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ORIGINAL
Erector spine plane block versus local infiltration anaesthesia for transforaminal percutaneous endoscopic discectomy: Prospective randomise controlled trial
Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna frente a anestesia local infiltrativa para discectomía endoscópica percutánea transforaminal: ensayo controlado aleatorizado prospectivo
M. Barsaa,b,
Autor para correspondencia
maksymbarsa@gmail.com

Autor para correspondencia.
, O. Filykb
a «Yuriy Semenyuk Rivne Regional Clinical Hospital», supervised by Rivne Regional Council, Rivne, Ukraine
b Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor lumbar es una de las quejas de salud m&#225;s comunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Dicho dolor es a menudo extremadamente severo&#44; limitando significativamente la capacidad del paciente para trabajar y&#44; por tanto&#44; no solo tiene consecuencias f&#237;sicas negativas sino tambi&#233;n econ&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos para tratar el dolor lumbar van desde fisioterapia y masaje hasta la fijaci&#243;n transpedicular abierta de la columna&#44; con descompresi&#243;n medular&#46; Uno de los tratamientos contempor&#225;neos&#44; m&#237;nimamente invasivos y efectivos del dolor lumbar es la discectom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea &#40;DEP&#41; transforaminal&#46; Dicha cirug&#237;a puede realizarse de manera ambulatoria y convencional&#44; bajo anestesia local&#44; con sedaci&#243;n ligera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este tipo de t&#233;cnica anest&#233;sica est&#225; principalmente indicado para proporcionar control de la sensibilidad en las extremidades inferiores&#44; a fin de prevenir el da&#241;o a las ra&#237;ces de la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; la anestesia general con intubaci&#243;n traqueal no es siempre deseable&#44; ya que el paciente no podr&#237;a opinar acerca de malestar en la extremidad&#44; ni levantarla en caso de irritaci&#243;n de las ra&#237;ces&#46; Sin embargo&#44; la posici&#243;n prona del paciente limita significativamente la profundidad de la anestesia&#44; dada la falta de acceso adecuado a la v&#237;a a&#233;rea del paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el desarrollo intensivo de las t&#233;cnicas de anestesia regional toman forma nuevos m&#233;todos&#44; as&#237; como una nueva comprensi&#243;n del mecanismo de su acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46; Numerosos documentos describen el bloqueo en el plano del m&#250;sculo erector de la columna como un componente efectivo de la analgesia intra- y postoperatoria en la cirug&#237;a de columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de nuestro estudio fue probar la hip&#243;tesis&#160;de que el bloqueo en el plano del m&#250;sculo erector de la columna &#40;ESP&#41; con sedaci&#243;n aporta un uso similar de fentanilo y propofol durante la cirug&#237;a&#44; en comparaci&#243;n con la anestesia local infiltrativa con sedaci&#243;n&#46; El resultado primario fue la cantidad de fentanilo y propofol durante la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue realizado entre enero de 2021 y enero de 2022 en la instituci&#243;n sanitaria p&#250;blica &#171;Yuriy Semenyuk Rivne regional clinical hospital&#187;&#44; y fue supervisado por el consejo regional de Rivne en el Departamento de Anestesiolog&#237;a y Cuidados intensivos y el afiliado de Rivne del Departamento de Anestesiolog&#237;a y Cuidados intensivos&#44; Facultad de Educaci&#243;n de Posgrado&#44; Universidad de Medicina Danylo Halytsky Lviv National&#46; Dicho estudio fue aprobado por la Comisi&#243;n de &#201;tica y Bio&#233;tica de la instituci&#243;n sanitaria p&#250;blica &#171;Yuriy Semenyuk Rivne regional clinical hospital&#187; supervisado por el consejo regional de Rivne el 16 de diciembre de 2020 &#40;Chairperson V&#46; Tkach&#44; protocolo &#8470; 5-1B&#47;1612&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes aportaron su consentimiento informado escrito para su participaci&#243;n en el estudio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue registrado en ClinicalTrials&#46;gov &#40;n&#176; de identificaci&#243;n <a href="ctgov:NCT05483647">NCT05483647</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; abierto&#44; paralelo&#44; prospectivo&#44; controlado&#44; aleatorizado&#44; ratio de asignaci&#243;n 1&#58;1&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58; consentimiento informado del paciente para participar en el estudio&#44; hernia discal con necesidad de discectom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea transforaminal&#44; y ausencia de alergias conocidas a los anest&#233;sicos locales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusi&#243;n&#58; rechazo a participar en el estudio tanto al inicio como en cualquier fase del mismo&#44; estado f&#237;sico conforme a la clasificaci&#243;n ASA III o superior&#44; edad superior a 50 a&#241;os&#44; &#237;ndice de masa corporal superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir&#44; bien sedaci&#243;n intravenosa con anestesia local infiltrativa &#40;G1&#41;&#44; o sedaci&#243;n intravenosa con ESP bilateral &#40;G2&#41;&#44; en virtud de una aleatorizaci&#243;n inform&#225;ticamente generada utilizando el servicio Random&#46;org&#44; <a href="https://www.random.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;random&#46;org</a>&#46; El equipo investigador realiz&#243; la aleatorizaci&#243;n una vez que el paciente fue colocado en posici&#243;n prona&#44; antes de la incisi&#243;n cut&#225;nea&#46; Independientemente del grupo del paciente&#44; utilizamos el esc&#225;ner de rayos X m&#243;vil C-arm para identificar el nivel de cirug&#237;a&#46; Seguidamente&#44; se indic&#243; al paciente que se le iba a inyectar analgesia&#46; El paciente no sab&#237;a si ser&#237;a anestesia local infiltrativa o ESP bilateral&#46; En ambos casos&#44; utilizamos el esc&#225;ner de rayos X C-arm para la navegaci&#243;n de la aguja&#46; No utilizamos ec&#243;grafo&#44; por lo que el paciente no pudo ver las manipulaciones adicionales&#46; A los suministradores de anestesia no se les ocult&#243; la asignaci&#243;n de grupo&#44; algo que s&#237; se revel&#243; a los pacientes y a los responsables de la recopilaci&#243;n de datos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultado primario&#58; cantidad de fentanilo y propofol durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados secundarios&#58; episodios adversos durante la sedaci&#243;n utilizando la herramienta de reporte de episodios adversos de sedaci&#243;n de la Society of Intravenous Anaesthesia &#40;SIVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; nivel de sedaci&#243;n postoperatoria utilizando Richmond Agitation-Sedation Scale &#40;RASS&#41;&#44; intensidad del dolor tras la cirug&#237;a mediante la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; umbral del dolor mec&#225;nico &#40;MPT&#41; utilizando monofilamentos de von Frey&#44; medido en ambas extremidades inferiores y satisfacci&#243;n con la analgesia aplicando la escala Likert de 5 puntos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos grupos&#44; la analgesia intraoperatoria se aport&#243; con fentanilo&#44; y la sedaci&#243;n intraoperatoria con propofol&#46; Se administr&#243; fentanilo en caso de queja de dolor lumbar y&#47;o incremento de la frecuencia cardiaca y presi&#243;n arterial superior al 20&#37; con respecto al valor basal&#44; a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> en ambos grupos&#46; En caso de dolor punzante agudo en la pierna el cirujano recoloc&#243; la posici&#243;n del endoscopio&#44; a fin de no irritar la ra&#237;z de la m&#233;dula espinal&#44; no administr&#225;ndose fentanilo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar la anestesia local infiltrativa o el bloqueo ESP&#44; se administr&#243; propofol mediante infusi&#243;n controlada por objetivo&#44; sobre la base de los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos de propofol&#160;reportados Eleveld 2&#46;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El objetivo inicial&#160;de concentraci&#243;n de propofol&#160;en plasma fue de 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g ml<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> en ambos grupos &#40;utilizamos el software iTIVA plus Anaesthesia v5&#46;2&#46;3 para predecir las concentraciones de propofol&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; se cambi&#243; la tasa de infusi&#243;n de propofol a fin de lograr un nivel no inferior a 2-3 niveles de puntuaci&#243;n de la escala Modified Observer&#39;s Assessment of Alertness&#47;Sedation &#40;MOAA&#47;S&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la sedaci&#243;n procedimental se utiliz&#243; la herramienta de reporte de episodios adversos de sedaci&#243;n de SIVA&#44; complet&#225;ndose los cinco pasos que requiere esta herramienta&#46; En caso de existir uno o m&#225;s episodios adversos asociados a la sedaci&#243;n &#40;descriptores del riesgo m&#237;nimo&#44; descriptores del riesgo menor&#44; descriptores del riesgo centinela u otros&#41; estos fueron descritos&#46; Tambi&#233;n se anotaron las intervenciones que se realizaron para tratar los episodios adversos y los resultados de los mismos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se deriv&#243; al paciente del quir&#243;fano a la sala postoperatoria&#44; se evalu&#243; el nivel de sedaci&#243;n postoperatoria mediante RASS&#46; Transcurridas dos horas de la cirug&#237;a se midieron la intensidad del dolor y el umbral del dolor mec&#225;nico&#44; as&#237; como la satisfacci&#243;n con la analgesia utilizando la escala Likert de 5 puntos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron monofilamentos de von Frey para determinar el umbral del dolor mec&#225;nico tras la cirug&#237;a&#46; Dicho conjunto consiste en 20 filamentos de nailon de diferentes grosores&#44; en orden ascendente&#46; Se solicit&#243; a los pacientes que se colocaran de espaldas&#44; cerraran los ojos e informaran al m&#233;dico cuando sintieran un punto claro de contacto con la piel&#46; Se presionaron los monofilamentos contra la piel del tercio medio de la superficie palmar del antebrazo&#44; a un &#225;ngulo de 90&#176;&#44; hasta que se doblara el filamento durante 2 segundos&#46; Se utilizaron los monofilamentos en orden ascendente&#44; con un intervalo de 10 segundos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron en el quir&#243;fano paracetamol&#44; dexketoprofeno&#44; ondansetr&#243;n&#44; dexametasona y &#225;cido tranex&#225;mico&#46; En posici&#243;n prona&#44; antes de la incisi&#243;n cut&#225;nea&#44; se administr&#243; a los pacientes del grupo G1 anestesia local infiltrativa al nivel de la incisi&#243;n&#46; El cirujano anestesi&#243; la piel&#44; el tejido subcut&#225;neo y los m&#250;sculos hasta el foramen intervertebral&#44; utilizando una soluci&#243;n de cuarenta mililitros de lidoca&#237;na al 1&#37; con dexametasona al 0&#44;02&#37; y epinefrina al 0&#44;00018&#37;&#46; A los pacientes de G2 se les realiz&#243; bloqueo ESP bilateral&#46; En nuestro estudio utilizamos un sistema esc&#225;ner de rayos X C-arm &#40;TCA 9&#8221;&#44; &#8470;54-21-036-1155&#41; para visualizaci&#243;n de la columna y la aguja&#46; La gu&#237;a mediante rayos X se aplica normalmente para el tratamiento del dolor cr&#243;nico en el bloqueo de nervios&#44; plexo o ganglios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; El dispositivo C-arm se centr&#243; sobre la regi&#243;n lumbar media&#44; con 90 grados de angulaci&#243;n&#46; Se avanz&#243; una aguja espinal de calibre 22 y 5 pulgadas a trav&#233;s de la piel&#44; tejidos subcut&#225;neos y m&#250;sculos erectores de la columna hasta los procesos transversos&#46; Se evalu&#243; y redirigi&#243; la aguja obteniendo im&#225;genes repetidas cada 1 o 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de avance de la misma&#46; La posici&#243;n de la aguja final para el bloqueo ESP se situ&#243; sobre la superficie posteromedial de los procesos transversos&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al proceso espinoso que pertenece al cuerpo vertebral lumbar&#46; Una vez que la punta de la aguja alcanz&#243; el hueso&#44; se realiz&#243; aspiraci&#243;n para detectar la colocaci&#243;n intravascular de la aguja&#46; En caso negativo se aplic&#243; una inyecci&#243;n incremental de soluci&#243;n de 40 mililitros de lidoca&#237;na al 1&#37;&#44; dexametasona al 0&#44;02&#37; y epinefrina al 0&#44;00018&#37;&#46; Realizamos el bloqueo ESP bilateral un nivel por encima del espacio intervertebral en el que se practic&#243; la cirug&#237;a&#44; dado el acceso quir&#250;rgico craneal-caudal al foramen&#46; El tiempo de fluoroscopia y el producto dosis-&#225;rea fue el mismo durante toda la cirug&#237;a en ambos grupos&#46; Para analgesia postoperatoria&#44; los pacientes de ambos grupos recibieron antiinflamatorios no esteroideos &#40;paracetamol y dexketoprofeno&#41; cada seis horas&#46; Se administr&#243; tromboprofilaxis sobre la base del riesgo de complicaciones tromboemb&#243;licas&#46; Se mantuvo en observaci&#243;n a los pacientes hasta que recibieron el alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los c&#225;lculos del tama&#241;o muestral para nuestra hip&#243;tesis &#40;aportaci&#243;n del bloqueo ESP con sedaci&#243;n de un uso similar de fentanilo y propofol durante la cirug&#237;a&#44; en comparaci&#243;n con la anestesia local infiltrativa con sedaci&#243;n&#41; se tradujeron en 21 pacientes por grupo&#46; Utilizamos un error de tipo 1 de &#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 y una potencia de 0&#44;80 para calcular los tama&#241;os muestrales &#40;G&#42;Power versi&#243;n 3&#46;3&#46;9&#46;4&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se probaron debidamente la normalidad de la distribuci&#243;n de los datos&#44; expres&#225;ndose como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#46; La significaci&#243;n de las desviaciones de los valores medios se evalu&#243; conforme a los criterios de las pruebas de Student o Mann-Whitney&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor p inferior a 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asignaron ochenta y dos pacientes para discectom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea transforaminal&#46; De ellos&#44; veinticinco ten&#237;an criterios de exclusi&#243;n&#44; por lo que el estudio incluy&#243; 57 pacientes&#46; El diagrama de seguimiento CONSORT se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes de cada grupo abandonaron el estudio&#44; dado que hab&#237;a cambiado el m&#233;todo de la cirug&#237;a&#44; por lo que completaron el estudio 53 pacientes&#58; 27 en el grupo de anestesia local infiltrativa &#40;G1&#41; y 26 en el grupo de bloqueo ESP bilateral &#40;G2&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes de los grupos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad media de fentanilo en el grupo de anestesia local &#40;G1&#41; fue de 6&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;67 &#956;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> frente a 2&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> en el grupo de bloqueo ESP &#40;G2&#41;&#44; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#46; La cantidad de propofol introducida intraoperatoriamente fue menor en G2&#58; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g ml<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> en comparaci&#243;n con G1&#44; en el que la concentraci&#243;n de propofol alcanz&#243; un valor de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g ml<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#44; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#46; La representaci&#243;n gr&#225;fica de los rangos estad&#237;sticos de la administraci&#243;n de fentanilo y propofol en ambos grupos se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta de reporte sobre episodios adversos de la sedaci&#243;n de SIVA no encontr&#243; episodios adversos en G2&#44; a diferencia de G1&#44; en el que dos pacientes tuvieron descriptores del riesgo m&#237;nimo y 1 paciente tuvo un descriptor del riesgo centinela&#44; que requiri&#243; medicaci&#243;n adicional o ventilaci&#243;n de rescate&#46; Dicha herramienta de SIVA en G1 se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de sedaci&#243;n postoperatoria difiri&#243; significativamente en ambos grupos&#46; Por tanto&#44; la puntuaci&#243;n RASS fue de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 en G1 y de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 en G2&#44; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#46; La representaci&#243;n gr&#225;fica de los rangos estad&#237;sticos de la sedaci&#243;n postoperatoria en ambos grupos se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; No se produjeron diferencias significativas en cuanto a intensidad del dolor&#44; umbrales del dolor mec&#225;nico y satisfacci&#243;n con la analgesia&#46; La intensidad del dolor&#44; los umbrales del dolor mec&#225;nico y la satisfacci&#243;n con la analgesia en ambos grupos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del amplio rango de anest&#233;sicos locales modernos y diversas t&#233;cnicas de infiltraci&#243;n de anest&#233;sico local&#44; a veces&#44; en casos raros&#44; pero no aislados&#44; el deseo es que su efectividad sea menor&#46; La infiltraci&#243;n insuficiente del campo quir&#250;rgico con anest&#233;sico no es algo poco com&#250;n&#44; lo cual fuerza al cirujano a inyectar un volumen extra&#44; pudiendo causar malestar e incluso dolor&#46; Adem&#225;s&#44; la infiltraci&#243;n de anestesia local insuficientemente efectiva puede causar el movimiento del paciente desde la fuente del dolor&#46; La consecuencia de tal movimiento puede ser el desplazamiento del endoscopio &#243;ptico desde el sitio de la cirug&#237;a&#44; que puede incrementar la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas esas dificultades necesitan a veces que el anestesi&#243;logo incremente la profundidad de la sedaci&#243;n y la analgesia&#44; lo cual conlleva complicaciones&#46; Siendo conscientes de las consecuencias negativas de la sedaci&#243;n demasiado profunda en posici&#243;n prona&#44; tratamos de encontrar un m&#233;todo m&#225;s efectivo de anestesiar el campo quir&#250;rgico para discectom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea transforaminal&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos m&#233;todos de analgesia para cirug&#237;a de columna&#44; incluyendo la anestesia espinal y epidural&#46; La anestesia espinal ha demostrado disminuir la estancia en el quir&#243;fano&#44; la unidad de cuidados postanest&#233;sicos y los tiempos anest&#233;sicos&#46; Reduce el dolor postoperatorio&#44; no incrementando la tasa de otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aun en pacientes cardiovasculares de alto riesgo&#44; la anestesia espinal es segura&#44; y aporta buena estabilidad hemodin&#225;mica perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia epidural es tambi&#233;n prioritaria sobre la anestesia general en cuanto a un mejor control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> aunque&#44; sin embargo&#44; sin ventajas en t&#233;rminos de resultados con respecto a reingreso&#44; duraci&#243;n de la estancia&#44; complicaciones y resultados perioperatorios superiores en los pacientes sometidos a cirug&#237;a de columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las anestesias espinal y epidural tienen limitaciones debido a las contraindicaciones y posibles complicaciones&#44; que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en consideraci&#243;n las tendencias de la medicina basada en la evidencia en el campo de la anestesiolog&#237;a&#44; que determinan realizar el bloqueo de los nervios perif&#233;ricos de la manera m&#225;s proximal posible para anestesiar &#250;nicamente la parte del cuerpo que va a operarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a>&#44; no hay necesidad de realizar anestesia neuroaxial en un paciente al que se opera a trav&#233;s de una incisi&#243;n de un cent&#237;metro en una zona de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos posteriores de la columna vertebral est&#225;n innervados por las ramas dorsales de los nervios espinales&#44; mientras que los discos intervertebrales y ligamentos relacionados est&#225;n innervados por las ramas ventrales y el sistema nervioso simp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por tanto&#44; para una analgesia adecuada en las discectom&#237;as endosc&#243;picas percut&#225;neas transforaminales es suficiente bloquear solo las ramas dorsal y ventral de la m&#233;dula espinal&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016&#44; Mauricio Forero propuso el bloqueo en el plano del m&#250;sculo erector de la columna para el tratamiento del dolor neurop&#225;tico tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Desde entonces&#44; este bloqueo se ha utilizado con efectividad y perfil de seguridad sustancial para analgesia intra- y postoperatoria en intervenciones de cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; extremidades superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; cavidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> y extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Este bloqueo ha demostrado una efectividad considerable en cirug&#237;a de columna abierta <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; traduci&#233;ndose en una reducci&#243;n de la necesidad de opioides y un s&#237;ndrome de dolor postoperatorio m&#225;s leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este bloqueo es dependiente del volumen&#44; y requiere un gran volumen de anest&#233;sico para una analgesia adecuada &#40;30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por lado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; De acuerdo con los estudios de IRM&#44; dicha cantidad de anest&#233;sico no solo alcanza las ramas dorsal y ventral del nervio espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; sino que tambi&#233;n se extiende en profundidad al ganglio espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Una gran cantidad de anest&#233;sico en la columna lumbar puede dispersarse al plexo lumbar y causar debilidad en las piernas tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; no utilizamos m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anest&#233;sico local en un lado&#46; Ello nos permiti&#243; anestesiar suficientemente el campo quir&#250;rgico sin p&#233;rdida de sensibilidad en las extremidades inferiores &#40;el umbral del dolor mec&#225;nico fue el mismo en ambos grupos&#44; en comparaci&#243;n con el nivel basal&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad de fentanilo y propofol utilizada intraoperatoriamente indica la efectividad del bloqueo&#46; La suficiencia del efecto analg&#233;sico del bloqueo se evidencia mediante la menor cantidad de fentanilo utilizada intraoperatoriamente&#46; El propofol tiene tambi&#233;n una actividad analg&#233;sica leve pero significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Para lograr el mismo nivel de sedaci&#243;n&#44; los pacientes &#40;puntuaci&#243;n 2-3 de la escala MOAA&#47;S&#41; con anestesia local requirieron m&#225;s opioides y anest&#233;sicos&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes con bloqueo ESP&#46; El incremento de la dosis de opioides durante la anestesia intravenosa caus&#243; complicaciones intraoperatorias tales como v&#243;mitos&#44; agitaci&#243;n postoperatoria&#44; desaturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#44; apnea no prolongada y bradicardia&#44; requiriendo antiem&#233;ticos&#44; sedaci&#243;n adicional&#44; reposicionamiento de la v&#237;a a&#233;rea&#44; estimulaci&#243;n t&#225;ctil&#44; ox&#237;geno suplementario&#44; atropina y ventilaci&#243;n asistida por bolsa y mascarilla&#46; En el periodo postoperatorio&#44; las mayores dosis de opioides y anest&#233;sicos se tradujeron en una profundidad de sedaci&#243;n mayor&#46; Sin embargo&#44; la intensidad del dolor y la satisfacci&#243;n con la anestesia fueron similar en ambos grupos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun cuando el n&#250;mero de complicaciones es insignificante&#44; estas pueden ser peligrosas para el paciente&#44; debiendo tenerse en cuenta a la hora de elegir un m&#233;todo anest&#233;sico&#44; ya que la seguridad del paciente es la prioridad principal de la labor del anestesi&#243;logo&#46; El bloqueo ESP reduce el n&#250;mero de posibles complicaciones&#46; Por tanto&#44; debe utilizarse como alternativa a la anestesia local para discectom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea transforaminal&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos que reconocer las limitaciones de nuestro estudio&#46; En primer lugar&#44; fue realizado en un &#250;nico centro&#44; lo cual limita el rango de participantes y t&#233;cnicas quir&#250;rgicas seleccionados&#46; En segundo lugar&#44;&#160;no se ocult&#243; la asignaci&#243;n de grupo a los suministradores de anestesia y&#44; por tanto&#44; puede existir alg&#250;n sesgo en cuanto a la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; En tercer lugar&#44; para el bloqueo ESP bilateral se necesitaron dos inyecciones de anest&#233;sico&#44; y para la anestesia local infiltrativa solo uno&#46; En consecuencia&#44; puede que los pacientes hayan revelado esta informaci&#243;n casualmente a los investigadores que recopilaron los datos del resultado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo en el plano del m&#250;sculo erector de la columna con sedaci&#243;n aporta una reducci&#243;n de la cantidad de fentanilo y propofol durante la cirug&#237;a&#44; en comparaci&#243;n con la anestesia local infiltrativa&#46; Ello se traduce en una sedaci&#243;n m&#225;s profunda y una tasa de complicaciones m&#225;s elevada&#44; aunque sin impacto en la intensidad del dolor y la satisfacci&#243;n con la anestesia&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#46;&#176; de inscripci&#243;n y nombre del registro&#58; ClinicalTrials&#46;gov &#40;n&#176; de identificaci&#243;n <a href="ctgov:NCT05483647">NCT05483647</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASA I &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASA II &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descriptores del riesgo m&#237;nimo</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descriptores del riesgo menor</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descriptores del riesgo centinela</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#243;mitosAgitaci&#243;n postoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 paciente1 paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desaturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;No apnea prolongadaBradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 pacientes2 pacientes1 paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desaturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intervenciones realizadas para tratar los episodios adversos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descriptores del riesgo m&#237;nimo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descriptores del riesgo menor</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descriptores del riesgo centinela</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Antiem&#233;ticoSedaci&#243;n adicional</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reposicionamiento de la v&#237;a a&#233;reaEstimulaci&#243;n t&#225;ctilOx&#237;geno suplementarioAtropina</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n asistida por bolsa y mascarilla</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensidad del dolor &#40;EVA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Umbrales del dolor mec&#225;nico &#40;g&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Satisfacci&#243;n con la analgesia &#40;escala Likert de 5 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Absolutas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rechazo del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a de columna previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxicidad al anest&#233;sico local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mielopat&#237;a o neuropat&#237;a perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas neurol&#243;gicos transitorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis espinal severa o multinivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de arteria espinal anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alergia a los anest&#233;sicos locales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espina b&#237;fida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hematoma espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coagulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esclerosis m&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meningitis y abscesos espinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aracnoiditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefalea pospunci&#243;n dural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento de la presi&#243;n intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis a&#243;rtica o gasto cardiaco fijo &#40;estados dependientes de la precarga&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipovolemia no corregida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 1 10
2024 Octubre 30 10 40
2024 Septiembre 32 7 39
2024 Agosto 35 11 46
2024 Julio 20 8 28
2024 Junio 16 4 20
2024 Mayo 52 15 67
2024 Abril 15 4 19
2024 Marzo 1 0 1
2024 Febrero 7 3 10
2024 Enero 9 4 13
2023 Diciembre 94 35 129
2023 Noviembre 26 15 41
2023 Octubre 21 4 25
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