Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva. Primera actualización 2023 (documento HEMOMAS-II) | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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(**) Artículos referenciados en las justificaciones de las recomendaciones, sin incluir las referencias de la introducción ni de la metodología." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl manejo de la hemorragia masiva (HM) incluye un conjunto de herramientas y acciones destinadas a controlar el sangrado y a reponer los componentes hemostáticos perdidos de forma precoz, minimizando la coagulopatía asociada que puede poner en peligro la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">1,2</a>.En los últimos años, con el establecimiento y difusión de protocolos multidisciplinares y la publicación de excelentes guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3–5</a> se ha conseguido mejorar su manejo, sobre todo en las primeras horas del shock hemorrágico. Sin embargo, el sangrado incontrolado sigue siendo la principal causa de muerte prevenible tras un traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">6</a>.En el año 2015 se formó un grupo multidisciplinar con el objetivo de revisar la literatura existente y realizar un documento que facilitase la toma de decisiones a todos los implicados en el tratamiento de la HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">7</a>. Avalada por las Sociedades Científicas Españolas de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y de Trombosis y Hemostasia (SETH), se redactó una guía con 47 recomendaciones o sugerencias de actuación.En 2021 se decidió actualizarla, dado el tiempo transcurrido y las novedades aparecidas en los múltiples aspectos que se contemplan en el tratamiento de la HM. Las mismas Sociedades Científicas han avalado el trabajo de actualización, realizado con una metodología específica que permitiera la revisión y, en su caso, modificación de las recomendaciones existentes.Como en el documento original, debido a sus particularidades y manejo específico, la hemorragia obstétrica, en el paciente pediátrico y la hemorragia digestiva, se han excluido de esta guía, que incluye la HM en el paciente politraumatizado, en todo el ámbito del perioperatorio y los cuidados intensivos.Materiales y métodosPara actualizar este documento, un grupo de 10 expertos (los autores firmantes del manuscrito), se reunieron en mayo de 2021 para establecer el proceso de revisión. Se acordó actualizar las recomendaciones del consenso previo en función de otras guías de práctica clínica existentes y de una revisión actualizada de la literatura. La sistemática del proceso de actualización se basó en elementos del método ADAPTE, a través de la búsqueda y adaptación de las guías y los artículos publicados. El proceso del ADAPTE se describe en detalle en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">8</a>; en este proyecto se inició con la identificación de las habilidades y recursos necesarios para llevar a cabo el proceso, seguido de la fase de adaptación: búsqueda y selección de las guías, recogida de la información contenida en ellas en forma de matriz de recomendaciones y, si procedía, adaptación de las recomendaciones recogidas. La selección de los temas a tratar por la guía fueron los de la guía original. La última fase del ADAPTE, donde se obtiene la opinión de decisores afectados por la guía actualizada, no se realizó.La revisión bibliográfica incluyó la selección de guías de práctica clínica, publicadas en revistas científicas, recomendaciones de Sociedades Científicas relacionadas con el manejo de la HM y una búsqueda en PubMed y EMBASE (enero-2014 hasta junio-2021; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0125">ver material suplementario</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tras protocolizar la estrategia de revisión bibliográfica y de las recomendaciones de la guía original (revisión por pares), se pusieron en común los resultados, consensuando las modificaciones pertinentes con la nueva evidencia disponible de las recomendaciones (detalles del protocolo de revisión en material suplementario).ResultadosDe las 47 recomendaciones del documento inicial solo se mantuvo una sin modificación, considerándose necesario cambiar la redacción y/o el grado de recomendación y/o el nivel de evidencia en el resto. Se suprimieron siete recomendaciones, agrupando algunas de ellas y ampliando otras según la evidencia disponible. Se obtuvieron finalmente 41 en el documento actualizado, distribuidas en 14 apartados, con 61 afirmaciones (38 recomendaciones, dos con grado de evidencia A, y 23 sugerencias). En el material suplementario se aporta información de las diferencias entre los documentos (tablas 1MS y 2MS).Recomendaciones y justificacionesDefinición y valoracionesRecomendación 1En la evaluación de la extensión y/o gravedad de la hemorragia en el paciente quirúrgico se recomienda la exploración visual periódica del campo quirúrgico en busca de hemorragia excesiva microvascular, y en el paciente traumatizado el examen clínico analizando el mecanismo traumático, el patrón anatómico y la respuesta inicial a la reanimación. (1C)En el paciente con riesgo de HM la monitorización del sangrado debe hacerse mediante el examen clínico y la cuantificación del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">9</a>. En el paciente traumático también se debe analizar el mecanismo de la lesión, el patrón anatómico y la respuesta inicial a la reanimación. Estas medidas pueden ayudar a predecir la necesidad de activación de los protocolos de transfusión masiva (PTM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,10</a>.Recomendación 2Para la identificación temprana de pacientes beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva en los pacientes traumatizados, se sugiere utilizar el Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH) score (puntuación de corte 15), preferentemente asociado a la disminución de la firmeza del coágulo en los test viscoelásticos en el caso de que estén disponibles. (2C)La rápida identificación del paciente en riesgo de desarrollar una HM y recibir una transfusión masiva (TM) es crucial para poder activar los PTM precozmente y mejorar el pronóstico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">11</a>.En el paciente politraumatizado se han descrito escalas como el «TASH score», que incluye parámetros clínicos (presión arterial y frecuencia cardiaca entre otros) y analíticos (hemoglobina, exceso de bases), y ha demostrado clasificar correctamente al 88,8% de los pacientes que requerirán una TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">10</a>Los test viscoelásticos (TVE) también pueden ayudar a predecir la necesidad de activación del PTM en el paciente traumático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">12,13</a>.Recomendación 3Para la identificación temprana de pacientes beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva en pacientes no traumatizados se sugiere utilizar la «intensidad de la reanimación» definida como la transfusión de al menos 4 unidades de concentrado de hematíes en 1 hora. (2C)En el ámbito prehospitalario se sugiere utilizar el «Índice de shock», teniendo como punto de corte para la activación precoz del protocolo de transfusión masiva un resultado igual o superior a 1. (2C)En pacientes no traumatizados se ha propuesto la intensidad de la resucitación como indicador de la severidad de la hemorragia, definida como la administración de 3-4 concentrados de hematíes (CH) por hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a>.El índice de shock (IS) (frecuencia cardiaca dividido por presión arterial sistólica), es la única escala de riesgo validada que utiliza exclusivamente variables clínicas, considerándose de gran utilidad en el ámbito prehospitalario. Un valor de IS superior o igual a 1 predice mortalidad temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,14</a>.Recomendación 4Se recomienda que las instituciones elaboren protocolos de transfusión masiva coordinados de forma multidisciplinar, con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia científica que incluyan criterios de activación y desactivación, y objetivos de transfusión, contemplando la transición a una reanimación guiada por datos de laboratorio o test viscoelásticos tan pronto como sea posible. Asimismo, se recomienda realizar campañas informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar periódicamente su cumplimiento y su efectividad, en el marco de los programas de calidad y seguridad de las instituciones. (1B)La instauración y aplicación de PTM multidisciplinares ha demostrado reducir la transfusión de componentes sanguíneos y la mortalidad en el paciente traumático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">15,16</a>, recomendándose revisarlos regularmente dentro de los programas de calidad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,17</a>. Otras situaciones de HM, en las que se sospeche coagulopatía y el sangrado sea de difícil control, podrían beneficiarse también de estas medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">18</a>, con una gestión de la HM más rápida, coordinada y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">5</a>.Para el desarrollo de los PTM, se recomienda la transición de un algoritmo basado en proporciones fijas de hemocomponentes a otro guiado por datos de laboratorio o TVE, permitiendo reducir el uso de componentes sanguíneos, la morbilidad de los pacientes y mejorar la coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">10</a>.Recomendación 5En situaciones de hemorragia masiva, se recomienda basar la valoración inicial en la historia clínica y la anamnesis (si es posible), y para evaluar la perfusión tisular y el grado de shock hipovolémico se recomienda monitorizar secuencialmente presión arterial, frecuencia cardíaca y lactato sérico o déficit de bases. (1C)La monitorización dinámica del estado de perfusión tisular incluirá la presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y electrocardiografía, además de los signos y síntomas clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">9</a>. Se recomienda también la determinación seriada del lactato sérico y el déficit de bases<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4</a>, que, aunque pueden no correlacionarse estrictamente con la gravedad de la agresión, sí que lo hacen con el grado de hipoperfusión e hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">19</a>.Control de la temperaturaRecomendación 6En los pacientes con hemorragia masiva, se recomienda la monitorización sistemática de la temperatura y la rápida aplicación de medidas que eviten la pérdida de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima de 35°C. (1B)Entre las medidas para evitar la hipotermia, se sugiere retirar la ropa húmeda, tapar al paciente, aumentar la temperatura ambiente, usar mantas de aire o colchones de agua caliente, así como calentadores de infusión rápida para todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca. (2C)El mantenimiento de la normotermia reduce la hemorragia y los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">3</a>, debiendo ser una prioridad en los pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a> porque la hipotermia (temperatura central inferior a 35°C) se asocia a acidosis, hipotensión y coagulopatía. Así, la monitorización sistemática de la temperatura central permite guiar la aplicación de las medidas más adecuadas para alcanzar la normotermia.Las medidas necesarias frente a la hipotermia incluyen calentadores de fluidos, sistemas de calentamiento por aire o colchones de agua caliente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a>. Además, es importante realizar un adecuado control de la temperatura de los CH y otros hemocomponentes a administrar.FluidoterapiaRecomendación 7Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensión, empleando preferentemente cristaloides isotónicos. (1A)En pacientes con hemorragia grave por traumatismo, se recomienda el uso de soluciones cristaloideas balanceadas en lugar de soluciones salinas. (1B)La corrección de la hipovolemia con fluidoterapia es la primera medida a tomar en una HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">20</a> por la menor tolerabilidad a la hipovolemia que a la anemia.Los cristaloides (tabla 3 MS, material suplementario) son los fluidos de elección por su eficacia clínica, moderados efectos adversos y bajo coste. No hay datos suficientes para sugerir que el uso de una solución coloidea mejore el pronóstico de los pacientes en shock hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">19</a>, habiéndose descrito efectos adversos como alergias (especialmente con gelatinas), alteraciones en la coagulación y de insuficiencia renal.Respecto a las soluciones balanceadas, se ha descrito en pacientes politraumatizados una mejoría del estado ácido-base y menor hipercloremia a las 24 horas frente a una solución salina al 0,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">21</a>, con una mejor relación coste-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">22</a>. Aunque estudios más recientes publicados tras el cierre de la revisión realizada para la actualización de esta guía pudieran indicar que ambas soluciones podrían ser adecuadas en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">23,24</a>, los autores nos inclinamos por el uso preferente de las soluciones balanceadas frente al suero salino en el manejo de la HM del paciente politraumatizado. Si se utiliza suero salino, debe administrarse un máximo de 1-1,5 litros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,19</a>.Recomendación 8Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipotónicas tipo Ringer lactato en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. (1B)Las soluciones hipotónicas, por su menor poder de expansión que las isotónicas e hipertónicas y aumentar el volumen de agua libre, deben evitarse en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, pudiendo aumentar la mortalidad frente a la solución salina a 0,9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4,25,26</a>.Recomendación 9Se sugiere evitar la administración de soluciones hipertónicas como líquido de reanimación en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. (2C)La solución salina hipertónica representa un tratamiento de primera línea para reducir temporalmente la presión intracraneal elevada, pero no debe utilizarse como líquido de reanimación principal para el shock hemorrágico, porque no mejora la supervivencia ni el resultado cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a>.Recomendación 10Se recomienda restringir el uso de coloides sintéticos. (1C)La administración de coloides sintéticos puede agravar la coagulopatía por su efecto negativo sobre la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4</a>.Se han utilizado por una supuesta mayor eficacia para restaurar el volumen intravascular, permitiendo una menor infusión de cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">27</a>, por lo que se han propuesto cuando la combinación cristaloides-vasopresores no conseguía mantener la perfusión tisular básica, sin haber demostrado beneficio sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">28</a> ni determinado cuál debería ser de uso preferente.Actualmente, con la retirada de los hidroxietilalmidones, el eventual uso de coloides sintéticos se reduce a las gelatinas.Recomendación 11Se recomienda evitar el empleo sistemático de la albúmina como fluido de reposición de la volemia en pacientes con hemorragia masiva. (1C)Debido a la falta de datos sobre su efectividad en comparación con otros solutos, su elevado coste y potenciales riesgos, la albúmina no es un fluido de elección en la reanimación de la HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">19</a>. Aunque se sugiere su empleo como fluido de segunda línea en el paciente séptico tras la administración inicial de grandes cantidades de cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">29</a>, esta recomendación no se puede extrapolar a la HM.Un análisis de subgrupos del estudio SAFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">30</a> sugiere un mayor riesgo de muerte con el uso de albúmina a 4% en pacientes con TCE, posiblemente debido a la hipo-osmolaridad de este preparado.Recientemente se ha postulado que la albúmina podría tener un efecto protector sobre el glicocálix, con un cierto beneficio sobre la permeabilidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">31</a>. Por último, su uso pudiera ser apropiado en la reanimación del sangrado en pacientes cirróticos, durante la cirugía hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">32</a>, o la cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">33</a>.Recomendación 12Se recomienda una estrategia restrictiva de reposición de volumen para alcanzar la tensión arterial objetivo hasta el control de la hemorragia. (1B)Hasta que se pueda controlar el sangrado, parece lógico tolerar un cierto grado de hipotensión arterial, considerando particularidades de cada paciente (edad avanzada, antecedentes de hipertensión arterial y el objetivo del mantenimiento de la perfusión tisular). Además, la elevación excesiva de la tensión arterial puede contribuir a reanudar el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">19</a>.En la cirugía hepática se ha demostrado una reducción del sangrado y de las necesidades transfusionales con una estrategia restrictiva de reposición de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4,19</a>.Reanimación hipotensivaRecomendación 13Se recomienda, en pacientes traumatizados sangrantes, hipotensos y sin traumatismo craneoencefálico, un objetivo de tensión arterial sistólica entre 80 y 90 mmHg. Esta medida debe ser transitoria hasta que el origen de la hemorragia haya sido controlado, sobre todo en pacientes ancianos o hipertensos. (1C)En el paciente traumatizado el concepto de «Resucitación con Control de Daños» con una estrategia de reemplazo de volumen restrictiva e hipotensión permisiva ha demostrado ser beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,19,34,35</a>.No obstante, las cifras recomendadas de tensión arterial media (50-60 mmHg) y presión arterial sistólica (80-90 mmHg) son arbitrarias y podrían no ser seguras para todos los pacientes traumáticos, especialmente en pacientes con traumatismo contuso y penetrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">36</a>, debiendo considerarse cuidadosamente en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">37</a> e hipertenso crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">38</a>.Recomendación 14En pacientes traumatizados sangrantes, hipotensos y con traumatismo craneoencefálico, se recomienda un objetivo de tensión arterial sistólica de al menos 110 mmHg de manera transitoria hasta que el origen de la hemorragia haya sido controlado, sobre todo en escenarios particulares, como el paciente anciano, hipertenso, etc. (1C)Las estrategias de reemplazo de volumen restrictivo e hipotensión permisiva están contraindicadas en los pacientes con TCE severo y lesiones medulares agudas, siendo esencial el mantenimiento de la presión de perfusión tisular y la autorregulación para asegurar la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,38</a>.Recomendación 15Se recomienda que el uso de norepinefrina de forma precoz sea una opción para mantener la tensión arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia, idealmente a través de un acceso venoso central siempre que no suponga una demora en el inicio del tratamiento. (1C)Los vasopresores pueden ser necesarios transitoriamente para mantener la perfusión tisular, siendo considerada la norepinefrina el agente de elección.La comparación del reemplazo vascular más vasopresores frente a solo reemplazo vascular, demostró que el grupo de vasopresores recibió menos volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">39</a>. Aunque la terapia precoz con vasopresores ha mostrado ser beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">40</a>, en estudios observacionales se ha objetivado mayor mortalidad en los pacientes traumáticos que los reciben. Por ello, se ha sugerido su empleo dentro de una estrategia de reposición de volumen cuando existe hipotensión refractaria al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,19</a>.La administración de norepinefrina se realiza habitualmente mediante un acceso venoso central debido al riesgo de difusión subcutánea y necrosis, pero la administración venosa periférica es posible y eficaz.Contención de dañosRecomendación 16Se recomienda la aplicación del concepto de «cirugía de contención de daños» en pacientes traumatizados con lesiones anatómicas complejas o de difícil acceso con sangrado asociado de muy difícil control, que requieran un tiempo quirúrgico prolongado y/o se acompañen de acidosis y/o hipotermia. (1B)La reanimación de control de daños se define como una estrategia de control rápido de la hemorragia y restauración del volumen intravascular. Incluye aspectos como la minimización de la pérdida de sangre, la reanimación hipotensiva, el tratamiento hemostático equilibrado con una alta proporción de hematíes:plasma:plaquetas (1:1:1 en su concepto original)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">41</a>, la aplicación de PTM, la restricción de infusión de cristaloides y el uso eventual de complementos hemostáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,42,43</a>.Uno de los componentes fundamentales de la reanimación en pacientes específicos es la cirugía de control de daños, cuyos fundamentos son la realización de una laparotomía rápida para controlar el sangrado abdominal mediante el «empaquetamiento» visceral para comprimir las laceraciones de difícil hemostasia, junto a la restauración del flujo sanguíneo local allí donde fuera necesario y el control de la contaminación derivada de las vísceras abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a>. Posteriormente, tras un mínimo de 48 horas, se debe realizar una segunda cirugía para retirar las compresas del «empaquetamiento», dejando para un tercer tiempo si es necesario, la reparación abdominal definitiva.En pacientes politraumatizados con fracturas óseas graves se ha descrito el concepto de «control de daños ortopédicos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">44</a>, cuyo fundamento es también la estabilización inicial de las fracturas, dejando para un segundo tiempo la osteosíntesis definitiva de las mismas.MonitorizaciónRecomendación 17Se recomienda la utilización de variables dinámicas como variación de volumen sistólico (VVS) y variación de presión de pulso (VPP), frente a las estáticas como presión venosa central (PVP) o presión de oclusión pulmonar (PAOP) para guiar la administración de fluidos en los pacientes con hemorragia grave en ventilación mecánica controlada y ritmo sinusal que no responden a la terapia de reanimación inicial. (1B)Se recomienda utilizar indicadores dinámicos frente a variables estáticas, porque permiten valorar la precarga para guiar la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilación mecánica controlada y ritmo cardiaco sinusal. Las variables dinámicas más utilizadas y con mayor valor predictivo son la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión del pulso (VPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">3</a>, habiéndose recomendado también el uso de parámetros dinámicos de volumen (VVS y VPP), gap de CO2 y saturación venosa central de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">3</a>.Recomendación 18Se recomienda la determinación precoz y seriada de lactato y déficit de bases para estimar y monitorizar la gravedad del sangrado, el grado de hipoperfusión, la hipoxia tisular y la situación de shock. (1B)Entre los datos de laboratorio más útiles para valorar la evolución del paciente con HM disponemos de la determinación precoz y seriada de lactato y déficit de bases, que se alteran precozmente y parecen ser un buen indicador pronóstico en pacientes con HM, estimando y monitorizando el grado de hipoperfusión e hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4,19</a>.Recomendación 19En el paciente con hemorragia grave, se recomienda la monitorización precoz de la hemostasia para optimizar la administración de hemocomponentes y fármacos prohemostáticos, guiando mediante algoritmos un tratamiento individualizado basado preferentemente en los resultados de test viscoelásticos (1B), o en su defecto, de test de coagulación convencionales. (1C)Para la monitorización de la coagulación, los TVE más utilizados son Rotem® (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, USA) y TEG® (Haemonetics Corporation, Boston, MA, USA). Las pruebas de coagulación convencionales deben incluir tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), nivel plasmático de fibrinógeno por método de Clauss y recuento de plaquetas. No hay evidencia suficiente para afirmar la superioridad de un sistema frente a otro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">42,45</a>, pero los TVE aportan rapidez en la obtención de resultados e información adicional sobre la hiperfibrinólisis, la firmeza del coágulo y la hipofibrinogenemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a>.En escenarios concretos como la cirugía cardiaca y el trasplante hepático, los TVE han demostrado ser útiles para la reducción del sangrado y las necesidades de transfusión (1B en cirugía cardiaca)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,46</a>; la International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) sugiere su uso para el trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">47</a> y la Sociedad Británica de Hematología sugiere su utilidad en cirugía cardiaca, hepática, traumatismo y hemorragia posparto como guía de la práctica transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">13</a>.Recomendación 20Se recomienda la monitorización seriada de la hemoglobina como base para la indicación de transfusión de hematíes, debiéndose considerar tanto parámetros clínicos como de laboratorio. (1C)En la decisión de transfundir, además de parámetros clínicos, como la tensión arterial, frecuencia cardiaca o IS, y analíticos, como los niveles plasmáticos de lactato o déficit de bases, también influye la propia situación clínica del paciente, debiendo tener en cuenta si se trata de un paciente politraumatizado (fracturas o lesiones que presenta), quirúrgico o de cualquier otro escenario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">48,49</a>.Transfusión de concentrado de hematíesRecomendación 21En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusión precoz de concentrados de hematíes, en una estrategia global restrictiva. (1B)Se sugiere el empleo de hemocomponentes leucodeplecionados. (2B)La transfusión de CH es generalmente necesaria cuando se produce una pérdida de volumen sanguíneo entre 30 y 40%. Además de considerar parámetros clínicos y analíticos, individualizando la situación del paciente, se evitará la transfusión de CH en base a determinaciones aisladas de la cifra de hemoglobina. Una estrategia restrictiva reduce la necesidad de transfusión de CH, si bien no tiene impacto significativo sobre la morbimortalidad comparada con una estrategia liberal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">50</a>.El uso de hemocomponentes que ha seguido un proceso de leucodepleción tiene como finalidad disminuir las complicaciones de tipo inmunitario asociadas con la transfusión de sangre alogénica.Recomendación 22Se recomienda la administración de hematíes para alcanzar un objetivo de Hb entre 7 y 9 g/dL. (1B)Se sugiere considerar un objetivo transfusional de 9-10 g/dL en pacientes de riesgo con patologías asociadas como enfermedad cardiovascular crónica, síndrome coronario agudo, ictus, trombocitopenia o cáncer. (2C)La concentración de hemoglobina usada generalmente para definir el grupo de transfusión restrictiva es de 7-8 g/dL, por lo que debería evitarse en la mayoría de los pacientes con hemoglobina superior a dicho rango. En determinados subgrupos de pacientes y contextos clínicos se sugiere alcanzar una concentración plasmática de hemoglobina superior a 9 g/dL (enfermedad cardiovascular crónica, síndrome coronario agudo, ictus, o pacientes de bajo peso y ancianos), aunque no existen suficientes datos para establecer recomendaciones sobre la estrategia transfusional óptima en estos subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">50,51</a>.Recomendación 23Se recomienda manejar la hemorragia masiva durante la fase empírica inicial basada en el concepto de reanimación hemostática con una alta proporción (al menos 1:2) de plasma fresco en relación con los concentrados de hematíes en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma grave, no pudiendo hacerse recomendaciones específicas en el paciente no traumático. (1C)Se han sugerido beneficios en estrategias transfusionales con relaciones de administración de plasma/CH fijas y altas, especialmente en los pacientes politraumatizados, aunque no se ha conseguido demostrar que la relación 1:1:1 tenga un perfil riesgo-beneficio mejor que la 1:1:2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">2,52–54</a>.Transfusión de plasmaRecomendación 24En el seguimiento de la hemorragia masiva, se recomienda que la dosis de plasma fresco se fundamente en una «estrategia guiada por objetivos», basada en parámetros clínicos (sangrado microvascular, control de la hemorragia) y analíticos (evidencia de CT o R alargados en los test viscoelásticos o aumento de las ratios del tiempo de protrombina (TP) y/o del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) en los test convencionales). (1C)La transfusión de plasma sigue siendo el estándar para prevenir y tratar la coagulopatía en la HM, a pesar de los inconvenientes conocidos de su administración o del tiempo de espera hasta su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">17</a>.Se ha descrito que con un protocolo prefijado de hemocomponentes, con dosis altas, los pacientes reciben mayor volumen de plasma y de plaquetas comparado con una estrategia guiada por objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">2</a>.Transfusión de plaquetasRecomendación 25Se recomienda la administración de concentrados de plaquetas para mantener un recuento por encima de 50×109/L en cualquier paciente con hemorragia activa. (1C)Se sugiere la transfusión de plaquetas para mantener un recuento por encima de 100×109/L en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneoencefálico u ocular, o en aquéllos que vayan a requerir una intervención neuroquirúrgica o del polo posterior ocular, o en aquéllos con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras superiores a 50×109/L. (2C)Se sugiere valorar la trasfusión de concentrado de plaquetas para alcanzar un recuento de 50×109/L en aquellos pacientes que requieran un procedimiento invasivo mayor o en los pacientes politraumatizados aún sin sangrado. (2C)Aunque no existe una evidencia científica sólida, parece haber un consenso en establecer una cifra mínima de 50×109plaq/L en pacientes con sangrado agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,7,19,55–57</a>.En los pacientes con TCE o sangrado ocular, se recomienda mantener el recuento plaquetario por encima de 100×109/L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">40,19,56</a>, habiéndose extendido este umbral para aquellos en los que persista el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,19,56,57</a>. No hay recomendaciones sólidas respecto a la transfusión de plaquetas para el control del sangrado en los pacientes con disfunción plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">57</a>.En relación con la transfusión profiláctica, se ha sugerido la transfusión de plaquetas ante la necesidad de cirugía mayor o en los pacientes politraumatizados, si el recuento es inferior a 50×109/L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">40,19,58,59</a>.Recomendación 26Se sugiere evitar la transfusión de plaquetas en la hemorragia intracraneal (espontánea o traumática) en pacientes antiagregados, salvo que vayan a requerir neurocirugía. (2C)Esta recomendación se sustenta en el estudio PATCH60 en el que los resultados clínicos y la mortalidad a tres meses fueron peores en los pacientes transfundidos (ver recomendación 41)Recomendación 27Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 concentrados de plaquetas (o su equivalente: 1-2 pooles), o 1 unidad de aféresis, debiéndose ajustar la cadencia de administración en función de la persistencia de la hemorragia, las cifras alcanzadas con la dosis inicial, la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia y los resultados de los test viscoelásticos cuando estuvieran disponibles. (2C)La dosis de plaquetas a transfundir ya se sugería en la versión anterior de esta guía. Si se dispone de donantes, 1 unidad de plaquetas de aféresis (que equivale a cuatro a seis concentrados de plaquetas) eleva el recuento de plaquetas en 30-50 x 109/L, disminuyendo la exposición a donantes múltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,58,59</a>.Concentrado de complejo protrombínicoRecomendación 28En el contexto de una hemorragia masiva, se recomienda el empleo de concentrados de complejo protrombínico y vitamina K en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales tipo antivitamina K para la reversión rápida de su efecto. (1B)En este contexto, se recomienda preferentemente la administración de concentrado de complejo protrombínico (CCP) para la reversión urgente del efecto anticoagulante de fármacos antivitamina-K<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3–5,9,17</a>.En relación con la administración de CCP, se recomienda el empleo de CCP de cuatro factores (tablas 4 MS y 5 MS, material suplementario)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">5,19,61–64</a>. Aunque no se ha establecido una estrategia de dosificación óptima, se recomienda basar la dosis en el peso del paciente y en los valores de INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">61</a>.Recomendación 29En el contexto de la hemorragia masiva, en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina K, no se recomienda el empleo de concentrado de complejo protrombínico como primera opción para la corrección de la coagulopatía, pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en función de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de plasma fresco. (1C)No se han encontrado suficientes evidencias para recomendar el uso de CCP como hemostático de primera elección en la HM.Sin embargo, en escenarios específicos como coagulopatía refractaria, cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">63,64</a>, hepática y pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">65</a> se ha sugerido el empleo de CCP fuera de ficha técnica, de acuerdo con el marco legal establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3–5,9,17</a>, en el contexto de un manejo multimodal de la HM.Recomendación 30Se sugiere el uso de concentrado de complejo protrombínico activado o de rFVIIa solo para los pacientes hemofílicos con inhibidores en el contexto de la hemorragia masiva. (2C)El CCP activado (FEIBA) y el rFVIIa tienen indicaciones específicas en hemofilia congénita con inhibidor y hemofilia adquirida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">66,67</a>.Recomendación 31Se sugiere utilizar con precaución los concentrados de complejo protrombínico en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirugía urgente no demorable y que presentan alto riesgo trombótico. (2C)Si bien los CCP se consideran fármacos seguros, se ha comunicado una incidencia de complicaciones trombóticas en 2-4% de los tratados por HM, por lo que su empleo debe contemplar el balance riesgo/beneficio de manera individualizada en pacientes con hemorragia que presentan un alto riesgo trombótico.FibrinógenoRecomendación 32Se recomienda la determinación de fibrinógeno por el método de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM® o el Functional Fibrinogen en el TEG® para finalidades diagnósticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo clínico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva. (1C)Esta recomendación, recogida en la versión previa de la guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">7</a>, sigue plenamente vigente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,9,13,68,69</a>. En el caso de la cuantificación del fibrinógeno se debe utilizar el método de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">17</a>.Recomendación 33En un paciente con sangrado activo, se recomienda la administración de concentrado de fibrinógeno si los niveles plasmáticos (funcional de Clauss) están por debajo de 1,5-2,0 g/L, o el A5 en el FIBTEM es inferior a 7-9 mm o, por equivalencia, la amplitud máxima MACFFes inferior a 10 mm. (1C)En la fase inicial del sangrado masivo, sobre todo si es debido a un traumatismo grave, se recomienda la administración de concentrado de fibrinógeno junto a concentrado de hematíes como alternativa a la estrategia de reanimación hemostática, incluso sin necesidad de resultados de los TVE o de coagulación. (1C)El umbral para la administración de fibrinógeno es controvertido. El nivel plasmático no debe ser inferior a 1,5 g/L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">30,4,13,19,45,68–70</a> correspondiendo a un A5-FIBTEM inferior a 7 mm, aunque se ha propuesto un umbral de 8-9 mm en algunos escenarios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">70</a>. En el TEG®, por equivalencia, se correspondería con una amplitud máxima (MACFF) 10 mm.Recomendación 34Se sugiere una dosis inicial de 25-50 mg/kg de concentrado de fibrinógeno cuando no se alcance el umbral plasmático recomendado del mismo, y/o repetir una segunda dosis guiada por test viscoelásticos. (2C)En el paciente traumático adulto con sangrado se sugiere una dosis inicial mínima de 3-4 g. (2C)Se recomienda en contra del uso de plasma como fuente preferente para el aporte de fibrinógeno, pudiendo ser administrado en caso de no disponer de concentrado de fibrinógeno o de crioprecipitado. (1C)Aunque en pacientes politraumatizados se recomienda una dosis inicial de 3-4 g continuando después con dosis guiadas por los resultados de los TVE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,19</a>, parece idóneo calcular ésta en función del peso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4,19,68</a> (tabla 6 MS).Como alternativa, se podría utilizar crioprecipitado, en dosis de 4-6 mL/kg (aproximadamente 1U/5-10 kg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4,9,71</a>.Factor VIIaRecomendación 35Se recomienda no utilizar el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva. (1B)Se sugiere que el factor VIIa sea considerado únicamente en aquellos pacientes en los cuales las medidas hemostáticas convencionales hayan resultado ineficaces. (2B)El tratamiento de la HM con factor VIIa está fuera de indicación. Los estudios son escasos, con resultados equívocos y mayor incidencia de eventos trombóticos, especialmente arteriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4,9,17,19,72</a>.Sugerimos el uso de factor VIIa solo si todas las demás opciones para controlar la hemostasia han resultado ineficaces, una vez se ha optimizado el fibrinógeno, el recuento plaquetario el pH y la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,68,72</a> (tabla 7 MS).AntifibrinolíticosRecomendación 36Se recomienda la administración precoz (en las 3 primeras horas) de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma y en pacientes con TCE. (1A)Se sugiere el uso de ácido tranexámico en la hemorragia perioperatoria grave, preferentemente basado en los resultados obtenidos con los test viscoelásticos. (2B)La recomendación de uso de TXA en el politraumatizado se basa en el estudio CRASH-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">73</a> y en el paciente con TCE en los resultados del CRASH-3. En todo caso, hay que recordar que la administración «no precoz» no aporta beneficios y aumenta las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">74</a>. La dosis recomendada es 1 g administrado en 10’ más una perfusión continua de 1 g durante las siguientes ocho horas.En el contexto perioperatorio se sugiere la administración de TXA en el sangrado activo, sin estudios aleatorizados que pudieran aportar suficiente evidencia. Su administración debería basarse en la documentación de hiperfibrinólisis. Una excepción es la cirugía cardiaca donde se recomienda su uso profiláctico con un alto nivel de evidencia (1A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">33</a>.Otras medidasRecomendación 37Se sugiere valorar la administración de desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand. (2C)Se sugiere valorar la administración de desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes sangrantes urémicos, tomadores de ácido acetilsalicílico o con sangrado crítico y disfunción plaquetaria documentada. (2C)La desmopresina (DDAVP) es eficaz en el tratamiento y la prevención de hemorragias leves/moderadas en pacientes con defectos congénitos o adquiridos de la hemostasia primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4,9</a>.Recomendación 38Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos en combinación con las medidas convencionales asociadas a diferentes procedimientos quirúrgicos en el contexto de la hemorragia masiva. (1B)Los hemostáticos tópicos son eficaces en casos en los que es posible el acceso directo al punto sangrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">4,7,9</a>.Recomendación 39Se recomienda la valoración de medidas de control mecánico como la angioembolización. (1B)Se sugiere la utilización de procedimientos endovasculares (por ejemplo, REBOA) en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados, siempre que estén disponibles. (2C)La angioembolización es eficaz en pacientes seleccionados (hemorragia gastrointestinal alta no varicosa o baja, o complicaciones hemorrágicas arteriales de la pancreatitis), como alternativa a la cirugía abierta precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">3</a>, o en pacientes con fractura pélvica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a>.El uso de balón aórtico oclusivo puede considerarse en el politraumatismo grave en circunstancias extremas, para ganar tiempo hasta el control apropiado de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">4</a>, en pacientes con ruptura de aneurisma aórtico abdominal y en hemorragia gastrointestinal o periparto graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">41</a>.Recomendación 40Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de calcio en el paciente sangrante (1C), sobre todo si requiere transfusión masiva. (1B)Se recomienda mantener los niveles plasmáticos de calcio en el rango de la normalidad, administrando calcio en caso de hipocalcemia (Ca iónico<3,6 mg/dL, o calcio sérico corregido<7,5 mg/dL). (1B)El control de la calcemia es relevante sobre todo en las situaciones en que se administran un número elevado de hemocomponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">75–77</a>.Recomendación 41En una situación de hemorragia grave o masiva, se recomienda analizar si el paciente está bajo tratamiento con fármacos antiagregantes o anticoagulantes para el empleo de medidas terapéuticas específicas destinadas a la reversión de dicho tratamiento, valorando en cada caso el beneficio de su neutralización frente al riesgo trombótico. (1B)Se recomienda el uso de concentrado de complejo protrombínico más vitamina-k en los pacientes anticoagulados con fármacos con acción antivitamina-k. (1B)Se sugiere la transfusión precoz de plaquetas en los pacientes con hemorragia claramente relacionada con antiagregantes plaquetarios, preferentemente tras haber monitorizado la función plaquetaria. (2C)Se sugiere la administración de idarucizumab en los pacientes en tratamiento con dabigatrán en lugar de hemostáticos no específicos como los concentrados de complejo protrombínico. (2A)Se sugiere la administración de andexanet alfa o concentrado de complejo protrombínico en los pacientes que reciben inhibidores orales del factor-Xa («xabanes») que presentan una hemorragia potencialmente mortal o no controlada. (2C)La administración de plaquetas puede considerarse la mejor opción en los pacientes con sangrado claramente relacionado con fármacos antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4</a>. Su eficacia depende de factores como el propio fármaco, el tiempo desde la última toma, la etiología y lugar anatómico del sangrado, y el propio criterio de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">78</a>. La dosis es igualmente controvertida, sugiriéndose 0,7x10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">11</a> plaquetas/10 kg (equivalente a un concentrado/10 kg aproximadamente, o 2 pooles en un paciente de 70-80 kg) en los casos relacionados con ácido acetilsalicílico, hasta el doble en el caso de clopidogrel o incluso más si se trata de prasugrel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,78</a>.En la hemorragia cerebral, los resultados no fueron concluyentes en una revisión sistemática por las limitaciones metodológicas de los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">58,79,80</a>.En los pacientes en tratamiento con fármacos anticoagulantes, la recomendación es el empleo de antídotos específicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">3,4</a> (tabla 8 MS). El uso de idarucizumab, para la reversión específica de la anticoagulación por dabigatrán no parece estar asociado a una reducción evidente en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">81</a>. Las dosis recomendadas son 5 g en dos dosis endovenosas de 2,5 g en 15’. El uso de andexanet-alfa fue aprobado para revertir la anticoagulación en pacientes tratados con apixabán y rivaroxabán.DiscusiónEl manejo de la HM es extremadamente complejo, e incluye el empleo y la aplicación de múltiples herramientas y estrategias, recogidas en guías clínicas, documentos de consenso y PTM, con el objetivo fundamental de mejorar la supervivencia de los pacientes.El presente documento multidisciplinar, avalado por la SEDAR, la SEMICYUC y la SETH, supone una puesta al día de las recomendaciones existentes en el documento original HEMOMAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">7</a>. Como en la edición previa, se han omitido escenarios específicos como obstetricia, pediatría y hemorragia digestiva, que requieren la aplicación de medidas particulares y cuya inclusión hubiera desvirtuado el objetivo de actualización del documento.Para su redacción se decidió una estrategia basada en la revisión de artículos publicados desde la anterior edición. Esta metodología permite conseguir el objetivo de puesta al día de las recomendaciones previas sin modificar la estructura fundamental del documento original.Con relación al documento previo editado en 2016, se ha disminuido el número final de recomendaciones a 41, que contienen un total de 61 afirmaciones, de las cuales 38 son recomendaciones y 23 sugerencias. Las dos únicas recomendaciones que alcanzan el máximo nivel de evidencia hacen referencia al empleo precoz de cristaloides isotónicos y al ácido tranexámico en pacientes con HM secundaria a trauma. La actualización del documento ha supuesto modificaciones en el nivel de recomendación o de evidencia y en la redacción de varias afirmaciones. En la tabla 2MS se recogen todas estas modificaciones.El documento resalta la importancia adquirida por la cirugía de contención de daños, la transfusión de hemoderivados basada en apropiadas tasas transfusionales de CH/plasma/plaquetas, la terapia prohemostática dirigida por TVE o pruebas convencionales de coagulación que permite una mejor caracterización de la coagulopatía y una aproximación individualizada, y el manejo específico en el paciente antiagregado o anticoagulado sangrante.ConclusionesLa HM es una entidad con una elevada mortalidad asociada. La actualización periódica de las recomendaciones para su tratamiento multidisciplinar es esencial para diagnosticar precozmente tanto a los pacientes con HM como a aquellos con elevado riesgo de desarrollarla, poniendo en marcha las estrategias que permitan controlar el sangrado, reponer los hemocomponentes perdidos y evitar la coagulopatía asociada.FinanciaciónPara la realización de este documento se ha contado con financiación procedente de una beca sin restricciones concedida por CSL-Behring.Conflcito de intersesNinguno.Contribución de los autoresJuan V. Llau: Coordinación general, revisión de las recomendaciones, redacción del manuscrito, revisión y aprobación del manuscrito.César Aldecoa, Emilia Guasch, Pascual Marco, Pilar Marcos-Neira, Pilar Paniagua, José A. Páramo, Manuel Quintana, Francisco Javier Rodríguez-Martorell y Ainhoa Serrano: revisión de las recomendaciones, redacción del manuscrito, revisión y aprobación del manuscrito." 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Se siguió una metodología basada en elementos del método ADAPTE (búsqueda y adaptación de guías publicadas en el ámbito específico de la HM desde 2014, más búsqueda bibliográfica en PubMed y EMBASE desde enero-2014 hasta junio-2021). Tras la revisión de nueve guías y 207 artículos seleccionados, se actualizaron las 47 recomendaciones existentes en el artículo original, manteniendo, suprimiendo o modificando cada una de ellas y sus grados de recomendación y evidencia. Consensuadamente, los autores aprobaron la redacción final del artículo y las 41 recomendaciones resultantes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This document is an update of the multidisciplinary document HEMOMAS, published in 2016 with the endorsement of the Spanish Scientific Societies of Anaesthesiology (SEDAR), Intensive Care (SEMICYUC) and Thrombosis and Haemostasis (SETH).The aim of this document was to review and update existing recommendations on the management of massive haemorrhage. The methodology of the update was based on several elements of the ADAPTE method by searching and adapting guidelines published in the specific field of massive bleeding since 2014, plus a literature search performed in PubMed and EMBASE from January 2014 to June 2021.Based on the review of 9 guidelines and 207 selected articles, the 47 recommendations in the original article were reviewed, maintaining, deleting, or modifying each of them and the accompanying grades of recommendation and evidence. Following a consensus process, the final wording of the article and the resulting 41 recommendations were approved by all authors." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo se publica simultáneamente, en el marco del correspondiente acuerdo de publicación y derechos de autor, en: Medicina Intensiva (https://doi.org/10.1016/j.medin.2023.03.007) y en Revista Española de Anestesiología y Reanimación (https://doi.org/10.1016/j.redar.2023.05.001)." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0125" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3905 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 547948 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo de la selección de artículos incluidos en la revisión del documento. (*) Búsqueda manual derivada: búsqueda de artículos incluidos para la revisión del documento basada en las citas bibliográficas existentes en los artículos y guías clínicas seleccionados. 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Documento de consenso

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva. Primera actualización 2023 (documento HEMOMAS-II)

Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage. First update 2023 (document HEMOMAS-II)

Juan V. Llaua,

Autor para correspondencia

juanvllau@gmail.com

Autor para correspondencia.

, César Aldecoab, Emilia Guaschc, Pascual Marcod, Pilar Marcos-Neirae, Pilar Paniaguaf, José A. Páramog, Manuel Quintanah, F. Javier Rodríguez-Martorelli, Ainhoa Serranoj

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b Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

c Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

d Hemoterapia y Hematología, Hospital General Universitario Dr. Balmis, Alicante, España

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f Anestesiología y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

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sobre todo en las primeras horas del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico&#46; Sin embargo&#44; el sangrado incontrolado sigue siendo la principal causa de muerte prevenible tras un traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2015 se form&#243; un grupo multidisciplinar con el objetivo de revisar la literatura existente y realizar un documento que facilitase la toma de decisiones a todos los implicados en el tratamiento de la HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Avalada por las Sociedades Cient&#237;ficas Espa&#241;olas de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41;&#44; Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; y de Trombosis y Hemostasia &#40;SETH&#41;&#44; se redact&#243; una gu&#237;a con 47 recomendaciones o sugerencias de actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2021 se decidi&#243; actualizarla&#44; dado el tiempo transcurrido y las novedades aparecidas en los m&#250;ltiples aspectos que se contemplan en el tratamiento de la HM&#46; Las mismas Sociedades Cient&#237;ficas han avalado el trabajo de actualizaci&#243;n&#44; realizado con una metodolog&#237;a espec&#237;fica que permitiera la revisi&#243;n y&#44; en su caso&#44; modificaci&#243;n de las recomendaciones existentes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el documento original&#44; debido a sus particularidades y manejo espec&#237;fico&#44; la hemorragia obst&#233;trica&#44; en el paciente pedi&#225;trico y la hemorragia digestiva&#44; se han excluido de esta gu&#237;a&#44; que incluye la HM en el paciente politraumatizado&#44; en todo el &#225;mbito del perioperatorio y los cuidados intensivos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para actualizar este documento&#44; un grupo de 10 expertos &#40;los autores firmantes del manuscrito&#41;&#44; se reunieron en mayo de 2021 para establecer el proceso de revisi&#243;n&#46; Se acord&#243; actualizar las recomendaciones del consenso previo en funci&#243;n de otras gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica existentes y de una revisi&#243;n actualizada de la literatura&#46; La sistem&#225;tica del proceso de actualizaci&#243;n se bas&#243; en elementos del m&#233;todo ADAPTE&#44; a trav&#233;s de la b&#250;squeda y adaptaci&#243;n de las gu&#237;as y los art&#237;culos publicados&#46; El proceso del ADAPTE se describe en detalle en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; en este proyecto se inici&#243; con la identificaci&#243;n de las habilidades y recursos necesarios para llevar a cabo el proceso&#44; seguido de la fase de adaptaci&#243;n&#58; b&#250;squeda y selecci&#243;n de las gu&#237;as&#44; recogida de la informaci&#243;n contenida en ellas en forma de matriz de recomendaciones y&#44; si proced&#237;a&#44; adaptaci&#243;n de las recomendaciones recogidas&#46; La selecci&#243;n de los temas a tratar por la gu&#237;a fueron los de la gu&#237;a original&#46; La &#250;ltima fase del ADAPTE&#44; donde se obtiene la opini&#243;n de decisores afectados por la gu&#237;a actualizada&#44; no se realiz&#243;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n bibliogr&#225;fica incluy&#243; la selecci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; publicadas en revistas cient&#237;ficas&#44; recomendaciones de Sociedades Cient&#237;ficas relacionadas con el manejo de la HM y una b&#250;squeda en PubMed y EMBASE &#40;enero-2014 hasta junio-2021&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0125">ver material suplementario</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras protocolizar la estrategia de revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y de las recomendaciones de la gu&#237;a original &#40;revisi&#243;n por pares&#41;&#44; se pusieron en com&#250;n los resultados&#44; consensuando las modificaciones pertinentes con la nueva evidencia disponible de las recomendaciones &#40;detalles del protocolo de revisi&#243;n en material suplementario&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 47 recomendaciones del documento inicial solo se mantuvo una sin modificaci&#243;n&#44; consider&#225;ndose necesario cambiar la redacci&#243;n y&#47;o el grado de recomendaci&#243;n y&#47;o el nivel de evidencia en el resto&#46; Se suprimieron siete recomendaciones&#44; agrupando algunas de ellas y ampliando otras seg&#250;n la evidencia disponible&#46; Se obtuvieron finalmente 41 en el documento actualizado&#44; distribuidas en 14 apartados&#44; con 61 afirmaciones &#40;38 recomendaciones&#44; dos con grado de evidencia A&#44; y 23 sugerencias&#41;&#46; En el material suplementario se aporta informaci&#243;n de las diferencias entre los documentos &#40;tablas 1MS y 2MS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones y justificaciones</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Definici&#243;n y valoraciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 1</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n y&#47;o gravedad de la hemorragia en el paciente quir&#250;rgico se recomienda la exploraci&#243;n visual peri&#243;dica del campo quir&#250;rgico en busca de hemorragia excesiva microvascular&#44; y en el paciente traumatizado el examen cl&#237;nico analizando el mecanismo traum&#225;tico&#44; el patr&#243;n anat&#243;mico y la respuesta inicial a la reanimaci&#243;n&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con riesgo de HM la monitorizaci&#243;n del sangrado debe hacerse mediante el examen cl&#237;nico y la cuantificaci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el paciente traum&#225;tico tambi&#233;n se debe analizar el mecanismo de la lesi&#243;n&#44; el patr&#243;n anat&#243;mico y la respuesta inicial a la reanimaci&#243;n&#46; Estas medidas pueden ayudar a predecir la necesidad de activaci&#243;n de los protocolos de transfusi&#243;n masiva &#40;PTM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 2</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Para la identificaci&#243;n temprana de pacientes beneficiarios de una activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva en los pacientes traumatizados&#44; se sugiere utilizar el Trauma Associated Severe Hemorrhage &#40;TASH&#41; score &#40;puntuaci&#243;n de corte 15&#41;&#44; preferentemente asociado a la disminuci&#243;n de la firmeza del co&#225;gulo en los test viscoel&#225;sticos en el caso de que est&#233;n disponibles&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida identificaci&#243;n del paciente en riesgo de desarrollar una HM y recibir una transfusi&#243;n masiva &#40;TM&#41; es crucial para poder activar los PTM precozmente y mejorar el pron&#243;stico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente politraumatizado se han descrito escalas como el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span>&#187;&#44; que incluye par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;presi&#243;n arterial y frecuencia cardiaca entre otros&#41; y anal&#237;ticos &#40;hemoglobina&#44; exceso de bases&#41;&#44; y ha demostrado clasificar correctamente al 88&#44;8&#37; de los pacientes que requerir&#225;n una TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">test</span> viscoel&#225;sticos &#40;TVE&#41; tambi&#233;n pueden ayudar a predecir la necesidad de activaci&#243;n del PTM en el paciente traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 3</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Para la identificaci&#243;n temprana de pacientes beneficiarios de una activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva en pacientes no traumatizados se sugiere utilizar la &#171;intensidad de la reanimaci&#243;n&#187; definida como la transfusi&#243;n de al menos 4 unidades de concentrado de hemat&#237;es en 1 hora&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el &#225;mbito prehospitalario se sugiere utilizar el &#171;&#205;ndice de shock&#187;&#44; teniendo como punto de corte para la activaci&#243;n precoz del protocolo de transfusi&#243;n masiva un resultado igual o superior a 1&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no traumatizados se ha propuesto la <span class="elsevierStyleItalic">intensidad de la resucitaci&#243;n</span> como indicador de la severidad de la hemorragia&#44; definida como la administraci&#243;n de 3-4 concentrados de hemat&#237;es &#40;CH&#41; por hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de shock &#40;IS&#41; &#40;frecuencia cardiaca dividido por presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#41;&#44; es la &#250;nica escala de riesgo validada que utiliza exclusivamente variables cl&#237;nicas&#44; consider&#225;ndose de gran utilidad en el &#225;mbito prehospitalario&#46; Un valor de IS superior o igual a 1 predice mortalidad temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 4</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que las instituciones elaboren protocolos de transfusi&#243;n masiva coordinados de forma multidisciplinar&#44; con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia cient&#237;fica que incluyan criterios de activaci&#243;n y desactivaci&#243;n&#44; y objetivos de transfusi&#243;n&#44; contemplando la transici&#243;n a una reanimaci&#243;n guiada por datos de laboratorio o test viscoel&#225;sticos tan pronto como sea posible&#46; Asimismo&#44; se recomienda realizar campa&#241;as informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar peri&#243;dicamente su cumplimiento y su efectividad&#44; en el marco de los programas de calidad y seguridad de las instituciones&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instauraci&#243;n y aplicaci&#243;n de PTM multidisciplinares ha demostrado reducir la transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos y la mortalidad en el paciente traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; recomend&#225;ndose revisarlos regularmente dentro de los programas de calidad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17</span></a>&#46; Otras situaciones de HM&#44; en las que se sospeche coagulopat&#237;a y el sangrado sea de dif&#237;cil control&#44; podr&#237;an beneficiarse tambi&#233;n de estas medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; con una gesti&#243;n de la HM m&#225;s r&#225;pida&#44; coordinada y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el desarrollo de los PTM&#44; se recomienda la transici&#243;n de un algoritmo basado en proporciones fijas de hemocomponentes a otro guiado por datos de laboratorio o TVE&#44; permitiendo reducir el uso de componentes sangu&#237;neos&#44; la morbilidad de los pacientes y mejorar la coagulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 5</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En situaciones de hemorragia masiva&#44; se recomienda basar la valoraci&#243;n inicial en la historia cl&#237;nica y la anamnesis &#40;si es posible&#41;&#44; y para evaluar la perfusi&#243;n tisular y el grado de shock hipovol&#233;mico se recomienda monitorizar secuencialmente presi&#243;n arterial&#44; frecuencia card&#237;aca y lactato s&#233;rico o d&#233;ficit de bases&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n din&#225;mica del estado de perfusi&#243;n tisular incluir&#225; la presi&#243;n arterial&#44; frecuencia cardiaca&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno y electrocardiograf&#237;a&#44; adem&#225;s de los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se recomienda tambi&#233;n la determinaci&#243;n seriada del lactato s&#233;rico y el d&#233;ficit de bases<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; que&#44; aunque pueden no correlacionarse estrictamente con la gravedad de la agresi&#243;n&#44; s&#237; que lo hacen con el grado de hipoperfusi&#243;n e hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Control de la temperatura</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 6</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En los pacientes con hemorragia masiva&#44; se recomienda la monitorizaci&#243;n sistem&#225;tica de la temperatura y la r&#225;pida aplicaci&#243;n de medidas que eviten la p&#233;rdida de calor y la hipotermia&#44; manteniendo la temperatura central por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entre las medidas para evitar la hipotermia&#44; se sugiere retirar la ropa h&#250;meda&#44; tapar al paciente&#44; aumentar la temperatura ambiente&#44; usar mantas de aire o colchones de agua caliente&#44; as&#237; como calentadores de infusi&#243;n r&#225;pida para todos los fluidos que se administren durante una transfusi&#243;n masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la normotermia reduce la hemorragia y los requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; debiendo ser una prioridad en los pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> porque la hipotermia &#40;temperatura central inferior a 35&#176;C&#41; se asocia a acidosis&#44; hipotensi&#243;n y coagulopat&#237;a&#46; As&#237;&#44; la monitorizaci&#243;n sistem&#225;tica de la temperatura central permite guiar la aplicaci&#243;n de las medidas m&#225;s adecuadas para alcanzar la normotermia&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas necesarias frente a la hipotermia incluyen calentadores de fluidos&#44; sistemas de calentamiento por aire o colchones de agua caliente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es importante realizar un adecuado control de la temperatura de los CH y otros hemocomponentes a administrar&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fluidoterapia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 7</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n&#44; empleando preferentemente cristaloides isot&#243;nicos&#46; &#40;1A&#41;</span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con hemorragia grave por traumatismo&#44; se recomienda el uso de soluciones cristaloideas balanceadas en lugar de soluciones salinas&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n de la hipovolemia con fluidoterapia es la primera medida a tomar en una HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> por la menor tolerabilidad a la hipovolemia que a la anemia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cristaloides &#40;tabla 3 MS&#44; material suplementario&#41; son los fluidos de elecci&#243;n por su eficacia cl&#237;nica&#44; moderados efectos adversos y bajo coste&#46; No hay datos suficientes para sugerir que el uso de una soluci&#243;n coloidea mejore el pron&#243;stico de los pacientes en shock hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; habi&#233;ndose descrito efectos adversos como alergias &#40;especialmente con gelatinas&#41;&#44; alteraciones en la coagulaci&#243;n y de insuficiencia renal&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las soluciones balanceadas&#44; se ha descrito en pacientes politraumatizados una mejor&#237;a del estado &#225;cido-base y menor hipercloremia a las 24 horas frente a una soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; con una mejor relaci&#243;n coste-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Aunque estudios m&#225;s recientes publicados tras el cierre de la revisi&#243;n realizada para la actualizaci&#243;n de esta gu&#237;a pudieran indicar que ambas soluciones podr&#237;an ser adecuadas en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; los autores nos inclinamos por el uso preferente de las soluciones balanceadas frente al suero salino en el manejo de la HM del paciente politraumatizado&#46; Si se utiliza suero salino&#44; debe administrarse un m&#225;ximo de 1-1&#44;5 litros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 8</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipot&#243;nicas tipo Ringer lactato en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las soluciones hipot&#243;nicas&#44; por su menor poder de expansi&#243;n que las isot&#243;nicas e hipert&#243;nicas y aumentar el volumen de agua libre&#44; deben evitarse en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; grave&#44; pudiendo aumentar la mortalidad frente a la soluci&#243;n salina a 0&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 9</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere evitar la administraci&#243;n de soluciones hipert&#243;nicas como l&#237;quido de reanimaci&#243;n en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La soluci&#243;n salina hipert&#243;nica representa un tratamiento de primera l&#237;nea para reducir temporalmente la presi&#243;n intracraneal elevada&#44; pero no debe utilizarse como l&#237;quido de reanimaci&#243;n principal para el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico&#44; porque no mejora la supervivencia ni el resultado cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 10</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda restringir el uso de coloides sint&#233;ticos&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de coloides sint&#233;ticos puede agravar la coagulopat&#237;a por su efecto negativo sobre la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado por una supuesta mayor eficacia para restaurar el volumen intravascular&#44; permitiendo una menor infusi&#243;n de cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; por lo que se han propuesto cuando la combinaci&#243;n cristaloides-vasopresores no consegu&#237;a mantener la perfusi&#243;n tisular b&#225;sica&#44; sin haber demostrado beneficio sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> ni determinado cu&#225;l deber&#237;a ser de uso preferente&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; con la retirada de los hidroxietilalmidones&#44; el eventual uso de coloides sint&#233;ticos se reduce a las gelatinas&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 11</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda evitar el empleo sistem&#225;tico de la alb&#250;mina como fluido de reposici&#243;n de la volemia en pacientes con hemorragia masiva&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la falta de datos sobre su efectividad en comparaci&#243;n con otros solutos&#44; su elevado coste y potenciales riesgos&#44; la alb&#250;mina no es un fluido de elecci&#243;n en la reanimaci&#243;n de la HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque se sugiere su empleo como fluido de segunda l&#237;nea en el paciente s&#233;ptico tras la administraci&#243;n inicial de grandes cantidades de cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; esta recomendaci&#243;n no se puede extrapolar a la HM&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de subgrupos del estudio SAFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> sugiere un mayor riesgo de muerte con el uso de alb&#250;mina a 4&#37; en pacientes con TCE&#44; posiblemente debido a la hipo-osmolaridad de este preparado&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha postulado que la alb&#250;mina podr&#237;a tener un efecto protector sobre el glicoc&#225;lix&#44; con un cierto beneficio sobre la permeabilidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; su uso pudiera ser apropiado en la reanimaci&#243;n del sangrado en pacientes cirr&#243;ticos&#44; durante la cirug&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; o la cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 12</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda una estrategia restrictiva de reposici&#243;n de volumen para alcanzar la tensi&#243;n arterial objetivo hasta el control de la hemorragia&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que se pueda controlar el sangrado&#44; parece l&#243;gico tolerar un cierto grado de hipotensi&#243;n arterial&#44; considerando particularidades de cada paciente &#40;edad avanzada&#44; antecedentes de hipertensi&#243;n arterial y el objetivo del mantenimiento de la perfusi&#243;n tisular&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la elevaci&#243;n excesiva de la tensi&#243;n arterial puede contribuir a reanudar el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a hep&#225;tica se ha demostrado una reducci&#243;n del sangrado y de las necesidades transfusionales con una estrategia restrictiva de reposici&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Reanimaci&#243;n hipotensiva</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 13</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda&#44; en pacientes traumatizados sangrantes&#44; hipotensos y sin traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; un objetivo de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 80 y 90 mmHg&#46; Esta medida debe ser transitoria hasta que el origen de la hemorragia haya sido controlado&#44; sobre todo en pacientes ancianos o hipertensos&#46; &#40;1C&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente traumatizado el concepto de &#171;Resucitaci&#243;n con Control de Da&#241;os&#187; con una estrategia de reemplazo de volumen restrictiva e hipotensi&#243;n permisiva ha demostrado ser beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19&#44;34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; las cifras recomendadas de tensi&#243;n arterial media &#40;50-60 mmHg&#41; y presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;80-90 mmHg&#41; son arbitrarias y podr&#237;an no ser seguras para todos los pacientes traum&#225;ticos&#44; especialmente en pacientes con traumatismo contuso y penetrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; debiendo considerarse cuidadosamente en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> e hipertenso cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 14</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes traumatizados sangrantes&#44; hipotensos y con traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; se recomienda un objetivo de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica de al menos 110 mmHg de manera transitoria hasta que el origen de la hemorragia haya sido controlado&#44; sobre todo en escenarios particulares&#44; como el paciente anciano&#44; hipertenso&#44; etc&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de reemplazo de volumen restrictivo e hipotensi&#243;n permisiva est&#225;n contraindicadas en los pacientes con TCE severo y lesiones medulares agudas&#44; siendo esencial el mantenimiento de la presi&#243;n de perfusi&#243;n tisular y la autorregulaci&#243;n para asegurar la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 15</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que el uso de norepinefrina de forma precoz sea una opci&#243;n para mantener la tensi&#243;n arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia&#44; idealmente a trav&#233;s de un acceso venoso central siempre que no suponga una demora en el inicio del tratamiento&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasopresores pueden ser necesarios transitoriamente para mantener la perfusi&#243;n tisular&#44; siendo considerada la norepinefrina el agente de elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n del reemplazo vascular m&#225;s vasopresores frente a solo reemplazo vascular&#44; demostr&#243; que el grupo de vasopresores recibi&#243; menos volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Aunque la terapia precoz con vasopresores ha mostrado ser beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; en estudios observacionales se ha objetivado mayor mortalidad en los pacientes traum&#225;ticos que los reciben&#46; Por ello&#44; se ha sugerido su empleo dentro de una estrategia de reposici&#243;n de volumen cuando existe hipotensi&#243;n refractaria al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de norepinefrina se realiza habitualmente mediante un acceso venoso central debido al riesgo de difusi&#243;n subcut&#225;nea y necrosis&#44; pero la administraci&#243;n venosa perif&#233;rica es posible y eficaz&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contenci&#243;n de da&#241;os</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 16</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la aplicaci&#243;n del concepto de &#171;cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os&#187; en pacientes traumatizados con lesiones anat&#243;micas complejas o de dif&#237;cil acceso con sangrado asociado de muy dif&#237;cil control&#44; que requieran un tiempo quir&#250;rgico prolongado y&#47;o se acompa&#241;en de acidosis y&#47;o hipotermia&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n de control de da&#241;os se define como una estrategia de control r&#225;pido de la hemorragia y restauraci&#243;n del volumen intravascular&#46; Incluye aspectos como la minimizaci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre&#44; la reanimaci&#243;n hipotensiva&#44; el tratamiento hemost&#225;tico equilibrado con una alta proporci&#243;n de hemat&#237;es&#58;plasma&#58;plaquetas &#40;1&#58;1&#58;1 en su concepto original&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; la aplicaci&#243;n de PTM&#44; la restricci&#243;n de infusi&#243;n de cristaloides y el uso eventual de complementos hemost&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los componentes fundamentales de la reanimaci&#243;n en pacientes espec&#237;ficos es la cirug&#237;a de control de da&#241;os&#44; cuyos fundamentos son la realizaci&#243;n de una laparotom&#237;a r&#225;pida para controlar el sangrado abdominal mediante el &#171;empaquetamiento&#187; visceral para comprimir las laceraciones de dif&#237;cil hemostasia&#44; junto a la restauraci&#243;n del flujo sangu&#237;neo local all&#237; donde fuera necesario y el control de la contaminaci&#243;n derivada de las v&#237;sceras abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Posteriormente&#44; tras un m&#237;nimo de 48 horas&#44; se debe realizar una segunda cirug&#237;a para retirar las compresas del &#171;empaquetamiento&#187;&#44; dejando para un tercer tiempo si es necesario&#44; la reparaci&#243;n abdominal definitiva&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes politraumatizados con fracturas &#243;seas graves se ha descrito el concepto de &#171;control de da&#241;os ortop&#233;dicos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; cuyo fundamento es tambi&#233;n la estabilizaci&#243;n inicial de las fracturas&#44; dejando para un segundo tiempo la osteos&#237;ntesis definitiva de las mismas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 17</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la utilizaci&#243;n de variables din&#225;micas como variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; y variaci&#243;n de presi&#243;n de pulso &#40;VPP&#41;&#44; frente a las est&#225;ticas como presi&#243;n venosa central &#40;PVP&#41; o presi&#243;n de oclusi&#243;n pulmonar &#40;PAOP&#41; para guiar la administraci&#243;n de fluidos en los pacientes con hemorragia grave en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo sinusal que no responden a la terapia de reanimaci&#243;n inicial&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar indicadores din&#225;micos frente a variables est&#225;ticas&#44; porque permiten valorar la precarga para guiar la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco sinusal&#46; Las variables din&#225;micas m&#225;s utilizadas y con mayor valor predictivo son la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; y la variaci&#243;n de la presi&#243;n del pulso &#40;VPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; habi&#233;ndose recomendado tambi&#233;n el uso de par&#225;metros din&#225;micos de volumen &#40;VVS y VPP&#41;&#44; gap de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 18</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la determinaci&#243;n precoz y seriada de lactato y d&#233;ficit de bases para estimar y monitorizar la gravedad del sangrado&#44; el grado de hipoperfusi&#243;n&#44; la hipoxia tisular y la situaci&#243;n de shock&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los datos de laboratorio m&#225;s &#250;tiles para valorar la evoluci&#243;n del paciente con HM disponemos de la determinaci&#243;n precoz y seriada de lactato y d&#233;ficit de bases&#44; que se alteran precozmente y parecen ser un buen indicador pron&#243;stico en pacientes con HM&#44; estimando y monitorizando el grado de hipoperfusi&#243;n e hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 19</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el paciente con hemorragia grave&#44; se recomienda la monitorizaci&#243;n precoz de la hemostasia para optimizar la administraci&#243;n de hemocomponentes y f&#225;rmacos prohemost&#225;ticos&#44; guiando mediante algoritmos un tratamiento individualizado basado preferentemente en los resultados de test viscoel&#225;sticos &#40;1B&#41;&#44; o en su defecto&#44; de test de coagulaci&#243;n convencionales&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la monitorizaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#44; los TVE m&#225;s utilizados son Rotem&#174; &#40;Instrumentation Laboratory&#44; Bedford&#44; MA&#44; USA&#41; y TEG&#174; &#40;Haemonetics Corporation&#44; Boston&#44; MA&#44; USA&#41;&#46; Las pruebas de coagulaci&#243;n convencionales deben incluir tiempo de protrombina &#40;TP&#41;&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPa&#41;&#44; nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno por m&#233;todo de Clauss y recuento de plaquetas&#46; No hay evidencia suficiente para afirmar la superioridad de un sistema frente a otro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#44; pero los TVE aportan rapidez en la obtenci&#243;n de resultados e informaci&#243;n adicional sobre la hiperfibrin&#243;lisis&#44; la firmeza del co&#225;gulo y la hipofibrinogenemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En escenarios concretos como la cirug&#237;a cardiaca y el trasplante hep&#225;tico&#44; los TVE han demostrado ser &#250;tiles para la reducci&#243;n del sangrado y las necesidades de transfusi&#243;n &#40;1B en cirug&#237;a cardiaca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;46</span></a>&#59; la <span class="elsevierStyleItalic">International Society of Thrombosis and Haemostasis</span> &#40;ISTH&#41; sugiere su uso para el trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y la Sociedad Brit&#225;nica de Hematolog&#237;a sugiere su utilidad en cirug&#237;a cardiaca&#44; hep&#225;tica&#44; traumatismo y hemorragia posparto como gu&#237;a de la pr&#225;ctica transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 20</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la monitorizaci&#243;n seriada de la hemoglobina como base para la indicaci&#243;n de transfusi&#243;n de hemat&#237;es&#44; debi&#233;ndose considerar tanto par&#225;metros cl&#237;nicos como de laboratorio&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la decisi&#243;n de transfundir&#44; adem&#225;s de par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; como la tensi&#243;n arterial&#44; frecuencia cardiaca o IS&#44; y anal&#237;ticos&#44; como los niveles plasm&#225;ticos de lactato o d&#233;ficit de bases&#44; tambi&#233;n influye la propia situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; debiendo tener en cuenta si se trata de un paciente politraumatizado &#40;fracturas o lesiones que presenta&#41;&#44; quir&#250;rgico o de cualquier otro escenario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 21</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusi&#243;n precoz de concentrados de hemat&#237;es&#44; en una estrategia global restrictiva&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere el empleo de hemocomponentes leucodeplecionados&#46; &#40;2B&#41;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de CH es generalmente necesaria cuando se produce una p&#233;rdida de volumen sangu&#237;neo entre 30 y 40&#37;&#46; Adem&#225;s de considerar par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; individualizando la situaci&#243;n del paciente&#44; se evitar&#225; la transfusi&#243;n de CH en base a determinaciones aisladas de la cifra de hemoglobina&#46; Una estrategia restrictiva reduce la necesidad de transfusi&#243;n de CH&#44; si bien no tiene impacto significativo sobre la morbimortalidad comparada con una estrategia liberal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de hemocomponentes que ha seguido un proceso de leucodepleci&#243;n tiene como finalidad disminuir las complicaciones de tipo inmunitario asociadas con la transfusi&#243;n de sangre alog&#233;nica&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 22</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n de hemat&#237;es para alcanzar un objetivo de Hb entre 7 y 9 g&#47;dL&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere considerar un objetivo transfusional de 9-10 g&#47;dL en pacientes de riesgo con patolog&#237;as asociadas como enfermedad cardiovascular cr&#243;nica&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; ictus&#44; trombocitopenia o c&#225;ncer&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de hemoglobina usada generalmente para definir el grupo de transfusi&#243;n restrictiva es de 7-8 g&#47;dL&#44; por lo que deber&#237;a evitarse en la mayor&#237;a de los pacientes con hemoglobina superior a dicho rango&#46; En determinados subgrupos de pacientes y contextos cl&#237;nicos se sugiere alcanzar una concentraci&#243;n plasm&#225;tica de hemoglobina superior a 9 g&#47;dL &#40;enfermedad cardiovascular cr&#243;nica&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; ictus&#44; o pacientes de bajo peso y ancianos&#41;&#44; aunque no existen suficientes datos para establecer recomendaciones sobre la estrategia transfusional &#243;ptima en estos subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 23</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda manejar la hemorragia masiva durante la fase emp&#237;rica inicial basada en el concepto de reanimaci&#243;n hemost&#225;tica con una alta proporci&#243;n &#40;al menos 1&#58;2&#41; de plasma fresco en relaci&#243;n con los concentrados de hemat&#237;es en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma grave&#44; no pudiendo hacerse recomendaciones espec&#237;ficas en el paciente no traum&#225;tico&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han sugerido beneficios en estrategias transfusionales con relaciones de administraci&#243;n de plasma&#47;CH fijas y altas&#44; especialmente en los pacientes politraumatizados&#44; aunque no se ha conseguido demostrar que la relaci&#243;n 1&#58;1&#58;1 tenga un perfil riesgo-beneficio mejor que la 1&#58;1&#58;2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;52&#8211;54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Transfusi&#243;n de plasma</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 24</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el seguimiento de la hemorragia masiva&#44; se recomienda que la dosis de plasma fresco se fundamente en una &#171;estrategia guiada por objetivos&#187;&#44; basada en par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;sangrado microvascular&#44; control de la hemorragia&#41; y anal&#237;ticos &#40;evidencia de CT o R alargados en los test viscoel&#225;sticos o aumento de las ratios del tiempo de protrombina &#40;TP&#41; y&#47;o del tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPa&#41; en los test convencionales&#41;&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de plasma sigue siendo el est&#225;ndar para prevenir y tratar la coagulopat&#237;a en la HM&#44; a pesar de los inconvenientes conocidos de su administraci&#243;n o del tiempo de espera hasta su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que con un protocolo prefijado de hemocomponentes&#44; con dosis altas&#44; los pacientes reciben mayor volumen de plasma y de plaquetas comparado con una estrategia guiada por objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Transfusi&#243;n de plaquetas</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 25</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas para mantener un recuento por encima de 50<span class="elsevierStyleMonospace">&#215;</span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;L en cualquier paciente con hemorragia activa&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la transfusi&#243;n de plaquetas para mantener un recuento por encima de 100<span class="elsevierStyleMonospace">&#215;</span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;L en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneoencef&#225;lico u ocular&#44; o en aqu&#233;llos que vayan a requerir una intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica o del polo posterior ocular&#44; o en aqu&#233;llos con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras superiores a 50<span class="elsevierStyleMonospace">&#215;</span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;L&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la trasfusi&#243;n de concentrado de plaquetas para alcanzar un recuento de 50<span class="elsevierStyleMonospace">&#215;</span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;L en aquellos pacientes que requieran un procedimiento invasivo mayor o en los pacientes politraumatizados a&#250;n sin sangrado&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#44; parece haber un consenso en establecer una cifra m&#237;nima de 50<span class="elsevierStyleMonospace">&#215;</span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>plaq&#47;L en pacientes con sangrado agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;19&#44;55&#8211;57</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con TCE o sangrado ocular&#44; se recomienda mantener el recuento plaquetario por encima de 100<span class="elsevierStyleMonospace">&#215;</span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;19&#44;56</span></a>&#44; habi&#233;ndose extendido este umbral para aquellos en los que persista el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19&#44;56&#44;57</span></a>&#46; No hay recomendaciones s&#243;lidas respecto a la transfusi&#243;n de plaquetas para el control del sangrado en los pacientes con disfunci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la transfusi&#243;n profil&#225;ctica&#44; se ha sugerido la transfusi&#243;n de plaquetas ante la necesidad de cirug&#237;a mayor o en los pacientes politraumatizados&#44; si el recuento es inferior a 50<span class="elsevierStyleMonospace">&#215;</span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;19&#44;58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 26</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere evitar la transfusi&#243;n de plaquetas en la hemorragia intracraneal &#40;espont&#225;nea o traum&#225;tica&#41; en pacientes antiagregados&#44; salvo que vayan a requerir neurocirug&#237;a&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n se sustenta en el estudio PATCH60 en el que los resultados cl&#237;nicos y la mortalidad a tres meses fueron peores en los pacientes transfundidos &#40;ver recomendaci&#243;n 41&#41;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 27</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 concentrados de plaquetas &#40;o su equivalente&#58; 1-2 pooles&#41;&#44; o 1 unidad de af&#233;resis&#44; debi&#233;ndose ajustar la cadencia de administraci&#243;n en funci&#243;n de la persistencia de la hemorragia&#44; las cifras alcanzadas con la dosis inicial&#44; la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia y los resultados de los test viscoel&#225;sticos cuando estuvieran disponibles&#46; &#40;2C&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de plaquetas a transfundir ya se suger&#237;a en la versi&#243;n anterior de esta gu&#237;a&#46; Si se dispone de donantes&#44; 1 unidad de plaquetas de af&#233;resis &#40;que equivale a cuatro a seis concentrados de plaquetas<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> eleva el recuento de plaquetas en 30-50 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#44; disminuyendo la exposici&#243;n a donantes m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;58&#44;59</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Concentrado de complejo protromb&#237;nico</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 28</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda el empleo de concentrados de complejo protromb&#237;nico y vitamina K en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales tipo antivitamina K para la reversi&#243;n r&#225;pida de su efecto&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; se recomienda preferentemente la administraci&#243;n de concentrado de complejo protromb&#237;nico &#40;CCP&#41; para la reversi&#243;n urgente del efecto anticoagulante de f&#225;rmacos antivitamina-K<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5&#44;9&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la administraci&#243;n de CCP&#44; se recomienda el empleo de CCP de cuatro factores &#40;tablas 4 MS y 5 MS&#44; material suplementario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;19&#44;61&#8211;64</span></a>&#46; Aunque no se ha establecido una estrategia de dosificaci&#243;n &#243;ptima&#44; se recomienda basar la dosis en el peso del paciente y en los valores de INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 29</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de la hemorragia masiva&#44; en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina K&#44; no se recomienda el empleo de concentrado de complejo protromb&#237;nico como primera opci&#243;n para la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a&#44; pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en funci&#243;n de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de plasma fresco&#46; &#40;1C&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado suficientes evidencias para recomendar el uso de CCP como hemost&#225;tico de primera elecci&#243;n en la HM&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en escenarios espec&#237;ficos como coagulopat&#237;a refractaria&#44; cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; hep&#225;tica y pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> se ha sugerido el empleo de CCP fuera de ficha t&#233;cnica&#44; de acuerdo con el marco legal establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5&#44;9&#44;17</span></a>&#44; en el contexto de un manejo multimodal de la HM&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 30</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere el uso de concentrado de complejo protromb&#237;nico activado o de rFVIIa solo para los pacientes hemof&#237;licos con inhibidores en el contexto de la hemorragia masiva&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCP activado &#40;FEIBA&#41; y el rFVIIa tienen indicaciones espec&#237;ficas en hemofilia cong&#233;nita con inhibidor y hemofilia adquirida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 31</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere utilizar con precauci&#243;n los concentrados de complejo protromb&#237;nico en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirug&#237;a urgente no demorable y que presentan alto riesgo tromb&#243;tico&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los CCP se consideran f&#225;rmacos seguros&#44; se ha comunicado una incidencia de complicaciones tromb&#243;ticas en 2-4&#37; de los tratados por HM&#44; por lo que su empleo debe contemplar el balance riesgo&#47;beneficio de manera individualizada en pacientes con hemorragia que presentan un alto riesgo tromb&#243;tico&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fibrin&#243;geno</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 32</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM&#174; o el Functional Fibrinogen en el TEG&#174; para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva&#46; &#40;1C&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n&#44; recogida en la versi&#243;n previa de la gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; sigue plenamente vigente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;13&#44;68&#44;69</span></a>&#46; En el caso de la cuantificaci&#243;n del fibrin&#243;geno se debe utilizar el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 33</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En un paciente con sangrado activo&#44; se recomienda la administraci&#243;n de concentrado de fibrin&#243;geno si los niveles plasm&#225;ticos &#40;funcional de Clauss&#41; est&#225;n por debajo de 1&#44;5-2&#44;0 g&#47;L&#44; o el A5 en el FIBTEM es inferior a 7-9 mm o&#44; por equivalencia&#44; la amplitud m&#225;xima MA</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">CFF</span></span><span class="elsevierStyleItalic">es inferior a 10 mm&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En la fase inicial del sangrado masivo&#44; sobre todo si es debido a un traumatismo grave&#44; se recomienda la administraci&#243;n de concentrado de fibrin&#243;geno junto a concentrado de hemat&#237;es como alternativa a la estrategia de reanimaci&#243;n hemost&#225;tica&#44; incluso sin necesidad de resultados de los TVE o de coagulaci&#243;n&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El umbral para la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno es controvertido&#46; El nivel plasm&#225;tico no debe ser inferior a 1&#44;5 g&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;4&#44;13&#44;19&#44;45&#44;68&#8211;70</span></a> correspondiendo a un A5-FIBTEM inferior a 7 mm&#44; aunque se ha propuesto un umbral de 8-9 mm en algunos escenarios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En el TEG&#174;&#44; por equivalencia&#44; se corresponder&#237;a con una amplitud m&#225;xima &#40;MA<span class="elsevierStyleInf">CFF</span>&#41; 10 mm&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 34</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere una dosis inicial de 25-50 mg&#47;kg de concentrado de fibrin&#243;geno cuando no se alcance el umbral plasm&#225;tico recomendado del mismo&#44; y&#47;o repetir una segunda dosis guiada por test viscoel&#225;sticos&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el paciente traum&#225;tico adulto con sangrado se sugiere una dosis inicial m&#237;nima de 3-4 g&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda en contra del uso de plasma como fuente preferente para el aporte de fibrin&#243;geno&#44; pudiendo ser administrado en caso de no disponer de concentrado de fibrin&#243;geno o de crioprecipitado&#46; &#40;1C&#41;</span></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en pacientes politraumatizados se recomienda una dosis inicial de 3-4 g continuando despu&#233;s con dosis guiadas por los resultados de los TVE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#44; parece id&#243;neo calcular &#233;sta en funci&#243;n del peso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;19&#44;68</span></a> &#40;tabla 6 MS&#41;&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa&#44; se podr&#237;a utilizar crioprecipitado&#44; en dosis de 4-6 mL&#47;kg &#40;aproximadamente 1U&#47;5-10 kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;9&#44;71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Factor VIIa</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 35</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda no utilizar el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que el factor VIIa sea considerado &#250;nicamente en aquellos pacientes en los cuales las medidas hemost&#225;ticas convencionales hayan resultado ineficaces&#46; &#40;2B&#41;</span></p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HM con factor VIIa est&#225; fuera de indicaci&#243;n&#46; Los estudios son escasos&#44; con resultados equ&#237;vocos y mayor incidencia de eventos tromb&#243;ticos&#44; especialmente arteriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;9&#44;17&#44;19&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos el uso de factor VIIa solo si todas las dem&#225;s opciones para controlar la hemostasia han resultado ineficaces&#44; una vez se ha optimizado el fibrin&#243;geno&#44; el recuento plaquetario el pH y la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;68&#44;72</span></a> &#40;tabla 7 MS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Antifibrinol&#237;ticos</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 36</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n precoz &#40;en las 3 primeras horas&#41; de &#225;cido tranex&#225;mico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma y en pacientes con TCE&#46; &#40;1A&#41;</span></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere el uso de &#225;cido tranex&#225;mico en la hemorragia perioperatoria grave&#44; preferentemente basado en los resultados obtenidos con los test viscoel&#225;sticos&#46; &#40;2B&#41;</span></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de uso de TXA en el politraumatizado se basa en el estudio CRASH-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y en el paciente con TCE en los resultados del CRASH-3&#46; En todo caso&#44; hay que recordar que la administraci&#243;n &#171;no precoz&#187; no aporta beneficios y aumenta las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; La dosis recomendada es 1 g administrado en 10&#8217; m&#225;s una perfusi&#243;n continua de 1 g durante las siguientes ocho horas&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto perioperatorio se sugiere la administraci&#243;n de TXA en el sangrado activo&#44; sin estudios aleatorizados que pudieran aportar suficiente evidencia&#46; Su administraci&#243;n deber&#237;a basarse en la documentaci&#243;n de hiperfibrin&#243;lisis&#46; Una excepci&#243;n es la cirug&#237;a cardiaca donde se recomienda su uso profil&#225;ctico con un alto nivel de evidencia &#40;1A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otras medidas</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 37</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3 &#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3 &#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes ur&#233;micos&#44; tomadores de &#225;cido acetilsalic&#237;lico o con sangrado cr&#237;tico y disfunci&#243;n plaquetaria documentada&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desmopresina &#40;DDAVP&#41; es eficaz en el tratamiento y la prevenci&#243;n de hemorragias leves&#47;moderadas en pacientes con defectos cong&#233;nitos o adquiridos de la hemostasia primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 38</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el uso de hemost&#225;ticos t&#243;picos en combinaci&#243;n con las medidas convencionales asociadas a diferentes procedimientos quir&#250;rgicos en el contexto de la hemorragia masiva&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemost&#225;ticos t&#243;picos son eficaces en casos en los que es posible el acceso directo al punto sangrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 39</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la valoraci&#243;n de medidas de control mec&#225;nico como la angioembolizaci&#243;n&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la utilizaci&#243;n de procedimientos endovasculares &#40;por ejemplo&#44; REBOA&#41; en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados&#44; siempre que est&#233;n disponibles&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angioembolizaci&#243;n es eficaz en pacientes seleccionados &#40;hemorragia gastrointestinal alta no varicosa o baja&#44; o complicaciones hemorr&#225;gicas arteriales de la pancreatitis&#41;&#44; como alternativa a la cirug&#237;a abierta precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; o en pacientes con fractura p&#233;lvica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de bal&#243;n a&#243;rtico oclusivo puede considerarse en el politraumatismo grave en circunstancias extremas&#44; para ganar tiempo hasta el control apropiado de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en pacientes con ruptura de aneurisma a&#243;rtico abdominal y en hemorragia gastrointestinal o periparto graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 40</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda monitorizar los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el paciente sangrante &#40;1C&#41;&#44; sobre todo si requiere transfusi&#243;n masiva&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda mantener los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el rango de la normalidad&#44; administrando calcio en caso de hipocalcemia &#40;Ca i&#243;nico<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>3&#44;6 mg&#47;dL&#44; o calcio s&#233;rico corregido<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>7&#44;5 mg&#47;dL&#41;&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la calcemia es relevante sobre todo en las situaciones en que se administran un n&#250;mero elevado de hemocomponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n 41</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En una situaci&#243;n de hemorragia grave o masiva&#44; se recomienda analizar si el paciente est&#225; bajo tratamiento con f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes para el empleo de medidas terap&#233;uticas espec&#237;ficas destinadas a la reversi&#243;n de dicho tratamiento&#44; valorando en cada caso el beneficio de su neutralizaci&#243;n frente al riesgo tromb&#243;tico&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el uso de concentrado de complejo protromb&#237;nico m&#225;s vitamina-k en los pacientes anticoagulados con f&#225;rmacos con acci&#243;n antivitamina-k&#46; &#40;1B&#41;</span></p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la transfusi&#243;n precoz de plaquetas en los pacientes con hemorragia claramente relacionada con antiagregantes plaquetarios&#44; preferentemente tras haber monitorizado la funci&#243;n plaquetaria&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la administraci&#243;n de idarucizumab en los pacientes en tratamiento con dabigatr&#225;n en lugar de hemost&#225;ticos no espec&#237;ficos como los concentrados de complejo protromb&#237;nico&#46; &#40;2A&#41;</span></p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la administraci&#243;n de andexanet alfa o concentrado de complejo protromb&#237;nico en los pacientes que reciben inhibidores orales del factor-Xa &#40;&#171;xabanes&#187;&#41; que presentan una hemorragia potencialmente mortal o no controlada&#46; &#40;2C&#41;</span></p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de plaquetas puede considerarse la mejor opci&#243;n en los pacientes con sangrado claramente relacionado con f&#225;rmacos antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Su eficacia depende de factores como el propio f&#225;rmaco&#44; el tiempo desde la &#250;ltima toma&#44; la etiolog&#237;a y lugar anat&#243;mico del sangrado&#44; y el propio criterio de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; La dosis es igualmente controvertida&#44; sugiri&#233;ndose 0&#44;7x10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> plaquetas&#47;10 kg &#40;equivalente a un concentrado&#47;10 kg aproximadamente&#44; o 2 <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span> en un paciente de 70-80 kg&#41; en los casos relacionados con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; hasta el doble en el caso de clopidogrel o incluso m&#225;s si se trata de prasugrel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hemorragia cerebral&#44; los resultados no fueron concluyentes en una revisi&#243;n sistem&#225;tica por las limitaciones metodol&#243;gicas de los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;79&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos anticoagulantes&#44; la recomendaci&#243;n es el empleo de ant&#237;dotos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> &#40;tabla 8 MS&#41;&#46; El uso de idarucizumab&#44; para la reversi&#243;n espec&#237;fica de la anticoagulaci&#243;n por dabigatr&#225;n no parece estar asociado a una reducci&#243;n evidente en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Las dosis recomendadas son 5 g en dos dosis endovenosas de 2&#44;5 g en 15&#8217;&#46; El uso de andexanet-alfa fue aprobado para revertir la anticoagulaci&#243;n en pacientes tratados con apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la HM es extremadamente complejo&#44; e incluye el empleo y la aplicaci&#243;n de m&#250;ltiples herramientas y estrategias&#44; recogidas en gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; documentos de consenso y PTM&#44; con el objetivo fundamental de mejorar la supervivencia de los pacientes&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento multidisciplinar&#44; avalado por la SEDAR&#44; la SEMICYUC y la SETH&#44; supone una puesta al d&#237;a de las recomendaciones existentes en el documento original HEMOMAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Como en la edici&#243;n previa&#44; se han omitido escenarios espec&#237;ficos como obstetricia&#44; pediatr&#237;a y hemorragia digestiva&#44; que requieren la aplicaci&#243;n de medidas particulares y cuya inclusi&#243;n hubiera desvirtuado el objetivo de actualizaci&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su redacci&#243;n se decidi&#243; una estrategia basada en la revisi&#243;n de art&#237;culos publicados desde la anterior edici&#243;n&#46; Esta metodolog&#237;a permite conseguir el objetivo de puesta al d&#237;a de las recomendaciones previas sin modificar la estructura fundamental del documento original&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al documento previo editado en 2016&#44; se ha disminuido el n&#250;mero final de recomendaciones a 41&#44; que contienen un total de 61 afirmaciones&#44; de las cuales 38 son recomendaciones y 23 sugerencias&#46; Las dos &#250;nicas recomendaciones que alcanzan el m&#225;ximo nivel de evidencia hacen referencia al empleo precoz de cristaloides isot&#243;nicos y al &#225;cido tranex&#225;mico en pacientes con HM secundaria a trauma&#46; La actualizaci&#243;n del documento ha supuesto modificaciones en el nivel de recomendaci&#243;n o de evidencia y en la redacci&#243;n de varias afirmaciones&#46; En la tabla 2MS se recogen todas estas modificaciones&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento resalta la importancia adquirida por la cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os&#44; la transfusi&#243;n de hemoderivados basada en apropiadas tasas transfusionales de CH&#47;plasma&#47;plaquetas&#44; la terapia prohemost&#225;tica dirigida por TVE o pruebas convencionales de coagulaci&#243;n que permite una mejor caracterizaci&#243;n de la coagulopat&#237;a y una aproximaci&#243;n individualizada&#44; y el manejo espec&#237;fico en el paciente antiagregado o anticoagulado sangrante&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HM es una entidad con una elevada mortalidad asociada&#46; La actualizaci&#243;n peri&#243;dica de las recomendaciones para su tratamiento multidisciplinar es esencial para diagnosticar precozmente tanto a los pacientes con HM como a aquellos con elevado riesgo de desarrollarla&#44; poniendo en marcha las estrategias que permitan controlar el sangrado&#44; reponer los hemocomponentes perdidos y evitar la coagulopat&#237;a asociada&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de este documento se ha contado con financiaci&#243;n procedente de una beca sin restricciones concedida por CSL-Behring&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflcito de interses</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan V&#46; Llau&#58; Coordinaci&#243;n general&#44; revisi&#243;n de las recomendaciones&#44; redacci&#243;n del manuscrito&#44; revisi&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;sar Aldecoa&#44; Emilia Guasch&#44; Pascual Marco&#44; Pilar Marcos-Neira&#44; Pilar Paniagua&#44; Jos&#233; A&#46; P&#225;ramo&#44; Manuel Quintana&#44; Francisco Javier Rodr&#237;guez-Martorell y Ainhoa Serrano&#58; revisi&#243;n de las recomendaciones&#44; redacci&#243;n del manuscrito&#44; revisi&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2023.05.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	1	2	3
2024 Octubre	26	16	42
2024 Septiembre	10	15	25
2024 Agosto	5	7	12
2024 Julio	2	2	4
2024 Junio	14	8	22
2024 Mayo	12	14	26
2024 Abril	35	23	58
2024 Marzo	11	13	24
2024 Febrero	38	26	64
2024 Enero	57	28	85
2023 Diciembre	22	19	41
2023 Noviembre	92	66	158
2023 Octubre	171	74	245
2023 Septiembre	286	239	525
2023 Agosto	569	339	908

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