Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2 | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Por tanto, deberá ser adaptado a las circunstancias particulares de cada escenario.Introducción generalEl documento que presentamos está elaborado en consenso con las sociedades científicas implicadas en el fracaso respiratorio agudo en el paciente adulto y se dirige a una descripción más minuciosa sobre las recomendaciones para el uso de soporte respiratorio no invasivo (SRNI) en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) secundaria a la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, que provoca la enfermedad denominada COVID-19,como complemento a la información que emite el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,2</a>, que se actualiza frecuentemente y que establece una serie de recomendaciones generales.La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado recientemente la enfermedad por el SARS-CoV-2 (COVID-19)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a> como una emergencia de salud pública de alarma internacional. Esta pandemia en curso de la enfermedad COVID-19 es devastadora, a pesar de la amplia implementación de medidas de control. En realidad, existen importantes disparidades regionales en la disponibilidad y accesibilidad de los recursos de atención médica entre los más de 70 países afectados actualmente. Tales disparidades podrían explicar en parte las bajas tasas de mortalidad, a pesar de la alta incidencia de casos. En este sentido, las diferentes autoridades sanitarias y los gobiernos han elaborado unos planes de contingencia para manejar los brotes locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>. Estas medidas son esenciales para controlar la epidemia, proteger a los profesionales sanitarios en primera línea y mitigar la gravedad de los desenlaces de los enfermos.Los resultados del reciente análisis de las características clínicas en una cohorte seleccionada de 1.099 enfermos de COVID-19 en toda China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">5</a> han mostrado que hasta el 15% (173/1.099) desarrollaron enfermedad grave según los criterios clínicos de neumonía comunitaria grave de la American Thoracic Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a>, y de estos con enfermedad grave, el 20,6% presentaron como desenlace compuesto o ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) (33/173, 19%), o el uso de ventilación mecánica, tanto invasiva como no invasiva (81/173, 46%) o muerte (14/173, 8%). Complementariamente, el 2,9% (5/173) requirieron sistemas de oxigenación extracorpórea.Este escenario, de ser extrapolado a la situación del actual brote en España, nos sitúa en la necesidad de anticipar y demandar un plan de contingencia a las autoridades sanitarias nacionales y territoriales para el manejo de los recursos sanitarios y de seguridad para los profesionales que incluyan los procesos de utilización de áreas específicas de los centros hospitalarios como son las unidades expertas capaces de atender a pacientes ventilados (UCI, unidades de cuidados respiratorios intermedios [UCRI]), los departamentos de urgencias, las plantas de hospitalización dotadas de medios y personal sanitario capaces de afrontar con seguridad y eficiencia el desafío epidemiológico del control y tratamiento del brote en España de la enfermedad COVID-19. Además, durante las epidemias previas por virus, SARS (síndrome respiratorio agudo grave) y MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio), el personal sanitario presentó una alta tasa de infección, del 18,6% de casos durante el brote de MERS y del 21% de casos durante el de SARS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">7,8</a>.Por ello, desde los grupos de trabajo y de las sociedades científicas responsables se deben establecer unos planes de contingencia que prevean la eventual situación crítica para la optimización de recursos materiales y humanos para estar preparados con anticipación ante posibles escenarios desmesurados de demanda imprevista. Concretamente, desde el Grupo de Consenso, dentro de este plan de contingencia, creemos que se debería incluir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Asegurar que las direcciones de los hospitales tengan un protocolo establecido sobre el equipo de protección individual (EPI) para profesionales sanitarios. Asegurarse de que el personal sanitario esté entrenado en los procedimientos de colocación y retirada de los EPI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Utilización de la educación, la capacitación y la simulación de escenarios para valorar la capacidad de respuesta en diferentes escenarios del brote en los centros sanitarios. Optimización y anticipación de los recursos humanos sanitarios para mejorar la seguridad del personal sanitario y planteamiento de las posibles bajas laborables ante la exposición de casos confirmados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Identificación de centros hospitalarios de referencia que puedan manejar un posible aumento de casos con seguridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Aumentar la capacidad total de las UCI y UCRI, preparar con antelación los recursos materiales, las dotaciones de equipos y de personal sanitario, las áreas de hospitalización y de urgencias donde agrupar a enfermos con COVID-19 positivo en cada hospital, si es necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Establecer un protocolo de clasificación para identificar casos sospechosos, probables y confirmados para dirigir circuitos de actuación correcta dentro del hospital.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Establecer un protocolo preestablecido del manejo de cualquier caso sospechoso de COVID-19 con criterios de gravedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Establecer objetivos claros para el cuidado de los enfermos y sus familiares y política de visitas de los enfermos ingresados.</li></ul>En conclusión, no podemos predecir cuántos enfermos graves afectados por la enfermedad por COVID-19 recibiremos, pero debemos anticipar los escenarios, ajustar los recursos de la forma más racional posible, en consonancia con experiencias de otros países afectados, hacer lo mejor que podamos para estar preparados y trabajar juntos para superar la epidemia.Las recomendaciones de este documento de consenso, elaborado entre la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor (SEDAR) están basadas, de forma análoga, en los estudios de otras pandemias víricas (gripe, SARS, MERS) y en las últimas publicaciones sobre el COVID-19. Por tanto, el nivel de evidencia actual es bajo dada la falta de robustez metodológica y por la propia naturaleza de la enfermedad. Este documento se actualizará según la evolución del conocimiento y los cambios de las recomendaciones de los organismos y sociedades nacionales e internacionales.Recomendaciones generales para el manejo del fracaso respiratorio agudo secundaria a COVID-19Objetivos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Identificar adecuadamente a los pacientes con IRA susceptibles de iniciar soporte respiratorio no invasivo (SRNI).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Conocer los procesos de alto riesgo de fracaso del SRNI.</li></ul>IntroducciónLa IRA es la causa más frecuente de mortalidad en los pacientes con gripe y con infecciones virales en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">9</a>. Con respecto a la COVID-19 (la enfermedad infecciosa causada por el SARS-CoV-2), el 3,4% de los pacientes infectados en China presentaron un síndrome de distrés respiratorio agudo, lo que supone el 40,3% de los pacientes que presentaron una patología grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">5</a>. Por tanto, es muy importante aplicar una estrategia terapéutica para de la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a la infección por COVID-19.Una parte fundamental del manejo de la IRA en los pacientes con COVID-19 es la monitorización, preferiblemente no invasiva. Estos pacientes precisan ser ubicados en una habitación individual, idealmente con presión negativa, lo que conlleva la necesidad de un control centralizado de la monitorización (pulsioximetría, frecuencia respiratoria) y, preferentemente, con videovigilancia.Estrategia terapéutica del SRNI en el COVID-19Al igual que otros procesos que provocan IRA, en la infección por SARS-CoV-2 se puede utilizar la estrategia terapéutica respiratoria propuesta por Scala y Heunks<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">10</a>. La oxigenoterapia convencional consiste en la administración de oxígeno a diferentes concentraciones y es la base de la pirámide terapéutica. El siguiente escalón es la terapia de alto flujo mediante cánulas nasales (TAFCN). Consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60lpm) con proporciones variables (FiO2) de aire y oxígeno administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">11</a>. Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conlleva una redistribución de líquido intraalveolar y el reclutamiento alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">12</a>. El siguiente escalón es la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La principal característica de la VMNI es su uso en ventilación espontánea, por lo que la sedación es nula o baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">13</a>. El penúltimo escalón es la ventilación mecánica invasiva (VMI). En este caso se suele utilizar una ventilación en modo controlado y precisa de intubación traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">10</a>. El último escalón es la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">14</a>. Actualmente las terapias respiratorias que definen el SRNI son la TAFCN y la VMNI.A nivel orientativo, y teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, los criterios para iniciar el soporte respiratorio, en la IRA secundaria a COVID-19, serían los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">15</a>:Criterios clínicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Taquipnea mayor de 30rpm.</li></ul>Criterios gasométricos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•PaO2/FiO2 < 200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,4 para conseguir una SpO2 de al menos 92%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45mm Hg).</li></ul>En pacientes sin ninguno de los criterios previos el tratamiento indicado inicialmente sería la oxigenoterapia convencional. Ante la presencia de algún criterio se indicaría soporte respiratorio, ya sea invasivo o no invasivo. El uso del SRNI para el SARS y otras pandemias virales es controvertido, con tasas de fracaso de la VMNI de alrededor del 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">16</a>.Más recientemente, la VMNI también se usó en pacientes con la IRA por gripe A H1N1, con tasas de fracaso que oscilaron entre el 13 y el 77%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">17-19</a>. A pesar de la incertidumbre de la evidencia y la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, los datos positivos de la mayoría de los estudios observacionales sugieren que se puede plantear su uso en pacientes cuidadosamente seleccionados en centros con experiencia y en un ambiente protegido (idealmente habitaciones con presión negativa). En la presente epidemia de China el 5,1% de los pacientes necesitaron VMNI, un 2,3% con VMI y un 0,5% ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">5</a>. Así, la elección terapéutica también dependerá de las patologías de base del paciente, principalmente respiratorias, de la ubicación del enfermo (habitación con presión negativa, habitación individual cerrada con recambio del aire) y de la posibilidad de la eventual necesidad de procedimientos generadores de aerosoles, por lo que, de forma global, podríamos encontrarnos con tres escenarios clínicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">1.Pacientes sin patología previa (IRA de novo) con insuficiencia respiratoria hipoxémica y, por tanto, susceptibles de escalar el tratamiento hasta la ECMO. La tasa de fracasos del SRNI en este escenario clínico, principalmente en la VMNI, es extremadamente alta. Además, existe evidencia de mayor mortalidad si se produce retraso en el inicio de la VMI. Por tanto, no recomendamos la utilización de SRNI en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,20,21</a>. Solo se podría plantear en pacientes muy seleccionados, siempre y cuando se cumplan todos los siguientes criterios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">19,21-27</a>:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•PaO2/FiO2 > 100 a pesar de oxigenoterapia convencional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Ausencia de fallo multiorgánico (APACHE < 20).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Es necesario un equipo experto con monitorización continua, por lo que se recomienda realizarlo en unidades especiales con pre-especificado ratio de enfermería como las UCI y las UCRI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Intubación oro-traqueal (IOT) precoz en la siguiente hora si no existen criterios de mejoría. En este sentido, además de los criterios tradicionales de intubación, se podría considerar la intubación en los pacientes tratados con TAFCN que presenten un índice de ROX ([SpO2/FiO2] / Frecuencia respiratoria) <3, <3,5 y <4 a las 2, 6 y 12h del inicio del tratamiento con TAFCN. De la misma manera, se podría considerar la intubación en los pacientes que presenten un índice HACOR >5 después de 1h de iniciar el tratamiento con VMNI.</li></ul>Extrapolando la evidencia en IRA de novo la TAFCN sería la modalidad de primera elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">21,28</a>. La VMNI se sitúa como segunda opción en caso de respuesta insuficiente y sin criterios inmediatos de VMI.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">2.Pacientes con fracaso hipoxémico, orden de no IOT y techo terapéutico en la VMNI. En estos pacientes estaría indicado el inicio de SRNI siempre y cuando estén aseguradas las medidas preventivas. En este contexto es fundamental establecer con el paciente y la familia los objetivos de tratamiento, delimitando el techo terapéutico. En general, se recomienda iniciar el tratamiento con TAFCN antes que con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">21,28</a>. Para la utilización del SRNI recomendamos seguir las siguientes consideraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">29,30</a>:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Titular la FiO2 para conseguir una SpO2 objetivo en torno al 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•En caso de usar TAFCN, utilizar flujos superiores a 50lpm; si es posible, iniciar con 60 lpm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•En caso de usar VMNI, utilizar PEEP altas y presiones de soporte bajas (con el objetivo de obtener un VTe <9ml/kg de peso ideal)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">31,32</a>.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">3.Pacientes con exacerbación grave de la EPOC con fallo respiratorio hipercápnico agudo o agudizado: realizar una prueba terapéutica con SRNI, especialmente con VMNI. La TAFCN puede ser útil en estos pacientes en el caso de no tolerancia a la VMNI o para los descansos de la VMNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">33-36</a>.</li></ul>Recomendaciones para la prevención y control de la infección en el paciente sometido a SRNIObjetivoLimitar la transmisión de la infección tanto al personal sanitario como a otros pacientes.IntroducciónLa utilización del SRNI es una práctica de especial riesgo para la transmisión del SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">37-40</a>. La capacidad del SARS-CoV-2 para infectar los trabajadores sanitarios ha sido confirmada, aunque todavía no se pueden establecer comparaciones con MERS y SARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">40</a>. Por ello, desde el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social se han elaborado unas recomendaciones para el manejo de la enfermedad, y este documento pretende difundir las medidas que limiten la transmisión de la infección al personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">2,39</a>. Para poder utilizar el SRNI en un paciente con sospecha o infección por SARS-CoV-2 es indispensable seguir las recomendaciones generales preventivas. En este contexto, es necesario que las administraciones dispongan de los materiales necesarios para un uso seguro del SRNI.Recomendaciones generales<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">a)El personal sanitario que atienda casos en investigación o confirmados para infección por COVID-19 en tratamiento con SRNI debe llevar un equipo de protección individual (EPI) para la prevención de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">2,22,37,39,41</a> durante los procedimientos de generación de aerosoles que se han asociado con un aumento del riesgo de transmisión de patógenos aéreos. Las medidas preventivas deben estar dirigidas a microorganismos transmitidos por gotas y por contacto que incluya:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Una mascarilla de alta eficacia FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Gafas de protección de montura integral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Recoger el cabello largo en una coleta o moño bajo, pudiéndose ayudar de un gorro de quirófano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Guantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Batas de protección microbiológica impermeables de manga larga.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">b)La ubicación del paciente en el ámbito hospitalario se relaciona con la posibilidad de realizar procedimientos generadores de aerosoles. En este sentido, la evidencia disponible acerca de los dispositivos de SRNI como procedimientos invasivos y el riesgo de transmisión de patógenos respiratorios a los profesionales sanitarios se relacionan con más consistencia en los casos de intubación orotraqueal y pacientes con vía aérea artificial, así como con la ventilación no invasiva, aunque los resultados proceden de estudios limitados de muy baja calidad, lo que dificulta la interpretación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Por tanto, en los casos leves se recomienda ubicar al paciente en una habitación que disponga de presión negativa. Si este tipo de sala no está disponible, se atenderá al paciente en una habitación de uso individual con baño. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a>. Los casos graves con hipoxemia grave quedarían ingresados en las unidades especiales.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">c)Para el traslado intrahospitalario, el paciente y el profesional que traslade al paciente llevarán una mascarilla quirúrgica. Durante el traslado se cubrirá la cama del paciente con una sábana limpia desechable que se eliminará como residuo del grupoIII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a>.</li></ul>Recomendaciones específicas según el tipo de SRNIOxigenoterapia convencionalEl Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social recomienda administrar el oxígeno a través de mascarillas con filtro de aire exhalado, pero estas mascarillas no están disponibles de forma universal en nuestro entorno. A falta de disponer de las mismas, podría emplearse de forma segura una mascarilla quirúrgica por encima de las gafas nasales o la mascarilla de oxígeno para limitar la dispersión del virus. No hay estudios que comparen la seguridad en la reducción de la dispersión del SARS-CoV-2 entre el primer tipo de máscara y la protección con mascarilla quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a>, pero la administración de oxígeno se considera un procedimiento generador de aerosoles de riesgo bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">39,40</a>.Terapia de alto flujo con cánulas nasalesSe recomienda seguir las recomendaciones generales mencionadas y mantener una distancia mínima de 2m con otros pacientes y el personal sanitario no adecuadamente protegido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">42</a>. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, la colocación de una mascarilla quirúrgica por encima de las cánulas nasales, aunque no estudiada, podría ser una posibilidad ante una situación extrema.Ventilación mecánica no invasivaSe recomienda mantener una distancia mínima de 2m con otros pacientes y el personal sanitario no adecuadamente protegido.En general, de acuerdo con la evidencia disponible, no hay contraindicaciones para el uso de los SRNI en enfermos con COVID-19, pero la terapia respiratoria utilizada no solo dependerá de la gravedad de la insuficiencia respiratoria sino de la disponibilidad de una ubicación que cumpla las recomendaciones de aislamiento y seguridad de la Organización Mundial de la salud (OMS). Probablemente los casos más graves, que vaticinen una intubación probable y rápida, deberían ubicarse en las UCI para evitar posibles retrasos en la intubación que resulten desfavorables para la evolución de los enfermos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">1.Elección de la configuración del respirador:</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Aunque en el momento actual existen dudas en relación con la dispersión de partículas en el COVID-19, en la epidemia del SARS se publicaron algunos artículos que mostraban una dispersión de partículas con la VMNI de circuito único y puerto exhalatorio de no más de 4pies (1,25m)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">8,43,44</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Utilizar preferiblemente configuraciones de doble rama, ya que aportan hermetismo al circuito respiratorio tanto inspiratorio como espiratorio. Se deberán colocar filtros antimicrobianos de alta eficiencia en la rama espiratoria para evitar la contaminación inversa desde el paciente al respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•En caso de no disponer de sistemas de doble rama y tener que emplear ventiladores de rama única, deberemos localizar en la tubuladura única el orificio espiratorio y colocar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia y baja resistencia para minimizar la dispersión del gas exhalado que pueda contaminar el aire ambiente. Parece factible, asimismo, interponer una pieza enT en el circuito para colocar el filtro y la fuga intencional distal al mismo, aunque debe tenerse en cuenta el incremento de espacio muerto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•En caso de no poder acoplar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia en el orificio espiratorio, se deberá colocar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre la interfase paciente/ventilador (sin orificios espiratorios) y el circuito. En este caso, el aumento de la resistencia podría requerir modificar los parámetros del ventilador en el sentido de incrementar el nivel de presión de soporte.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Una alternativa factible a los sistemas de doble rama o rama única con fuga es el empleo de sistemas monorrama con válvula activa y colocación de filtro antimicrobiano a la salida de la válvula activa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•No recomendamos utilizar Heat and Moisture Exchangers (HME)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">45</a>.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">2.Elección del tipo de interfase:</li></ul>La interfase es el dispositivo de conexión que facilita la relación física pero también funcional entre dos elementos independientes: ventilador y paciente. Es un elemento indispensable en la VMNI, vehiculando la presión positiva hacia el enfermo sin ningún componente artificial introducido en la vía aérea. Las recomendaciones para el uso de la interfase en la infección por SARS-CoV-2 son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">40,41,46,47</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•La interfase recomendada es aquella sin orificio espiratorio, no utilizando puertos accesorios si los hubiera.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•La utilización del helmet debería ser prioritaria en caso de disponer de esta interfase y conocer su técnica de colocación y mantenimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•En términos generales, se recomienda utilizar la máscara facial total como primera alternativa y, en su defecto, oronasal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Es preciso atender y vigilar de forma estricta los puntos de fuga perimáscara, especialmente en las interfaces oronasales, primero para evitar lesiones sobre la piel del paciente con la protección adecuada y, por otro lado, mantener el hermetismo al circuito que evita la exhalación del aire infectado. Debe evitarse los parches protectores por aumento de la fuga, recomendándose la aplicación repetida de aceites hiperoxigenados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•No se recomienda hacer uso de la interfase nasal, ya que genera más aerosoles y porque, además, en general en la infección por SARS-CoV-2 se trata de un fallo hipoxémico agudo.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">3.Elección del tipo de codo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">46</a>:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Recomendamos el uso de codo sin válvula anti-asfixia. Por lo general son de color azul. El empleo de este tipo de codos nos obliga a extremar la vigilancia del paciente ante posibles fallos del equipo de ventilación. Considerando el balance riesgo/beneficio (asfixia vs dispersión) y que estos pacientes están ubicados en habitaciones de alta complejidad al cuidado continuo de personal sanitario especializado, es poco probable la desconexión accidental no detectada ni corregida a tiempo, pero es necesario una ratio de enfermería mínimo seguro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Desaconsejamos el uso de codo anti-rebreathing (que además alberga válvula anti-asfixia) por el riesgo de mayor dispersión del aire espirado.</li></ul>Terapia inhalada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">1,39</a>La pandemia actual de los casos de COVID-19 exige mayores precauciones de control de infección. Los nebulizadores generan partículas de aerosol del tamaño de 1-5μm que pueden transportar bacterias y virus al pulmón. El riesgo de transmisión de infección a través de núcleos de gotitas y aerosoles puede aumentar durante los tratamientos con nebulizador debido al potencial de generar un alto volumen de aerosoles respiratorios que pueden ser propulsados a una distancia mayor que la involucrada en el patrón de dispersión natural. Además, las partículas más grandes pueden estimular la tos de pacientes y transeúntes y, por lo tanto, aumentar el riesgo de propagación de la enfermedad. La terapia con nebulizador en pacientes con infección pandémica por COVID-19 tiene el potencial de transmitir COVID-19 potencialmente viable a sujetos susceptibles.En los últimos años ha habido un cambio, en algunos centros, del uso de nebulizadores a inhaladores de dosis medida (pMDI) con cámaras de retención con cámara-válvula espaciadora (de las siglas en inglés Valved-Holding Chambers [VHC]). La administración de terapia inhalada se realizará preferentemente con dispositivo MDI y cámara espaciadora. Sin embargo, es importante señalar que en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda es difícil que puedan recibir el medicamento de forma efectiva con estos dispositivos.La terapia con nebulización solo debería usarse en las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">1.Enfermedad respiratoria grave y potencialmente mortal (p.ej., aquellos con hipoventilación o compromiso de ventilación, EPOC grave, fibrosis quística).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">2.Pacientes que no cooperan o no pueden seguir las instrucciones requeridas para un inhalador de dosis medida (MDI) con uso de cámara-válvula espaciadora.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">3.Pacientes con mala respuesta al MDI con cámara-válvula espaciadora.</li></ul>Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de evidencia que sugiere su falta de superioridad o inferioridad, en comparación con MDI +VHC, el nebulizador abierto todavía se usa ampliamente en los centros hospitalarios.Dado el brote actual de COVID-19, para reducir el riesgo de transmisión de todas las enfermedades respiratorias infecciosas en los centros hospitalarios alentamos a todos los profesionales sanitarios a considerar seriamente evitar el uso de nebulizadores abiertos en los pacientes con respiración espontánea si no se dispone de los dispositivos mencionados anteriormente. Mantener la seguridad de nuestros pacientes y del personal debe ser nuestra prioridad.Por tanto, si se precisa utilizar aerosolterapia, se recomienda utilizar dispositivos de malla vibrante con pipeta bucal o mascarilla, limitando la dispersión y poniendo encima una mascarilla quirúrgica. Debe tenerse en cuenta que si se utiliza pipeta bucal con sistema anti-dispersión las dosis de fármaco depositado (especialmente importante en el caso de los broncodilatadores beta2-adrenérgicos) pueden ser mayores y requerir un ajuste de dosis.Se desaconsejan los sistemas jet por la mayor capacidad de dispersión de partículas al ambiente. De ser necesarios, es imprescindible colocar mascarilla quirúrgica al paciente durante la nebulización.Para utilizar terapia inhalada junto con SRNI recomendamos observar los siguientes puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•La recomendación general para administrar la terapia inhalada es utilizar cartuchos presurizados con un adaptador o cámara espaciadora. En caso de utilizar VMNI se colocará en la rama inspiratoria del circuito, coordinando la pulsación con la inspiración del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Si utilizamos aerosolterapia son de elección los nebulizadores de malla vibrante con adaptación al codo de la interfase. Como segunda opción se puede utilizar el nebulizador de malla vibrante con una pieza enT al circuito de la VMNI. Al tratarse de un «sistema cerrado», no se dispersan al ambiente si la fuga perimascarilla está bien controlada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">•Los nebulizadores tipo jet con tubo enT generan mayores turbulencias y partículas de mayor tamaño y mayor facilidad de dispersión de partículas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">•Si utilizamos TAFCN, lo ideal es utilizar cartuchos presurizados con cámara espaciadora, pipeta con nebulizador tipo malla vibrante o un dispositivo de malla acoplado a la rama seca de la cámara reservorio de agua.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">•En general reduciremos la presión soporte utilizada en VMNI y la temperatura si utilizamos TAFCN.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1423326" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1301157" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1423327" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1301156" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción general" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recomendaciones generales para el manejo del fracaso respiratorio agudo secundaria a COVID-19" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Introducción" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estrategia terapéutica del SRNI en el COVID-19" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Recomendaciones para la prevención y control de la infección en el paciente sometido a SRNI" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Introducción" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Recomendaciones generales" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Recomendaciones específicas según el tipo de SRNI" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Oxigenoterapia convencional" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Terapia de alto flujo con cánulas nasales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Ventilación mecánica no invasiva" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Terapia inhalada" ] ] ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1301157" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ventilación mecánica no invasiva" 1 => "Terapia nasal de alto flujo" 2 => "Procedimientos generadores de aerosoles" 3 => "Control de infección." ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1301156" "palabras" => array:4 [ 0 => "Non-invasive mechanical ventilation" 1 => "High-flow nasal therapy" 2 => "Aerosol-generating procedures" 3 => "Infection control" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección del tracto respiratorio causada por un nuevo coronavirus emergente que se reconoció por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la infección como pandemia y existe una situación de emergencia sanitaria y social para el manejo de esta nueva infección. Mientras que la mayoría de las personas con COVID-19 desarrollan solo una enfermedad leve o no complicada, aproximadamente el 14% desarrollan una enfermedad grave que requiere hospitalización y oxígeno, y el 5% pueden requerir ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. En casos severos, COVID-19 puede complicarse por el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y shock séptico y fracaso multiorgánico. Este documento de consenso se ha preparado sobre directrices basadas en evidencia desarrolladas por un panel multidisciplinario de profesionales médicos de cuatro sociedades científicas españolas (Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias [SEMICYUC], Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica [SEPAR], Sociedad Española de Urgencias y Emergencias [SEMES], Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor [SEDAR]) con experiencia en el manejo clínico de pacientes con COVID-19 y otras infecciones virales, incluido el SARS, así como en sepsis y SDRA. El documento proporciona recomendaciones clínicas para el soporte respiratorio no invasivo (ventilación no invasiva, oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal) en cualquier paciente con presentación sospechada o confirmada de COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda.Esta guía de consenso debe servir como base para una atención optimizada y garantizar la mejor posibilidad de supervivencia, así como permitir una comparación fiable de las futuras intervenciones terapéuticas de investigación que formen parte de futuros estudios observacionales o de ensayos clínicos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a respiratory tract infection caused by a newly emergent coronavirus, that was first recognized in Wuhan, China, in December 2019. Currently, the World Health Organization (WHO) has defined the infection as a global pandemic and there is a health and social emergency for the management of this new infection. While most people with COVID-19 develop only mild or uncomplicated illness, approximately 14% develop severe disease that requires hospitalization and oxygen support, and 5% require admission to an intensive care unit. In severe cases, COVID-19 can be complicated by the acute respiratory distress syndrome (ARDS), sepsis and septic shock, and multiorgan failure. This consensus document has been prepared on evidence-informed guidelines developed by a multidisciplinary panel of health care providers from four Spanish scientific societies (Spanish Society of Intensive Care Medicine [SEMICYUC], Spanish Society of Pulmonologists [SEPAR], Spanish Society of Emergency [SEMES], Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation, and Pain [SEDAR]) with experience in the clinical management of patients with COVID-19 and other viral infections, including SARS, as well as sepsis and ARDS. The document provides clinical recommendations for the noninvasive respiratory support (noninvasive ventilation, high flow oxygen therapy with nasal cannula) in any patient with suspected or confirmed presentation of COVID-19 with acute respiratory failure.This consensus guidance should serve as a foundation for optimized supportive care to ensure the best possible chance for survival and to allow for reliable comparison of investigational therapeutic interventions as part of randomized controlled trials." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Este artículo se publica simultáneamente en: Archivos de Bronconeumología (https://doi.org/ 10.1016/j.arbres.2020.03.005), Medicina Intensiva (https://doi.org/ 10.1016/j.medin.2020.03.005) y Revista Española de Anestesiología y Reanimación (https://doi.org/ 10.1016/j.redar.2020.03.006), con el consentimiento de los autores y editores." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "◊◊" "nota" => "Las recomendaciones incluidas en el presente documento están en continua revisión y podrán ser modificadas si la situación epidemiológica y las opciones terapéuticas así lo requieren." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1729 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 288840 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Seguimiento para identificar el fracaso precoz y proceder a la intubación orotraqueal electiva." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "I2: índice de heterogeneidad estadística; IC: intervalo de confianza.Resultados de estudios seleccionados en la revisión sistemática que midieron el riesgo de la transmisión del SARS a los trabajadores de la salud que estuvieron expuestos a los procedimientos enumerados en comparación con los trabajadores que no estaban expuestos a los mismos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">48,49</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimientos de generación de aerosol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Odds ratio (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación orotraqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 (1,4-6,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,8 (3,9-131,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,8 (1,2-167,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,5 (0,6-49,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 39,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,6 (2,3-18,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación orotraqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 estudios de casos-control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 (0,1-3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,2 (4,2-20,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,0 (3,9-16,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,3 (2,9-30,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 61,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,6 (4,1-10,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración previa a la intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,8 (1,2-161,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 (0,7-4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 59,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 (0,5-24,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración tras la intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 (0,1-3,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 (0,8-4,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 28,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 (0,5-3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nebulizaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,6 (0,9-50,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 (0-1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 (0,1-20,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 73,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 (0,1-13,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3 (0,2-59,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 (0,1-18,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9 (0,2-14,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiraciones endotraqueales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 (0,2-5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia de alto flujo con cánulas nasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 (0,1-1,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica no invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 (0,2-34,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 (1,4-7,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1 (1,4-6,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración de oxígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de casos-controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 (0,3-2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compresiones torácicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de casos-controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 (1,5-13,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compresiones torácicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 (0,4-24,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 (0,0-7,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 27,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 (0,2-11,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desfibrilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 estudios de cohorte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 (0,0-12,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,9 (0,8-79,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 55,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 (0,1-43,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traqueotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de casos-controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,2 (1,5-11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manipulación de mascarilla de VMNI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3 (0,6-27,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 (0,4-2,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación manual antes de la intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 (1,3-6,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recogida de muestra de esputo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 estudio de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 (0,9-8,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inserción de sonda nasogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 estudio de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 (0,2-11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 (0,2-4,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto agrupado (I2 = 0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 (0,4-4,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2441076.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los procedimientos de generación de aerosoles y riesgo de transmisión de enfermedades respiratorias agudas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad. 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Documento de Consenso

Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2

Clinical Consensus Recommendations Regarding Non-Invasive Respiratory Support in the Adult Patient with Acute Respiratory Failure Secondary to SARS-CoV-2 infection

C. Cinesi Gómeza, Ó. Peñuelas Rodríguezb, M.l Luján Tornéc,

Autor para correspondencia

mlujan@tauli.cat

Autor para correspondencia.

, C. Egea Santaolallad, J.F. Masa Jiméneze, J. García Fernándezf, J.M. Carratalá Peralesg, S.B. Heili-Fradesh, M. Ferrer Monreali, J.M. de Andrés Nilssonj, E. Lista Ariask, J.L. Sánchez Rocamoral, J.I. Garrotem, M.J. Zamorano Serranon, M. González Martínezo, E. Farrero Muñozp, O. Mediano San Andrésq, G. Rialp Cerverar, A. Mas Serras, G. Hernández Martínezt..., C. de Haro Lópezu, O. Roca Gasv, R. Ferrer Rocaw, A. Romero Berrocalx, C. Ferrando OrtolayVer más

a Dirección General de Asistencia Sanitaria, Servicio Murciano de Salud. Director del Máster Oficial en Medicina de Urgencias y Emergencias, Murcia, España

b Servicio de Medicina Intensiva y Grandes Quemados, Hospital Universitario de Getafe. CIBER de Enfermedades Respiratorias, CIBERES, Getafe, Madrid, España

c Servicio de Neumología, Hospital de Sabadell, Corporació Parc Taulí, Universitat Autònoma de Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBERES), Sabadell, Barcelona, España

d Unidad Funcional de Sueño, Hospital Universitario ARaba. OSI araba, Vitoria-Gasteiz, España

e Servicio de Neumología, Hospital San Pedro de Alcántara. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Instituto Universitario de Investigación Biosanitaria de Extremadura (INUBE), Cáceres, España

f Servicio de Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España

g Servicio de Urgencias, Unidad de Corta Estancia y Hospitalización a Domicilio, Hospital General de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL-Fundación FISABIO), Alicante, España

h Jefe Asociado de Neumología, responsable de la UCIR, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. CIBERES, REVA, EMDOS, Madrid, España

i Servei de Pneumologia, Institut Clínic de Respiratori, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, CibeRes (CB06/06/0028), Universitat de Barcelona, Barcelona, España

j Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España

k Servicio de Urgencias, Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona, España

l Servicio de Urgencias, Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo, Albacete, España

m Médico de Emergencias GUETS, SESCAM. Coordinador docente Eliance, España

n Médico Adjunto de Urgencias, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

o Unidad de Sueño y Ventilación, Neumología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Universidad de Cantabria, Santander, España

p Servei de Pneumologia, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

q Unidad del Sueño, Neumología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España

r Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

s Servei de Medicina Intensiva, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Hospital General d’Hospitalet, Sant Joan Despí, Barcelona, España

t Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen de la Salud, Toledo, España

u Área de Críticos, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Instituto de Salud Carlos III, Sabadell, Barcelona, España

v Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Institut de Recerca Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona. Ciber Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España

w Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Shock, Organ Dysfunction and Resuscitation Research Group, Vall d’Hebron Institut de Recerca. CIBER de Enfermedades Respiratorias, CIBERES, Barcelona, España

x Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España

y Jefe de Sección Área de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, Servicio de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Clínic, Barcelona, España

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en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; secundaria a la infecci&#243;n por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2&#44; que provoca la enfermedad denominada COVID-19&#44;como complemento a la informaci&#243;n que emite el Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social &#40;MSC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; que se actualiza frecuentemente y que establece una serie de recomendaciones generales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; ha declarado recientemente la enfermedad por el SARS-CoV-2 &#40;COVID-19&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como una emergencia de salud p&#250;blica de alarma internacional&#46; Esta pandemia en curso de la enfermedad COVID-19 es devastadora&#44; a pesar de la amplia implementaci&#243;n de medidas de control&#46; En realidad&#44; existen importantes disparidades regionales en la disponibilidad y accesibilidad de los recursos de atenci&#243;n m&#233;dica entre los m&#225;s de 70 pa&#237;ses afectados actualmente&#46; Tales disparidades podr&#237;an explicar en parte las bajas tasas de mortalidad&#44; a pesar de la alta incidencia de casos&#46; En este sentido&#44; las diferentes autoridades sanitarias y los gobiernos han elaborado unos planes de contingencia para manejar los brotes locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas medidas son esenciales para controlar la epidemia&#44; proteger a los profesionales sanitarios en primera l&#237;nea y mitigar la gravedad de los desenlaces de los enfermos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del reciente an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas en una cohorte seleccionada de 1&#46;099 enfermos de COVID-19 en toda China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han mostrado que hasta el 15&#37; &#40;173&#47;1&#46;099&#41; desarrollaron enfermedad grave seg&#250;n los criterios cl&#237;nicos de neumon&#237;a comunitaria grave de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y de estos con enfermedad grave&#44; el 20&#44;6&#37; presentaron como desenlace compuesto o ingreso en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; &#40;33&#47;173&#44; 19&#37;&#41;&#44; o el uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tanto invasiva como no invasiva &#40;81&#47;173&#44; 46&#37;&#41; o muerte &#40;14&#47;173&#44; 8&#37;&#41;&#46; Complementariamente&#44; el 2&#44;9&#37; &#40;5&#47;173&#41; requirieron sistemas de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este escenario&#44; de ser extrapolado a la situaci&#243;n del actual brote en Espa&#241;a&#44; nos sit&#250;a en la necesidad de anticipar y demandar un plan de contingencia a las autoridades sanitarias nacionales y territoriales para el manejo de los recursos sanitarios y de seguridad para los profesionales que incluyan los procesos de utilizaci&#243;n de &#225;reas espec&#237;ficas de los centros hospitalarios como son las unidades expertas capaces de atender a pacientes ventilados &#40;UCI&#44; unidades de cuidados respiratorios intermedios &#91;UCRI&#93;&#41;&#44; los departamentos de urgencias&#44; las plantas de hospitalizaci&#243;n dotadas de medios y personal sanitario capaces de afrontar con seguridad y eficiencia el desaf&#237;o epidemiol&#243;gico del control y tratamiento del brote en Espa&#241;a de la enfermedad COVID-19&#46; Adem&#225;s&#44; durante las epidemias previas por virus&#44; SARS &#40;s&#237;ndrome respiratorio agudo grave&#41; y MERS &#40;s&#237;ndrome respiratorio de Oriente Medio&#41;&#44; el personal sanitario present&#243; una alta tasa de infecci&#243;n&#44; del 18&#44;6&#37; de casos durante el brote de MERS y del 21&#37; de casos durante el de SARS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; desde los grupos de trabajo y de las sociedades cient&#237;ficas responsables se deben establecer unos planes de contingencia que prevean la eventual situaci&#243;n cr&#237;tica para la optimizaci&#243;n de recursos materiales y humanos para estar preparados con anticipaci&#243;n ante posibles escenarios desmesurados de demanda imprevista&#46; Concretamente&#44; desde el Grupo de Consenso&#44; dentro de este plan de contingencia&#44; creemos que se deber&#237;a incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar que las direcciones de los hospitales tengan un protocolo establecido sobre el equipo de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41; para profesionales sanitarios&#46; Asegurarse de que el personal sanitario est&#233; entrenado en los procedimientos de colocaci&#243;n y retirada de los EPI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de la educaci&#243;n&#44; la capacitaci&#243;n y la simulaci&#243;n de escenarios para valorar la capacidad de respuesta en diferentes escenarios del brote en los centros sanitarios&#46; Optimizaci&#243;n y anticipaci&#243;n de los recursos humanos sanitarios para mejorar la seguridad del personal sanitario y planteamiento de las posibles bajas laborables ante la exposici&#243;n de casos confirmados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n de centros hospitalarios de referencia que puedan manejar un posible aumento de casos con seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la capacidad total de las UCI y UCRI&#44; preparar con antelaci&#243;n los recursos materiales&#44; las dotaciones de equipos y de personal sanitario&#44; las &#225;reas de hospitalizaci&#243;n y de urgencias donde agrupar a enfermos con COVID-19 positivo en cada hospital&#44; si es necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un protocolo de clasificaci&#243;n para identificar casos sospechosos&#44; probables y confirmados para dirigir circuitos de actuaci&#243;n correcta dentro del hospital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un protocolo preestablecido del manejo de cualquier caso sospechoso de COVID-19 con criterios de gravedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer objetivos claros para el cuidado de los enfermos y sus familiares y pol&#237;tica de visitas de los enfermos ingresados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no podemos predecir cu&#225;ntos enfermos graves afectados por la enfermedad por COVID-19 recibiremos&#44; pero debemos anticipar los escenarios&#44; ajustar los recursos de la forma m&#225;s racional posible&#44; en consonancia con experiencias de otros pa&#237;ses afectados&#44; hacer lo mejor que podamos para estar preparados y trabajar juntos para superar la epidemia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de este documento de consenso&#44; elaborado entre la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Urgencias y Emergencias &#40;SEMES&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terapia del Dolor &#40;SEDAR&#41; est&#225;n basadas&#44; de forma an&#225;loga&#44; en los estudios de otras pandemias v&#237;ricas &#40;gripe&#44; SARS&#44; MERS&#41; y en las &#250;ltimas publicaciones sobre el COVID-19&#46; Por tanto&#44; el nivel de evidencia actual es bajo dada la falta de robustez metodol&#243;gica y por la propia naturaleza de la enfermedad&#46; Este documento se actualizar&#225; seg&#250;n la evoluci&#243;n del conocimiento y los cambios de las recomendaciones de los organismos y sociedades nacionales e internacionales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones generales para el manejo del fracaso respiratorio agudo secundaria a COVID-19</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar adecuadamente a los pacientes con IRA susceptibles de iniciar soporte respiratorio no invasivo &#40;SRNI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer los procesos de alto riesgo de fracaso del SRNI&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introducci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IRA es la causa m&#225;s frecuente de mortalidad en los pacientes con gripe y con infecciones virales en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Con respecto a la COVID-19 &#40;la enfermedad infecciosa causada por el SARS-CoV-2&#41;&#44; el 3&#44;4&#37; de los pacientes infectados en China presentaron un s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#44; lo que supone el 40&#44;3&#37; de los pacientes que presentaron una patolog&#237;a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por tanto&#44; es muy importante aplicar una estrategia terap&#233;utica para de la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a la infecci&#243;n por COVID-19&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una parte fundamental del manejo de la IRA en los pacientes con COVID-19 es la monitorizaci&#243;n&#44; preferiblemente no invasiva&#46; Estos pacientes precisan ser ubicados en una habitaci&#243;n individual&#44; idealmente con presi&#243;n negativa&#44; lo que conlleva la necesidad de un control centralizado de la monitorizaci&#243;n &#40;pulsioximetr&#237;a&#44; frecuencia respiratoria&#41; y&#44; preferentemente&#44; con videovigilancia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategia terap&#233;utica del SRNI en el COVID-19</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otros procesos que provocan IRA&#44; en la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 se puede utilizar la estrategia terap&#233;utica respiratoria propuesta por Scala y Heunks<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La oxigenoterapia convencional consiste en la administraci&#243;n de ox&#237;geno a diferentes concentraciones y es la base de la pir&#225;mide terap&#233;utica&#46; El siguiente escal&#243;n es la terapia de alto flujo mediante c&#225;nulas nasales &#40;TAFCN&#41;&#46; Consiste en la utilizaci&#243;n de una mezcla de gas a flujos altos &#40;hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41; con proporciones variables &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de aire y ox&#237;geno administrados a trav&#233;s de una c&#225;nula nasal&#46; Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las ventajas con respecto al ox&#237;geno convencional son un aporte constante de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; reducci&#243;n del espacio muerto y generaci&#243;n de una presi&#243;n positiva que conlleva una redistribuci&#243;n de l&#237;quido intraalveolar y el reclutamiento alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El siguiente escal&#243;n es la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41;&#46; La principal caracter&#237;stica de la VMNI es su uso en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; por lo que la sedaci&#243;n es nula o baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El pen&#250;ltimo escal&#243;n es la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41;&#46; En este caso se suele utilizar una ventilaci&#243;n en modo controlado y precisa de intubaci&#243;n traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El &#250;ltimo escal&#243;n es la membrana de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Actualmente las terapias respiratorias que definen el SRNI son la TAFCN y la VMNI&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel orientativo&#44; y teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto&#44; los criterios para iniciar el soporte respiratorio&#44; en la IRA secundaria a COVID-19&#44; ser&#237;an los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios cl&#237;nicos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal parad&#243;jico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquipnea mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios gasom&#233;tricos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 200 &#40;o la necesidad de administrar una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior a 0&#44;4 para conseguir una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de al menos 92&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo ventilatorio agudo &#40;pH &#60; 7&#44;35 con PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sin ninguno de los criterios previos el tratamiento indicado inicialmente ser&#237;a la oxigenoterapia convencional&#46; Ante la presencia de alg&#250;n criterio se indicar&#237;a soporte respiratorio&#44; ya sea invasivo o no invasivo&#46; El uso del SRNI para el SARS y otras pandemias virales es controvertido&#44; con tasas de fracaso de la VMNI de alrededor del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; la VMNI tambi&#233;n se us&#243; en pacientes con la IRA por gripe A H1N1&#44; con tasas de fracaso que oscilaron entre el 13 y el 77&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; A pesar de la incertidumbre de la evidencia y la ausencia de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; los datos positivos de la mayor&#237;a de los estudios observacionales sugieren que se puede plantear su uso en pacientes cuidadosamente seleccionados en centros con experiencia y en un ambiente protegido &#40;idealmente habitaciones con presi&#243;n negativa&#41;&#46; En la presente epidemia de China el 5&#44;1&#37; de los pacientes necesitaron VMNI&#44; un 2&#44;3&#37; con VMI y un 0&#44;5&#37; ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237;&#44; la elecci&#243;n terap&#233;utica tambi&#233;n depender&#225; de las patolog&#237;as de base del paciente&#44; principalmente respiratorias&#44; de la ubicaci&#243;n del enfermo &#40;habitaci&#243;n con presi&#243;n negativa&#44; habitaci&#243;n individual cerrada con recambio del aire&#41; y de la posibilidad de la eventual necesidad de procedimientos generadores de aerosoles&#44; por lo que&#44; de forma global&#44; podr&#237;amos encontrarnos con tres escenarios cl&#237;nicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sin patolog&#237;a previa &#40;IRA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#41; con insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica y&#44; por tanto&#44; susceptibles de escalar el tratamiento hasta la ECMO&#46; La tasa de fracasos del SRNI en este escenario cl&#237;nico&#44; principalmente en la VMNI&#44; es extremadamente alta&#46; Adem&#225;s&#44; existe evidencia de mayor mortalidad si se produce retraso en el inicio de la VMI&#46; Por tanto&#44; no recomendamos la utilizaci&#243;n de SRNI en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Solo se podr&#237;a plantear en pacientes muy seleccionados&#44; siempre y cuando se cumplan todos los siguientes criterios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21-27</span></a>&#58;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 100 a pesar de oxigenoterapia convencional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de fallo multiorg&#225;nico &#40;APACHE &#60; 20&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario un equipo experto con monitorizaci&#243;n continua&#44; por lo que se recomienda realizarlo en unidades especiales con pre-especificado ratio de enfermer&#237;a como las UCI y las UCRI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubaci&#243;n oro-traqueal &#40;IOT&#41; precoz en la siguiente hora si no existen criterios de mejor&#237;a&#46; En este sentido&#44; adem&#225;s de los criterios tradicionales de intubaci&#243;n&#44; se podr&#237;a considerar la intubaci&#243;n en los pacientes tratados con TAFCN que presenten un &#237;ndice de ROX &#40;&#91;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93; &#47; Frecuencia respiratoria&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a las 2&#44; 6 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del tratamiento con TAFCN&#46; De la misma manera&#44; se podr&#237;a considerar la intubaci&#243;n en los pacientes que presenten un &#237;ndice HACOR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 despu&#233;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciar el tratamiento con VMNI&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extrapolando la evidencia en IRA <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> la TAFCN ser&#237;a la modalidad de primera elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;28</span></a>&#46; La VMNI se sit&#250;a como segunda opci&#243;n en caso de respuesta insuficiente y sin criterios inmediatos de VMI&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con fracaso hipox&#233;mico&#44; orden de no IOT y techo terap&#233;utico en la VMNI&#46; En estos pacientes estar&#237;a indicado el inicio de SRNI siempre y cuando est&#233;n aseguradas las medidas preventivas&#46; En este contexto es fundamental establecer con el paciente y la familia los objetivos de tratamiento&#44; delimitando el techo terap&#233;utico&#46; En general&#44; se recomienda iniciar el tratamiento con TAFCN antes que con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;28</span></a>&#46; Para la utilizaci&#243;n del SRNI recomendamos seguir las siguientes consideraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#58;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Titular la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para conseguir una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> objetivo en torno al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de usar TAFCN&#44; utilizar flujos superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#59; si es posible&#44; iniciar con 60 lpm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de usar VMNI&#44; utilizar PEEP altas y presiones de soporte bajas &#40;con el objetivo de obtener un VTe &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con exacerbaci&#243;n grave de la EPOC con fallo respiratorio hiperc&#225;pnico agudo o agudizado&#58; realizar una prueba terap&#233;utica con SRNI&#44; especialmente con VMNI&#46; La TAFCN puede ser &#250;til en estos pacientes en el caso de no tolerancia a la VMNI o para los descansos de la VMNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33-36</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones para la prevenci&#243;n y control de la infecci&#243;n en el paciente sometido a SRNI</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Objetivo</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitar la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n tanto al personal sanitario como a otros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Introducci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del SRNI es una pr&#225;ctica de especial riesgo para la transmisi&#243;n del SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37-40</span></a>&#46; La capacidad del SARS-CoV-2 para infectar los trabajadores sanitarios ha sido confirmada&#44; aunque todav&#237;a no se pueden establecer comparaciones con MERS y SARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por ello&#44; desde el Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social se han elaborado unas recomendaciones para el manejo de la enfermedad&#44; y este documento pretende difundir las medidas que limiten la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n al personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;39</span></a>&#46; Para poder utilizar el SRNI en un paciente con sospecha o infecci&#243;n por SARS-CoV-2 es indispensable seguir las recomendaciones generales preventivas&#46; En este contexto&#44; es necesario que las administraciones dispongan de los materiales necesarios para un uso seguro del SRNI&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones generales</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal sanitario que atienda casos en investigaci&#243;n o confirmados para infecci&#243;n por COVID-19 en tratamiento con SRNI debe llevar un equipo de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41; para la prevenci&#243;n de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22&#44;37&#44;39&#44;41</span></a> durante los procedimientos de generaci&#243;n de aerosoles que se han asociado con un aumento del riesgo de transmisi&#243;n de pat&#243;genos a&#233;reos&#46; Las medidas preventivas deben estar dirigidas a microorganismos transmitidos por gotas y por contacto que incluya&#58;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mascarilla de alta eficacia FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gafas de protecci&#243;n de montura integral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recoger el cabello largo en una coleta o mo&#241;o bajo&#44; pudi&#233;ndose ayudar de un gorro de quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Batas de protecci&#243;n microbiol&#243;gica impermeables de manga larga&#46;</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicaci&#243;n del paciente en el &#225;mbito hospitalario se relaciona con la posibilidad de realizar procedimientos generadores de aerosoles&#46; En este sentido&#44; la evidencia disponible acerca de los dispositivos de SRNI como procedimientos invasivos y el riesgo de transmisi&#243;n de pat&#243;genos respiratorios a los profesionales sanitarios se relacionan con m&#225;s consistencia en los casos de intubaci&#243;n orotraqueal y pacientes con v&#237;a a&#233;rea artificial&#44; as&#237; como con la ventilaci&#243;n no invasiva&#44; aunque los resultados proceden de estudios limitados de muy baja calidad&#44; lo que dificulta la interpretaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; en los casos leves se recomienda ubicar al paciente en una habitaci&#243;n que disponga de presi&#243;n negativa&#46; Si este tipo de sala no est&#225; disponible&#44; se atender&#225; al paciente en una habitaci&#243;n de uso individual con ba&#241;o&#46; La puerta de la habitaci&#243;n deber&#225; permanecer siempre cerrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Los casos graves con hipoxemia grave quedar&#237;an ingresados en las unidades especiales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el traslado intrahospitalario&#44; el paciente y el profesional que traslade al paciente llevar&#225;n una mascarilla quir&#250;rgica&#46; Durante el traslado se cubrir&#225; la cama del paciente con una s&#225;bana limpia desechable que se eliminar&#225; como residuo del grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones espec&#237;ficas seg&#250;n el tipo de SRNI</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Oxigenoterapia convencional</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social recomienda administrar el ox&#237;geno a trav&#233;s de mascarillas con filtro de aire exhalado&#44; pero estas mascarillas no est&#225;n disponibles de forma universal en nuestro entorno&#46; A falta de disponer de las mismas&#44; podr&#237;a emplearse de forma segura una mascarilla quir&#250;rgica por encima de las gafas nasales o la mascarilla de ox&#237;geno para limitar la dispersi&#243;n del virus&#46; No hay estudios que comparen la seguridad en la reducci&#243;n de la dispersi&#243;n del SARS-CoV-2 entre el primer tipo de m&#225;scara y la protecci&#243;n con mascarilla quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; pero la administraci&#243;n de ox&#237;geno se considera un procedimiento generador de aerosoles de riesgo bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Terapia de alto flujo con c&#225;nulas nasales</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda seguir las recomendaciones generales mencionadas y mantener una distancia m&#237;nima de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con otros pacientes y el personal sanitario no adecuadamente protegido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relaci&#243;n con la dispersi&#243;n de part&#237;culas en este modo terap&#233;utico&#44; la colocaci&#243;n de una mascarilla quir&#250;rgica por encima de las c&#225;nulas nasales&#44; aunque no estudiada&#44; podr&#237;a ser una posibilidad ante una situaci&#243;n extrema&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener una distancia m&#237;nima de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con otros pacientes y el personal sanitario no adecuadamente protegido&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; de acuerdo con la evidencia disponible&#44; no hay contraindicaciones para el uso de los SRNI en enfermos con COVID-19&#44; pero la terapia respiratoria utilizada no solo depender&#225; de la gravedad de la insuficiencia respiratoria sino de la disponibilidad de una ubicaci&#243;n que cumpla las recomendaciones de aislamiento y seguridad de la Organizaci&#243;n Mundial de la salud &#40;OMS&#41;&#46; Probablemente los casos m&#225;s graves&#44; que vaticinen una intubaci&#243;n probable y r&#225;pida&#44; deber&#237;an ubicarse en las UCI para evitar posibles retrasos en la intubaci&#243;n que resulten desfavorables para la evoluci&#243;n de los enfermos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elecci&#243;n de la configuraci&#243;n del respirador&#58;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el momento actual existen dudas en relaci&#243;n con la dispersi&#243;n de part&#237;culas en el COVID-19&#44; en la epidemia del SARS se publicaron algunos art&#237;culos que mostraban una dispersi&#243;n de part&#237;culas con la VMNI de circuito &#250;nico y puerto exhalatorio de no m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pies &#40;1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;43&#44;44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar preferiblemente configuraciones de doble rama&#44; ya que aportan hermetismo al circuito respiratorio tanto inspiratorio como espiratorio&#46; Se deber&#225;n colocar filtros antimicrobianos de alta eficiencia en la rama espiratoria para evitar la contaminaci&#243;n inversa desde el paciente al respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no disponer de sistemas de doble rama y tener que emplear ventiladores de rama &#250;nica&#44; deberemos localizar en la tubuladura &#250;nica el orificio espiratorio y colocar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia y baja resistencia para minimizar la dispersi&#243;n del gas exhalado que pueda contaminar el aire ambiente&#46; Parece factible&#44; asimismo&#44; interponer una pieza en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T en el circuito para colocar el filtro y la fuga intencional distal al mismo&#44; aunque debe tenerse en cuenta el incremento de espacio muerto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no poder acoplar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia en el orificio espiratorio&#44; se deber&#225; colocar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre la interfase paciente&#47;ventilador &#40;sin orificios espiratorios&#41; y el circuito&#46; En este caso&#44; el aumento de la resistencia podr&#237;a requerir modificar los par&#225;metros del ventilador en el sentido de incrementar el nivel de presi&#243;n de soporte&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa factible a los sistemas de doble rama o rama &#250;nica con fuga es el empleo de sistemas monorrama con v&#225;lvula activa y colocaci&#243;n de filtro antimicrobiano a la salida de la v&#225;lvula activa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos utilizar <span class="elsevierStyleItalic">Heat and Moisture Exchangers</span> &#40;HME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elecci&#243;n del tipo de interfase&#58;</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interfase es el dispositivo de conexi&#243;n que facilita la relaci&#243;n f&#237;sica pero tambi&#233;n funcional entre dos elementos independientes&#58; ventilador y paciente&#46; Es un elemento indispensable en la VMNI&#44; vehiculando la presi&#243;n positiva hacia el enfermo sin ning&#250;n componente artificial introducido en la v&#237;a a&#233;rea&#46; Las recomendaciones para el uso de la interfase en la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41&#44;46&#44;47</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interfase recomendada es aquella sin orificio espiratorio&#44; no utilizando puertos accesorios si los hubiera&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">helmet</span> deber&#237;a ser prioritaria en caso de disponer de esta interfase y conocer su t&#233;cnica de colocaci&#243;n y mantenimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales&#44; se recomienda utilizar la m&#225;scara facial total como primera alternativa y&#44; en su defecto&#44; oronasal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso atender y vigilar de forma estricta los puntos de fuga perim&#225;scara&#44; especialmente en las interfaces oronasales&#44; primero para evitar lesiones sobre la piel del paciente con la protecci&#243;n adecuada y&#44; por otro lado&#44; mantener el hermetismo al circuito que evita la exhalaci&#243;n del aire infectado&#46; Debe evitarse los parches protectores por aumento de la fuga&#44; recomend&#225;ndose la aplicaci&#243;n repetida de aceites hiperoxigenados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda hacer uso de la interfase nasal&#44; ya que genera m&#225;s aerosoles y porque&#44; adem&#225;s&#44; en general en la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 se trata de un fallo hipox&#233;mico agudo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elecci&#243;n del tipo de codo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#58;</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el uso de codo sin v&#225;lvula anti-asfixia&#46; Por lo general son de color azul&#46; El empleo de este tipo de codos nos obliga a extremar la vigilancia del paciente ante posibles fallos del equipo de ventilaci&#243;n&#46; Considerando el balance riesgo&#47;beneficio &#40;asfixia vs dispersi&#243;n&#41; y que estos pacientes est&#225;n ubicados en habitaciones de alta complejidad al cuidado continuo de personal sanitario especializado&#44; es poco probable la desconexi&#243;n accidental no detectada ni corregida a tiempo&#44; pero es necesario una ratio de enfermer&#237;a m&#237;nimo seguro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaconsejamos el uso de codo anti-<span class="elsevierStyleItalic">rebreathing</span> &#40;que adem&#225;s alberga v&#225;lvula anti-asfixia&#41; por el riesgo de mayor dispersi&#243;n del aire espirado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Terapia inhalada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;39</span></a></span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia actual de los casos de COVID-19 exige mayores precauciones de control de infecci&#243;n&#46; Los nebulizadores generan part&#237;culas de aerosol del tama&#241;o de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m que pueden transportar bacterias y virus al pulm&#243;n&#46; El riesgo de transmisi&#243;n de infecci&#243;n a trav&#233;s de n&#250;cleos de gotitas y aerosoles puede aumentar durante los tratamientos con nebulizador debido al potencial de generar un alto volumen de aerosoles respiratorios que pueden ser propulsados a una distancia mayor que la involucrada en el patr&#243;n de dispersi&#243;n natural&#46; Adem&#225;s&#44; las part&#237;culas m&#225;s grandes pueden estimular la tos de pacientes y transe&#250;ntes y&#44; por lo tanto&#44; aumentar el riesgo de propagaci&#243;n de la enfermedad&#46; La terapia con nebulizador en pacientes con infecci&#243;n pand&#233;mica por COVID-19 tiene el potencial de transmitir COVID-19 potencialmente viable a sujetos susceptibles&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un cambio&#44; en algunos centros&#44; del uso de nebulizadores a inhaladores de dosis medida &#40;pMDI&#41; con c&#225;maras de retenci&#243;n con c&#225;mara-v&#225;lvula espaciadora &#40;de las siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Valved-Holding Chambers</span> &#91;VHC&#93;&#41;&#46; La administraci&#243;n de terapia inhalada se realizar&#225; preferentemente con dispositivo MDI y c&#225;mara espaciadora&#46; Sin embargo&#44; es importante se&#241;alar que en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda es dif&#237;cil que puedan recibir el medicamento de forma efectiva con estos dispositivos&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con nebulizaci&#243;n solo deber&#237;a usarse en las siguientes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad respiratoria grave y potencialmente mortal &#40;p&#46;ej&#46;&#44; aquellos con hipoventilaci&#243;n o compromiso de ventilaci&#243;n&#44; EPOC grave&#44; fibrosis qu&#237;stica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que no cooperan o no pueden seguir las instrucciones requeridas para un inhalador de dosis medida &#40;MDI&#41; con uso de c&#225;mara-v&#225;lvula espaciadora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con mala respuesta al MDI con c&#225;mara-v&#225;lvula espaciadora&#46;</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de la gran cantidad de evidencia que sugiere su falta de superioridad o inferioridad&#44; en comparaci&#243;n con MDI &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VHC&#44; el nebulizador abierto todav&#237;a se usa ampliamente en los centros hospitalarios&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el brote actual de COVID-19&#44; para reducir el riesgo de transmisi&#243;n de todas las enfermedades respiratorias infecciosas en los centros hospitalarios alentamos a todos los profesionales sanitarios a considerar seriamente evitar el uso de nebulizadores abiertos en los pacientes con respiraci&#243;n espont&#225;nea si no se dispone de los dispositivos mencionados anteriormente&#46; Mantener la seguridad de nuestros pacientes y del personal debe ser nuestra prioridad&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; si se precisa utilizar aerosolterapia&#44; se recomienda utilizar dispositivos de malla vibrante con pipeta bucal o mascarilla&#44; limitando la dispersi&#243;n y poniendo encima una mascarilla quir&#250;rgica&#46; Debe tenerse en cuenta que si se utiliza pipeta bucal con sistema anti-dispersi&#243;n las dosis de f&#225;rmaco depositado &#40;especialmente importante en el caso de los broncodilatadores beta<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos&#41; pueden ser mayores y requerir un ajuste de dosis&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desaconsejan los sistemas jet por la mayor capacidad de dispersi&#243;n de part&#237;culas al ambiente&#46; De ser necesarios&#44; es imprescindible colocar mascarilla quir&#250;rgica al paciente durante la nebulizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para utilizar terapia inhalada junto con SRNI recomendamos observar los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n general para administrar la terapia inhalada es utilizar cartuchos presurizados con un adaptador o c&#225;mara espaciadora&#46; En caso de utilizar VMNI se colocar&#225; en la rama inspiratoria del circuito&#44; coordinando la pulsaci&#243;n con la inspiraci&#243;n del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si utilizamos aerosolterapia son de elecci&#243;n los nebulizadores de malla vibrante con adaptaci&#243;n al codo de la interfase&#46; Como segunda opci&#243;n se puede utilizar el nebulizador de malla vibrante con una pieza en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T al circuito de la VMNI&#46; Al tratarse de un &#171;sistema cerrado&#187;&#44; no se dispersan al ambiente si la fuga perimascarilla est&#225; bien controlada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nebulizadores tipo jet con tubo en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T generan mayores turbulencias y part&#237;culas de mayor tama&#241;o y mayor facilidad de dispersi&#243;n de part&#237;culas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si utilizamos TAFCN&#44; lo ideal es utilizar cartuchos presurizados con c&#225;mara espaciadora&#44; pipeta con nebulizador tipo malla vibrante o un dispositivo de malla acoplado a la rama seca de la c&#225;mara reservorio de agua&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general reduciremos la presi&#243;n soporte utilizada en VMNI y la temperatura si utilizamos TAFCN&#46;</p></li></ul></p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimientos de generaci&#243;n de aerosol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Odds ratio &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n orotraqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 39&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;6 &#40;2&#44;3-18&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n orotraqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 estudios de casos-control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7 &#40;0&#44;1-3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;2 &#40;4&#44;2-20&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0 &#40;3&#44;9-16&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;3 &#40;2&#44;9-30&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 61&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;6 &#40;4&#44;1-10&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspiraci&#243;n previa a la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;8 &#40;1&#44;2-161&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7 &#40;0&#44;7-4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 59&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5 &#40;0&#44;5-24&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspiraci&#243;n tras la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6 &#40;0&#44;1-3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8 &#40;0&#44;8-4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 28&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#40;0&#44;5-3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nebulizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;6 &#40;0&#44;9-50&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1 &#40;0-1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2 &#40;0&#44;1-20&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 73&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 &#40;0&#44;1-13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broncoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3 &#40;0&#44;2-59&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;1-18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9 &#40;0&#44;2-14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspiraciones endotraqueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0 &#40;0&#44;2-5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia de alto flujo con c&#225;nulas nasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4 &#40;0&#44;1-1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 &#40;0&#44;2-34&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2 &#40;1&#44;4-7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1 &#40;1&#44;4-6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de casos-controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0 &#40;0&#44;3-2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compresiones tor&#225;cicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de casos-controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 &#40;1&#44;5-13&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compresiones tor&#225;cicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0 &#40;0&#44;4-24&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4 &#40;0&#44;0-7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 27&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4 &#40;0&#44;2-11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desfibrilaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 estudios de cohorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5 &#40;0&#44;0-12&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;9 &#40;0&#44;8-79&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 55&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;0&#44;1-43&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traqueotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de casos-controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;2 &#40;1&#44;5-11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manipulaci&#243;n de mascarilla de VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3 &#40;0&#44;6-27&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 &#40;0&#44;4-2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n manual antes de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8 &#40;1&#44;3-6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recogida de muestra de esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 &#40;0&#44;9-8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inserci&#243;n de sonda nasog&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 estudio de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7 &#40;0&#44;2-11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;0 &#40;0&#44;2-4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto agrupado &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2 &#40;0&#44;4-4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2020.03.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	15	4	19
2024 Octubre	84	8	92
2024 Septiembre	121	5	126
2024 Agosto	128	9	137
2024 Julio	95	14	109
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2023 Noviembre	204	26	230
2023 Octubre	164	22	186
2023 Septiembre	120	10	130
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2023 Junio	87	12	99
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2022 Enero	287	29	316
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2021 Septiembre	122	30	152
2021 Agosto	114	28	142
2021 Julio	93	46	139
2021 Junio	104	51	155
2021 Mayo	203	134	337
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2021 Marzo	290	119	409
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2020 Noviembre	81	61	142
2020 Octubre	47	74	121
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