CASO CLÍNICO
Meningitis por Enterococcus faecium secundaria a anestesia epidural. A propósito de un caso y revisión de la literatura
Enterococcus faecium meningitis secondary to epidural anesthesia. About a case and review of the literature
B. Ruiz Torresa,
, C. Ramos Paesab, T. Rivero Salvadorc, C. Marín Zaldívard, D. Gil Pérezb
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Zaragoza, España
b Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Zaragoza, España
c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Pedro de Logroño, La Rioja, España
d Hospital MAZ Zaragoza, Zaragoza, España
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La especie más común de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> aislada es <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span> y menos frecuente <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>, <span class="elsevierStyleItalic">E. casseliflavus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E. gallinarum</span>. Las causadas por <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> son raras y generalmente secundarias a neurocirugía, derivaciones ventriculoperitoneales y en pacientes con inmunodeficiencia, sin que aparezca descrito ningún caso relacionado con AE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La creciente lista de indicaciones de estas técnicas hará probablemente que puedan existir más casos de meningitis séptica que no lleguen a informarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Nosotros describimos el caso de una meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> después de un parto normal sometido a AE, con buena evolución inicial, pero que recidivó a las 24 horas de finalizado el tratamiento antibiótico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 25 años de edad, sin antecedentes de interés, que tras dar a luz en otro centro hospitalario con un parto normal sometido a AE, es derivada a nuestro hospital por inicio de un cuadro, 32 horas después del parto, de agitación con cefalea, lumbalgia, febrícula, somnolencia y lenguaje inconexo. La familia refiere episodios de agitación con tendencia a autolesionarse y lenguaje ininteligible. Presenta febrícula de 37,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, escala de Glasgow 12 (2, 6, 4), pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz, sin aparentes déficits focales neurológicos e imposibilidad de valorar signos meníngeos por el estado de agitación. Por descenso del nivel de consciencia es precisa intubación orotraqueal, sedoanalgesia y ventilación mecánica (VM). Los hallazgos en LCR son: hematíes 186/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, células nucleadas 3.532/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (segmentados 78%, linfocitos 18% y células mononucleares 4%), glucosa LCR/plasma 10/146 mg/dL, proteínas 2,71 mg/dL; PCR-bacteriana y cultivo (+) para <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span>. En sangre: leucocitos 25.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (neutrófilos 91,8%), hemoglobina 10,2 g/dL, hematocrito 31,9%, plaquetas 154.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y PCR 7 mg/dL. En la TAC craneal sólo se observa una dudosa hipodensidad occipital izquierda y en fosa posterior que podrían ser artefactuales o corresponder a un síndrome de encefalopatía posterior reversible, que no se confirman en controles posteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Urocultivo y hemocultivo (HC) son negativos. Se inicia de forma empírica tratamiento con ceftriaxona y vancomicina, modificado a linezolid 600 mg IV con vancomicina 1 g/8 h (cuarto día del parto) y posteriormente a linezolid en monoterapia (octavo día del parto), completando un total de 21 días. Se retira VM al cuarto día, la evolución es satisfactoria, permaneciendo asintomática, salvo por la presencia de un afta lingual con cultivo (+) para herpes simple (VHS) tipo 1, dándose de alta hospitalaria con el diagnóstico de: meningitis bacteriana por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium.</span> Reingresa a las 48 h por presentar de nuevo alteración del comportamiento, rigidez de nuca y cefalea, con agitación de difícil control, por lo que se pauta sedación ligera. Se realiza TC craneal sin hallazgos de interés y en el LCR observamos: PCR VSH (-), PCR-bacteriana y cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> sensible a linezolid (CMI 2 μ/dL) y vancomicina (CMI 1 μ/dL), pero resistente a daptomicina (CMI > 4 μ/dL) y rifampicina (CMI > 2 μ/dL); hemocultivo (HC) (+) para <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>, por lo que se realiza tratamiento con linezolid 600/IV/8 h, en asociación con vancomicina 1 g/IV/8 h, y posteriormente, monoterapia con linezolid. Afebril durante todo el ingreso, con buena evolución neurológica, se realizó ecografía cardíaca que no objetiva datos de endocarditis, TAC toraco-abdominal sin hallazgos significativos y RMN cerebral y dorsolumbar, observando en el interior de ambos atrios y astas occipitales cerebrales, un contenido iso/hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 con debris y alteración en la difusión con restricción de la misma del contenido más declive (contenido purulento) en relación con ventriculitis piogénica, sin hidrocefalia secundaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La evolución es satisfactoria, manteniendo el tratamiento con linezolid, y posteriormente con vancomicina, por mielotoxicidad, hasta seis semanas, sin que aparezcan secuelas posteriores.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AID y AE se asocian con algunas complicaciones que incluyen absceso epidural y meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta última es una complicación muy rara, pero potencialmente mortal, que puede ocurrir como resultado de un equipo contaminado o una técnica aséptica inadecuada. Se estima una incidencia variable de uno entre 2.500/ 100.000 AN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, 1,1-3,7 y 0,9 casos por 100.000 AID y AE, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Zorrilla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> encuentran un total de 234 casos de meningitis séptica relacionada con AN en una revisión de la literatura hasta 2015, que correspondían a 199 asociadas a AID, 25 a AE y 10 a combinada. En nuestro caso, la única puerta de entrada posible de la infección parece el acceso epidural de la anestesia durante el parto, probablemente durante la inserción o el período durante el que se mantuvo el catéter, ya que no existen datos que sugieran un origen intravascular o bacteriémico para un microorganismo como <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span>, colonizante habitual de intestino, orina, y por extensión, de la piel.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que los dos patógenos más comunes responsables son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus salivarius</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus,</span> comensal saprofito en la cavidad oral el primero y colonizante de la piel el segundo, por lo que se sugieren las gotitas desde la orofaringe hasta el LCR, y el uso inapropiado de precauciones de barrera, la limpieza inadecuada del lugar de la punción, viales multiusos o exposición prolongada del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como mecanismos posibles de contaminación. Otra forma sería la ruta endógena, a partir de infecciones endovasculares o bacteriémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, o inadecuado almacenamiento de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha demostrado por técnicas genéticas, que saprofitos de la orofaringe del anestesiólogo se correspondían con el germen patógeno responsable de la infección meníngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, lo que sugiere un uso incorrecto de máscaras quirúrgicas, descrito hasta en el 16,7% de los casos, y fallos en las precauciones básicas estériles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El retraso en el inicio de los síntomas, para los casos asociados con AE, en comparación con la AID (24 vs. 96 h)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>, va en favor de un mal manejo de la asepsia durante el uso de catéteres epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por otro lado, algunos autores han observado un aumento de las infecciones nosocomiales por <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>, que podría verse favorecido por la aparición de cepas con tolerancia genética a gluconato de clorhexidina en algunos hospitales, en relación con su uso cada vez más extendido para la desinfección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En este sentido, en nuestro caso desconocemos el método de desinfección durante la AE y el manejo posterior del catéter epidural, hechos que podrían haber tenido algún tipo de relación con la adquisición de la infección.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, el síndrome clínico apareció a las 32 h de realizada la técnica, consistió en meningismo, y sobre todo en alteración del comportamiento con gran agitación y sin un gran aumento de la temperatura; en el análisis del LCR existía pleocitosis con predominio de neutrófilos, importante hipogluco e hiperproteinorraquia; en sangre había leucocitosis importante y la PCR no era excesivamente elevada para tratarse de un proceso séptico; el hemocultivo era negativo, aunque fue positivo en el reingreso posterior, lo que va a favor del origen local inicial de la infección, haciéndose sistémico durante la recidiva.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zorrilla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> han observado que <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus salivarius</span> (17,0%) fue la bacteria más común relacionada con AID y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (26,7%) con AE, habiéndose descrito en esta serie dos casos de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> en AID, dos en AE y ningún caso de <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han comunicado otros microorganismos como: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> y flora mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> forma parte de la flora normal en intestinos humanos y animales, y como patógeno oportunista conduce principalmente a infecciones nosocomiales, bastante raras en el sistema nervioso central, en donde suelen asociarse a procedimientos neuroquirúrgicos, con la aparición de resistencia a múltiples antibióticos, aún sin factores predisponentes evidentes<span class="elsevierStyleBold">.</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> incluye antibioterapia con ampicilina para <span class="elsevierStyleItalic">E. faecalis</span>, a la que sigue siendo sensible en nuestro medio, y glucopéptidos, linezolid, cloranfenicol, gentamicina, rifampicina, quinupristina-dalfopristina o daptomicina, en monoterapia, combinación o intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, para <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>, resistente de forma natural a ampicilina, en regímenes de tres a cuatro semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Linezolid, debido a su excelente biodisponibilidad en el LCR, incluso en ausencia de meninges inflamadas, y al hecho de que también puede administrarse por vía oral, se ha convertido en una buena opción para el tratamiento de casos de meningitis por enterococos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque se han descrito fracasos a pesar de mostrar susceptibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, como ocurrió en nuestro caso. Este hecho podría estar relacionado con factores farmacocinéticos, farmacodinámicos o a la presencia de cuerpos extraños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La escasez de casos no permite recomendar un régimen de tratamiento óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la meningitis séptica asociada a AN es del 15,3 y 13,3% en AID y AE, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Alrededor del 17% de todos los casos de meningitis debida a <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> resultan en secuelas neurológicas, y la recidiva en nuestro caso podría estar relacionada con la presencia de ventriculitis, inadvertida durante el primer episodio y que precisaría periodos de tratamiento más largos. En muy pocos casos este problema se ha descrito en el contexto de una meningitis bacteriana, no habiéndose observado ninguna por enterococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los cultivos pueden ser negativos después de la terapia con antibióticos, a pesar de que la ventriculitis esté activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, ya que los ventrículos y el plexo coroideo pueden servir como un reservorio de la infección y se recomiendan tratamientos más largos (cuatro-12 semanas), como en el absceso cerebral, incluso utilizando antibióticos por vía oral que atraviesen bien la barrera hematoencefálica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de meningitis después de una AN es excepcional, pero la posibilidad de muerte, recidiva o secuelas serias es importante. La fuente de la contaminación es a menudo exógena, por lo que las medidas básicas de higiene deben ser escrupulosamente aplicadas. <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> es una causa poco frecuente, y mucho menos <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>, cuya resistencia intrínseca a ampicilina hace que vancomicina y linezolid, entre otros, y en combinación, puedan ser las terapias más adecuadas, aunque la escasez de casos no permite recomendar un tratamiento óptimo. Menos habitual es la ventriculitis piógena secundaria, responsable probablemente de la recidiva en nuestro caso, que complicó la evolución y el tratamiento. Debe tenerse en cuenta este tipo de complicación de la AN y llevarse a cabo las medidas correctas de asepsia durante su realización para prevenirla.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1520788" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1379070" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1520787" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1379069" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-03-02" "fechaAceptado" => "2020-06-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1379070" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anestesia epidural" 1 => "Meningitis" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1379069" "palabras" => array:3 [ 0 => "Epidural anesthesia" 1 => "Meningitis" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span>" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La meningitis séptica secundaria a anestesia epidural es una complicación rara, pero grave, que suele estar relacionada con contaminación exógena a partir de técnicas de asepsia inadecuadas, por lo que los microorganismos más frecuentes observados son <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. salivarius</span>. Nosotros describimos el caso de una mujer que, tras la realización de anestesia epidural para un parto eutócico, presentó una meningitis séptica por <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">faecium (E. faecium)</span>, que recidivó posteriormente, probablemente debido a una ventriculitis piogénica que pasó inadvertida en el primer episodio. Destacamos la rareza del caso, hacemos hincapié en extremar las medidas de asepsia y revisamos la literatura sobre el tratamiento más adecuado en este tipo de complicaciones.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Septic meningitis secondary to epidural anesthesia is a rare but serious complication that is usually related to exogenous contamination from inadequate aseptic techniques, so the most frequent microorganisms observed are <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> and <span class="elsevierStyleItalic">S. salivarius</span>. We describe the case of a woman who, after receiving epidural anesthesia for normal delivery, presented septic meningitis due to <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span> with recurrence after antibiotic treatment, probably secondary to pyogenic ventriculitis undetected in the first episode.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We highlight the rarity of the case, emphasizing the need for strict aseptic technique, and review the literature on the most appropriate treatment for this type of complication.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1012 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 51136 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC craneal sin alteraciones valorables.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 555 "Ancho" => 1751 "Tamanyo" => 75379 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RMN cerebral y dorsolumbar, en la que se observaba en el interior de ambos atrios y astas occipitales cerebrales un contenido iso/hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 con debris y alteración en la difusión con restricción de la misma del contenido más declive (contenido purulento) en relación con ventriculitis piogénica, sin hidrocefalia secundaria.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Méningite après rachianesthésie" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "I. 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