Recomendaciones prácticas para el manejo del paciente con dolor crónico durante la pandemia de COVID-19 | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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El análisis de secuenciación de muestras de tracto respiratorio inferior identificó como agente causante del brote a un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, denominado SARS-CoV-2, agente responsable de la enfermedad que pasó a denominarse COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>. Desde entonces hasta ahora se han identificado millones de casos en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud calificó esta infección como pandemia, pasando posteriormente a ser una emergencia de salud pública de importancia internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,3</a>.Los coronavirus en su gran mayoría son responsables de infecciones leves a nivel del tracto respiratorio superior en personas adultas inmunocompetentes, pudiendo causar cuadros más graves, como síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave y sepsis en pacientes con factores de riesgo, a saber, enfermedad cardiovascular (10,5%), diabetes (7,3%), enfermedad respiratoria crónica (6,3%), HTA (6%) o enfermedad oncológica (5,6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">1,2</a>.Hoy en día se postula que la transmisión de la infección persona a persona se produce fundamentalmente por gotas respiratorias y por contacto con material contaminado a través de mucosas (oral, ocular y nasal). También podría transmitirse por aerosoles en procedimientos terapéuticos que los produzcan. El promedio de casos secundarios producidos a partir de un caso se ha estimado entre 2 y 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,4</a>, mientras que el período de incubación medio fue de entre 5,2 y 12,5días, aunque existen casos con periodos de incubación de 24días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>.Las potenciales repercusiones de la enfermedad han llevado a las organizaciones de salud a nivel mundial, regional y local a adoptar una serie de medidas para hacer frente a la COVID-19 e intentar disminuir su impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a>, no solo en el ámbito social sino también en el ámbito sanitario, modificándose las pautas de actuación en los servicios de salud y potenciándose estrategias como la telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. Esta práctica médica de carácter no presencial se ha traslado a diferentes especialidades, entre las que se encuentran las unidades de tratamiento del dolor. Esta estrategia es de aplicación fundamental en las consultas médicas habituales de carácter electivo, no urgente (evolución clínica, inicio y seguimiento de tratamientos médicos, técnicas de intervención psicológica, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. En determinadas situaciones, como en pacientes con dolor crónico refractario a tratamiento médico, no son suficientes, pues estarían indicados procedimientos terapéuticos invasivos, los cuales suponen el contacto directo con el paciente y, con ello, la posibilidad de transmisión y contagio.Todas estas actuaciones y modos diferentes de interacción con el paciente obligan a establecer pautas de actuación clínica con la finalidad de disminuir el riesgo de infección del paciente, del personal de salud y de la comunidad. Estas recomendaciones abarcarían desde la evaluación del paciente (ya sea en formato telemático o presencial) hasta la realización de procedimientos técnicos invasivos no quirúrgicos para el control del dolor crónico.Las indicaciones serían también de utilidad en situaciones clínicas de infección por microorganismos de comportamiento similar al virus SARS-CoV-2.Existen hasta la fecha escasos artículos específicos sobre el manejo y las consideraciones prácticas de los pacientes con dolor crónico durante la pandemia COVID-19. Se han recogido y adaptado a nuestro medio las indicaciones más relevantes de cara a realizar una práctica clínica segura.Objetivo general de las recomendacionesEn estas pautas se intenta proporcionar un marco de actuación para los profesionales sanitarios responsables del manejo de los pacientes con dolor crónico con la finalidad de mitigar los riesgos en los proveedores de atención médica y en los pacientes, preservar y optimizar recursos y garantizar el acceso a los servicios médicos especializados. Entre las cuestiones específicas nos encontramos con la atención del paciente de forma presencial en consulta o bien mediante telemedicina (eHealth), los riesgos generales e intervencionistas específicos, los problemas de flujo de pacientes y planes del personal sanitario, y la utilización de recursos en periodo de pandemia COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>.Escenarios clínicos. TriajeEn las unidades de tratamiento del dolor los casos en los que se establece la necesidad de manejo preferente de pacientes en situación de crisis sanitaria, incluyendo la pandemia COVID-19, son los casos no subsidiarios de atención mediante telemedicina, es decir, los casos refractarios a tratamiento médico convencional que requieran evaluación clínica especializada y alta probabilidad de realización de procedimiento invasivo para control del dolor, el cual podrá ser realizado en formato de «acto único». La priorización de los pacientes de acuerdo a su necesidad de tratamiento se establece no solo siguiendo criterios médicos, sino también criterios logísticos. Así, en los casos de manejo del paciente con dolor crónico debemos considerar las siguientes situaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Agudeza del cuadro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Síntomas psiquiátricos asociados al dolor crónico (p.ej., depresión grave relacionada con el dolor).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Problemas sociales derivados de la ausencia de tratamiento del dolor (p.ej., cuidadora de personas dependientes con dolor invalidante).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Alto nivel de dolor y deterioro funcional que lo acompaña.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Alta probabilidad de que la visita presencial/procedimiento proporcione un beneficio significativo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Probabilidad de que el paciente busque servicios de emergencia saturados en situación de pandemia o se vea obligado a iniciar tratamientos médicos a evitar (p.ej., opioides).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Necesidad de examen físico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Estado laboral/trabajo: se dará prioridad a personal que trabaja en beneficio de la comunidad (policías, bomberos, etc.).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Sin embargo, a nivel práctico y a modo de resumen se tendrán en consideración las siguientes situaciones clínicas prioritarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Dolor oncológico intratable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Herpes zoster agudo o neuralgia postherpética intratable subaguda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Lumbalgia o lumbociatalgia aguda reagudizadas y severas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Neuralgia trigeminal u otras neuralgias faciales o cefaleas causantes de dolor severo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Síndrome de dolor regional complejo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Otros dolores neuropáticos de difícil control médico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Reagudización del dolor en pacientes portadores de dispositivos de infusión o neuromodulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Otros dolores severos de distinta etiología pero de difícil control médico, valorando cuidadosamente la relación riesgo-beneficio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Pacientes portadores de implantes de neuromodulación (estimulador de cordones posteriores medulares/periféricos/subcutáneos o de ganglio de raíz dorsal y dispositivos de infusión intratecal de fármacos).</li></ul>Recomendaciones del paciente con dolor crónico que requiere consulta médica especializadaEn el caso de pacientes con dolor crónico que requieran consulta médica especializada, habitualmente proporcionada por las unidades de tratamiento del dolor hospitalarias, en periodo de crisis sanitaria debemos tener en consideración lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Potenciar en la medida de lo posible la consulta no presencial, vía telefónica o telemática, pero sin menoscabo del mantenimiento del control de los síntomas y la efectividad de los tratamientos del paciente. En caso de usar la vía telemática o videollamada, el paciente debe autorizar este tipo de asistencia. La consulta no presencial debe incluir no solo la entrevista con el paciente sino también la revisión de pruebas pedidas. Se facilitarán mecanismos para que la disponibilidad de las pruebas por medios telemáticos sea un hecho en los entornos donde aún no esté implementado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•En el caso de la asistencia presencial, deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">∘Se deberá hacer con la mayor agilidad posible y así minimizar el tiempo de espera en salas, en consultas o en salas de procedimientos. Por tanto, se deberán ajustar y cumplir los horarios de atención en la medida de lo posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">∘Se potenciarán las consultas de «acto único»: evaluar, diagnosticar y tratar. Especialmente en los casos de atención preferente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">∘Se prohíben las citas en horarios coincidentes. Para evitar aglomeraciones en áreas comunes y la desinfección de áreas entre pacientes, se ajustará el ratio de citación, lo que se podrá traducir en una disminución del número de pacientes atendidos por día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">∘El paciente deberá esperar en salas lo suficientemente amplias como para permitir una distancia de seguridad de al menos 2m y equipada con higienizante de manos e instrucciones para su realización adecuada. Si no fuera así, se permitirá al paciente esperar en su vehículo y ser avisado telefónicamente para efectuar la visita.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">∘El paciente siempre debe portar mascarilla quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">∘No se permiten acompañantes, excepto en los casos de dependencia. En estos casos seleccionados solo se permitirá un acompañante por paciente citado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">∘Se deberá preguntar al paciente por la presencia de síntomas sugestivos de infección por SARS-CoV-2 (fiebre, tos, malestar general, anosmia) y por la posible realización previa de test PCR o serológicos de presencia de infección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">∘Deberemos disponer en todas las consultas de, al menos, un termómetro láser-infrarrojo para tomar la temperatura de los pacientes antes de que pasen a la entrevista.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">∘Puede valorarse el empleo de pantallas transparentes de protección entre administrativos/facultativos y pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">∘Empleo por parte del facultativo de protección personal individualizada para la exploración: bata desechable, mascarilla quirúrgica, protección ocular y guantes desechables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">∘Limpiar y desinfectar todas las superficies en el entorno de atención al paciente, incluyendo mesa, camilla, sillas, pomos de puertas y otros equipos, entre un paciente atendido y el siguiente paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">∘Los pacientes COVID+ conocidos seguirán un circuito diferente de acuerdo con las normas de cada centro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">∘Al finalizar la atención se clasificará al paciente para nueva revisión médica, bien en el grupo de telemedicina, asegurándose la modalidad de contacto telemático, o bien en el grupo de atención presencial, proporcionando nueva cita sin esperas en áreas asistenciales diseñadas a tal efecto.</li></ul>Recomendaciones del paciente con dolor crónico que va a ser sometido a procedimiento intervencionista no quirúrgicoLos procedimientos intervencionistas deberían reservarse para los pacientes considerados preferentes, previa valoración cuidadosa del riesgo asumido por cada paciente y tras solicitar la firma de consentimiento informado donde se especifique el riesgo de contacto de COVID-19 en el entorno hospitalario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Sala de procedimientos invasivos ambulatorios hospitalaria:</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Restringir al máximo la circulación y la estancia de los pacientes en las áreas asistenciales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Distanciar físicamente todo lo posible a los pacientes, a ser posible evitando su coincidencia en el mismo entorno. Si no fuera posible, deberán estar distanciados como mínimo 2m.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-El paciente y el acompañante portarán mascarilla de tipo quirúrgico a su llegada al área.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Solo se permitirá un acompañante por paciente, el cual debe ser asintomático. A los acompañantes con fiebre o síntomas no les será permitida la entrada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-El acompañante deberá esperar en salas lo suficientemente amplias como para permitir una distancia de seguridad de al menos 2m y equipada con higienizante de manos y ausencia de elementos comunes (dípticos informativos, revistas, etc.). Si no fuera así, se permitirá al acompañante esperar en su vehículo y ser avisado telefónicamente para efectuar la recogida del paciente tras el procedimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Los procedimientos serán realizados por un facultativo con experiencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Deben tomarse precauciones de contacto y gotas al realizar el procedimiento, utilizar mascarillas FFP2/FFP3 (especialmente en procedimientos generadores de aerosoles), protección ocular, bata impermeable y doble guante para el personal involucrado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-En el área debe haber espacio físico para instalar y desechar el EPI de forma segura, así como para efectuar el lavado adecuado de manos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Antes del inicio de la técnica es obligado que se preparen todos los dispositivos (agujas de punción de plexos, abordaje neuroaxial, agujas de radiofrecuencia, etc.), así como sueros con y sin sistemas para evitar en lo posible la apertura y la manipulación de los carros. Utilizar en lo posible material desechable. Igualmente se preparará toda la medicación potencial de uso, colocada sobre una batea grande, evitando en lo posible la manipulación de los carros de medicación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-Minimizar la cantidad de personal presente durante la realización del procedimiento, pero siempre teniendo localizado personal de ayuda si fuera preciso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Se evitará la administración previa a la técnica de midazolam o benzodiacepinas de acción prolongada. Si fuera necesario se administrarán las menores dosis posibles con ajuste individualizado. El objetivo es reducir la relajación muscular excesiva o la depresión respiratoria que impida un correcto fluir de la programación y una estancia prolongada del paciente en espacios de riesgo como el centro hospitalario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">-La monitorización a elegir está dada por la situación del paciente y la técnica analgésica a realizar, a modo estándar y de acuerdo a las normas de la ASA y la SEDAR (ECG continuo, PANI, SatO2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">-Si se utilizan dispositivos como el ultrasonido o los sistemas de telemetría en los casos de neuromodulación en el punto de atención, se debe usar una cubierta plástica larga para la unidad principal y para el cable con la finalidad de minimizar la contaminación del equipo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-La recuperación del paciente se realizará en la propia sala de procedimientos (intentado evitar su estancia en otra unidad). El tiempo de recuperación será el necesario que garantice su seguridad al alta a domicilio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-El paciente deberá llevar siempre la mascarilla de tipo quirúrgico durante la recuperación y al alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Si el paciente es dado de alta a domicilio, se le entregará una hoja de instrucciones y autocuidados, así como se informará al acompañante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-La revisión clínica del estado del paciente se realizará en formato no presencial excepto si aparecen complicaciones o secundarismos asociados a la técnica analgésica realizada.</li></ul><ce:para></ce:para><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Procedimientos en área quirúrgica en régimen ambulatorio:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Consideraciones preoperatorias:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">∘Se deberá realizar un cribado telefónico al paciente 24h antes de la intervención para conocer su estado de salud actual y dar indicaciones acerca de la organización del procedimiento: llegada, acompañante, alta del centro tras la intervención.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">∘El paciente y el acompañante portarán mascarilla de tipo quirúrgico a su llegada al área.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">∘Solo se permitirá un acompañante por paciente, el cual debe ser asintomático. A los acompañantes con fiebre o síntomas no les será permitida la entrada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">∘El acompañante deberá esperar en salas lo suficientemente amplias como para permitir una distancia de seguridad de al menos 2m y equipada con higienizante de manos. Si no fuera así, se permitirá al acompañante esperar en su vehículo y ser avisado telefónicamente para efectuar la recogida del paciente tras el procedimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">∘Se anotará en la historia clínica del paciente a la llegada al área quirúrgica una nota a modo de informe preoperatorio donde se harán constar antecedentes, alergias y demás información rutinaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">∘No se realizará exploración de la vía aérea (explicitándose los motivos de la misma).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">∘Deberá firmar consentimiento informado por él mismo o por familiares en base a su aislamiento. De ser posible, sería preferible el empleo de un documento digital que permitiera la firma sobre dispositivo electrónico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">∘Se comprobará la analítica preoperatoria, si está disponible.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-Consideraciones intraoperatorias:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">∘En el área quirúrgica debe haber espacio físico para instalar y desechar el EPI de forma segura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">∘Designar al operador más experto para realizar los procedimientos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">∘Durante la intervención las puertas de quirófano permanecerán herméticamente cerradas. Solo permanecerá en su interior el mínimo personal requerido, el cual llevará el EPI completo: mascarillas FFP2/FFP3 (especialmente en procedimientos generadores de aerosoles), protección ocular, bata impermeable y doble guante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">∘Antes de la llegada a quirófano es obligado que se preparen previamente todos los dispositivos (equipo de radiofrecuencia, fluoroscopia, etc.), así como sueros con y sin sistemas para evitar en lo posible la apertura y la manipulación de los carros. Utilizar en lo posible material desechable. Igualmente se preparará toda la medicación potencial de uso, colocada sobre una batea grande, evitando en lo posible la manipulación de los carros de medicación. De la misma forma, todo lo potencialmente necesario para la cirugía debe estar disponible en el interior de quirófano para evitar la apertura de puertas tras la entrada del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">∘Se podrá designar a un enfermero de apoyo externo (runner nurse) que proporcionará aquello que sea necesario y no esté disponible en el quirófano COVID.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">∘La monitorización a elegir está dada por la situación del paciente y la técnica analgésica elegida, como en cualquier paciente sometido a anestesia, a modo estándar y de acuerdo a las normas de la ASA y la SEDAR (ECG continuo, PANI, SatO2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">∘Se asociarán para el control del dolor postoperatorio fármacos no opioides, como paracetamol o AINE.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">∘La sedación se realizará con fármacos intravenosos de acción corta (propofol, remifentanilo) y ajustando dosis de forma adecuada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">∘La oxigenoterapia intraoperatoria de paciente despierto se realizará preferentemente con cánulas nasales empleando flujos bajos con una mascarilla quirúrgica por encima. Se evitarán los altos flujos de oxígeno, así como las mascarillas tipo Venturi o la ventilación no invasiva, ya que pueden potenciar la aerosolización. Hui et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">9</a> demostraron que la dispersión de las partículas exhaladas por el paciente aumentaba en relación directa con el aumento progresivo del flujo de oxígeno (distancias de 0,2, 0,22, 0,3 y 0,4m durante la administración de 4, 6, 8 y 10l/min, respectivamente).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">∘Si se utilizan dispositivos como el ultrasonido o la fluoroscopia en el punto de atención, se debe usar una cubierta plástica larga para la unidad principal y cables para minimizar la contaminación del equipo.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">-Consideraciones postoperatorias:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">∘La recuperación del paciente se realizará en quirófano (intentado evitar su estancia en otra unidad). El tiempo de recuperación será el necesario que garantice su seguridad para el alta a domicilio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">∘El paciente deberá llevar siempre la mascarilla de tipo quirúrgico durante el postoperatorio y al alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">∘Si el paciente es dado de alta a domicilio, se le entregará una hoja de instrucciones y autocuidados, así como se informará al acompañante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">∘La revisión clínica del estado del paciente se realizará en formato no presencial excepto si aparecen complicaciones o secundarismos asociados a la técnica analgésica realizada.</li></ul>Recomendaciones en el manejo de antinflamatorios no esteroideos y paracetamol durante la pandemia COVID-19Un apartado especial a debate es la posibilidad de prescripción de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Informes de casos de pacientes infectados con SARS-CoV-2 que parecían presentar deterioro clínico después de tomar ibuprofeno generaron preocupaciones en facultativos y pacientes sobre la seguridad de los AINE durante la pandemia de COVID-19. Al parecer la relación de la ingesta de AINE con el aumento de los niveles de angiotensina parecía aumentar la susceptibilidad a la infección o el agravamiento de los síntomas. Actualmente ni la FDA ni la Agencia Europea del Medicamento conocen ninguna evidencia que relacione el empleo de ningún AINE con la infección COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">10,11</a>. Por lo tanto, parece razonable que los pacientes que toman AINE de forma regular y crónica puedan continuar haciéndolo con las mismas consideraciones que antes del inicio de la pandemia, y que aquellos en los que se pueda plantear su uso de novo (pacientes con dolor agudo o crónico de reciente diagnóstico) puedan iniciar el tratamiento. Únicamente, como antiinflamatorios que son, pueden enmascarar los síntomas tempranos de la enfermedad, como fiebre y mialgias, y siempre deben emplearse con precaución y estrecha vigilancia en pacientes con patología cardiovascular, renal o de edad avanzada, pacientes en los que se recomienda dosis bajas en intervalos cortos de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">12,13</a>. En cualquier caso, y a pesar de la ausencia probada de contraindicaciones formales para su uso, se recomienda, en pacientes que tienen dolor y síntomas posibles de COVID-19 (fiebre leve o mialgias) o exposición reciente de alto riesgo a ella, informar de inmediato y emplear como alternativa a los AINE paracetamol, fármaco recomendado como analgésico y antipirético por la Organización Mundial de la Salud en la pandemia COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">14,15</a>.Recomendaciones en el manejo de opioides durante la pandemia COVID-19Los opioides son el tratamiento más efectivo para el dolor agudo y crónico, y han demostrado eficacia para el dolor neuropático y no neuropático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">16,17</a>. Aunque los detractores al empleo de opioides citan la falta de evidencia de calidad que respalde el beneficio durante más de 3meses, las revisiones sistemáticas han demostrado una mejora en la calidad de vida a largo plazo en los pacientes con dolor crónico severo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">18,19</a>.La morbilidad y las complicaciones de la COVID-19 son más comunes en ancianos y pacientes inmunocomprometidos, lo que destaca la importancia de la respuesta inmune en evitar la infección y minimizar la tasa de letalidad. El efecto de los opioides sobre el sistema inmune es complejo y depende del tipo de opioide, la dosis, la naturaleza de la inmunidad (los opioides tienen diferentes efectos sobre diferentes células inmunes) y el contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>. En individuos con terapia crónica con opioides, estos se han relacionado con la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">21</a>. Sin embargo, por otro lado, el dolor en sí mismo puede tener un efecto inmunosupresor, de modo que el uso de opioides para aliviar el dolor agudo puede en realidad mejorar la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a>.Teniendo en cuenta estos hechos, se podría realizar la prescripción telemática de opioides de manera provisional y a corto plazo a todos aquellos pacientes que experimenten un periodo de exacerbación de dolor crónico ya tratado con fármacos no opioides. En estos casos, se contactará con los pacientes transcurridas 1-2semanas. Si persiste la necesidad de los mismos, se deberá realizar una consulta médica presencial al mes con la finalidad de realizar un examen físico para evaluar la gravedad de la patología o la progresión de la misma, asegurar la concordancia de los síntomas, vigilar los signos no orgánicos, detectar posibles banderas rojas e identificar pacientes candidatos a realizar procedimientos intervencionistas.En pacientes que ya están tomando opioides se pueden proporcionar aumentos temporales, pero con la recomendación de visita presencial en 2meses desde el ascenso de dosis para valorar la posible progresión de la enfermedad generadora de dolor, la tolerancia a los opioides, la hiperalgesia opioide y el uso de opioides para tratar afecciones sin dolor que podrían beneficiarse de otros tratamientos, como la psicoterapia.En los pacientes portadores de dispositivos de infusión intratecal de fármacos, los rellenos de fármacos se consideran procedimientos emergentes durante la pandemia COVID-19 y se manejarán según las recomendaciones establecidas en este manuscrito.En los pacientes con opioides transdérmicos se recomienda un control cuidadoso en el caso de infección activa, pues la fiebre alta puede alterar la tasa de absorción.Recomendaciones en el manejo de esteroides durante la pandemia COVID-19Se sabe que los esteroides suprimen el sistema inmunitario y que los esteroides sistémicos han sido vinculados a infecciones, incluida la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">23</a>. La supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal generalmente dura menos de 3semanas, pero puede durar más de un mes en algunos individuos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">24,25</a>. Parece que dicha inmunosupresión podría ser menor con el empleo de dexametasona y betametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>. Con todos estos datos, existe al menos una posibilidad teórica de que los procedimientos que implican la administración de esteroides pueden aumentar el riesgo de infección y, por tanto, la indicación de los mismos debe abordarse con precaución, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, pues estos pueden tener mayor riesgo de infección durante la ventana de supresión inmune asociada a los corticosteroides.Por otro lado, otra consideración a tener en cuenta son las dosis empleadas. Ensayos aleatorizados han evaluado diferentes dosis de esteroides administradas por varias vías y en su mayor parte han encontrado que las dosis típicamente utilizadas en la práctica son excesivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>.La Spine Interventional Society revela que no hay evidencia clara de un efecto causal entre las inyecciones espinales de esteroides y las infecciones periprocedimiento en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">28</a>. Atendiendo a esta recomendación y a lo anteriormente expuesto, se plantea que se pueden continuar realizando procedimientos neuroaxiales con corticoesteroides durante la pandemia de COVID-19, valorando siempre el riesgo/beneficio individualizado de cada paciente, siempre empleando las dosis más bajas posibles e informando a los pacientes de la posibilidad de inmunosupresión y riesgo potencial de infección. En pacientes inmunosuprimidos y, por tanto, con alto riesgo de infección por SARS-CoV-2 las inyecciones de esteroides pueden considerarse excluidas, excepto para los casos de dolor radicular severo refractario a otras medidas, aunque siempre sopesando esta terapia con el riesgo teórico de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>.Seguimiento psicológico de los pacientes con dolor crónico durante la pandemia COVID-19Los problemas clave de salud mental asociados con la pandemia de COVID-19 incluyen tasas altas de síntomas psiquiátricos (depresión, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, insomnio) relacionados con el confinamiento y la cuarentena: miedo a la infección, frustración y aburrimiento, hogar inadecuado, suministros alimentarios y de higiene, acceso a la información, pérdidas financieras y estigma social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">29</a>.Estas consideraciones de salud mental son muy relevantes, porque los problemas de salud mental son comunes en pacientes con dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">30</a>. Problemas de salud mental asociados con la pandemia de COVID-19 podrían exacerbar estas condiciones preexistentes que, a su vez, podrían afectar negativamente los resultados del tratamiento relacionado con el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">31,32</a>.Un estudio de encuestas realizado en China realizado entre el 31 de enero y el 8 de febrero de 2020 proporcionó datos preliminares importantes sobre el impacto de la COVID-19 en la prevalencia de síntomas psiquiátricos. El impacto psicológico de la pandemia fue calificado como moderado a grave por el 53,8% de los encuestados, del 16,5 al 28,8% informaron síntomas moderados a severos de depresión y ansiedad, mientras que el 8,1% informaron niveles de estrés moderados a severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">33</a>.Todo ello avala la necesidad de seguimiento psicológico a los pacientes afectados de dolor crónico durante los periodos de crisis sanitaria.ConclusionesTradicionalmente, el manejo del dolor crónico no ha sido un aspecto relevante a considerar en tiempos de crisis, incluyendo los estados epidémicos. Sin embargo, el derecho de los pacientes al bienestar, a los beneficios sociales y a los estándares de salud pública inherentes al tratamiento del dolor, así como la responsabilidad de los proveedores de salud y cuidadores de proporcionar atención global a los pacientes incluyendo la analgesia adecuada, lo convierten en un aspecto fundamental.El sistema de salud tiene el deber de atender a los pacientes con dolor crónico debido a las graves repercusiones físicas, psíquicas y sociales que genera su desatención, en cualquier situación, incluyendo esta situación de pandemia, situación que genera una reordenación de recursos sanitarios pero que en último término debe garantizar el seguimiento de estos pacientes.FinanciaciónNo existe ninguna fuente de financiación en la realización de este manuscrito.Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses en la realización de este manuscrito" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1594107" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1431997" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1594108" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1431996" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivo general de las recomendaciones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Escenarios clínicos. 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Dentro de estas recomendaciones, que incluyen las unidades de tratamiento del dolor, los pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 pueden encontrase en situación de espera para consulta médica o técnicas invasivas para el manejo de dolor crónico refractario a otras terapias. Se recogen en este manuscrito una serie de pautas encaminadas a disminuir el riesgo de infección del personal de salud, de otros pacientes y de la comunidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "SARS-CoV-2 infection has evolved into a pandemic and a Public Health Emergency of International Importance that has forced health organizations at the global, regional and local levels to adopt a series of measures to address to COVID-19 and try to reduce its impact, not only in the social sphere but also in the health sphere, modifying the guidelines for action in the health services. 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A series of guidelines aimed at reducing the risk of infection of health personnel, other patients and the community are included in this manuscript." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Urgencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emergente/Urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Síndromes de dolor asociados al cáncer• Dolor mal controlado que requiere iniciación o escalada de opioides en la dosificación• Condiciones psiquiátricas comórbidas (es decir, ideación suicida o depresión severa relacionada con el dolor)• Complicaciones de procedimientos intervencionistas realizados• Evaluación del síndrome de dolor regional complejo agudo• Dolores de cabeza severos e intratables o neuralgia del trigémino• Dolor agudo o exacerbación del dolor con alta probabilidad de que el paciente busque servicios de emergencia u opiáceos íntimos• Herpes zoster agudo o neuralgia postherpética intratable• Lumbalgia o lumbociatalgia aguda incapacitante intratable.• Pacientes portadores de sistemas de neuromodulación• Dolor neuropático de difícil control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación presencial, evaluación mediante telemedicina en caso de alto riesgo de infección (paciente o ubicación específica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Electivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dolor crónico de espalda baja o cuello• Dolor musculoesquelético crónico• Trastornos artríticos• Dolor miofascial• Cefalea crónica• Fibromialgia• Dolor crónico abdominal o pélvico• Trastornos del tejido conectivo• Repuestos de medicamentos• Segundas opiniones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posponer o evaluar por telemedicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2728228.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Para casos «urgentes», evalúe los riesgos y beneficios con los pacientes, el equipo médico participante y el responsable del servicio. 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Puede proceder tras la evaluación si los recursos respaldan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Electivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Inyecciones epidurales de esteroides para el dolor crónico• Bloqueos selectivos de raíces nerviosas• Diagnóstico de bloqueo de rama medial, la mayoría de los bloqueos facetarios intraarticulares y repetición de la denervación preventiva por radiofrecuencia para el dolor crónico• Inyecciones de punto gatillo• Discografía diagnóstica• Inyecciones periféricas de articulaciones intraarticulares (cadera, rodilla, etc.)• Neuromodulación (estimulación convencional de la médula espinal o estimulación nerviosa periférica)• Ketamina y otras infusiones intravenosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posponer o cancelar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2728227.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Proceso de triaje de procedimientos intervencionistas en dolor crónico en situación COVID-19" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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Artículo especial

Recomendaciones prácticas para el manejo del paciente con dolor crónico durante la pandemia de COVID-19

Practical recommendations for the management of the patient with chronic pain during the pandemic of COVID-19

J.M. Asensio-Sampera,b,

Autor para correspondencia

jmasensiosamper@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Quesada-Carrascosaa, G. Fabregat-Cida, M.D. López-Alarcóna, J. de Andrésa,b

a Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

b Departamento Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

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La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud calific&#243; esta infecci&#243;n como pandemia&#44; pasando posteriormente a ser una emergencia de salud p&#250;blica de importancia internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coronavirus en su gran mayor&#237;a son responsables de infecciones leves a nivel del tracto respiratorio superior en personas adultas inmunocompetentes&#44; pudiendo causar cuadros m&#225;s graves&#44; como s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; grave y sepsis en pacientes con factores de riesgo&#44; a saber&#44; enfermedad cardiovascular &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; diabetes &#40;7&#44;3&#37;&#41;&#44; enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; HTA &#40;6&#37;&#41; o enfermedad oncol&#243;gica &#40;5&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a se postula que la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n persona a persona se produce fundamentalmente por gotas respiratorias y por contacto con material contaminado a trav&#233;s de mucosas &#40;oral&#44; ocular y nasal&#41;&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a transmitirse por aerosoles en procedimientos terap&#233;uticos que los produzcan&#46; El promedio de casos secundarios producidos a partir de un caso se ha estimado entre 2 y 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#44; mientras que el per&#237;odo de incubaci&#243;n medio fue de entre 5&#44;2 y 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; aunque existen casos con periodos de incubaci&#243;n de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las potenciales repercusiones de la enfermedad han llevado a las organizaciones de salud a nivel mundial&#44; regional y local a adoptar una serie de medidas para hacer frente a la COVID-19 e intentar disminuir su impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; no solo en el &#225;mbito social sino tambi&#233;n en el &#225;mbito sanitario&#44; modific&#225;ndose las pautas de actuaci&#243;n en los servicios de salud y potenci&#225;ndose estrategias como la telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta pr&#225;ctica m&#233;dica de car&#225;cter no presencial se ha traslado a diferentes especialidades&#44; entre las que se encuentran las unidades de tratamiento del dolor&#46; Esta estrategia es de aplicaci&#243;n fundamental en las consultas m&#233;dicas habituales de car&#225;cter electivo&#44; no urgente &#40;evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; inicio y seguimiento de tratamientos m&#233;dicos&#44; t&#233;cnicas de intervenci&#243;n psicol&#243;gica&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En determinadas situaciones&#44; como en pacientes con dolor cr&#243;nico refractario a tratamiento m&#233;dico&#44; no son suficientes&#44; pues estar&#237;an indicados procedimientos terap&#233;uticos invasivos&#44; los cuales suponen el contacto directo con el paciente y&#44; con ello&#44; la posibilidad de transmisi&#243;n y contagio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas actuaciones y modos diferentes de interacci&#243;n con el paciente obligan a establecer pautas de actuaci&#243;n cl&#237;nica con la finalidad de disminuir el riesgo de infecci&#243;n del paciente&#44; del personal de salud y de la comunidad&#46; Estas recomendaciones abarcar&#237;an desde la evaluaci&#243;n del paciente &#40;ya sea en formato telem&#225;tico o presencial&#41; hasta la realizaci&#243;n de procedimientos t&#233;cnicos invasivos no quir&#250;rgicos para el control del dolor cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones ser&#237;an tambi&#233;n de utilidad en situaciones cl&#237;nicas de infecci&#243;n por microorganismos de comportamiento similar al virus SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen hasta la fecha escasos art&#237;culos espec&#237;ficos sobre el manejo y las consideraciones pr&#225;cticas de los pacientes con dolor cr&#243;nico durante la pandemia COVID-19&#46; Se han recogido y adaptado a nuestro medio las indicaciones m&#225;s relevantes de cara a realizar una pr&#225;ctica cl&#237;nica segura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivo general de las recomendaciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas pautas se intenta proporcionar un marco de actuaci&#243;n para los profesionales sanitarios responsables del manejo de los pacientes con dolor cr&#243;nico con la finalidad de mitigar los riesgos en los proveedores de atenci&#243;n m&#233;dica y en los pacientes&#44; preservar y optimizar recursos y garantizar el acceso a los servicios m&#233;dicos especializados&#46; Entre las cuestiones espec&#237;ficas nos encontramos con la atenci&#243;n del paciente de forma presencial en consulta o bien mediante telemedicina &#40;eHealth&#41;&#44; los riesgos generales e intervencionistas espec&#237;ficos&#44; los problemas de flujo de pacientes y planes del personal sanitario&#44; 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sino tambi&#233;n criterios log&#237;sticos&#46; As&#237;&#44; en los casos de manejo del paciente con dolor cr&#243;nico debemos considerar las siguientes situaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agudeza del cuadro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas psiqui&#225;tricos asociados al dolor cr&#243;nico &#40;p&#46;ej&#46;&#44; depresi&#243;n grave relacionada con el dolor&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas sociales derivados de la ausencia de tratamiento del dolor &#40;p&#46;ej&#46;&#44; cuidadora de personas dependientes con dolor invalidante&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto nivel de dolor y deterioro funcional que lo acompa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta probabilidad de que la visita presencial&#47;procedimiento proporcione un beneficio significativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probabilidad de que el paciente busque servicios de emergencia saturados en situaci&#243;n de pandemia o se vea obligado a iniciar tratamientos m&#233;dicos a evitar &#40;p&#46;ej&#46;&#44; opioides&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de examen f&#237;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado laboral&#47;trabajo&#58; se dar&#225; prioridad a personal que trabaja en beneficio de la comunidad &#40;polic&#237;as&#44; bomberos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a nivel pr&#225;ctico y a modo de resumen se tendr&#225;n en consideraci&#243;n las siguientes situaciones cl&#237;nicas prioritarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor oncol&#243;gico intratable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herpes zoster agudo o neuralgia postherp&#233;tica intratable subaguda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lumbalgia o lumbociatalgia aguda reagudizadas y severas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuralgia trigeminal u otras neuralgias faciales o cefaleas causantes de dolor severo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de dolor regional complejo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dolores neurop&#225;ticos de dif&#237;cil control m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reagudizaci&#243;n del dolor en pacientes portadores de dispositivos de infusi&#243;n o neuromodulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros dolores severos de distinta etiolog&#237;a pero de dif&#237;cil control m&#233;dico&#44; valorando cuidadosamente la relaci&#243;n riesgo-beneficio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes portadores de implantes de neuromodulaci&#243;n &#40;estimulador de cordones posteriores medulares&#47;perif&#233;ricos&#47;subcut&#225;neos o de ganglio de ra&#237;z dorsal y dispositivos de infusi&#243;n intratecal de f&#225;rmacos&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones del paciente con dolor cr&#243;nico que requiere consulta m&#233;dica especializada</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes con dolor cr&#243;nico que requieran consulta m&#233;dica especializada&#44; habitualmente proporcionada por las unidades de tratamiento del dolor hospitalarias&#44; en periodo de crisis sanitaria debemos tener en consideraci&#243;n lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potenciar en la medida de lo posible la consulta no presencial&#44; v&#237;a telef&#243;nica o telem&#225;tica&#44; pero sin menoscabo del mantenimiento del control de los s&#237;ntomas y la efectividad de los tratamientos del paciente&#46; En caso de usar la v&#237;a telem&#225;tica o videollamada&#44; el paciente debe autorizar este tipo de asistencia&#46; La consulta no presencial debe incluir no solo la entrevista con el paciente sino tambi&#233;n la revisi&#243;n de pruebas pedidas&#46; Se facilitar&#225;n mecanismos para que la disponibilidad de las pruebas por medios telem&#225;ticos sea un hecho en los entornos donde a&#250;n no est&#233; implementado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la asistencia presencial&#44; deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; hacer con la mayor agilidad posible y as&#237; minimizar el tiempo de espera en salas&#44; en consultas o en salas de procedimientos&#46; Por tanto&#44; se deber&#225;n ajustar y cumplir los horarios de atenci&#243;n en la medida de lo posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se potenciar&#225;n las consultas de &#171;acto &#250;nico&#187;&#58; evaluar&#44; diagnosticar y tratar&#46; Especialmente en los casos de atenci&#243;n preferente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se proh&#237;ben las citas en horarios coincidentes&#46; Para evitar aglomeraciones en &#225;reas comunes y la desinfecci&#243;n de &#225;reas entre pacientes&#44; se ajustar&#225; el ratio de citaci&#243;n&#44; lo que se podr&#225; traducir en una disminuci&#243;n del n&#250;mero de pacientes atendidos por d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente deber&#225; esperar en salas lo suficientemente amplias como para permitir una distancia de seguridad de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y equipada con higienizante de manos e instrucciones para su realizaci&#243;n adecuada&#46; Si no fuera as&#237;&#44; se permitir&#225; al paciente esperar en su veh&#237;culo y ser avisado telef&#243;nicamente para efectuar la visita&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente siempre debe portar mascarilla quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se permiten acompa&#241;antes&#44; excepto en los casos de dependencia&#46; En estos casos seleccionados solo se permitir&#225; un acompa&#241;ante por paciente citado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; preguntar al paciente por la presencia de s&#237;ntomas sugestivos de infecci&#243;n por SARS-CoV-2 &#40;fiebre&#44; tos&#44; malestar general&#44; anosmia&#41; y por la posible realizaci&#243;n previa de test PCR o serol&#243;gicos de presencia de infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberemos disponer en todas las consultas de&#44; al menos&#44; un term&#243;metro l&#225;ser-infrarrojo para tomar la temperatura de los pacientes antes de que pasen a la entrevista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede valorarse el empleo de pantallas transparentes de protecci&#243;n entre administrativos&#47;facultativos y pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleo por parte del facultativo de protecci&#243;n personal individualizada para la exploraci&#243;n&#58; bata desechable&#44; mascarilla quir&#250;rgica&#44; protecci&#243;n ocular y guantes desechables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limpiar y desinfectar todas las superficies en el entorno de atenci&#243;n al paciente&#44; incluyendo mesa&#44; camilla&#44; sillas&#44; pomos de puertas y otros equipos&#44; entre un paciente atendido y el siguiente paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes COVID&#43; conocidos seguir&#225;n un circuito diferente de acuerdo con las normas de cada centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la atenci&#243;n se clasificar&#225; al paciente para nueva revisi&#243;n m&#233;dica&#44; bien en el grupo de telemedicina&#44; asegur&#225;ndose la modalidad de contacto telem&#225;tico&#44; o bien en el grupo de atenci&#243;n presencial&#44; proporcionando nueva cita sin esperas en &#225;reas asistenciales dise&#241;adas a tal efecto&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Recomendaciones del paciente con dolor cr&#243;nico que va a ser sometido a procedimiento intervencionista no quir&#250;rgico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos intervencionistas deber&#237;an reservarse para los pacientes considerados preferentes&#44; previa valoraci&#243;n cuidadosa del riesgo asumido por cada paciente y tras solicitar la firma de consentimiento informado donde se especifique el riesgo de contacto de COVID-19 en el entorno hospitalario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sala de procedimientos invasivos ambulatorios hospitalaria&#58;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restringir al m&#225;ximo la circulaci&#243;n y la estancia de los pacientes en las &#225;reas asistenciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distanciar f&#237;sicamente todo lo posible a los pacientes&#44; a ser posible evitando su coincidencia en el mismo entorno&#46; Si no fuera posible&#44; deber&#225;n estar distanciados como m&#237;nimo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente y el acompa&#241;ante portar&#225;n mascarilla de tipo quir&#250;rgico a su llegada al &#225;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se permitir&#225; un acompa&#241;ante por paciente&#44; el cual debe ser asintom&#225;tico&#46; A los acompa&#241;antes con fiebre o s&#237;ntomas no les ser&#225; permitida la entrada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acompa&#241;ante deber&#225; esperar en salas lo suficientemente amplias como para permitir una distancia de seguridad de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y equipada con higienizante de manos y ausencia de elementos comunes &#40;d&#237;pticos informativos&#44; revistas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Si no fuera as&#237;&#44; se permitir&#225; al acompa&#241;ante esperar en su veh&#237;culo y ser avisado telef&#243;nicamente para efectuar la recogida del paciente tras el procedimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos ser&#225;n realizados por un facultativo con experiencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben tomarse precauciones de contacto y gotas al realizar el procedimiento&#44; utilizar mascarillas FFP2&#47;FFP3 &#40;especialmente en procedimientos generadores de aerosoles&#41;&#44; protecci&#243;n ocular&#44; bata impermeable y doble guante para el personal involucrado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea debe haber espacio f&#237;sico para instalar y desechar el EPI de forma segura&#44; as&#237; como para efectuar el lavado adecuado de manos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del inicio de la t&#233;cnica es obligado que se preparen todos los dispositivos &#40;agujas de punci&#243;n de plexos&#44; abordaje neuroaxial&#44; agujas de radiofrecuencia&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como sueros con y sin sistemas para evitar en lo posible la apertura y la manipulaci&#243;n de los carros&#46; Utilizar en lo posible material desechable&#46; Igualmente se preparar&#225; toda la medicaci&#243;n potencial de uso&#44; colocada sobre una batea grande&#44; evitando en lo posible la manipulaci&#243;n de los carros de medicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar la cantidad de personal presente durante la realizaci&#243;n del procedimiento&#44; pero siempre teniendo localizado personal de ayuda si fuera preciso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evitar&#225; la administraci&#243;n previa a la t&#233;cnica de midazolam o benzodiacepinas de acci&#243;n prolongada&#46; Si fuera necesario se administrar&#225;n las menores dosis posibles con ajuste individualizado&#46; El objetivo es reducir la relajaci&#243;n muscular excesiva o la depresi&#243;n respiratoria que impida un correcto fluir de la programaci&#243;n y una estancia prolongada del paciente en espacios de riesgo como el centro hospitalario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n a elegir est&#225; dada por la situaci&#243;n del paciente y la t&#233;cnica analg&#233;sica a realizar&#44; a modo est&#225;ndar y de acuerdo a las normas de la ASA y la SEDAR &#40;ECG continuo&#44; PANI&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se utilizan dispositivos como el ultrasonido o los sistemas de telemetr&#237;a en los casos de neuromodulaci&#243;n en el punto de atenci&#243;n&#44; se debe usar una cubierta pl&#225;stica larga para la unidad principal y para el cable con la finalidad de minimizar la contaminaci&#243;n del equipo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n del paciente se realizar&#225; en la propia sala de procedimientos &#40;intentado evitar su estancia en otra unidad&#41;&#46; El tiempo de recuperaci&#243;n ser&#225; el necesario que garantice su seguridad al alta a domicilio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente deber&#225; llevar siempre la mascarilla de tipo quir&#250;rgico durante la recuperaci&#243;n y al alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente es dado de alta a domicilio&#44; se le entregar&#225; una hoja de instrucciones y autocuidados&#44; as&#237; como se informar&#225; al acompa&#241;ante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n cl&#237;nica del estado del paciente se realizar&#225; en formato no presencial excepto si aparecen complicaciones o secundarismos asociados a la t&#233;cnica analg&#233;sica realizada&#46;</p></li></ul>&lt;ce:para&gt;&lt;/ce:para&gt;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos en &#225;rea quir&#250;rgica en r&#233;gimen ambulatorio&#58;</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraciones preoperatorias&#58;</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; realizar un cribado telef&#243;nico al paciente 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la intervenci&#243;n para conocer su estado de salud actual y dar indicaciones acerca de la organizaci&#243;n del procedimiento&#58; llegada&#44; acompa&#241;ante&#44; alta del centro tras la intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente y el acompa&#241;ante portar&#225;n mascarilla de tipo quir&#250;rgico a su llegada al &#225;rea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se permitir&#225; un acompa&#241;ante por paciente&#44; el cual debe ser asintom&#225;tico&#46; A los acompa&#241;antes con fiebre o s&#237;ntomas no les ser&#225; permitida la entrada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acompa&#241;ante deber&#225; esperar en salas lo suficientemente amplias como para permitir una distancia de seguridad de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y equipada con higienizante de manos&#46; Si no fuera as&#237;&#44; se permitir&#225; al acompa&#241;ante esperar en su veh&#237;culo y ser avisado telef&#243;nicamente para efectuar la recogida del paciente tras el procedimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se anotar&#225; en la historia cl&#237;nica del paciente a la llegada al &#225;rea quir&#250;rgica una nota a modo de informe preoperatorio donde se har&#225;n constar antecedentes&#44; alergias y dem&#225;s informaci&#243;n rutinaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se realizar&#225; exploraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea &#40;explicit&#225;ndose los motivos de la misma&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#225; firmar consentimiento informado por &#233;l mismo o por familiares en base a su aislamiento&#46; De ser posible&#44; ser&#237;a preferible el empleo de un documento digital que permitiera la firma sobre dispositivo electr&#243;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comprobar&#225; la anal&#237;tica preoperatoria&#44; si est&#225; disponible&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraciones intraoperatorias&#58;</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea quir&#250;rgica debe haber espacio f&#237;sico para instalar y desechar el EPI de forma segura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Designar al operador m&#225;s experto para realizar los procedimientos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervenci&#243;n las puertas de quir&#243;fano permanecer&#225;n herm&#233;ticamente cerradas&#46; Solo permanecer&#225; en su interior el m&#237;nimo personal requerido&#44; el cual llevar&#225; el EPI completo&#58; mascarillas FFP2&#47;FFP3 &#40;especialmente en procedimientos generadores de aerosoles&#41;&#44; protecci&#243;n ocular&#44; bata impermeable y doble guante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la llegada a quir&#243;fano es obligado que se preparen previamente todos los dispositivos &#40;equipo de radiofrecuencia&#44; fluoroscopia&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como sueros con y sin sistemas para evitar en lo posible la apertura y la manipulaci&#243;n de los carros&#46; Utilizar en lo posible material desechable&#46; Igualmente se preparar&#225; toda la medicaci&#243;n potencial de uso&#44; colocada sobre una batea grande&#44; evitando en lo posible la manipulaci&#243;n de los carros de medicaci&#243;n&#46; De la misma forma&#44; todo lo potencialmente necesario para la cirug&#237;a debe estar disponible en el interior de quir&#243;fano para evitar la apertura de puertas tras la entrada del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#225; designar a un enfermero de apoyo externo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;runner nurse&#41;</span> que proporcionar&#225; aquello que sea necesario y no est&#233; disponible en el quir&#243;fano COVID&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n a elegir est&#225; dada por la situaci&#243;n del paciente y la t&#233;cnica analg&#233;sica elegida&#44; como en cualquier paciente sometido a anestesia&#44; a modo est&#225;ndar y de acuerdo a las normas de la ASA y la SEDAR &#40;ECG continuo&#44; PANI&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asociar&#225;n para el control del dolor postoperatorio f&#225;rmacos no opioides&#44; como paracetamol o AINE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n se realizar&#225; con f&#225;rmacos intravenosos de acci&#243;n corta &#40;propofol&#44; remifentanilo&#41; y ajustando dosis de forma adecuada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenoterapia intraoperatoria de paciente despierto se realizar&#225; preferentemente con c&#225;nulas nasales empleando flujos bajos con una mascarilla quir&#250;rgica por encima&#46; Se evitar&#225;n los altos flujos de ox&#237;geno&#44; as&#237; como las mascarillas tipo Venturi o la ventilaci&#243;n no invasiva&#44; ya que pueden potenciar la aerosolizaci&#243;n&#46; Hui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demostraron que la dispersi&#243;n de las part&#237;culas exhaladas por el paciente aumentaba en relaci&#243;n directa con el aumento progresivo del flujo de ox&#237;geno &#40;distancias de 0&#44;2&#44; 0&#44;22&#44; 0&#44;3 y 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m durante la administraci&#243;n de 4&#44; 6&#44; 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#44; respectivamente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se utilizan dispositivos como el ultrasonido o la fluoroscopia en el punto de atenci&#243;n&#44; se debe usar una cubierta pl&#225;stica larga para la unidad principal y cables para minimizar la contaminaci&#243;n del equipo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraciones postoperatorias&#58;</p></li></ul></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n del paciente se realizar&#225; en quir&#243;fano &#40;intentado evitar su estancia en otra unidad&#41;&#46; El tiempo de recuperaci&#243;n ser&#225; el necesario que garantice su seguridad para el alta a domicilio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente deber&#225; llevar siempre la mascarilla de tipo quir&#250;rgico durante el postoperatorio y al alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente es dado de alta a domicilio&#44; se le entregar&#225; una hoja de instrucciones y autocuidados&#44; as&#237; como se informar&#225; al acompa&#241;ante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n cl&#237;nica del estado del paciente se realizar&#225; en formato no presencial excepto si aparecen complicaciones o secundarismos asociados a la t&#233;cnica analg&#233;sica realizada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones en el manejo de antinflamatorios no esteroideos y paracetamol durante la pandemia COVID-19</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un apartado especial a debate es la posibilidad de prescripci&#243;n de analg&#233;sicos antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46; Informes de casos de pacientes infectados con SARS-CoV-2 que parec&#237;an presentar deterioro cl&#237;nico despu&#233;s de tomar ibuprofeno generaron preocupaciones en facultativos y pacientes sobre la seguridad de los AINE durante la pandemia de COVID-19&#46; Al parecer la relaci&#243;n de la ingesta de AINE con el aumento de los niveles de angiotensina parec&#237;a aumentar la susceptibilidad a la infecci&#243;n o el agravamiento de los s&#237;ntomas&#46; Actualmente ni la FDA ni la Agencia Europea del Medicamento conocen ninguna evidencia que relacione el empleo de ning&#250;n AINE con la infecci&#243;n COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; parece razonable que los pacientes que toman AINE de forma regular y cr&#243;nica puedan continuar haci&#233;ndolo con las mismas consideraciones que antes del inicio de la pandemia&#44; y que aquellos en los que se pueda plantear su uso <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> &#40;pacientes con dolor agudo o cr&#243;nico de reciente diagn&#243;stico&#41; puedan iniciar el tratamiento&#46; &#218;nicamente&#44; como antiinflamatorios que son&#44; pueden enmascarar los s&#237;ntomas tempranos de la enfermedad&#44; como fiebre y mialgias&#44; y siempre deben emplearse con precauci&#243;n y estrecha vigilancia en pacientes con patolog&#237;a cardiovascular&#44; renal o de edad avanzada&#44; pacientes en los que se recomienda dosis bajas en intervalos cortos de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; y a pesar de la ausencia probada de contraindicaciones formales para su uso&#44; se recomienda&#44; en pacientes que tienen dolor y s&#237;ntomas posibles de COVID-19 &#40;fiebre leve o mialgias&#41; o exposici&#243;n reciente de alto riesgo a ella&#44; informar de inmediato y emplear como alternativa a los AINE paracetamol&#44; f&#225;rmaco recomendado como analg&#233;sico y antipir&#233;tico por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud en la pandemia COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones en el manejo de opioides durante la pandemia COVID-19</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los opioides son el tratamiento m&#225;s efectivo para el dolor agudo y cr&#243;nico&#44; y han demostrado eficacia para el dolor neurop&#225;tico y no neurop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Aunque los detractores al empleo de opioides citan la falta de evidencia de calidad que respalde el beneficio durante m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; las revisiones sistem&#225;ticas han demostrado una mejora en la calidad de vida a largo plazo en los pacientes con dolor cr&#243;nico severo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad y las complicaciones de la COVID-19 son m&#225;s comunes en ancianos y pacientes inmunocomprometidos&#44; lo que destaca la importancia de la respuesta inmune en evitar la infecci&#243;n y minimizar la tasa de letalidad&#46; El efecto de los opioides sobre el sistema inmune es complejo y depende del tipo de opioide&#44; la dosis&#44; la naturaleza de la inmunidad &#40;los opioides tienen diferentes efectos sobre diferentes c&#233;lulas inmunes&#41; y el contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En individuos con terapia cr&#243;nica con opioides&#44; estos se han relacionado con la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; por otro lado&#44; el dolor en s&#237; mismo puede tener un efecto inmunosupresor&#44; de modo que el uso de opioides para aliviar el dolor agudo puede en realidad mejorar la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estos hechos&#44; se podr&#237;a realizar la prescripci&#243;n telem&#225;tica de opioides de manera provisional y a corto plazo a todos aquellos pacientes que experimenten un periodo de exacerbaci&#243;n de dolor cr&#243;nico ya tratado con f&#225;rmacos no opioides&#46; En estos casos&#44; se contactar&#225; con los pacientes transcurridas 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Si persiste la necesidad de los mismos&#44; se deber&#225; realizar una consulta m&#233;dica presencial al mes con la finalidad de realizar un examen f&#237;sico para evaluar la gravedad de la patolog&#237;a o la progresi&#243;n de la misma&#44; asegurar la concordancia de los s&#237;ntomas&#44; vigilar los signos no org&#225;nicos&#44; detectar posibles banderas rojas e identificar pacientes candidatos a realizar procedimientos intervencionistas&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que ya est&#225;n tomando opioides se pueden proporcionar aumentos temporales&#44; pero con la recomendaci&#243;n de visita presencial en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses desde el ascenso de dosis para valorar la posible progresi&#243;n de la enfermedad generadora de dolor&#44; la tolerancia a los opioides&#44; la hiperalgesia opioide y el uso de opioides para tratar afecciones sin dolor que podr&#237;an beneficiarse de otros tratamientos&#44; como la psicoterapia&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes portadores de dispositivos de infusi&#243;n intratecal de f&#225;rmacos&#44; los rellenos de f&#225;rmacos se consideran procedimientos emergentes durante la pandemia COVID-19 y se manejar&#225;n seg&#250;n las recomendaciones establecidas en este manuscrito&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con opioides transd&#233;rmicos se recomienda un control cuidadoso en el caso de infecci&#243;n activa&#44; pues la fiebre alta puede alterar la tasa de absorci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recomendaciones en el manejo de esteroides durante la pandemia COVID-19</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que los esteroides suprimen el sistema inmunitario y que los esteroides sist&#233;micos han sido vinculados a infecciones&#44; incluida la neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La supresi&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hipofisario-suprarrenal generalmente dura menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; pero puede durar m&#225;s de un mes en algunos individuos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Parece que dicha inmunosupresi&#243;n podr&#237;a ser menor con el empleo de dexametasona y betametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Con todos estos datos&#44; existe al menos una posibilidad te&#243;rica de que los procedimientos que implican la administraci&#243;n de esteroides pueden aumentar el riesgo de infecci&#243;n y&#44; por tanto&#44; la indicaci&#243;n de los mismos debe abordarse con precauci&#243;n&#44; especialmente en pacientes inmunocomprometidos&#44; pues estos pueden tener mayor riesgo de infecci&#243;n durante la ventana de supresi&#243;n inmune asociada a los corticosteroides&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; otra consideraci&#243;n a tener en cuenta son las dosis empleadas&#46; Ensayos aleatorizados han evaluado diferentes dosis de esteroides administradas por varias v&#237;as y en su mayor parte han encontrado que las dosis t&#237;picamente utilizadas en la pr&#225;ctica son excesivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Spine Interventional Society</span> revela que no hay evidencia clara de un efecto causal entre las inyecciones espinales de esteroides y las infecciones periprocedimiento en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Atendiendo a esta recomendaci&#243;n y a lo anteriormente expuesto&#44; se plantea que se pueden continuar realizando procedimientos neuroaxiales con corticoesteroides durante la pandemia de COVID-19&#44; valorando siempre el riesgo&#47;beneficio individualizado de cada paciente&#44; siempre empleando las dosis m&#225;s bajas posibles e informando a los pacientes de la posibilidad de inmunosupresi&#243;n y riesgo potencial de infecci&#243;n&#46; En pacientes inmunosuprimidos y&#44; por tanto&#44; con alto riesgo de infecci&#243;n por SARS-CoV-2 las inyecciones de esteroides pueden considerarse excluidas&#44; excepto para los casos de dolor radicular severo refractario a otras medidas&#44; aunque siempre sopesando esta terapia con el riesgo te&#243;rico de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Seguimiento psicol&#243;gico de los pacientes con dolor cr&#243;nico durante la pandemia COVID-19</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas clave de salud mental asociados con la pandemia de COVID-19 incluyen tasas altas de s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos &#40;depresi&#243;n&#44; trastornos de ansiedad&#44; trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico&#44; insomnio&#41; relacionados con el confinamiento y la cuarentena&#58; miedo a la infecci&#243;n&#44; frustraci&#243;n y aburrimiento&#44; hogar inadecuado&#44; suministros alimentarios y de higiene&#44; acceso a la informaci&#243;n&#44; p&#233;rdidas financieras y estigma social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas consideraciones de salud mental son muy relevantes&#44; porque los problemas de salud mental son comunes en pacientes con dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Problemas de salud mental asociados con la pandemia de COVID-19 podr&#237;an exacerbar estas condiciones preexistentes que&#44; a su vez&#44; podr&#237;an afectar negativamente los resultados del tratamiento relacionado con el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de encuestas realizado en China realizado entre el 31 de enero y el 8 de febrero de 2020 proporcion&#243; datos preliminares importantes sobre el impacto de la COVID-19 en la prevalencia de s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos&#46; El impacto psicol&#243;gico de la pandemia fue calificado como moderado a grave por el 53&#44;8&#37; de los encuestados&#44; del 16&#44;5 al 28&#44;8&#37; informaron s&#237;ntomas moderados a severos de depresi&#243;n y ansiedad&#44; mientras que el 8&#44;1&#37; informaron niveles de estr&#233;s moderados a severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello avala la necesidad de seguimiento psicol&#243;gico a los pacientes afectados de dolor cr&#243;nico durante los periodos de crisis sanitaria&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; el manejo del dolor cr&#243;nico no ha sido un aspecto relevante a considerar en tiempos de crisis&#44; incluyendo los estados epid&#233;micos&#46; Sin embargo&#44; el derecho de los pacientes al bienestar&#44; a los beneficios sociales y a los est&#225;ndares de salud p&#250;blica inherentes al tratamiento del dolor&#44; as&#237; como la responsabilidad de los proveedores de salud y cuidadores de proporcionar atenci&#243;n global a los pacientes incluyendo la analgesia adecuada&#44; lo convierten en un aspecto fundamental&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de salud tiene el deber de atender a los pacientes con dolor cr&#243;nico debido a las graves repercusiones f&#237;sicas&#44; ps&#237;quicas y sociales que genera su desatenci&#243;n&#44; en cualquier situaci&#243;n&#44; incluyendo esta situaci&#243;n de pandemia&#44; situaci&#243;n que genera una reordenaci&#243;n de recursos sanitarios pero que en &#250;ltimo t&#233;rmino debe garantizar el seguimiento de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ninguna fuente de financiaci&#243;n en la realizaci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses en la realizaci&#243;n de este manuscrito</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Urgencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Emergente&#47;Urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; S&#237;ndromes de dolor asociados al c&#225;ncer&#8226; Dolor mal controlado que requiere iniciaci&#243;n o escalada de opioides en la dosificaci&#243;n&#8226; Condiciones psiqui&#225;tricas com&#243;rbidas &#40;es decir&#44; ideaci&#243;n suicida o depresi&#243;n severa relacionada con el dolor&#41;&#8226; Complicaciones de procedimientos intervencionistas realizados&#8226; Evaluaci&#243;n del s&#237;ndrome de dolor regional complejo agudo&#8226; Dolores de cabeza severos e intratables o neuralgia del trig&#233;mino&#8226; Dolor agudo o exacerbaci&#243;n del dolor con alta probabilidad de que el paciente busque servicios de emergencia u opi&#225;ceos &#237;ntimos&#8226; Herpes zoster agudo o neuralgia postherp&#233;tica intratable&#8226; Lumbalgia o lumbociatalgia aguda incapacitante intratable&#46;&#8226; Pacientes portadores de sistemas de neuromodulaci&#243;n&#8226; Dolor neurop&#225;tico de dif&#237;cil control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n presencial&#44; evaluaci&#243;n mediante telemedicina en caso de alto riesgo de infecci&#243;n &#40;paciente o ubicaci&#243;n espec&#237;fica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dolor cr&#243;nico de espalda baja o cuello&#8226; Dolor musculoesquel&#233;tico cr&#243;nico&#8226; Trastornos artr&#237;ticos&#8226; Dolor miofascial&#8226; Cefalea cr&#243;nica&#8226; Fibromialgia&#8226; Dolor cr&#243;nico abdominal o p&#233;lvico&#8226; Trastornos del tejido conectivo&#8226; Repuestos de medicamentos&#8226; Segundas opiniones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Posponer o evaluar por telemedicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Orden de procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Emergente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Complicaci&#243;n en cualquier paciente con cualquier implante reciente &#40;p&#46;ej&#46;&#44; infecci&#243;n o dehiscencia de la herida&#41;&#8226; Fase 2 de implante de neuroestimulaci&#243;n medular&#44; perif&#233;rica o ganglios de la ra&#237;z dorsal &#40;GRD&#41; con cables externos&#8226; Parche hem&#225;tico para control de cefalea pospunci&#243;n dural o hipotensi&#243;n intracraneal intratable&#8226; La migraci&#243;n de electrodos de estimulaci&#243;n ya implantados que generen d&#233;ficits neurol&#243;gicos o dolor severo&#8226; Recarga de la bomba intratecal o mal funcionamiento&#8226; Cat&#233;ter epidural o paravertebral para fracturas de costillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Proceder&#44; no posponer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgente&#40;puede individualizar cada caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Procedimientos neurol&#237;ticos para el dolor refractario asociado al c&#225;ncer&#8226; Inyecciones epidurales de esteroides para hernia de disco aguda o exacerbaci&#243;n de dolor agudo&#8226; Vertebroplastia o cifoplastia para manejo de dolor refractario secundario a fractura por compresi&#243;n vertebral aguda&#8226; Reemplazo de dispositivos de neuroestimulaci&#243;n en los que existe una alta probabilidad de que la interrupci&#243;n brusca de la terapia conduzca a la descompensaci&#243;n&#8226; Bloqueos simp&#225;ticos para el s&#237;ndrome de dolor regional complejo agudo tras fracaso del tratamiento conservador&#8226; Tratamientos para exacerbaciones agudas o reagudizaci&#243;n del dolor espinal refractario donde hay una alta probabilidad de discapacidad f&#237;sica o psicol&#243;gica &#40;ablaci&#243;n por radiofrecuencia en un paciente con recurrencia incapacitante tras alivio previo&#44; inyecci&#243;n de articulaci&#243;n sacroil&#237;aca para dolor agudo e incapacitante&#41;&#8226; S&#237;ndromes de atrapamiento nervioso con d&#233;ficit neurol&#243;gicos&#8226; Cefaleas agudas que probablemente respondan a los bloqueos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; neuralgia occipital&#44; neuralgia del trig&#233;mino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Considere y eval&#250;e los riesgos y beneficios con el paciente y el servicio&#46; Puede proceder tras la evaluaci&#243;n si los recursos respaldan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Electivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Inyecciones epidurales de esteroides para el dolor cr&#243;nico&#8226; Bloqueos selectivos de ra&#237;ces nerviosas&#8226; Diagn&#243;stico de bloqueo de rama medial&#44; la mayor&#237;a de los bloqueos facetarios intraarticulares y repetici&#243;n de la denervaci&#243;n preventiva por radiofrecuencia para el dolor cr&#243;nico&#8226; Inyecciones de punto gatillo&#8226; Discograf&#237;a diagn&#243;stica&#8226; Inyecciones perif&#233;ricas de articulaciones intraarticulares &#40;cadera&#44; rodilla&#44; etc&#46;&#41;&#8226; Neuromodulaci&#243;n &#40;estimulaci&#243;n convencional de la m&#233;dula espinal o estimulaci&#243;n nerviosa perif&#233;rica&#41;&#8226; Ketamina y otras infusiones intravenosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Posponer o cancelar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2020.08.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	7	2	9
2024 Octubre	38	8	46
2024 Septiembre	69	3	72
2024 Agosto	52	7	59
2024 Julio	39	5	44
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2024 Febrero	63	11	74
2024 Enero	50	7	57
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2022 Noviembre	61	8	69
2022 Octubre	53	10	63
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2022 Julio	46	12	58
2022 Junio	53	16	69
2022 Mayo	38	14	52
2022 Abril	44	8	52
2022 Marzo	60	10	70
2022 Febrero	62	12	74
2022 Enero	109	15	124
2021 Diciembre	68	16	84
2021 Noviembre	277	96	373
2021 Octubre	145	76	221
2021 Septiembre	17	38	55
2021 Agosto	26	44	70
2021 Julio	54	53	107
2021 Junio	31	77	108
2021 Mayo	26	46	72
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