CASO CLÍNICO
Impacto de la evaluación pulmonar ecográfica durante un lavado pulmonar total: caso pediátrico de proteinosis alveolar pulmonar
The impact of lung ultrasound assessment during a whole lung lavage: a paediatric case of pulmonary alveolar proteinosis
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Se caracteriza por la acumulación alveolar progresiva de material surfactante anómalo, que altera el intercambio de gases alveolares y la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para muchos pacientes pediátricos con PAP, el estándar de cuidados actual es el lavado pulmonar total (LPT), que incluye la exclusión del pulmón a tratar, seguida de ciclos repetidos de instilación de solución salina correspondiente a los volúmenes corrientes del paciente y drenaje del líquido de lavado hasta la desaparición del aspecto lechoso. Se considera un procedimiento seguro y efectivo para eliminar físicamente el material proteináceo del pulmón afectado, que aporta beneficios duraderos. No obstante, pueden surgir complicaciones potenciales importantes, debido a la inundación excesiva. Por tanto, deben introducirse medidas para evitarlas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía pulmonar (EP) ha arrojado información valiosa para la evaluación de patologías pulmonares y pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El uso de EP para monitorizar los procedimientos terapéuticos tales como el LPT no ha sido bien descrito, habiéndose reportado muy pocos casos y solo en pacientes adultos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones del LPT se derivan de la guía básica de su eficiencia mediante la observación de la mejora del aspecto macroscópico del líquido drenado. Por tanto, planteamos la hipótesis de la aplicabilidad de la EP para reducir el alcance de la inundación alveolar mediante LPT. La EP puede utilizarse también para estudiar las diferentes etapas de la desaireación pulmonar mediante este procedimiento, en cuanto a sus patrones ya validados en pacientes críticos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, reportamos una nueva herramienta para monitorizar este procedimiento, que permite que la interrupción del LPT no dependa solamente del aspecto macroscópico del líquido drenado, lo cual puede cambiar encarecidamente la seguridad del procedimiento. De igual modo, se describe por primera vez la aplicabilidad de la EP para LPT en un caso pediátrico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón adolescente de 15 años, American Society of Anesthesiologists (ASA) score IV, diagnosticado de PAP secundaria, fue propuesto para LPT unilateral en nuestra institución. Dicho caso clínico tuvo lugar en junio y julio del 2020. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente y de su tutor legal para realizar el procedimiento y el informe del caso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método aplicado fue LPT de un pulmón en cada sesión (con separación de veinte días). En ambos momentos, el procedimiento se realizó en condiciones similares, que describiremos más adelante.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho procedimiento se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, por parte de un equipo multidisciplinar (anestesiología, pediatría y bronconeumología). El LPT se realizó con anestesia total intravenosa, con la monitorización siguiente: pulsioximetría, electrocardiografía, presión arterial invasiva, capnografía, índice biespectral, temperatura esofágica central y gasto urinario medido cada hora.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó un tubo endotraqueal de doble lumen (DLETT) Robertshaw® 35 Fr en el lado izquierdo para aislar el pulmón propuesto para LPT, y se inició ventilación mecánica controlada por volumen. Se empleó un broncoscopio flexible para confirmar la posición correcta del DLETT. Se comprobó la ventilación unipulmonar clínicamente y mediante el ecógrafo M Mode. Se colocó al paciente en posición de decúbito semilateral, con el pulmón sometido a lavado en posición dependiente.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Procedimiento LPT</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulmón dependiente fue conectado a un dispositivo de tres vías: con un extremo unido a una bolsa de 500 mL de cloruro sódico al 0,9% (60 cm por encima) y el otro extremo ensamblado al tubo de drenaje dirigido hacia una bolsa recolectora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En ciclos repetidos se instilaron volúmenes incrementales de 500 mL de solución salina al pulmón, con fuerza gravitacional. Una vez que este estuvo lleno (determinándose mediante la visualización de la columna de líquido en el DLETT), se realizó quinesioterapia vigorosa con SmartVest™ durante cinco minutos, con frecuencias de 11-12 Hz y presión de 45 mmHg. A continuación, se liberó la abrazadera, drenándose el líquido a la bolsa recolectora.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de ciclos realizados durante el primer LPT se determinó por el aspecto macroscópico del líquido drenado. Se repitieron los ciclos de instilación de solución salina y drenaje del líquido de lavado hasta que se aclaró el aspecto lechoso, según se destaca en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se monitorizaron los gases arteriales en serie para evaluar la acidosis, la hipoxia y el desequilibrio de electrolitos. Según lo predicho en este tipo de procedimientos, la insuficiencia respiratoria tipo 2 se agravó durante el proceso, con pH mínimo de 7,3; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mínimo de 66 mmHg, PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> máximo de 56 mmHg y ratio P/F (The Horowitz index for Lung Function, P/F ratio) mínimo de 130, durante el primer procedimiento. Sin embargo, durante el segundo LPT, en el que la EP se aplicó para evaluar la cantidad de solución salina total utilizada y que fue realizada para reducir dicha cantidad, los parámetros respiratorios en <span class="elsevierStyleItalic">arterial blood gas</span> (ABG) <span class="elsevierStyleItalic">test</span> se tradujeron en insuficiencia respiratoria leve de tipo 2 y un mejor desempeño ventilatorio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada procedimiento tuvo una duración aproximada de cinco horas. Al finalizar, el líquido restante fue succionado, reventilándose el pulmón. Se administró furosemida para eliminar el exceso de líquido intersticial pulmonar. El DLETT fue sustituido por un tubo endotraqueal de lumen único y se realizaron maniobras de reexpansión. Cuatro horas después, el paciente fue extubado. Las placas torácicas previas y posteriores al procedimiento se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Procedimiento EP</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP se efectuó utilizando una sonda lineal para técnica <span class="elsevierStyleItalic">phased-array</span> de 5-12 MHz, por parte de un único operador. Se definieron seis zonas fijas en cada hemitórax, para permitir la reproducibilidad. Cada hemitórax se separó en las regiones anterior, lateral y posterior, dividiéndose cada región en un cuadrante superior e inferior, sobre la base de las referencias anatómicas. La región anterior se estableció desde el borde lateral del esternón hasta la línea axilar anterior; la región lateral desde la línea axilar anterior a la línea axilar posterior, y la región posterior desde la línea axilar posterior al borde lateral de la columna.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP se aplicó en las seis etapas del LPT: al inicio, en la ventilación espontánea (I); 30 minutos tras la exclusión del pulmón (II), al inicio (III) y la finalización del LPT (IV); la reventilación (V) y la preextubación (VI).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el primer LPT, el proceso se repitió hasta observar el aclaramiento progresivo del líquido de lavado, pasando de un aspecto lechoso a uno transparente claro, con visualización ecográfica simultánea de las fases del lavado pulmonar. En cambio, durante el lavado del pulmón contralateral, se empleó la EP para evaluar la cantidad total de solución salina instilada. De hecho, en el segundo procedimiento, la monitorización mediante EP permitió una reducción de alrededor de 1.000 mL de cantidad total de solución salina instilada. Durante el primer LPT (pulmón derecho), se instiló un total de 6.400 mL, obteniéndose un producto de 4.700 mL. Comparativamente, en el segundo lavado del pulmón izquierdo, la EP permitió reducir un total de 5.500 mL de instilación, con 4.200 mL de retirada de líquido.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores decidieron demostrar la monitorización por EP a lo largo del procedimiento en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>, que correlaciona cada etapa temporal (I-VI) con el escáner correspondiente de la EP. Las imágenes de EP presentadas corresponden al cuadrante superior de la región anterior.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etapa I correspondió al patrón basal de PAP en la EP, estando el paciente con ventilación espontánea. La fotografía muestra un patrón alveolar de tipo intersticial (de tipo síndrome de distrés respiratorio agudo) con aspecto blanquecino, > 3 líneas B y algunas irregularidades pleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etapa II correspondió a la desaireación iatrogénica del pulmón no ventilado, que constituye un patrón de atelectasia por reabsorción solapado con aspecto de consolidación. Esto se produce debido a la presencia de alveolos llenos de surfactante anómalo, que colapsaron tras la exclusión del pulmón, asumiendo este patrón de EP reconocido en la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros ciclos, se llenaron los alveolos con solución salina a volúmenes corrientes, por lo que el surfactante anómalo fue físicamente eliminado y sustituido por solución salina, induciendo de nuevo un cambio a un patrón de exceso de líquido alveolar y persistencia sutil de patrón de consolidación en el trasfondo (etapa III). A lo largo de las infusiones de solución salina finales (sexto ciclo), se incrementó el número de líneas B hasta convertirse en confluentes. Posteriormente, se produjo un patrón de tipo tisular (etapa IV), revelando el llenado completo de líquido del pulmón. Dicho patrón se asemeja al hígado en cuanto a ecogenicidad, siendo normalmente denominado patrón hepatizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reventilación contribuyó a la aireación del pulmón una vez más, la cual está asociada a la desaparición del patrón de tipo tisular. En cuanto al agua intersticial residual en el pulmón, el patrón alveolar-intersticial se observó más prominente en esta fase, haciendo que tuviera un aspecto «más enfermo» que el previo al LPT.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la extubación, se realizó una EP, visualizándose un descenso notable de la densidad global de las líneas B.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron resultados similares al considerar las seis zonas fijadas seleccionadas para el escáner EP.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPT consiste en una desaireación controlada del pulmón, utilizando una infusión de solución salina. Pueden producirse muchas complicaciones tales como neumotórax, efusiones pleurales, hidroneumotórax, intercambio mediastínico y aumento de la presión intratorácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este procedimiento, las imágenes de EP asumieron patrones ya validados en enfermedades pulmonares, especialmente en pacientes críticos. Estos patrones representativos se aplicaron a los cambios que se produjeron durante el LPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización mediante EP se inició desde el patrón típico adquirido en PAP en la ventilación espontánea: patrón de síndrome alveolar-intersticial. La ventilación unipulmonar constituyó un modelo de atelectasia por reabsorción solapada con consolidación, remedando un patrón neumónico. Posteriormente, la inundación alveolar con infusión de solución salina originó un aumento progresivo de las líneas B sobreimpuestas por el patrón de consolidación. A lo largo de la inundación, la desaparición progresiva del patrón de consolidación fue seguida por un patrón de tipo tisular más pronunciado, con broncograma de fluido en la EP (inundación alveolar) en las seis zonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Después, durante la fase de recuperación, la reventilación del pulmón tratado mostró la reaparición del patrón semejante al síndrome alveolar-intersticial, aunque esta vez con una confluencia con las líneas B más pronunciada, revelando un patrón contradictorio con el pulmón recientemente tratado. Ello denotó la necesidad de eliminar el líquido excesivo presente en el pulmón, causado por el tratamiento. Antes de extubar, la imagen del escáner fue la de un patrón pulmonar cercano a la normalidad, aunque seguía apareciendo un patrón de tipo acute respiratory distress syndrome (ARDS), que mejoró con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las imágenes escaneadas obtenidas durante el LPT, podemos reconocer que el patrón de tipo tisular mediante broncograma de fluido correspondió a una fase en la que el pulmón había perdido la aireación debido a la gran cantidad de inundación con solución salina. De igual modo, la ausencia de patrón de consolidación en esta fase terminal subraya que nos enfrentamos a un pulmón que había logrado la eliminación total del material lipoproteico anómalo y estaba lleno de solución salina, siendo un «pulmón limpio» que era incapaz de albergar más líquido. Durante el lavado del pulmón contralateral, la aparición del patrón de inundación alveolar (patrón de tipo tisular) estableció la finalización temprana de la infusión de solución salina. El uso de EP para monitorizar el LPT redujo la cantidad de solución salina utilizada para el lavado. Esto podría limitar las complicaciones drásticas que suelen producirse antes y después del procedimiento. Por tanto, desde nuestra perspectiva, el principal beneficio de la EP durante el LPT es reducir las complicaciones iatrogénicas del procedimiento en sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones de la EP durante el procedimiento LPT se han descrito escasamente en estudios previos. Logramos definir los hallazgos ultrasónicos durante el procedimiento con patrones ya validados en pacientes críticos y, más específicamente, en pediátricos, lo cual no ha sido abordado en ningún trabajo previo.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la EP debería considerarse un recurso de monitorización imperativo durante este procedimiento, siendo, por tanto, una herramienta indispensable durante el LPT. Sin embargo, a fin de validar dicha herramienta, sería necesario realizar estudios prospectivos, así como establecer guías para su uso rutinario.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2027362" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1734809" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2027363" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1734808" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Procedimiento LPT" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procedimiento EP" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-02-06" "fechaAceptado" => "2022-05-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1734809" "palabras" => array:6 [ 0 => "Ecografía pulmonar" 1 => "Lavado broncoalveolar" 2 => "Líquido del lavado broncoalveolar" 3 => "Proteinosis alveolar pulmonar" 4 => "Proteínas asociadas al surfactante pulmonar" 5 => "Pediatría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1734808" "palabras" => array:6 [ 0 => "Lung ultrasound" 1 => "Bronchoalveolar lavage" 2 => "Bronchoalveolar lavage fluid" 3 => "Pulmonary alveolar proteinosis" 4 => "Pulmonary surfactant-associated proteins" 5 => "Paediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El lavado pulmonar total (LPT) es la principal terapia para la proteinosis alveolar pulmonar (PAP). Formulamos la hipótesis de la aplicabilidad de la ecografía pulmonar (EP) para guiar el alcance de la inundación alveolar en un varón de 15 años.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El LPT de cada pulmón consistió en la instilación de solución salina, seguida de quinesioterapia y drenaje de líquidos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el primer LPT, el proceso se repitió hasta observar el aclaramiento macroscópico progresivo del líquido de lavado, con visualización simultánea de las fases de aireación pulmonar mediante EP. En la segunda etapa, se utilizó un patrón de EP para guiar la extensión del lavado. La aparición del patrón de tipo tisular mediante broncograma del fluido definió la terminación temprana de la infusión salina.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En conclusión, la EP contribuyó a monitorizar las fases de la desaireación pulmonar a lo largo del LPT, y redujo la cantidad total de solución salina instilada, con el fin de minimizar sus complicaciones inherentes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Whole lung lavage (WLL) is the first-line treatment for pulmonary alveolar proteinosis. We hypothesized that lung ultrasound (LUS) would guide flooding during treatment in a 15-year-old boy.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">WLL of each lung consisted of instillation of saline followed by kinesiotherapy and fluid drainage.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the first WLL, the lung was repeatedly flooded until the lavage fluid was clear on macroscopic examination. During this process, LUS was used to visualise lung aeration. In the second WLL, we used LUS signs to guide the lavage volume. The appearance of the fluid bronchogram sign showed that saline infusion could be stopped earlier than in the first lavage.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In conclusion, LUS helped monitor the different stages of controlled lung de-aeration during WLL and reduce the total amount of saline used. 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