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Caso clínico
Bloqueos del plano fascial ecoguiados, como única técnica anestésica para mastectomía total en la era de la COVID-19: caso clínico
Ultrasound-guided fascial plane blocks as unique anesthetic technique for total mastectomy in a covid-19 era: a case report
R. Díasa,
Autor para correspondencia
raquel.marquesdias@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Â.B. Mendesa, N. Lagesa, H. Machadoa,b
a Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário do Porto, Porto, Portugal
b Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Porto, Portugal
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Una fuente adicional de inervaci&#243;n es el nervio supraclavicular&#44; que es una rama del plexo cervical superficial&#44; e inerva el polo superior de la mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra fuente importante de inervaci&#243;n de la pared tor&#225;cica es el plexo braquial&#46; El m&#250;sculo pectoral mayor est&#225; inervado por el nervio pectoral lateral &#40;C5-7&#41;&#44; mientras que el nervio pectoral medial &#40;C8-T1&#41; inerva el m&#250;sculo pectoral menor y la parte inferior del m&#250;sculo pectoral mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los procedimientos regionales utilizados en la cirug&#237;a de mama se realizan con t&#233;cnicas analg&#233;sicas en pacientes sometidos a anestesia general&#44; y no como anestesia primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El uso de bloqueos tor&#225;cico paravertebral&#44; del nervio pectoral &#40;Pecs I y II&#41;&#44; y del plano del m&#250;sculo serrato anterior son las t&#233;cnicas de preferencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de unos 60 a&#241;os &#40;1&#44;55 cm&#44; 51 kg&#41; con diagn&#243;stico de carcinoma ductal invasivo en su mama izquierda&#44; programada para mastectom&#237;a simple cinco meses antes&#44; tras someterse a cirug&#237;a conservadora de mama y quimioterapia neoadyuvante&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente desarroll&#243; cardiomiopat&#237;a inducida por quimioterapia&#44; con insuficiencia cardiaca congestiva &#40;NYHA clase II&#41;&#44; reducci&#243;n severa de fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#40;&#8764; 22&#37;&#41; e hipertensi&#243;n pulmonar &#40;presi&#243;n arterial pulmonar media 29 mmHg&#41;&#46; Durante el periodo de seguimiento en la consulta de cardiolog&#237;a&#44; se realiz&#243; optimizaci&#243;n preoperatoria con tratamiento farmacol&#243;gico&#46; La serie de ensayos de los niveles de pro-p&#233;ptido natriur&#233;tico tipo B n-terminal &#40;NT pro-BNP&#41; reflej&#243; una tendencia descendente progresiva &#40;&#250;ltimo valor preoperatorio 963 pg&#47;mL&#46; Como presentaba una enfermedad cardiaca estable&#44; y necesidad urgente de tratamiento del c&#225;ncer&#44; se adopt&#243; una decisi&#243;n multidisciplinar para proponer una mastectom&#237;a simple a la paciente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la paciente present&#243; hipertensi&#243;n idiop&#225;tica controlada con una combinaci&#243;n de dos f&#225;rmacos anti-hipertensivos&#44; dislipidemia&#44; y s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o leve&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sangre preoperatorio reflej&#243; anemia leve &#40;Hemoglobina 11&#44;6 mg&#47;dL&#41;&#44; sin otras alteraciones&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluaci&#243;n anest&#233;sica&#44; propusimos realizar la cirug&#237;a con anestesia regional&#44; y obtuvimos consentimiento informado escrito&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparaci&#243;n de la anestesia</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la intervenci&#243;n se coloc&#243; a la paciente una mascarilla quir&#250;rgica&#44; conforme a nuestro protocolo institucional para pacientes con resultado negativo de la prueba de SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se situ&#243; a la paciente en posici&#243;n supina y se realiz&#243; la monitorizaci&#243;n conforme a los est&#225;ndares de ASA&#44; incluyendo monitorizaci&#243;n invasiva de presi&#243;n arterial&#46; Se administr&#243; ox&#237;geno suplementario con sistema de bajo flujo a trav&#233;s de c&#225;nula nasal&#46; Se realiz&#243; acceso intravenoso&#44; administr&#225;ndose 2 mg de midazolam&#46; Los autores decidieron realizar bloqueo Pecs II&#44; bloqueo fascial pecto-intercostal &#40;PIFB&#41; y bloqueo de la rama del nervio supraclavicular&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se limpiaron las regiones supraclavicular&#44; infraclavicular y axilar izquierdas con una soluci&#243;n de povidona yodada&#46; Se utiliz&#243; un sistema ecogr&#225;fico port&#225;til con sonda de matriz lineal de banda ancha &#40;5-12 MHz&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Bloqueo Pecs II</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sonda ecogr&#225;fica se situ&#243; bajo el tercio lateral de la clav&#237;cula&#46; Tras localizar la arteria y vena axilares&#44; se movi&#243; distalmente la sonda hacia la axila&#44; hasta identificar el m&#250;sculo pectoral menor&#44; que se utiliz&#243; como referencia hasta identificar el m&#250;sculo serrato anterior al nivel situado entre la 3&#170; y 4&#170; costillas&#46; Tras reconocer las estructuras anat&#243;micas adecuadas&#44; se realiz&#243; el bloqueo utilizando un abordaje dentro del plano medial-lateral con una aguja de bloqueo de calibre 20&#46; Utilizando hidrodisecci&#243;n salina&#44; se hizo avanzar la aguja al plano tisular entre el m&#250;sculo pectoral mayor y pectoral menor&#58; se inyectaron 10 mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; De modo similar&#44; se inyectaron 20 mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; entre el m&#250;sculo pectoral menor y el m&#250;sculo serrato anterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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a la paciente en posici&#243;n supina&#44; con la cabeza girada hacia la derecha&#44; situ&#225;ndose la sonda por encima de la clav&#237;cula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>-A&#41;&#46; Administramos una inyecci&#243;n subcut&#225;nea de 10 mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;25&#37;&#44; con el objetivo de alcanzar las ramas superficiales del nervio supraclavicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>-B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo total para obtener el bloqueo adecuado del nervio para la cirug&#237;a fue de alrededor de 30 minutos&#46; Se realiz&#243; la prueba del cubo de hielo para confirmar el &#225;rea anestesiada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirug&#237;a&#44; la paciente report&#243; incomodidad asociada a la manipulaci&#243;n del aspecto medial de la pared tor&#225;cica &#40;3&#47;10 en la escala de calificaci&#243;n num&#233;rica&#41; y&#44; por tanto&#44; el cirujano administr&#243; 50 &#956;g de fentanilo y 10 mL de lidoca&#237;na al 1&#37; mediante infiltraci&#243;n&#46; Para analgesia postoperatoria multimodal se administraron paracetamol &#40;1&#46;000 mg&#41; y parecoxib &#40;40 mg&#41; antes de finalizar la cirug&#237;a&#46; El tiempo total del procedimiento fue de aproximadamente dos horas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la unidad de cuidados post-anest&#233;sicos&#44; los signos vitales fueron estables&#44; sin n&#225;useas ni v&#243;mitos postoperatorios&#44; y la paciente no report&#243; dolor &#40;0&#47;10 en la escala de calificaci&#243;n num&#233;rica&#41;&#46; No fue preciso el ingreso en la unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la estancia hospitalaria la paciente permaneci&#243; hemodin&#225;micamente estable&#46; El an&#225;lisis de sangre realizado durante las primeras 12 h post-quir&#250;rgicas coincidi&#243; con la evaluaci&#243;n preoperatoria &#40;NT pro-BNP 635 pg&#47;mL&#41;&#46; La puntuaci&#243;n de dolor m&#225;xima registrada fue de 2 en la escala anal&#243;gica visual&#44; transcurridas 48 horas de la cirug&#237;a&#46; La paciente recibi&#243; el alta a las 72 horas de la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia regional puede aportar analgesia de alta calidad anest&#233;sica con reducci&#243;n de la activaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo simp&#225;tico&#44; reduciendo posteriormente el trabajo cardiaco y el consumo de ox&#237;geno cardiaco&#44; aspectos pertinentes dado el alto riesgo cardiovascular de esta paciente&#46; Tambi&#233;n tiene un menor impacto en la funci&#243;n respiratoria&#44; en comparaci&#243;n con la anestesia general&#44; minimizando la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y&#44; por &#250;ltimo&#44; beneficiando a la paciente dada su hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Como este caso se produjo durante la pandemia de COVID-19&#44; existi&#243; un inter&#233;s especial por reducir los ingresos en cuidados intensivos&#44; y la estancia hospitalaria&#46; En comparaci&#243;n con la anestesia general&#44; la anestesia regional puede jugar un papel destacado en casos confirmados o sospechosos de COVID-19&#44; ya que evita el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; reduce las intervenciones con formaci&#243;n de aerosoles&#44; y la contaminaci&#243;n potencial del personal&#46; Por todos estos motivos se propuso la anestesia regional a esta paciente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la complejidad de la inervaci&#243;n de la mama&#44; la mastectom&#237;a simple requiri&#243; bloqueos Pecs II&#44; PIFB y de la rama del nervio supraclavicular&#44; convirtiendo este caso en el primer reporte de combinaci&#243;n de estos tres bloqueos para obtener anestesia quir&#250;rgica&#46; Dada la naturaleza perif&#233;rica de estas t&#233;cnicas&#44; el riesgo de complicaciones graves es previsiblemente bajo y su desempe&#241;o relativamente bajo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo Pecs II es un bloqueo del plano fascial dirigido a grupos nerviosos distintos&#58; la rama cut&#225;nea lateral de los nervios intercostales&#44; los nervios pectorales y los grandes nervios tor&#225;cicos y toracodorsales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Aunque existe riesgo de neumot&#243;rax y lesi&#243;n vascular&#44; no se reportaron complicaciones graves tras el bloqueo ecoguiado Pecs II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De forma alternativa&#44; los bloqueos m&#250;ltiples de los nervios intercostales pudieron realizarse en una mastectom&#237;a simple&#44; a pesar de que existen riesgos asociados a estas punciones multi-nivel &#40;neumot&#243;rax&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el bloqueo nervioso no cubre la inervaci&#243;n a la pared tor&#225;cica desde los plexos cervical y braquial&#46; Este &#250;ltimo pudo contribuir al dolor miofascial causado por la alteraci&#243;n&#44; estrechamiento o espasmo de los m&#250;sculos o fascia pectorales&#44; incluso para una mastectom&#237;a simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado el uso exitoso del bloqueo tor&#225;cico epidural y paravertebral &#40;PVB&#41;&#44; combinado con bloqueo del plexo braquial&#44; infiltraci&#243;n de anest&#233;sico local y&#47;o sedaci&#243;n intravenosa para mastectom&#237;a simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los autores decidieron no realizar estas t&#233;cnicas m&#225;s invasivas&#44; dado el potencial de bloqueo de las fibras simp&#225;ticas cardiacas &#40;T1 a T4&#41;&#44; que origina reducci&#243;n del gasto cardiaco&#44; hipotensi&#243;n y necesidad de soporte amin&#233;rgico en una paciente con funci&#243;n cardiaca comprometida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Comparando el PVB tor&#225;cico y el bloqueo Pecs II para cirug&#237;a de mama&#44; encontramos que no exist&#237;an diferencias significativas en cuanto a puntuaciones de dolor&#44; tiempo de necesidad del primer analg&#233;sico y consumo de opioides de 24 h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; El bloqueo del plano del m&#250;sculo erector de la columna a nivel de T5 podr&#237;a haber sido una alternativa potencial como t&#233;cnica anest&#233;sica para cirug&#237;a de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos bloqueos regionales no habr&#237;an aportado anestesia para la manipulaci&#243;n de los m&#250;sculos pectorales y la regi&#243;n infraclavicular&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es previsible que el bloqueo Pecs II en solitario dejara intacta la inervaci&#243;n sensorial de la mama medial y&#44; por tanto&#44; fue preciso el bloqueo PIFB para las ramas anteriores de los nervios intercostales&#46; Esta t&#233;cnica fue descrita recientemente como complementaria para la cirug&#237;a de mama&#44; precisando aproximadamente 2-3 mL de anest&#233;sico local por dermatoma para aportar analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro caso&#44; el bloqueo sensorial de la pared medial del t&#243;rax fue insuficiente&#44; requiri&#233;ndose un suplemento de anest&#233;sico local durante la cirug&#237;a&#46; Los autores consideran que la dosis de anest&#233;sico local podr&#237;a haber sido insuficiente&#44; dado que s&#243;lo se inyectaron 10 mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; en el plano interfascial&#46; Existe un informe anterior que utiliza PIFB como modalidad anest&#233;sica para mastectom&#237;a total con una inyecci&#243;n de 15 mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; al igual que con todos los bloqueos del plano fascial&#44; existe probablemente una variabilidad interindividual en cuanto a la difusi&#243;n f&#237;sica del anest&#233;sico local&#44; e intensidad y alcance de la analgesia&#46; Una alternativa al bloqueo de las ramas anteriores de los nervios intercostales es el bloqueo del plano del m&#250;sculo transverso del t&#243;rax&#46; Este bloqueo consiste en la infiltraci&#243;n de anest&#233;sico local entre los m&#250;sculos intercostal interno y transverso del t&#243;rax&#46; Sin embargo&#44; la identificaci&#243;n ecogr&#225;fica del m&#250;sculo transverso del t&#243;rax puede ser dif&#237;cil&#44; con alto riesgo de lesi&#243;n vascular y neumot&#243;rax&#44; por proximidad de la pleura al sitio de inyecci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ramas supraclaviculares perforan la fascia profunda situada encima de la clav&#237;cula&#44; atraviesan este hueso y aportan piel por encima del polo superior de la mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El bloqueo de las ramas del nervio supraclavicular con infiltraci&#243;n subcut&#225;nea a nivel clavicular podr&#237;a ser una t&#233;cnica efectiva y ventajosa&#46; Es f&#225;cil de realizar y evita los efectos colaterales asociados a los abordajes superficial e intermedio del bloqueo del plexo cervical&#44; es decir hematoma cervical desde la punci&#243;n de la vena yugular externa y bloqueo de otros nervios&#46; En cuanto al bloqueo del plexo cervical intermedio&#44; podr&#237;a producirse par&#225;lisis hemi-diafragm&#225;tica debido al bloqueo del nervio fr&#233;nico&#46; Junto con la relajaci&#243;n del m&#250;sculo esternocleidomastoideo&#44; puede derivar en efectos negativos para la funci&#243;n respiratoria&#44; particularmente en pacientes con enfermedad pulmonar&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito un bloqueo ecoguiado selectivo del nervio supraclavicular en el plano entre el borde escaleno medio y posterior de los m&#250;sculos esternocleidomastoideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque el volumen de anest&#233;sico local es mucho menor &#40;2-3 mL&#41;&#44; con reducci&#243;n asociada del riesgo de toxicidad sist&#233;mica&#44; su sonoanatom&#237;a es m&#225;s compleja&#44; lo cual llev&#243; a los autores a descartar esta alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica reflej&#243; que este es el primer caso que describe el bloqueo ecoguiado de la rama del nervio supraclavicular a nivel clavicular&#46; El uso del ec&#243;grafo fue ventajoso para excluir la inyecci&#243;n intravascular y certificar la inyecci&#243;n de anest&#233;sico local en el plano subcut&#225;neo&#44; con dispersi&#243;n adecuada&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n pre y postoperatoria de los niveles de NT pro-BNP ha resultado ser &#250;til para predecir los episodios cardiacos perioperatorios tras la cirug&#237;a no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este caso&#44; los autores encontraron una ligera reducci&#243;n de NT-pro-BNP tras la cirug&#237;a&#44; por lo que piensan que la opci&#243;n anest&#233;sica elegida podr&#237;a haber contribuido al resultado favorable de la paciente&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento no han existido estudios que compararan los niveles postoperatorios de NT-pro-BNP tras los bloqueos de los nervios perif&#233;ricos&#44; lo cual hace que la investigaci&#243;n futura sea necesaria&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se han introducido diversas t&#233;cnicas regionales para aportar anestesia en la cirug&#237;a de mama&#46; Sin embargo&#44; este es el primer caso que reporta un enfoque novedoso exitoso para una paciente con enfermedad cardiopulmonar grave&#46; La combinaci&#243;n de bloqueos ecoguiados Pecs II&#44; PIFB y de la rama del nervio supraclavicular parece ser una opci&#243;n v&#225;lida como &#250;nica t&#233;cnica anest&#233;sica para mastectom&#237;a simple&#44; particularmente durante la pandemia de COVID-19&#44; minimizando la necesidad de cuidados intensivos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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