Caso clínico
Planificación y manejo anestésico para cesárea en gestante con neumonía por SARS-CoV-2
Anesthetic planning and management for a caesarian section in a pregnant woman affected by SARS-COV-2 pneumonía
L. Martínez Santos
, U. Olabarrieta Zarain, A. García Trancho, R.M. Serna de la Rosa, I. Vallinas Hidalgo, M.J. Maroño Boedo, A. Martínez Ruiz
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España
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Se observa un defecto de repleción en la porción proximal/media de la arteria esplénica sugestivo de trombosis de la misma (flecha amarilla). (C) Reconstrucciones MIP coronal de TC abdominal con contraste. Se identifican defectos de repleción en aorta a nivel de la bifurcación ilíaca (flecha amarilla) y en arterias ilíacas común izquierda (flecha alargada verde). (D) Reconstrucción MPR coronal de TC abdominal con contraste que muestra una extensa área hipodensa de morfología triangular en el bazo compatible con infarto esplénico (flecha amarilla).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "O. Comino-Trinidad, A. Calvo, A. Ojeda, J. Mercadal, L. Cornellas, C. Ferrando" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Comino-Trinidad" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Calvo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Ojeda" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Mercadal" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "L." 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Así mismo, las manifestaciones clínicas de la enfermedad no difieren significativamente entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien las gestantes son particularmente susceptibles a patógenos respiratorios y neumonía severa debido a su estado de inmunosupresión y cambios fisiológicos adaptativos propios del embarazo, la gravedad de esta infección es menor que la producida por coronavirus que causaron infecciones previamente (SARS, MERS) en este grupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, los estudios realizados hasta el momento no han demostrado que embarazo y parto agraven el curso de la enfermedad, y la gran mayoría de las mujeres se recuperan sin necesidad de finalizar la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La tasa de neumonía severa en estas pacientes es baja, pero en tales casos la mayoría requieren ingreso en unidades de cuidados críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos son insuficientes para afirmar si la COVID 19 incrementa o no la incidencia de complicaciones obstétricas, tales como preeclamsia y aborto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque sí parece estar comprobado que las mujeres infectadas, especialmente las que desarrollan neumonía, tienen una mayor incidencia de parto pretérmino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, si bien en la mayoría de los casos la gestación no agrava la enfermedad, sí puede condicionarla cuando se presenta con insuficiencia respiratoria por neumonía severa. En esta circunstancia, la finalización de la gestación puede contribuir a la mejoría clínica de la paciente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una gestante de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas ingresada en la unidad de reanimación por insuficiencia respiratoria grave por COVID-19, que necesitaba soporte ventilatorio y que precisó cesárea urgente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, embarazada de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, que acudió a urgencias por presentar tos seca, disnea y febrícula de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de evolución; había tenido contacto con un familiar que resultó positivo para COVID-19. Como antecedentes personales presentaba asma bronquial leve intermitente, sin agudizaciones y sin tratamiento de base.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una radiografía de tórax que mostraba un parénquima pulmonar con opacidades difusas de predominio central perihiliar bilateral compatible con neumonía por COVID-19. Así mismo, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) resultó positiva para el virus.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el empeoramiento clínico, con saturación arterial de oxígeno (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) del 90% con oxígeno en reservorio a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min y dado su avanzado estado de gestación, se decidió el ingreso en la unidad de reanimación, donde se instauró oxigenoterapia de alto flujo (OAF) mediante cánulas nasales y fracción inspiratoria de oxígeno al 0,6 con buena tolerancia, obteniéndose la siguiente gasometría: pH 7,32, PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, exceso de bases −6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 99%. La analítica al ingreso mostró una LDH de 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (26-245), fibrinógeno ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (180-400), dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D 930<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (0-500) y linfocitos 1,24·10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl (1,3-2,9), siendo el resto de los parámetros normales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, fue valorada por el servicio de ginecología, que realizó un registro cardiotocográfico que resultó normal. Ante la imposibilidad de disminuir la oxigenoterapia, que podría ser consecuencia, en parte, del estado grávido de la paciente, y tratando de evitar una emergencia en este contexto por un eventual empeoramiento de la clínica, se decidió finalizar la gestación mediante cesárea. La administración de corticoides no fue necesaria ni para la maduración fetal ni para el tratamiento del propio proceso respiratorio.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se planificó el traslado desde la unidad de reanimación y se acondicionó el quirófano según el protocolo de nuestra institución para intervenciones en pacientes infectados por COVID-19. Desde el punto de vista anestésico, se instaló un sistema de OAF en el quirófano, se previó la posibilidad de inestabilidad hemodinámica secundaria a la anestesia neuroaxial y una eventual conversión a anestesia general. Así mismo, se aseguró la presencia de dos anestesiólogos durante la intervención y un tercero en zona limpia para la realización de gestiones administrativas, provisión de material, etc.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente llegó a quirófano con oxígeno en reservorio y saturación del 98%, por lo que en un primer momento se decidió no conectar la OAF, en un intento de evitar la aerosolización que esta produce. Se llevó a cabo la monitorización con pulsioximetría, electrocardiograma y presión arterial invasiva. Se había administrado profilaxis con ceftriaxona en la unidad de reanimación. Se procedió a efectuar una anestesia intradural con 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5%, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo y 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cloruro mórfico, por parte del anestesiólogo con mayor experiencia. La técnica transcurrió sin incidencias. Se administraron 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides durante toda la intervención.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición en decúbito supino fue tolerada por la paciente, requiriendo únicamente una ligera elevación de la cabecera de la mesa quirúrgica. Una vez se comprobó que el nivel sensitivo era adecuado mediante la aplicación de spray frío, se llevó a cabo una cesárea reglada mediante incisión de Pfannenstiel y de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duración que discurrió sin incidencias. La paciente se mantuvo estable sin necesidad de soporte vasoactivo y con adecuada saturación de oxígeno en todo momento con oxígeno en reservorio a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1, no siendo necesaria la conexión a OAF.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente fue trasladada a la unidad de reanimación, en la que se reinició la terapia con OAF.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neonato presentó un valor en el test de Apgar de 7 al primer minuto y de 9 a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, con saturación del 96% a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos con oxígeno. La gasometría mostró el siguiente resultado: pH 7,22, PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, exceso de bases −1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Ante la necesidad de soporte ventilatorio fue trasladado a la unidad neonatal con medidas de aislamiento de contacto y gotas en incubadora cerrada, hasta la recepción de dos PCR nasales y faríngeas, que fueron negativas para COVID-19.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes horas la paciente fue mejorando progresivamente, por lo que se comenzó con el destete de la OAF, pudiendo disminuirla y logrando, con una fracción inspiratoria de oxígeno de 0,4, la siguiente gasometría: pH 7,37, PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 137, PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 42, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 24, exceso de bases −1, SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 99%. La analítica mostró: LDH 280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, hemoglobina 10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D 1.030<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, sin linfopenia, siendo el resto de los parámetros normales.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la paciente fue dada de alta a una de las salas de hospitalización habilitadas para el aislamiento de pacientes COVID+, donde permaneció 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días más, hasta que fue dada de alta a su domicilio. El neonato se mantuvo separado de la madre hasta que la PCR de esta resultó negativa.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de finalizar la gestación mediante cesárea en una paciente infectada por COVID-19 requiere el consenso multidisciplinar del equipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Igualmente, se precisan medidas especiales en cuanto a planificación y organización del quirófano y del personal que participará en ella. Así mismo, el estado grávido condiciona un síndrome restrictivo que dificulta, en ocasiones, la evolución de las gestantes con afectación respiratoria severa previa. En los casos en que la paciente se halla en una situación de insuficiencia respiratoria subsidiaria de un soporte ventilatorio específico e ingresada en una unidad de cuidados críticos la posibilidad de un empeoramiento que exigiese una actuación urgente es altamente probable, cuestión que, en este contexto, se debe evitar anticipándose a los hechos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a> para garantizar la seguridad maternofetal y del propio equipo quirúrgico.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protección del personal sanitario es una prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se debe minimizar el número de personal dentro del quirófano, pero la ayuda debe estar siempre disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. El equipo de protección individual debe ser el adecuado, independientemente de cuál sea el tipo de anestesia, y las guías para ponerlo y quitarlo de cada institución deben ser rigurosamente seguidas.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que llevar a cabo una planificación minuciosa de los recursos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, creando kits COVID con equipamiento y medicación necesaria, discerniendo qué material estará dentro y cuál fuera de quirófano, y quién será el responsable de proveerlo en caso necesario.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, además, la paciente se encontraba ingresada en la unidad de reanimación debido a la insuficiencia respiratoria aguda por neumonía bilateral que requería oxígeno mediante OAF. Consideramos que se debe garantizar la posibilidad de administrar OAF en quirófano, tomando las precauciones necesarias y teniendo en cuenta que algunas publicaciones desaconsejan su uso en este contexto debido a la dispersión de microgotas y la posibilidad de generación de aerosoles que favorecerían la expansión del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la técnica anestésica, los protocolos de las diferentes sociedades de anestesiología para la gestante sometida a cesárea en el contexto de infección por COVID 19 recomiendan la anestesia neuroaxial, ya que la anestesia general es un procedimiento de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Así evitamos los riesgos y las complicaciones inherentes a una anestesia general en las pacientes gestantes, tales como el fallo en la intubación (primera causa anestésica de mortalidad obstétrica) y la aspiración broncopulmonar, y eludimos el paso de fármacos anestésicos al feto. De la misma forma, se evita el manejo de la vía aérea en una paciente infectada por COVID-19, y con ello la aerosolización de secreciones que favorece la propagación del virus. La transmisión de una infección respiratoria aguda durante la intubación a personal sanitario es 6,6 veces mayor si se la compara con los que no están expuestos a la intubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello, siempre hay que estar preparado por si es necesaria una reconversión a anestesia general, y más en el contexto de una infección por COVID-19, teniendo planificado dicho escenario, así como el material requerido para ello (videolaringoscopio con cámara, tubo endotraqueal adecuado, medicación, filtros de alta eficacia…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se debe evitar por todos los medios una intubación no planificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se optó por una anestesia intradural teniendo en cuenta las recomendaciones pertinentes para la misma en pacientes COVID 19+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hay que descartar una posible trombocitopenia, ya que puede desarrollarse en los pacientes con formas severas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Debe ser llevada a cabo por el anestesiólogo de mayor experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, asegurando que la anestesia es adecuada antes de comenzar la cirugía. Mientras se realiza, podría ser aconsejable no dejar que fluya el LCR hacia el exterior del introductor, ya que el virus se ha aislado en el LCR de un paciente con encefalitis por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Deben tomarse las precauciones de asepsia habituales. Existen publicaciones que parecen demostrar que las partículas del virus se perpetúan más en superficies plásticas que en cartón, por lo que parece más razonable utilizar paños estériles que material plástico para realizar la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no se ha observado una susceptibilidad especial a la hipotensión arterial de las gestantes con PCR positiva para COVID-19 tras la administración de anestesia neuroaxial, una pequeña serie de casos indica una tendencia a la misma cuando no se administran vasopresores de forma profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Cabe destacar una predisposición a la inestabilidad hemodinámica en las formas más severas de la enfermedad, por lo que se debe estar preparado para aplicar el tratamiento adecuado en caso de hipotensión debido a la gravedad de las consecuencias que ello conlleva tanto en la madre como en el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas graves de COVID 19 que presentan insuficiencia respiratoria, como era nuestro caso, la anestesia regional también es de elección para evitar el empeoramiento de la función respiratoria, pero es mandatorio asegurar un soporte ventilatorio adecuado durante la cirugía, procurando al mismo tiempo generar un entorno seguro libre de aerosoles contaminados. Nosotros optamos por un sistema de mascarilla reservorio junto con una mascarilla quirúrgica protectora temporalmente, mientras duró el procedimiento, ya que es preferible el uso de mascarillas de oxígeno frente a las cánulas nasales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y siempre empleando los flujos más bajos posibles para mantener la saturación y reducir el riesgo de aerosolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1439572" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1313868" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1439573" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1313869" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-29" "fechaAceptado" => "2020-08-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1313868" "palabras" => array:4 [ 0 => "Embarazo" 1 => "Cesárea" 2 => "Oxígeno de alto flujo" 3 => "COVID-19" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1313869" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pregnancy" 1 => "Caesarian section" 2 => "High-flow oxygen" 3 => "COVID-19" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las mujeres embarazadas experimentan cambios fisiológicos e inmunológicos que les hacen más susceptibles a infecciones víricas o bacterianas, por lo que se les ha considerado grupo vulnerable frente al SARS-CoV-2. Así mismo, pueden desarrollar una forma grave de la enfermedad que requiera finalizar la gestación para mejorar la situación respiratoria o para salvaguardar el bienestar fetal que puede verse afectado por el estado crítico de la madre. En este contexto, cualquier intervención demanda una minuciosa planificación por parte del equipo quirúrgico en general y del anestesiólogo en particular tanto para asegurar el bienestar maternofetal como para evitar posibles contagios del personal sanitario. Describimos el caso de una gestante de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas ingresada en la Unidad de Reanimación con soporte ventilatorio mediante alto flujo por insuficiencia respiratoria severa debida a COVID-19 que precisa ser sometida a cesárea urgente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pregnant women experience physiological and immunological changes which make them more prone to all kind of viral and bacterial infections, this is because they have been considered as vulnerable group if infected by SARS-CoV-2. They could even deploy a severe form of this disease which may require to end pregnancy to improve oxygenation and to safeguard foetal wellbeing the in case the mother situation gets worse. In this scenario, any intervention would require a detailed planning by the whole surgical team, and, specifically, by the anaesthesiologists, in order to guarantee both mother and child wellbeing and to prevent from infections all the healthcare team. We describe the case of 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>week pregnant woman, admitted in our Critical Care Unit with respiratory high flows device support, due to severe respiratory failure due to COVID-19 which needed an urgent caesarean section.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on maternal, perinatal and neonatal outcomes: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Juan" 1 => "M.M. Gil" 2 => "Z. Rong" 3 => "Y. Zhang" 4 => "H. Yang" 5 => "L.C. 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