapasos convencionales por la presencia de una bobina de choque en el cable ventricular derecho, y porque sus cables son más gruesos y radiopacos que los del marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dependencia del marcapasos se establece con base en los datos de la historia clínica, como historia de bradiarritmias que han causado síncope, historia de ablación nodal exitosa, o las evaluaciones del marcapasos que no muestran actividad ventricular espontánea (cuando se programa en modo VVI en la tasa más baja programable). Si hay alta dependencia, el marcapasos debe llevarse a modo asincrónico durante la cirugía a través de imán o reprogramación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Interferencia electromagnética</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IEM se refiere a la posible interrupción de la operación de un dispositivo electrónico cuando se encuentra en la proximidad de un campo electromagnético generado por una fuente externa. Un campo magnético se produce cuando la corriente eléctrica fluye en un conductor con líneas de campo magnético perpendiculares al flujo de corriente. La IEM se puede producir como resultado de la energía electromagnética conducida o radiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mayoría de los dispositivos electrónicos usados en cirugía emiten energía de radiofrecuencia que se puede transmitir directamente a otros dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IEM es importante durante el procedimiento quirúrgico porque, durante los modos de estimulación inhibidos (AAI, VVI o DDI), puede inhibir la generación de impulsos por el marcapasos, induciendo bradicardia o asistolia, en tanto que en el modo DDD, la detección preferencial de IEM en el canal auricular (lo cual ocurre a menudo debido a la sensibilidad más alta programada) podría dar lugar a una estimulación ventricular incrementada, o a la interpretación de arritmia auricular y el cambio subsecuente de la estimulación al modo inhibido (AAI, VVI o DDI). En pacientes con cardiodesfibrilador implantable, el censado de la actividad eléctrica del electrocauterio como actividad cardíaca intrínseca puede inducir descargas inapropiadas o estimulación antitaquicardia (antitachycardia pacing). Puede también pasar al modo de respuesta de imán, conduciendo a la estimulación asincrónica en los marcapasos y la inhibición de las terapias antitaquicardia en los cardiodesfibriladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales fuentes de IEM son: uso del electrocauterio, ablación por radiofrecuencia y resonancia magnética. Paniccia et al. agrupan los dispositivos quirúrgicos eléctricos basándose en la cantidad de IEM transmitida a los DCI: de bajo riesgo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV), de riesgo intermedio (0,2 a 1,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV) y de alto riesgo (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En su trabajo encontraron que el electrobisturí bipolar, tanto el tradicional como el avanzado, y el bisturí armónico pertenecen al primer grupo. El electrobisturí monopolar sin electrodo de dispersión y el electrobisturí monopolar en modo corte y coagulación pertenecen al grupo de riesgo intermedio. Y en el último grupo están la coagulación con argón y el electrobisturí con tecnología de plasma. En general, a mayor voltaje mayor IEM, y a mayor IEM mayor es la probabilidad de fallo de los DCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los periodos de los cardiodesfibriladores para detectar altas frecuencias y desencadenar la terapia antitaquicardia suelen ser de varios segundos. Es por ello que se recomienda que la ráfaga del electrobisturí sea corta (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) con intervalos de pausa largos (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda cirugía realizada por encima del ombligo expone al DCI a IEM. La ubicación de la placa (la cual cierra el circuito en los electrocauterios unipolares) debería ser en un lugar que asegure que el DCI no hará parte del circuito eléctrico. El electrobisturí a menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (6 pulgadas) aumenta la posibilidad de interferir con el dispositivo y puede causar un daño permanente a sus circuitos internos. Siempre debe revisarse su programación después de una exposición como esta.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con marcapasos unipolares, altamente dependientes, quienes son sometidos a cirugías con elevado riesgo de neumotórax, tienen mayor probabilidad de asistolia por el aumento repentino de la impedancia eléctrica. Los bipolares, por el contrario, son más resistentes a la IEM por el pequeño espacio que hay entre electrodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Uso del imán</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos cardíacos pueden funcionar inapropiadamente en respuesta a la IEM. La programación del dispositivo puede prevenir su malfuncionamiento; sin embargo, es un procedimiento complejo que requiere de personal altamente entrenado, como los técnicos de la casa matriz o cardiólogos electrofisiólogos, convirtiéndolo en un procedimiento logísticamente desafiante. Ante esta realidad y de forma alterna, a los dispositivos se incorporan interruptores sensibles que responden a imanes para realizar algunas de las funciones básicas. Los imanes son fácilmente asequibles y no requieren un entrenamiento especial para usarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los marcapasos y los cardiodesfibriladores han incorporado los interruptores magnéticos de lámina que están diseñados para cambiar a «ON»/«OFF» en respuesta a los imanes. El interruptor de lámina conocido como Reed Switch se compone de 2 tiras de metal hechas de material magnético en una cápsula de vidrio. Aunque varias configuraciones son posibles, la más común implica 2 tiras de metal rígidas separadas, las cuales se unen a su vez a los extremos de la cápsula; de esta manera el interruptor está «abierto». La aplicación de un campo magnético externo hace que las tiras entren en contacto, «cerrando» el interruptor y conduciendo a un cambio repentino en la tensión detectada por un amplificador. Este amplificador activa el generador de impulsos para realizar funciones programadas, tales como el cambio a modo de estimulación asincrónica y la suspensión de las terapias antitaquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> (figura 3, material disponible en la Web).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los imanes están hechos de una aleación de hierro y vienen en forma de anillo, herradura o barra, para ser colocados sobre el sitio de implantación del DCI. El campo magnético del imán es directamente proporcional a su fuerza e inversamente proporcional a la distancia del dispositivo cardíaco. La fuerza de los imanes se mide en unidades Gauss: un campo magnético<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 unidades Gauss es necesario para activar el interruptor con el fin de alterar la función del dispositivo. Los imanes disponibles suelen tener una fuerza de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 unidades Gauss. Medtronic introdujo un imán inteligente con un indicador de luz para guiar su colocación apropiada; no obstante, solo funciona con los marcapasos de la misma marca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sitio de colocación del imán es importante, ya que un imán mal posicionado puede no producir el efecto deseado. En líneas generales, los imanes se colocan directamente encima del dispositivo, con 2 excepciones: para los cardiodesfibriladores St. Jude se recomienda posicionar la curvatura del imán sobre la parte inferior o superior del dispositivo, mientras que para los cardiodesfibriladores Sorin la curvatura debe evitar el extremo superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El imán tiene la propiedad de pasar el marcapasos a una función asincrónica, es decir, el dispositivo comenzará a estimular a una frecuencia predeterminada, inmodificable ante cualquier estímulo. El modo programado DDD cambia a DOO, el VVI cambia a VOO, y el AAI cambia a AOO. Con el cardiodesfibrilador, el imán evita el sobrecensado, desactivando la función antitaquicardia y dejando intacta la función antibradicardia. Los cardiodesfibriladores proveen una confirmación auditiva o vibratoria de la suspensión de la terapia antitaquicardia (solo Medtronic y Boston Scientific tienen la confirmación auditiva)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16,19</span></a>. Si el paciente tiene un cardiodesfibrilador y también depende del marcapasos (alto porcentaje de estimulación), la reprogramación es obligatoria porque la estimulación antibradicardia seguirá siendo sincrónica, y la IEM puede provocar asistolia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15,18</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación del imán sobre un cardiorresincronizador deshabilitará las terapias de choque y suspenderá la estimulación biventricular de resincronización, estimulando un único sitio en el ventrículo derecho. Conocer esto es importante porque la pérdida de la estimulación biventricular puede afectar negativamente la hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los imanes clínicos no alteran las funciones adaptativas (tecnología de modulación de la frecuencia cardíaca) en los cardiodesfibriladores, por lo que la reprogramación es necesaria cuando esta función debe ser inhibida: se ha observado taquicardia inapropiada secundaria a la ventilación mecánica, o secundaria a mioclonías. Esto contrasta con los marcapasos, los cuales desactivan cualquier respuesta a la aplicación del imán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la aplicación del imán no produce ninguna respuesta en el electrocardiograma de superficie puede encontrarse explicación en alguna de las siguientes razones: 1) la batería está agotada; 2) el marcapasos está programado para ignorar el imán (St. Jude, Boston Scientific y Biotronik modo sincrónico), y 3) el campo magnético no alcanza el dispositivo, verbigracia las personas con implantes mamarios o pacientes muy obesos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las frecuencias de estimulación inducidas por el imán son asincrónicas pero variarán de acuerdo con la vida de la batería y entre los fabricantes. Igualmente, no todo marcapasos salta a modo asincrónico: los Biotronik e Intermedics (la mayoría de los modelos ahora son de propiedad de Boston Scientific) revierten automáticamente al modo programado. Los Biotronik en BOL –beginning of life– después de 10 latidos asincrónicos a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm pasan al modo de estimulación programado previamente; en ERI –elective replacement indicator–, después de 10 latidos a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm revierten a una frecuencia un 11% menor de la preestablecida. Los Intermedics restituyen al modo de programación previo después de estimular transitoriamente a 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm (figuras 4 y 5, material disponible en la Web).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente los cardiodesfibriladores de Boston Scientific desactivan la terapia antitaquiarritmia si el imán se mantiene sobre el generador por 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. El cambio lo señala un pito constante y agudo. La desactivación de la terapia permanece incluso después de retirar el imán. La reactivación se consigue colocando el imán sobre el generador durante otros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, la cual es evidente por el retorno de los tonos sincrónicos con los latidos del corazón. Los cardiodesfibriladores de otros fabricantes serán inhibidos tanto tiempo como el imán permanezca sobre el generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los cardiodesfibriladores de Boston Scientific y St. Jude Medical pueden estar con la configuración de no respuesta al imán, en cuyo caso se hace obligatoria la reprogramación.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se prevé que la retirada del imán vuelva el dispositivo al modo de estimulación preprogramado y, en el caso de los cardiodesfibriladores, devuelva la función antitaquicardia, algunos de los modelos más antiguos de cardiodesfibriladores Guidant/Boston Scientific permanecen con el modo antitaquicardia en «OFF» después de la exclusión del imán. Es por ello que el dispositivo debe ser «interrogado» tan pronto sea posible después de la cirugía para detectar cualquier cambio de programación que pueda haber ocurrido y evitar dejar desprotegido al paciente durante periodos de tiempo innecesariamente prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Reprogramación</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se había comentado en otro apartado, si el paciente tiene un cardiodesfibrilador y es altamente dependiente de la estimulación del marcapasos con el riesgo implícito de exposición a IEM durante la cirugía, la reprogramación es obligatoria. Igualmente, la reprogramación está indicada cuando el sistema de coagulación es el de argón, porque este sistema no es susceptible de exposiciones cortas.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desactivar la función antitaquicardia es fundamental en cirugías donde el movimiento del paciente puede producir resultados desastrosos (cirugía ocular)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. No es necesario inhabilitarlos si es una situación de bajo riesgo (no IEM). Las guías canadienses prefieren el uso del imán a la reprogramación siempre que ello sea factible, pero si la posición del paciente en la mesa de cirugía es decúbito lateral o decúbito prono, o si el dispositivo está dentro del campo quirúrgico (menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del dispositivo cardíaco), se recomienda la reprogramación sobre el imán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reprogramación también es necesaria si el paciente tiene un cardiorresincronizador por 2 razones: para desactivar el modo antitaquicardia (considerando que la mayoría de ellos están acoplados a un cardiodesfibrilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>) y para programar la estimulación asincrónica, como VOO o estimulación DOO, en el paciente dependiente de marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las frecuencias que asigna el dispositivo cuando su batería está al principio de la vida útil (100, 85, 98,6, 100, 96) se encuentran en los límites superiores de la normalidad y pueden no ser apropiadas para todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedad coronaria, enfermedad cardíaca valvular, o algunas formas de miocardiopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En estos casos es necesaria la reprogramación para asignar frecuencias menores que se ajusten a la comorbilidad del individuo.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manejo intraoperatorio</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Monitorización</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe usarse el ECG desde el preoperatorio, ajustando el monitor para reconocer los picos de estimulación del DCI: el modo «diagnóstico» es preferible a los modos «monitor» o «filtro» porque permite una visualización clara de las señales de alta frecuencia, incluyendo los picos de estimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Todos los pacientes requieren una vigilancia pletismográfica para confirmar que la captura eléctrica se convierte en la sístole mecánica. La presencia de marcapasos no es indicación para Swan-Ganz ni catéter venoso central. En caso de requerir este último, las funciones antitaquicardia deben ser suspendidas en un paciente con cardiodesfibrilador, mientras que en un paciente dependiente de marcapasos se requiere la reprogramación a modo asincrónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2,13,23</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Durante la cirugía</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el perioperatorio se debe disponer de desfibrilador externo en todo momento. Los electrodos del desfibrilador deben ser colocados en pacientes de alto riesgo cuya posición en la mesa de cirugía impediría la aplicación de los electrodos rápidamente en caso de urgencia. Se le debe recordar al cirujano la preferencia del electrobisturí bipolar o bisturí eléctrico ultrasónico armónico, si es posible; si no lo es, se usará el electrobisturí monopolar en ráfagas cortas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s), permitiendo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s entre ráfagas, y usando los parámetros de corte y coagulación lo más bajos posible. El electrocauterio por ninguna razón debe entrar en contacto con el DCI. La distancia mínima recomendada es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; si es menor, debe ir a programación a modos asincrónicos antes del procedimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1,24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consideraciones físico-químicas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los factores físicos y químicos que afectan el funcionamiento de los DCI. Las situaciones que pueden entorpecer su actividad son: hipercalemia, hiperglucemia, acidosis, hipoxemia, hipercapnia, hipertiroidismo. Todos ellos aumentan el umbral de estimulación. Los temblores y fasciculaciones generan miopotenciales que pueden ser interpretados como actividad cardíaca ectópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consideraciones farmacológicas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirugía, se recomienda evitar los fármacos que produzcan fasciculaciones, tipo succinilcolina, ketamina o etomidato, porque la actividad eléctrica asociada con fasciculaciones miogénicas puede dar lugar a IEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2,25,26</span></a>. La estimulación biventricular puede alargar el intervalo QT, por lo que altas dosis de halogenados, haloperidol y metadona (que también prolongan el segmento QT) se evitan, disminuyendo así la probabilidad de Torsades de pointes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27–30</span></a>. Altas dosis de anestésicos vagotónicos (dexmedetomidina o fentanilo) se evitan en pacientes con bradicardia debido al riesgo teórico de inducir dependencia del marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18,31</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya se comentó que la estimulación y la desfibrilación monopolar requieren que la carcasa del generador haga contacto con el tejido porque la armadura misma del DCI sirve como electrodo. Cuando se usa el óxido nitroso, este gas tiene la particularidad de acumularse en los espacios cerrados, construyendo un revestimiento gaseoso alrededor del dispositivo prepectoral, lo cual desencadena la pérdida del contacto y de su función de electrodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16,32</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Desfibrilación/cardioversión de urgencia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desfibrilación/cardioversión eléctrica puede llegar a ser necesaria durante el procedimiento quirúrgico; más aún cuando a un cardiodesfibrilador implantable se le ha desprovisto de la función antitaquicardia. La recomendación es realizar el procedimiento de forma estándar, lo mas precozmente posible. Antes de realizarlo, se deben apagar todas las fuentes de IEM y remover el imán. Los electrodos se deben posicionar lo más lejos posible del generador del DCI (por lo menos a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), pegando uno delante y otro detrás del tórax, y eligiendo el mismo nivel de electricidad que se emplea en otros contextos. Los protocolos de reanimación no sufren variación alguna.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Manejo postoperatorio</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio inmediato se aconseja monitorizar continuamente la frecuencia y el ritmo cardíaco. Igualmente, es necesario contar con el equipo de cardioversión/desfibrilación. Por lo general, se debe aumentar la energía de estimulación ventricular porque también aumenta el umbral de estimulación, inducido por las situaciones que se presentan en el postoperatorio (hipercalemia, acidosis, hipoxemia, hipercapnia). Los pacientes que son altamente dependientes del marcapasos no van a elevar por sí mismos su frecuencia cardíaca en situaciones que lo requieran (hipovolemia, sepsis, etcétera). En esos pacientes es deseable programar una frecuencia de estimulación que se ajuste a las condiciones hemodinámicas subyacentes. Eso puede conseguirse a través de la reprogramación o a través de la colocación del imán, en cuyo caso se asegura una frecuencia mínima de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Si el dispositivo tiene sensores de aceleración, pequeños golpes repetidos pueden acelerar la frecuencia de estimulación a valores entre 110-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. También deben inhibirse las funciones adaptativas (sensores de ventilación) en aquellos pacientes que son enviados a la unidad de cuidado intensivo por la necesidad de ventilación mecánica invasiva después de cirugía porque la hiperventilación mecánica puede dar inicio a estimulación rápida por el marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya sea retirando el imán o a través de la reprogramación, se deben restaurar las funciones del dispositivo cuanto antes, después de la cirugía: rehabilitar la función antitaquicardia/desfibrilación del cardiodesfibrilador es imperioso porque el prolongar fútilmente los tiempos de desactivación de esta función es exponer al paciente a un riesgo inaceptable de arritmias fatales. El médico que ordena la reprogramación es el responsable de asegurar que el dispositivo se devuelve a su configuración original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en las fuentes consultadas, presentamos un algoritmo que podría ser de utilidad para guiar el accionar en el abordaje inicial de los pacientes con DCI que serán intervenidos quirúrgicamente por causas no cardíacas (figura 6, material disponible en la Web). Esperamos sea de ayuda para el bienestar de sus pacientes.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los DCI actuales son máquinas seguras y confiables, construidas con tecnología de vanguardia. Cumplen un papel indispensable al proveer el estímulo eléctrico para la contracción secuencial y ordenada de las cámaras cardíacas.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los DCI (marcapasos, cardiodesfibriladores y resincronizadores) utilizan el mismo sistema de codificación.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cardiodesfibriladores contemporáneos son capaces de funcionar como marcapasos.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los procedimientos quirúrgicos, la función de un DCI puede verse afectada por IEM, más comúnmente debido al uso de electrocauterio. Los DCI monopolares son más susceptibles a la IEM.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la mayoría de los marcapasos, la aplicación del imán iniciará la estimulación asincrónica a una frecuencia y un retraso AV fijos. En los cardiodesfibriladores, el imán suspenderá la detección y la terapia de taquiarritmia, pero no cambiará el modo de estimulación: la inhibición se puede aún producir.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de desfibrilación transcutáneos se instalan antes o poco después de que las funciones antitaquiarritmia de un cardiodesfibrilador hayan sido inhabilitadas.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes anestésicos no afectan el funcionamiento del DCI.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protección de personas y animales</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => 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Esta revisión se hizo con el fin de seleccionar y analizar la más actualizada evidencia para el manejo apropiado de los dispositivos cardíacos implantables en el perioperatorio. A través de una exploración detallada en las bases de datos PubMed, Academic Search Complete (EBSCO), ClinicalKey, Cochrane (Ovid), el software de búsqueda UpToDate, libros de texto y patentes de libre acceso al público en Google, seleccionamos 33 monografías que se ajustaban a los objetivos de esta publicación.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of implantable cardiac devices in people of all ages is increasing, especially in the elderly population: patients with pacemakers, cardioverter-defibrillators or cardiac resynchronization therapy devices regularly present for surgery for non-cardiac causes. This review was made in order to collect and analyze the latest evidence for the proper management of implantable cardiac devices in the perioperative period. Through a detailed exploration of PubMed, Academic Search Complete (EBSCO), ClinicalKey, Cochrane (Ovid), the search software UpToDate, textbooks and patents freely available to the public on Google, we selected 33 monographs, which matched the objectives of this publication.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr9065" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</span></p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0120" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cámara estimulada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara censada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta a lo censado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Modulación de la frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estimulación multifocal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Liberado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia modulable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dual (A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dual (A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dual (A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dual (A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1386975.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Codificación de los marcapasos</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naturaleza exacta del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado clínico: electrolítico e hidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modelo de dispositivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indicación del dispositivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fecha de implantación y fecha del último seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dependencia del dispositivo: porcentaje de estimulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posibles fuentes de interferencia electromagnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disponibilidad de telemetría durante el perioperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respuesta del dispositivo al magneto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respuesta esperada al retirar el magneto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1386972.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspectos a considerar en la evaluación preoperatoria</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coagulación con argón (Argon Beam Coagulator; ConMed) y electrobisturí con tecnología de plasma (Peak PlasmaBlade; Medtronic) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Electrobisturí unipolar con (Force FX; Covidien) y sin (Hyfrecator; ConMed) electrodo dispersor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dispositivo con derivaciones unipolares o bipolares programadas en modo unipolar o con muy alta sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugías realizadas por encima del ombligo o a menos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del dispositivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ráfagas de electrobisturí largas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) con intervalos cortos (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1386974.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elementos que producen mayor interferencia electromagnética</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contar con un magneto para todos los pacientes con cardiodesfibriladores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preferir el electrobisturí bipolar o el electrobisturí ultrasónico armónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Usar el electrobisturí monopolar en ráfagas cortas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s entre ráfagas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Por ninguna razón hacer que el electrocauterio entre en contacto con el dispositivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Usar parámetros bajos de corte y coagulación para el electrocauterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disponer de lo necesario para estimulación transcutánea/desfibrilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preparar isoproterenol y atropina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1386973.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones intraoperatorias para el manejo de los marcapasos</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 12147608 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical management of electromagnetic interferences in patients with pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: Review of the literature and focus on magnetic resonance conditional devices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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| 2024 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2024 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2024 Enero | 12 | 3 | 15 |
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| 2023 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2023 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Mayo | 467 | 13 | 480 |
| 2023 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Marzo | 15 | 6 | 21 |
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| 2021 Octubre | 2 | 4 | 6 |
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