Hacia la personalización de la reanimación del paciente con shock séptico: fundamentos del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2 | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

array:23 ["pii" => "S0034935623002864" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2023.07.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-02-01" "aid" => "1565" "copyrightAnyo" => "2023" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2024;71:112-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:18 [ "pii" => "S2341192924000039" "issn" => "23411929" "doi" => "10.1016/j.redare.2024.01.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-02-01" "aid" => "1565" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Version). 2024;71:112-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Special article" "titulo" => "Towards the personalization of septic shock resuscitation: the fundamentals of ANDROMEDA-SHOCK-2 trial" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "112" "paginaFinal" => "124" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Hacia la personalización de la reanimación del paciente con shock séptico: fundamentos del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 3245 "Tamanyo" => 491064 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at0005" "detalle" => "Figure " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "ANDROMEDA-SHOCK-2 study protocol." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Ramasco, G. Aguilar, C. Aldecoa, J. Bakker, P. Carmona, D. Dominguez, M. Galiana, G. Hernández, E. Kattan, C. Olea, G. Ospina-Tascón, A. Pérez, K. Ramos, S. Ramos, G. Tamayo, G. Tuero" "autores" => array:17 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Ramasco" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Aguilar" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Aldecoa" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Bakker" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carmona" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Dominguez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Galiana" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Hernández" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Kattan" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Olea" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Ospina-Tascón" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pérez" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "K." "apellidos" => "Ramos" ] 13 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Ramos" ] 14 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Tamayo" ] 15 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Tuero" ] 16 => array:1 [ "colaborador" => "for the ANDROMEDA-SHOCK-2, Spanish Investigators, Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0034935623002864" "doi" => "10.1016/j.redar.2023.07.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935623002864?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192924000039?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/23411929/0000007100000002/v1_202402182056/S2341192924000039/v1_202402182056/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0034935623001615" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2022.05.011" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-02-01" "aid" => "1516" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2024;71:125-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Caso clínico" "titulo" => "Oxigenoterapia intraoperatoria de alto flujo para anestesia sin intubación en cirugía toracoscópica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "125" "paginaFinal" => "128" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Intraoperative high flow oxygen therapy for tubeless anaesthesia in thoracoscopic surgery" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1722 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 341356 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ilustración representativa del interior de un quirófano durante la cirugía VATS sin intubación. Obsérvese que el sistema de cánula nasal de alto flujo no impide la posición de decúbito lateral." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Mato-Bua, D. Lopez-Lopez, A. Garcia-Perez, C. Bonome" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Mato-Bua" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Lopez-Lopez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Garcia-Perez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Bonome" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341192924000040" "doi" => "10.1016/j.redare.2024.01.004" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192924000040?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935623001615?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000007100000002/v1_202402080537/S0034935623001615/v1_202402080537/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0034935623002530" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2023.07.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-02-01" "aid" => "1538" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2024;71:90-111" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Guía de sedación inhalada en la UCI" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "111" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Guidelines for inhaled sedation in the ICU" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1621 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 319375 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metodología." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. García-Montoto, D. Paz-Martín, D. Pestaña, M. Soro, J.M. Marcos-Vidal, R. Badenes, A. Suárez de la Rica, T. Bardi, A. Pérez-Carbonell, C. García, J.A. Cervantes, M.P. Martínez, J.L. Guerrero, J.V. Lorente, J. Veganzones, M. Murcia, F.J. Belda" "autores" => array:17 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "García-Montoto" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Paz-Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Pestaña" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Soro" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Marcos-Vidal" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Badenes" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Suárez de la Rica" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Bardi" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pérez-Carbonell" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "García" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Cervantes" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "M.P." "apellidos" => "Martínez" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Guerrero" ] 13 => array:2 [ "nombre" => "J.V." "apellidos" => "Lorente" ] 14 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Veganzones" ] 15 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Murcia" ] 16 => array:2 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Belda" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341192924000155" "doi" => "10.1016/j.redare.2024.01.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192924000155?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935623002530?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000007100000002/v1_202402080537/S0034935623002530/v1_202402080537/es/main.assets" ] "es" => array:21 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Hacia la personalización de la reanimación del paciente con shock séptico: fundamentos del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "112" "paginaFinal" => "124" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "F. Ramasco, G. Aguilar, C. Aldecoa, J. Bakker, P. Carmona, D. Dominguez, M. Galiana, G. Hernández, E. Kattan, C. Olea, G. Ospina-Tascón, A. Pérez, K. Ramos, S. Ramos, G. Tamayo, G. Tuero" "autores" => array:17 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Ramasco" "email" => array:1 [ 0 => "gorria66@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Aguilar" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Aldecoa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Bakker" "referencia" => array:4 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 3 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carmona" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Dominguez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff0045" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Galiana" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff0050" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Hernández" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Kattan" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 9 => array:3 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Olea" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "k" "identificador" => "aff0055" ] ] ] 10 => array:3 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Ospina-Tascón" "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "l" "identificador" => "aff0060" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "m" "identificador" => "aff0065" ] ] ] 11 => array:3 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pérez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "n" "identificador" => "aff0070" ] ] ] 12 => array:3 [ "nombre" => "K." "apellidos" => "Ramos" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 13 => array:3 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Ramos" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "o" "identificador" => "aff0075" ] ] ] 14 => array:3 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Tamayo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "p" "identificador" => "aff0080" ] ] ] 15 => array:3 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Tuero" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "q" "identificador" => "aff0085" ] ] ] 16 => array:2 [ "colaborador" => "for the ANDROMEDA-SHOCK-2 Spanish Investigators, Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "identificador" => "fn0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Región Metropolitana, Chile" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "The Latin American Intensive Care Network (LIVEN)" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Department of Intensive Care, Erasmus MC University Medical Center, Róterdam, Países Bajos" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Division of Pulmonary Critical Care, and Sleep Medicine, New York University and Columbia University, New York, EE. UU." "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] 7 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Universitari y Politecnic La Fe, Valencia, España" "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] 8 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España" "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff0045" ] 9 => array:3 [ "entidad" => "Hospital General Universitario Doctor Balmis, Alicante, España" "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff0050" ] 10 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España" "etiqueta" => "k" "identificador" => "aff0055" ] 11 => array:3 [ "entidad" => "Department of Intensive Care, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia" "etiqueta" => "l" "identificador" => "aff0060" ] 12 => array:3 [ "entidad" => "Translational Research Laboratory in Critical Care Medicine (TransLab-CCM), Universidad Icesi, Cali, Colombia" "etiqueta" => "m" "identificador" => "aff0065" ] 13 => array:3 [ "entidad" => "Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España" "etiqueta" => "n" "identificador" => "aff0070" ] 14 => array:3 [ "entidad" => "Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España" "etiqueta" => "o" "identificador" => "aff0075" ] 15 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España" "etiqueta" => "p" "identificador" => "aff0080" ] 16 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Can Misses, Ibiza, Islas Baleares, España" "etiqueta" => "q" "identificador" => "aff0085" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Towards the personalization of septic shock resuscitation: The fundamentals of ANDROMEDA-SHOCK-2 trial" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 3245 "Tamanyo" => 541512 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo del estudio ANDROMEDA-SHOCK-2." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl shock séptico es un síndrome complejo, con una mortalidad estimada del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">1</a>, y altas tasas de ocupación en las unidades de cuidados intensivos, lo cual determina un gasto significativo de atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">2</a>. Se estima que 11 millones de personas mueren cada año de sepsis, con una distribución desigual a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">3</a>.Dentro de la patogenia del shock séptico, la hipoperfusión progresiva juega un papel esencial, que determina la incapacidad general para aportar oxígeno para sostener el metabolismo celular, generando hipoxia tisular, disfunción orgánica múltiple y, eventualmente, la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">4</a>.El tratamiento de este síndrome es complejo, y se enfrenta a una ventaja estrecha de oportunidad de revertir los mecanismos patogénicos que determinan los resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">5</a>. La reanimación hemodinámica puede desactivar este círculo vicioso, mejorar el suministro de oxígeno y restaurar la función orgánica. Sin embargo, si la reanimación no se realiza juiciosamente, tiene el potencial de causar daño por sobrereanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a>, perpetuando la disfunción orgánica, y añadiendo morbilidad a los pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">7</a>.Desde los años 90, se han propuesto estrategias diferentes para optimizar el proceso de reanimación en los pacientes con shock séptico. Dichas estrategias han evolucionado a la luz de la evidencia fisiológica y clínica acumuladas. Los pioneros en la protocolización del manejo del shock, tales como Hayes et al., se centraron en optimizar el gasto cardiaco y otras variables macrohemodinámicas, como medio de restaurar la perfusión tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">8</a>. Posteriormente, Rivers et al. y Bakker et al. probaron protocolos centrados en las variables relacionadas con la perfusión tales como la saturación del oxígeno venoso central (ScvO2) o el lactato, para mejorar los resultados con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">9,10</a>. Esto último se convirtió en el objetivo estándar durante la última década. En el ensayo ANDROMEDA-SHOCK, el tiempo de relleno capilar (CRT) fue validado como objetivo nuevo de reanimación, mostrando superioridad sobre el lactato en varios aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">11</a>.Sin embargo, todos estos protocolos se basan en cuidados comunes, secuenciales y estructurados para una enfermedad altamente heterogénea. Además, los determinantes relativos de la disfunción circulatoria (p. ej., hipovolemia, vasoplejía o disfunción miocárdica) pueden variar de un paciente a otro, determinando fenotipos hemodinámicos ciertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">12</a>. Por tanto, existe el riesgo de perder la ventana de oportunidad para las intervenciones efectivas y, por otro lado, de someter a los pacientes a intervenciones potencialmente inefectivas tales como la administración de fluidos a los pacientes con vasoplejía predominante.El estudio ANDROMEDA-SHOCK-2 (A2) es un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo es comparar una estrategia de reanimación basada en fenotipos hemodinámicos y la normalización de la perfusión periférica frente al estándar de cuidados en los pacientes con shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">13</a>. La estrategia propuesta es un esfuerzo multidimensional que trata de personalizar la reanimación temprana en el shock séptico, utilizando herramientas simples disponibles a pie de cama, con un sólido antecedente fisiológico (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El objetivo de esta revisión es explorar el fundamento fisiológico y clínico para el algoritmo de manejo propuesto en A2.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tiempo de relleno capilarEl territorio cutáneo carece de control de flujo autorregulatorio y, por tanto, la caída del flujo sanguíneo sistémico o de la presión de perfusión, y la subsiguiente activación del sistema simpático, puede alterar la perfusión cutánea en los estados de shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">14</a>. Esto puede evaluarse dinámicamente mediante la evaluación de la perfusión periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">15</a>. Los estudios observacionales han reflejado que la perfusión periférica anormal tras una reanimación inicial o avanzada está asociada a un incremento de la morbilidad y mortalidad en el shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">16,17</a>. De hecho, el excelente pronóstico asociado a la recuperación del CRT, su simplicidad y rápida cinética de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">18</a>, su disponibilidad en los contextos con recursos limitados, así como su capacidad de sustitución en paralelo por la perfusión hepatoesplácnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">19</a>, son motivos sólidos para considerar el CRT como objetivo principal de la reanimación con fluidos en los pacientes con shock séptico. Además, existe evidencia reciente de la correlación entre el CRT y los índices microcirculatorios sublinguales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">20</a>, y su rápida respuesta a la maniobra de elevación pasiva de la pierna o la carga de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">21</a>.La reanimación centrada en el CRT se asoció a una menor mortalidad (34,9 frente al 43,4%), efectos beneficiosos en la disfunción orgánica, y menor intensidad del tratamiento en el ensayo ANDROMEDA-SHOCK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">11</a>, hecho que fue confirmado por un análisis bayesiano subsiguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">22</a>. Algunos análisis post hoc del ensayo ANDROMEDA-SHOCK confirman además la relevancia de la monitorización del CRT. En primer lugar, los pacientes con CRT normal basal exhibieron una menor mortalidad significativa a 28 días, en comparación con aquellos con CRT anormal (27 frente al 43%; p=0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">23</a>. Por ello, parece que el CRT basal podría definir fenotipos de severidad en el shock séptico, mientras que al menos el 25% de los pacientes con CRT normal podrían evitar eventualmente la exposición a la reanimación excesiva. En segundo lugar, entre los pacientes con CRT normal a las 2h, aquellos originalmente asignados al brazo guiado por lactato continuaron la reanimación por protocolo cuando el índice de lactato continuó siendo anormal, en comparación con el brazo guiado por CRT, en quienes se interrumpió la reanimación. Los primeros recibieron un número de intervenciones de reanimación significativamente mayor, tales como bolos de fluidos, y fármacos vasoactivos, y exhibieron una mortalidad considerablemente mayor (40 frente al 23%; p=0,009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">24</a>.El impacto y la aplicación inmediata a nivel mundial de la reanimación centrada en el CRT hace que la investigación complementaria sea una tarea urgente. La novedad clave de A2 es la combinación de una estrategia centrada en CRT y la fenotipificación hemodinámica clínica que pueda ayudar a personalizar la reanimación inicial, con efectos adicionales potenciales economizadores de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">13</a>.Presión de pulsoLa presión de pulso (PP) hace referencia a la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica. De acuerdo con el modelo de Windkessel de 3 compartimentos, la PP vendrá determinada por el volumen de eyección, la distensibilidad arterial total y la impedancia característica aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a>. Desde inicios del siglo XX, diferentes investigadores han tratado de estudiar la correlación entre la PP arterial y el volumen de eyección, lo cual demuestra que la PP puede rastrear adecuadamente dicho volumen de eyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">26,27</a>. De hecho, las derivaciones matemáticas de este modelo suministraron la base para los monitores del gasto cardiaco basados en el análisis del contorno del pulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">28</a>. Caben destacar otras situaciones patofisiológicas que producen contornos de la onda de pulso anormales y alteran la PP, que incluyen estenosis aórtica, ductus arterioso patente y regurgitación aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">29</a>.Por ello, la PP se convierte en una ventana sencilla para evaluar la función cardiaca y sus interacciones con el sistema vascular, sin necesidad de monitorización avanzada del gasto cardiaco, que no siempre está disponible a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">30</a>. La PP se incrementa normalmente con la edad, debido a los cambios de la impedancia aórtica, pero en términos generales, una PP<40mmHg es claramente baja, y refleja un descenso del volumen de eyección que podría explicarse bien por el descenso de la precarga o bien por una disfunción cardiaca severa.En el protocolo del estudio ANDROMEDA-SHOCK-2, la PP se convierte en la primera evaluación hemodinámica esencial para categorizar seguidamente a los pacientes con CRT anormal en fenotipos amplios, de acuerdo con sus valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">13</a>. Esta simple variable hemodinámica determina el rastreo subsiguiente de la reanimación divergente. Por tanto, si un paciente presenta una baja PP, se prueba la capacidad de respuesta a los fluidos (FR) (ver más adelante), pudiendo administrarse hasta 1.000ml como reto de fluidos durante las intervenciones de primer nivel. Por el contrario, una PP normal junto con una baja presión arterial diastólica (PAD) representa una vasoplejía predominante y, en este contexto, deberá perseguirse una PAD mínima mediante el incremento de vasopresores (ver más adelante).Presión arterial diastólicaLa PAD en individuos sanos viene determinada principalmente por el tono vascular y la frecuencia cardiaca, permaneciendo casi constante desde la aorta ascendente a los vasos periféricos. Por ello, la baja presión diastólica en los vasos refleja vasodilatación sistémica, siempre que la válvula aórtica sea competente. En los pacientes mayores, la menor presión diastólica está asociada al incremento de la tasa de episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">31</a>. La PAD, además de ser un marcador del tono arterial, representa la presión de entrada para la perfusión coronaria, especialmente el subendocardio ventricular izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">32</a>. Una baja PAD (menor a 50mmHg) puede alterar la perfusión miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">33</a>. En una cohorte de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la baja PAD se asoció a mayores tasas de episodios cardiovasculares y mortalidad.En los pacientes con shock séptico, la PAD inferior a 50mmHg es un factor predictivo temprano de la mortalidad intrahospitalaria, pudiendo considerarse un objetivo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">34</a>. Por tanto, la evaluación del tono vascular a través de la severidad de la hipotensión diastólica tiene implicaciones importantes para las decisiones terapéuticas y la administración temprana de los agentes vasoactivos para restaurar prontamente la perfusión tisular, a la vez que se evita la administración de fluidos inefectiva. Por otro lado, en los pacientes con shock séptico en los que existe una gran proporción de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la baja PAD incrementa el riesgo de isquemia miocárdica, que puede asociarse a un descenso del volumen de eyección y a una mayor alteración de la perfusión tisular y microcirculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">35</a>. Esto se vuelve especialmente cierto en el caso de la taquicardia, (ya que normalmente se produce en el shock séptico), donde se produciría una PAD mayor de lo normal, ya que el descenso del tiempo diastólico previene unos menores valores de PAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">34,36</a>. Por tanto, si se presenta taquicardia y la PAD es baja, la vasoplejía debe ser un determinante relevante, pudiendo ser un signo para el ajuste de la terapia vasopresora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">33,37</a>.ANDROMEDA-SHOCK-2 será el primer ensayo que pruebe si la corrección de una PAD baja en los pacientes con shock séptico (fenotipo vasopléjico) mejorando la administración de vasopresores, está asociada a la recuperación de la perfusión tisular.Evaluación sistemática de la capacidad de respuesta a los fluidosLa capacidad de FR puede entenderse generalmente como la capacidad del corazón para incrementar el gasto cardiaco tras administrarse un bolo de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">38</a>. Esto solo ocurrirá si el corazón está situado en la parte pronunciada de la curva de Frank Starling (dependencia de la precarga). En la literatura han surgido métodos diferentes de evaluación de la capacidad de RF a pie de cama, que bien pueden incrementar reversiblemente la precarga, a través de la interacción cardiopulmonar (es decir, la variación de la PP) o bien inducir una movilización de 300ml de sangre desde el compartimento de volumen no estresado al estresado (es decir, elevación pasiva de la pierna)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">39</a>.La administración de fluidos efectiva durante los estados de shock incrementa la presión de relleno sistémica media, incrementando el retorno venoso y, eventualmente el gasto cardiaco. Lamentablemente, solo el 40-50% de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen capacidad de RF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">40</a>. Por ello, perseguir la administración de fluidos sin probar capacidad de respuesta a los mismos, podría poner en riesgo de congestión venosa a un número considerable de pacientes, sin lograr el objetivo previsto de incrementar el gasto cardiaco. A pesar de su fondo fisiológico sólido, y de ser recomendado por las guías actuales, las pruebas de capacidad de FR no se utilizan rutinariamente. En el estudio FENICE, el 43% de los clínicos no utilizaron ninguna prueba para predecir la capacidad de FR, y solo el 20% utilizó variables dinámicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">41</a>.Como hemos mencionado previamente, se han propuesto diferentes pruebas de capacidad de FR en la literatura, con grados variables de especificidad y sensibilidad, y aplicabilidad en contextos clínicos particulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">42</a>. Probablemente, el escenario más difícil es el los pacientes con respiración espontánea, donde las interacciones cardiopulmonares son altamente impredecibles, e impiden el uso de pruebas tales como la variación de la PP o la variación del volumen de eyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">43</a>.Dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) recientes han integrado la evaluación sistemática de la capacidad de RF en su algoritmo de reanimación y aportan ideas a su valor clínico. El ensayo FRESH comparó el estándar de cuidados y la guía de administración de fluidos a través de la evaluación dinámica de la capacidad de RF (maniobra de elevación pasiva de la pierna), con el objetivo de lograr un menor equilibrio de fluidos a las 72h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">44</a>. En dicho ensayo, el 42% de los pacientes del grupo intervención presentó un estatus de la capacidad de FR+ al ser incluidos en el estudio. Solo el 12% de los pacientes de la capacidad de FR+ mantuvo un estatus persistente durante el periodo de estudio, y el 18% tuvo estatus de la capacidad de FR− persistente durante las primeras 72h. El grupo intervención recibió menos fluidos (−1,37 [−2,53 a −0,21]; p=0,021), y tuvo menores necesidades tanto de terapia de reemplazo renal como de ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">44</a>.El ensayo ANDROMEDA-SHOCK integró la evaluación sistemática de la capacidad de RF en su algoritmo de reanimación, con un enfoque pragmático de selección de las pruebas, de acuerdo con el contexto clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">45</a>. Un análisis post hoc de este ECA que explora esta cuestión demostró que en el 82% de los pacientes era factible la evaluación de la capacidad de FR y, de este grupo, el 70% tenía estatus positivo de la capacidad de FR en el momento de la inclusión en el estudio. Al igual que el ensayo FRESH, el estatus de la capacidad de FR+ fue evanescente a lo largo del periodo de reanimación. Los pacientes con estatus de la capacidad de FR− recibieron 1.500ml menos que el grupo de la capacidad de FR+, pero lograron sus parámetros predefinidos de reanimación en una proporción similar. Esto aporta evidencia de la seguridad de retener los fluidos en un contexto de la capacidad de FR−<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">40</a>.En A2, se perseguirá la evaluación sistemática de la capacidad de RF mediante múltiples pruebas dinámicas en el grupo intervención. En este sentido, la administración de fluidos debe responder a un desencadenante jerárquico de la reanimación, es decir, una señal de hipoperfusión tisular que pueda corregirse mediante el incremento del gasto cardiaco. La evaluación sistemática de la capacidad de FR es la piedra angular sobre la que se establece la optimización con fluidos en la sepsis. La capacidad de FR sería una prueba preceptiva antes de cada carga de fluidos y, siempre que cambie el perfil hemodinámico del paciente, bien debido a la evolución de la sepsis, o debido a las terapias utilizadas. Este enfoque posibilitará la individualización segura de la fluidoterapia, evitando la sobrecarga de fluidos en el shock séptico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Evaluación ecocardiográficaTradicionalmente, la disfunción ventricular izquierda ha sido descrita como un fenómeno tardío en la evolución del shock séptico, pero la evidencia actual no respalda esta idea, variando ampliamente la incidencia en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">46,47</a>. La identificación de patrones ecocardiográficos combinados con variables hemodinámicas en una cohorte de pacientes con shock séptico temprano ha permitido la identificación de cinco fenotipos bien definidos: hiperdinámico, hipovolémico persistente, disfunción ventricular izquierda, disfunción ventricular derecha y reanimación adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">12</a>. Estos fenotipos diferentes reflejan diversas combinaciones de alteraciones del retorno venoso, inotropismo y acoplamiento ventricular-arterial, pudiendo variar con el tiempo como respuesta a las maniobras terapéuticas. Su identificación tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">48</a>.De hecho, la identificación de los pacientes con disfunción ventricular izquierda o derecha severa antes de la administración de más fluidos, o de combinaciones vasoactivas, puede impedir la sobrecarga de fluidos y permitir un manejo más racional que pueda incluir inótropos, posición prona, o ajuste de PEEP, dependiendo de los hallazgos. Por otro lado, el conocimiento de que cerca del 40% de los pacientes de shock séptico (fenotipos hiperdinámico e hipovolémico persistente) tiene situaciones en las que el uso indiscriminado de dobutamina puede asociarse a efectos adversos severos, subraya la relevancia de evaluar debidamente la función cardiaca en los pacientes que no responden al manejo inicial del shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">12</a>.La evaluación ecocardiográfica de la función sistólica izquierda es difícil, debido a la dependencia de situaciones de carga, frecuencia cardiaca, efecto de las maniobras de reanimación y el tiempo de evaluación. La fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) es un parámetro clásico y universalmente utilizado, aunque su sensibilidad es menor a la de otras técnicas tales como la deformación longitudinal global mediante rastreo de manchas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">49</a>. El cambio del área fraccional (FAC) medido en el eje corto del plano paraesternal al nivel de los músculos papilares presenta una buena correlación con la LVEF y su valor pronóstico. La integral de la velocidad respecto al tiempo (IVT) medida mediante Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo es un buen parámetro subrogado del volumen sistólico, ya que el diámetro del tracto de salida es constante. Sus valores normales se sitúan entre 16 y 20cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">50–52</a>. En línea con este concepto, el estudio A2 define la disfunción ventricular izquierda mediante la asociación de la depresión de la función sistólica medida por el FAC, y un bajo volumen de eyección, según lo evaluado por IVT (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). No trata de distinguir la disfunción sistólica asociada a la sepsis de la disfunción sistólica preexistente, sino identificar a aquellos pacientes que requieren un manejo específico fuera de protocolo.Los parámetros de la función sistólica del ventrículo derecho (TAPSE, S’, FAC) presentan las mismas limitaciones que en el izquierdo, impidiendo la anatomía completa del ventrículo izquierdo el cálculo de la fracción de eyección ventricular derecha con el equipo convencional. Una propuesta reciente ha sido definir el fracaso ventricular derecho sobre la base de sus características patofisiológicas: presencia de dilatación del VD asociada a la elevación de la presión venosa central (PVC) como parámetro subrogado de las presiones de relleno elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">53</a>. La aplicación de esta definición ha sido explorada en diversos estudios, así como el valor del umbral patológico de la PVC que guarda relación con una mayor morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">54,55</a>. En A2, la disfunción ventricular derecha se define como la combinación de la dilatación severa del VD (ratio del área VD/VI≥1) y una PVC> 8mmHg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Para la consideración definitiva de la presencia de fallo ventricular derecho es necesario tener en cuenta la interacción con los parámetros ventilatorios tales como la presión intratorácica excesiva o los altos niveles de PEEP.El uso preceptivo de ecocardiografía en las fases tempranas de la reanimación es una de las piedras angulares del protocolo ANDROMEDA-SHOCK-2. Representa la primera medida de las intervenciones de Nivel 2, debiendo realizarse cuando fallan las intervenciones de Nivel 1 para normalizar el CRT. El objetivo primario en este punto es descartar la disfunción ventricular izquierda severa o el fallo ventricular derecho, situaciones que pueden exigir un manejo específico fuera de protocolo. Sin embargo, otros hallazgos pueden ser relevantes para el ajuste del tratamiento más allá del periodo de intervención de 6h.Prueba de la presión arterial mediaEn la fase temprana del shock séptico, los mediadores proinflamatorios circulantes inducen tanto un descenso del tono vascular arterial, que origina una caída de la presión arterial media (PAM), como también una dilatación venosa que genera una hipovolemia relativa con el consiguiente descenso de la presión de relleno sistémica media, precarga y gasto cardiaco. El descenso del flujo de sangre sistémico y de la presión de perfusión (PAM) puede alterar gravemente la perfusión tisular y la oxigenación celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">4,56</a>. Por tanto, una prioridad esencial de la reanimación hemodinámica es la restauración de los valores mínimos de la PAM. El uso racional de vasopresores tiene como objetivo mejorar la PAM a la vez que se minimizan los episodios adversos tales como arritmias o episodios isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">57</a>.En muchos pacientes, en condiciones normales, en órganos con capacidad autorregulatoria, cuando la PAM desciende por debajo de los límites de la autorregulación, entre 60-65mmHg, la perfusión orgánica se vuelve dependiente de la presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">58</a>. En los pacientes con hipertensión crónica, estos umbrales de autorregulación viran hacia la derecha, por lo que es mayor el límite inferior de su autorregulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">59,60</a>. Además, en la sepsis, la reactividad vascular se ve alterada debido a los cambios en la producción de óxido nítrico y la liberación de mediadores vasoactivos a nivel regional en los tejidos. Esta alteración cambia los umbrales de la autorregulación al alza, elevando los niveles de PAM necesarios para preservar la presión de perfusión efectiva. Sin embargo, no está claro si esos límites autorregulatorios específicos son para cada paciente individual y, por tanto, se desconoce el valor óptimo de la PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">11</a>.La recomendación de la guía Surviving Sepsis Campaign para mantener una PAM de al menos 65mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">5</a>, se basa en los resultados de 3 ECA más recientes sobre el objetivo más adecuado de PAM en los pacientes con shock (SEPSISPAM, OVATION, y 65 Trial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">57</a>. Dichos estudios probaron el impacto de objetivos más elevados de PAM frente a las recomendaciones estándar sobre resultados mayores, sin hallar diferencia alguna en cuanto a mortalidad. Sin embargo, en el ensayo SEPSISPAM, el subgrupo de pacientes hipertensos crónicos asignados al objetivo de PAM más alto requirieron menos terapia de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">59</a>. Richards-Belle et al. realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de estos ECA para evaluar si la exposición a los vasopresores de los pacientes con shock estaba asociada al incremento de la mortalidad (3.496 pacientes), no encontrándose diferencia significativa. Sin embargo, el riesgo de arritmias puede guardar correlación con dosis más altas de vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">61</a>.Algunos territorios, es decir como los esplácnicos, musculoesqueléticos y tejidos cutáneos, muestran una autorregulación limitada del flujo sanguíneo, lo cual los hace más susceptibles a la hipoperfusión en situaciones con reducción de la PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">58</a>. Además, la remodelación de las arteriolas secundaria a la hipertensión origina estenosis proximal funcional en el lecho vascular. Cuando desciende la PAM en áreas con respuesta autorregulatoria, aun cuando los umbrales podrían ser superiores en pacientes hipertensos, el lecho distal tiene una cierta capacidad de dilatación, a fin de mantener un flujo sanguíneo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">62</a>. Por contra, en aquellos territorios con respuesta autorregulatoria limitada, la perfusión depende completamente de la PAM.Entonces es posible que en el subgrupo de pacientes crónicamente hipertensos en situación de shock y disfunción microcirculatoria pueda ser beneficiosa una PAM más elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">59</a>. De manera característica, el shock séptico persistente se asocia a anomalías microcirculatorias en las que una característica relevante es la heterogeneidad microvascular. Ello determina respuestas variables a los cambios de la presión de perfusión. De hecho, un estudio emblemático realizado por Dubin et al. encontraron que los cambios de la perfusión del lecho vascular sublingual causados por un incremento de la PAM en los pacientes sépticos dependen principalmente del estado basal de la microcirculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">62</a>. Solo aquellos pacientes que inicialmente tuvieron alterada la microcirculación mejoraron esta y, por el contrario, las dosis más altas de norepinefrina podrían alterar eventualmente el flujo microcirculatorio en los pacientes con microcirculación basalmente preservada. Ello significa que, eventualmente, el equilibrio entre el incremento de la presión de perfusión sistémica puede compensarse por una vasoconstricción excesiva de las arteriolas precapilares en algunos pacientes.Para determinar el beneficio o riesgo de incrementar los niveles de la PAM en pacientes individuales con hipoperfusión persistente, se propuso una prueba de PAM en el ensayo ANDROMEDA-SHOCK. Suponiendo que el CRT es un subrogado adecuado del flujo microcirculatorio, en pacientes previamente hipertensos con CRT anormal persistente se indujo un incremento transitorio de PAM a niveles de 80-85mmHg, reevaluándose el CRT una hora después. Este nivel de PAM se mantuvo solo en los pacientes que normalizaron la variable, lo cual ocurrió en el 40% de los casos. Esta misma estrategia será utilizada en A2.Prueba de la dobutaminaLa administración de dobutamina, un análogo sintético que actúa sobre los receptores adrenérgicos alfa-1, beta-1 y beta-2, durante la reanimación por shock séptico, es una cuestión controvertida. Las guías Surviving Sepsis Campaign más recientes ofrecen un bajo nivel de evidencia con una recomendación para el uso de dobutamina, limitando este a los pacientes con disfunción ventricular y signos de hipoperfusión persistente, a pesar de la reanimación con fluidos adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">5</a>. En una encuesta reciente realizada por intensivistas europeos, dobutamina fue el único fármaco inotrópico utilizado en las situaciones de shock, mientras que el 22% de los respondedores lo utilizaron en casos de shock con signos persistentes de hipoperfusión, incluso en ausencia de disfunción ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">63</a>.Los estudios fisiológicos han explorado el impacto de la dobutamina en ambas variables microcirculatorias y macrohemodinámicas. En algunos estudios, dobutamina, a través del incremento del transporte de oxígeno, estuvo asociada a la mejora de los niveles de lactato y al pH de la mucosa gástrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">64,65</a>. Otras experiencias demostraron una mejora de la perfusión de las vellosidades intestinales y la microcirculación sublingual, sin cambios en cuanto a gasto cardiaco o presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">66</a>. Sin embargo, otros estudios en contextos clínicos o experimentales aportaron resultados contradictorios.No existen estudios clínicos que muestren un beneficio directo de dobutamina en los resultados centrados en el paciente, y la evidencia disponible es altamente heterogénea. En los estudios ProCESS, ARISE y ProMISE se comparó la terapia early goal-guided therapy (EGDT) con el estándar de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">67</a>. Aunque el número global de pacientes tratados con dobutamina fue bajo, su uso fue considerablemente superior en los brazos de EGDT (ProCESS 5,7 frente al 1%, ProMISE 18,1 frente al 3,8% y ARISE 15,4 frente al 2,6%). Dichos estudios no encontraron diferencias entre los dos grupos de tratamiento en términos de mortalidad. Algunos informes han mostrado signos de mortalidad incrementada en los pacientes tratados con dobutamina (60,2 frente al 49,4%; OR: 1,55; IC 95%; 1,01-2,37; p=0,044)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">68</a>, mientras que otros han favorecido la combinación de norepinefrina y dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">69,70</a>.Dada la respuesta heterogénea a la dobutamina, es relevante caracterizar adicionalmente qué subconjunto de pacientes sépticos puede beneficiarse potencialmente de su uso. La ecocardiografía es una herramienta importante no solo para evaluar la función ventricular previa a su administración, sino también para monitorizar la respuesta y el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">71</a>. Teniendo este objetivo en cuenta, se realizó un estudio en 23 pacientes con sepsis a quienes se administraron dosis incrementadas de dobutamina, de 2,5 a 10μg/kg/min. El volumen sistólico se incrementó en la mitad de los pacientes, con un mayor incremento en el grupo con disfunción ventricular. De igual modo, no se observó mejora de la microcirculación en este estudio, excepto en el grupo con la mejor densidad de capilares perfundidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">72</a>. Un estudio reciente en el que se agruparon pacientes con shock séptico, de acuerdo con los parámetros ecocardiográficos y clínicos, podría servir de ayuda adicional a este empeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">12</a>. Por tanto, identificar a los pacientes con patrones cardiovasculares específicos, tales como disfunción ventricular izquierda o derecha, podría ayudar a objetivar el uso de dobutamina, a la vez que se evita en estados de tipo hipovolémico o hiperdinámico (que representaron el 40% en este ensayo).De igual modo, como en el ensayo ANDROMEDA-SHOCK, y considerando la evidencia contradictoria sobre sus efectos microcirculatorios y macrohemodinámicos, el estudio ANDROMEDA-SHOCK-2 propone el uso de dobutamina como prueba de inodilatador, durante la última parte del algoritmo de reanimación. En pacientes con función ventricular normal y CRT persistentemente alterado, se inicia tratamiento con dobutamina a dosis bajas (2,5-5μg/kg/min), reevaluándose el CRT transcurrida 1 hora. De no existir mejora de la perfusión tisular, se interrumpe la infusión de dobutamina, manteniéndose de otro modo.ConclusiónEl ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2 probará una estrategia multidimensional para personalizar la reanimación temprana en el shock séptico, utilizando herramientas simples disponibles a pie de cama, junto con un fondo fisiológico sólido. Los pilares del algoritmo propuesto son el uso de CRT como objetivo y la fenotipificación hemodinámica, que incluye el análisis combinado de la PP y la PAD para decidir sobre intervenciones futuras en los pacientes con hipoperfusión persistente. Los pacientes con PP baja frente a normal serán manejados de manera diferente, bien eligiendo la evaluación de capacidad de RF y bolos potenciales de fluidos en el primer caso, frente a incrementar la dosis de vasopresores para obtener una PAD mínima en el segundo. Además, la reevaluación sistemática y repetida del estatus de la capacidad de FR, así como la limitación de los bolos de fluidos hasta un máximo de 1l antes de realizar una ecocardiografía básica formal para descartar una disfunción cardiaca severa, puede ayudar a evitar la administración de fluidos potencialmente dañina. Por último, el uso de pruebas de PAM o dobutamina en los pacientes, que no responden a intervenciones previas, puede mejorar también el ratio riesgo/beneficio de estas intervenciones vasoactivas. La suma de todas estas intervenciones fisiológicamente adaptadas puede aportar la mejor oportunidad de personalizar la reanimación temprana en el shock séptico, maximizando las probabilidades de una reperfusión rápida y, al mismo tiempo, reduciendo el riesgo de una sobrecarga o reanimación excesiva con fluidos. Los resultados de ANDROMEDA-SHOCK-2 definirán si la personalización de la reanimación en el shock séptico con el uso de herramientas clínicas simples puede mejorar los resultados relevantes en esta situación grave." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2086375" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1779507" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2086374" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1779508" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tiempo de relleno capilar" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Presión de pulso" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Presión arterial diastólica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evaluación sistemática de la capacidad de respuesta a los fluidos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evaluación ecocardiográfica" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Prueba de la presión arterial media" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Prueba de la dobutamina" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-05-08" "fechaAceptado" => "2023-07-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1779507" "palabras" => array:7 [ 0 => "Ensayo ANDROMEDA-SHOCK" 1 => "Sepsis" 2 => "Shock séptico" 3 => "Presión de pulso" 4 => "Presión arterial diastólica" 5 => "Tiempo de llenado capilar" 6 => "Respuesta a líquidos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1779508" "palabras" => array:7 [ 0 => "ANDROMEDA-SHOCK trial" 1 => "Sepsis" 2 => "Septic shock" 3 => "Pulse pressure" 4 => "Diastolic blood pressure" 5 => "Capillary refill time" 6 => "Fluid responsiveness" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El shock séptico es una enfermedad altamente letal y prevalente. La disfunción circulatoria progresiva causa hipoperfusión tisular e hipoxia, evolucionando eventualmente a disfunción multiorgánica y muerte. La reanimación temprana puede revertir estos mecanismos patogénicos, restaurando el suministro de oxígeno y la función orgánica. Existe alta heterogeneidad entre los determinantes de la disfunción circulatoria en el shock séptico, los algoritmos actuales aportan un enfoque gradual y estandarizado para la realización de la reanimación.Esta revisión aporta el fundamento patofisiológico y clínico que se esconde tras ANDROMEDA-SHOCK-2, un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico continuado, cuyo objetivo es comparar una estrategia de reanimación personalizada basada en la fenotipificación clínica y la evaluación de la perfusión periférica, en comparación con el estándar de cuidados, en la reanimación temprana del paciente con shock séptico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Septic shock is a highly lethal and prevalent disease. Progressive circulatory dysfunction leads to tissue hypoperfusion and hypoxia, eventually evolving to multiorgan dysfunction and death. Prompt resuscitation may revert these pathogenic mechanisms, restoring oxygen delivery and organ function. High heterogeneity exists among the determinants of circulatory dysfunction in septic shock, and current algorithms provide a stepwise and standardized approach to conduct resuscitation.This review provides the pathophysiological and clinical rationale behind ANDROMEDA-SHOCK-2, an ongoing multicenter randomized controlled trial that aims to compare a personalized resuscitation strategy based on clinical phenotyping and peripheral perfusion assessment, versus standard of care, in early septic shock resuscitation." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los nombres de los componentes «Investigadores españoles del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2» están relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">Anexo 1</a>." "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Hospital Universitari y Politecnic La Fe, Valencia: Paula Carmona, Iratxe Zarragoikoetxea, Marta López Cantero, Daniel Pérez Ajami, Pedro José Martínez, Miguel Ródenas, José García Cantos, Clara Pascual, Silvia Polo, Alvaro del Mazo, Victoria Johanensen, Cristina López Forte, Maria Jesús Montero, Esther Perez Sancho, Ana Vidal y Azucena Pajares. Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya: Iñaki Bilbao Villasante, Covadonga Peralta y Gonzalo Tamayo. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid: Adriana Calderón Barajas, Claudia Olea Vielba, Víctor Zarza Fernández de Alegría, Meta Levstek, Álvaro Ramiro Ruiz, Javier Silva García, Carolina Lugo Duarte, Eloísa López López, Matilde González Serrano, Ana Hermira Anchuelo, Raquel García Álvarez, David Benguría Puebla, Aída Fernández García, Isabel de la Calle Gil, Patricia Pascual Cambero, Miguel Saiz Sánchez-Buitrago y M. Isabel Real Navacerrada. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid: Silvia Ramos Cerro, Patricia Piñeiro Otero, Isabel Solchaga Sánchez, Mercedes Power Esteban, Alberto Calvo García y Sergio García Ramos. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid: Fernando Ramasco, Rosa Méndez, Sheila Santidrian, Jesús Nieves-Alonso, Carlos Puga, Luis Gómez-Arredondo, Juan de Ancos, Sonia Expósito, Esther García-Villabona, Carmen Vallejo, Mar Orts, Cárlos Figueroa, Julia Hernando, David Arribas, Jara Torrente, Alejandro Suarez de la Rica, Carlos Román, Amadea Mjertan, David Cordón, Andrés v.Wernitz, Iñigo Guerra y Ana Martínez-Molina. Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra: Marc Vives, Ariel Duilio González, Iñigo Rubio, Carmen Cara, Pablo Montero, Carmen Sala, Carmen Garau, Marta Luque, José Antonio Fernández, Leire Goñi, Elena Cacho, Raquel Callejas, Ricardo Calderón, Francisco Hidalgo, Gemma Echarri, Luis López, Pablo Monedero, Cristina Honorato, Antonio Martínez y Rafael Moncada. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona: Antonio Barbara Ferreras, Alfonso Gómez Felices y Miriam de Nadal. Hospital General Universitario de Elche, Alicante: Ana Pérez Carbonell, José Javier García Romero, Maria Mercader y Jaime Miralles. Hospital Clínico Universitario de Valencia: Sara Martínez Castro, Gerardo Aguilar Aguilar, Esther Romero Vargas, José Antonio Carbonell, Martina Savino, Eduardo Passariello, Pablo Lorenzo, Alba Montoya y Rafael Badenes. Complejo Hospitalario Universitario de Orense: Ariadna Rodriguez Rodriguez, Raquel Ruido Dacal, Eva Villar Arcay, Leticia Gómez Viana, Milagros Cid Manzano y María Concepción Alonso Gonzalez. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife: David Domínguez García, Alberto Vera González, Daniel Piñero Prieto, Adrián Díaz Fernández, Lucía Pazos Otero, Raúl Hernández Bisshopp, Israel, Amador García, Carola Guillén Iranzo, Amelia González Beltrán, Luis Alejandro Soto Jáquez, Irina Paula Rodríguez González, Liuva Pereira Esmoriz, Marina Sánchez Navas-Parejo y Gabriela Noemí González Chiale. Hospital Universitario de Móstoles, Madrid: Raquel Fernández-García, Diana Marcela Narváez Cubillos, Rocío Ayala Soto, Saúl Vélaz Domínguez y Pablo Oliver Fornies. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias: Alberto de Juan Álvarez, Natalia Pérez de Arriba, Lorena Varela Rodríguez y María Cristina Iglesias Fernández. Hospital General Universitario de Ciudad Real: Francisco Javier Redondo-Calvo, Remedios Moreno, Tatiana Cuesta, Ruben Villazala, Victor Baladron, Jorge Redondo, Omar Montenegro, Patria Faba, Juan Valencia, María Gracia Villanueva, Manuel Valbuena, Ana López-Olio, María Molina, Aránzazu Pérez, Fernando Garvayo y Alejandro Sánchez. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete: Delia Parreño Bueno, Luisa María Charco Roca y José María Jiménez Vizuete. Hospital Clinic. Uci Quirúrgica, Barcelona: Jordi Mercadal Mercadal, Luigi Zattera, Ana Fervienza Sánchez, Enric Barbeta Viñas, Amalia Alcón Rodríguez, Guido Muñoz Rojas, Albert Carramiñana Domínguez, Juan Perdomo Linares, Ramsés Marrero García, María Elena del Rio Morales, Ricard Mellado Artigas y Andrea Palomeque Flores. Hospital del Mar, Barcelona: Adela Benítez-Cano, Ramón Adalia, Jesús Carazo, Hugo Rivera-Ramos, Marta Antelo-Adran, Isabel Ramos, Lorena Rivera, Antonio Ferraroni y Leire Larrañaga. Hospital Universitario de Cáceres: Fernando García- Montoto Pérez, Inés Maria Parejo Cabezas, José Ignacio Hermoso, Manuel Francisco Mirón Rodríguez, Guillerma Pardo Romero, José Ramón Serrano Santano, Maria Pilar Caldera Miguel, Leticia Charro Hidalgo, Pedro de Alonso Andrés, Francisco Pablo Bueno Villalba, Diana Araujo Rodríguez y Valentín Moreno Carbonell. Hospital Can Misses, Ibiza: Manuela Santos Parralo, Walter Andres Ramirez Lajones, Elena Uson Garcia y Gaspar Tuero Leon. Hospital General Universitario Doctor Balmis, Alicante: María Galiana Ivars, Mariia Spirina, Úrsula Toral Toral, Santiago Pardines Rico, Carlos Ferrero Coloma, Francisca Eugenia Fornés, Alba Moscardó Descalzo, Manuel Romero Torres y Jaime Rodríguez Tallero. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid: Pilar Cobeta Orduña, David Pestaña, Nilda Martínez Castro, Alberto Balvis Balvis, Diego Gil Mayo y Tommaso Bardi. Hospital Ribera POVISA, Vigo, Pontevedra: M. Sonsoles Leal Ruiloba, Alberto Pintos Chamadoira, Paola Escáneo Otero, Maria Artiaga Canda y Benigno Rodríguez Estévez. Hospital General Universitario de Valencia: Carolina Ferrer Gomez, Alvaro Cervera Puchades, Javier Hernández Laforet, Jaume Puig, Tanya Gabaldón y Jose Tatay Vivo. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín: Oto Miguel Padrón Ruiz, Sergio López Ruiz, Antonio Arencibia Almeida, Nazario Ojeda Betancor y Aurelio Rodríguez Pérez. Complejo Asistencial Universitario de León: Eva María Higuera Miguélez, María Merino García, Rafael Gonzàlez De Castro, José Miguel Marcos Vidal, Sergio Marcos Contreras y Cristina García Pérez. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid: Cesar Aldecoa, Jesús Rico Feijoo, Eugenio Ruiz, Almudena Rodriguez, Isabel García, Laura Vaquero, Alicia Bordell, Rocío Perez, Irene Garcia y Alba Diaz. Hospital General Universitario de Castellón: Ignacio Catalán Monzón, Enver Rodríguez Martínez, Lluís Tormo Rodríguez, Mª Lidón Mateu Campos y Laura Galarza Barrachina. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid: Cristina Ferreras, María Casado, Alejandra Del Campo y Reyes Iranzo. Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra: Marina Varela Durán, Eva María González Babarro, Santiago Domínguez Fernández, Loreto Vidal Castro, Pilar Díaz Parada. Hospital Clínic de Barcelona (Área de Vigilancia Intensiva): Adrián Téllez Santoyo, Pedro Castro Rebollo, José María Nicolás Arfelis, Sara Fernández Méndez, José-Ramón Alonso-Viladot, Carolina Sánchez-Marcos, Adrià Carpio-Blasco, Victor Gil-Espinosa y Daniel Nicolás Marco Prats. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia: Julio Padilla Rodríguez. Piedad Martínez Gil. Giovanni Alessandro Ercole y Carlos García Palenciano. Hospital del Meixoeiro, Vigo, Pontevedra: Adriana Rial Veloso, Gustavo Illodo Miramontes y M. Elena Vilas Otero." "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Investigadores españoles del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2" "identificador" => "sec0050" ] 1 => array:3 [ "apendice" => "Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "titulo" => "Conflicto de intereses" "identificador" => "sec0055" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 3245 "Tamanyo" => 541512 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo del estudio ANDROMEDA-SHOCK-2." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 2743 "Tamanyo" => 720024 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patrones hemodinámicos clave e intervenciones de reanimación del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2. Creado con BioRender.com." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CRT: tiempo de relleno capilar; FR: respuesta a los fluidos; HTA: hipertensión arterial; PAD: presión arterial diastólica; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempos del protocolo de la evaluación de FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativas de la toma de decisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características clave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR+ Reto de fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Máximo de dos retos de fluidos de 500ml (1.000ml totales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CRT anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR− Evaluación de la función cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión de pulso <40mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR+ Reto de fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Máximo de dos retos de fluidos de 500ml (1.000ml totales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CRT anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR− Evaluación de la función cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión de pulso >40mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAD>50mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR+ Reto de fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Retos sucesivos de 500ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CRT anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Reevaluación periódica de CRT, estatus de FR y congestión venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No disfunción de VI o VD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA: Prueba de vasopresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">= \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No HTA: Prueba de dobutamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">= \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3454471.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tiempos de evaluación de la capacidad de respuesta a los fluidos y reto de fluidos a lo largo del protocolo del estudio" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CRT: tiempo de relleno capilar; FR: respuesta a los fluidos; GC: gasto cardiaco; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; PP: presión de pulso." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perspectiva de personalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas potenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de la presión de pulso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La baja PP se utiliza como subrogado del volumen de eyección bajo, identificando así un patrón hemodinámico clave.Vías divergentes: administrar fluidos si la capacidad de FR+ o evaluar la función cardiaca si la capacidad de FR−. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo de PAD mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La baja PAD se utiliza como subrogado para vasoplejía como patrón hemodinámico clave.El incremento de PAD puede mejorar la perfusión y la función ventricular.Evitar fluidos innecesarios en pacientes predominantemente vasopléjicos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación sistemática de la capacidad de respuesta a los fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificar a los pacientes que incrementarán el GC con reto de fluidos.La evaluación periódica puede ayudar a identificar la variabilidad característica a lo largo de la reanimación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluidos de primer nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se considera un máximo de 1.000cc de fluidos antes de realizar ecografía focalizada a pie de cama, evitando la congestión perjudicial potencial en los pacientes con disfunción cardiaca. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía focalizada a pie de cama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evaluación ecográfica se centra en los pacientes en quienes fracasan las intervenciones de reanimación, racionalizando el recurso.Es necesario identificar prontamente la disfunción izquierda o derecha, e iniciar terapias específicas, de ser necesario.Continuar la administración de fluidos con un umbral de seguridad desde la perspectiva cardiaca. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes previamente hipertensos, el incremento transitorio de la PAM puede identificar a los pacientes en quienes mejora la perfusión tisular, y en quienes no.Puede estratificarse a los pacientes en virtud de la respuesta, y evitar efectos adversos potenciales del uso inadecuado o excesivo de catecolaminas si el incremento de PAM fuera inútil. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de dobutamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración transitoria de bajas dosis de dobutamina para mejorar la perfusión tisular.De no demostrarse un efecto clínico, se interrumpe la administración de dobutamina, evitando los efectos perjudiciales potenciales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CRT objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápida respuesta cinética a las intervenciones de reanimación.Evitar las intervenciones de reanimación excesivas.Si el CRT basal es normal, no se expone a los pacientes a intervenciones de reanimación adicionales, garantizándose la monitorización periódica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3454472.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Perspectivas sobre personalización hemodinámica y ventajas potenciales presentes en el ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:72 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Singer" 1 => "C.S. Deutschman" 2 => "C. Seymour" 3 => "M. Shankar-Hari" 4 => "D. Annane" 5 => "M. Bauer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2016.0287" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2016" "volumen" => "315" "paginaInicial" => "801" "paginaFinal" => "810" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903338" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D. Gaieski" 1 => "J. Edwards" 2 => "M. Kallan" 3 => "B. Carr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0b013e31827c09f8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "1167" "paginaFinal" => "1174" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23442987" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: Analysis for the Global Burden of Disease Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.E. Rudd" 1 => "S.C. Johnson" 2 => "K.M. Agesa" 3 => "K.A. Shackelford" 4 => "D. Tsoi" 5 => "D.R. Kievlan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(19)32989-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2020" "volumen" => "395" "paginaInicial" => "200" "paginaFinal" => "211" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31954465" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sepsis and septic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Cecconi" 1 => "L. Evans" 2 => "M. Levy" 3 => "A. Rhodes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(18)30696-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2018" "volumen" => "392" "paginaInicial" => "75" "paginaFinal" => "87" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29937192" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181–247." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fluid balance as a biomarker: Impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S.M. Bagshaw" 1 => "P.D. Brophy" 2 => "D. Cruz" 3 => "C. Ronco" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2008" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "3" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current practice and evolving concepts in septic shock resuscitation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Bakker" 1 => "E. Kattan" 2 => "D. Annane" 3 => "R. Castro" 4 => "M. Cecconi" 5 => "D. de Backer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-021-06595-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2022" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "148" "paginaFinal" => "163" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34910228" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Hayes" 1 => "A. Timmins" 2 => "E. Yau" 3 => "M. Palazzo" 4 => "C. Hinds" 5 => "D. Watson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199406163302404" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1994" "volumen" => "330" "paginaInicial" => "1717_1722" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7993413" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early-goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Rivers" 1 => "B. Nguyen" 2 => "S. Havstad" 3 => "J. Ressler" 4 => "A. Muzzin" 5 => "B. Knoblich" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa010307" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "345" "paginaInicial" => "1368" "paginaFinal" => "1377" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794169" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: A multicenter, open-label, randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.C. Jansen" 1 => "J. Van Bommel" 2 => "F.J. Schoonderbeek" 3 => "S.J. Sleeswijk Visser" 4 => "J.M. van Der Klooster" 5 => "A.P. Lima" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200912-1918OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "182" "paginaInicial" => "752" "paginaFinal" => "761" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20463176" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock. The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Hernandez" 1 => "G. Ospina-Tascon" 2 => "L.P. Damiani" 3 => "E. Estenssoro" 4 => "A. Dubin" 5 => "J. Hurtado" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2019.0071" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2019" "volumen" => "321" "paginaInicial" => "654" "paginaFinal" => "664" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30772908" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular clusters in septic shock combining clinical and echocardiographic parameters: A post hoc analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Geri" 1 => "P. Vignon" 2 => "A. Aubry" 3 => "A.L. Fedou" 4 => "C. Charron" 5 => "S. Silva" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2019" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "657" "paginaFinal" => "667" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemodynamic phenotype-based, capillary refill time-targeted resuscitation in early septic shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial study protocol" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Kattan" 1 => "J. Bakker" 2 => "E. Estenssoro" 3 => "G.A. Ospina-Tascón" 4 => "A. Biasi Cavalcanti" 5 => "D. de Backer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.5935/0103-507X.20220001-pt" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Bras Ter Intensiva" "fecha" => "2022" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35674525" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Local control of blood flow" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P.S. Clifford" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1152/advan.00074.2010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Adv Physiol Educ" "fecha" => "2011" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "15" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385995" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Narrative review: Clinical assessment of peripheral tissue perfusion in septic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Hariri" 1 => "J. Joffre" 2 => "G. Leblanc" 3 => "M. Bonsey" 4 => "J.R.R. Lavillegrand" 5 => "T. Urbina" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13613-019-0511-1" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Intensive Care" "fecha" => "2019" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "37" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30868286" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. Lara" 1 => "L. Enberg" 2 => "M. Ortega" 3 => "P. Leon" 4 => "C. Kripper" 5 => "P. Aguilera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pone.0188548" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "PLoS One" "fecha" => "2017" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "e0188548" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29176794" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Hernandez" 1 => "C. Pedreros" 2 => "E. Veas" 3 => "A. Bruhn" 4 => "C. Romero" 5 => "M. Rovegno" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jcrc.2011.05.024" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Crit Care." "fecha" => "2012" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "283" "paginaFinal" => "288" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21798706" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Capillary refill time status could identify different clinical phenotypes among septic shock patients fulfilling Sepsis-3 criteria: A post hoc analysis of ANDROMEDA-SHOCK trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "G. Hernández" 1 => "E. Kattan" 2 => "G. Ospina-Tascón" 3 => "J. Bakker" 4 => "R. Castro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-020-05960-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2020" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "816" "paginaFinal" => "818" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32076766" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Changes in peripheral perfusion relate to visceral organ perfusion in early septic shock: A pilot study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Brunauer" 1 => "A. Koköfer" 2 => "O. Bataar" 3 => "I. Gradwohl-Matis" 4 => "D. Dankl" 5 => "J. Bakker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jcrc.2016.05.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Crit Care" "fecha" => "2016" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "105" "paginaFinal" => "109" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27481743" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association of Sublingual Microcirculation Parameters and Capillary Refill Time in the Early Phase of ICU Admission" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0000000000005851" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2023" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "913" "paginaFinal" => "923" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2019" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "281" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients with Septic Shock: A Bayesian Reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK Trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.201905-0968OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2020" "volumen" => "201" "paginaInicial" => "423" "paginaFinal" => "429" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The RC. Capillary refill time status could identify different clinical phenotypes among septic shock patients fulfilling Sepsis - 3 criteria: A post hoc analysis of ANDROMEDA - SHOCK trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-020-05960-4" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2020" "paginaInicial" => "4" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A lactate - targeted resuscitation strategy may be associated with higher mortality in patients with septic shock and normal capillary refill time: A post hoc analysis of the ANDROMEDA - SHOCK study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Ann Intensive Care" "fecha" => "2020" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "114" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The arterial windkessel" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11517-008-0359-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Biol Eng Comput" "fecha" => "2009" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "131" "paginaFinal" => "141" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ability of pulse power, esophageal Doppler, and arterial pulse pressure to estimate rapid changes in stroke volume in humans" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0b013e31818b31f0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "3001" "paginaFinal" => "3007" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arterial pulse pressure and its association with reduced stroke volume during progressive central hypovolemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Trauma" "fecha" => "2006" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "629" "paginaFinal" => "634" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0500" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiac output monitoring: How to choose the optimal method for the individual patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Crit Care" "fecha" => "2018" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "165" "paginaFinal" => "172" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Incisura" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CRD.0000000000000260" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cardiol Rev" "fecha" => "2019" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "274" "paginaFinal" => "278" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulse pressure during the initial resuscitative period in patients with septic shock treated with a protocol-driven resuscitation bundle therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3904/kjim.2020.056" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Korean J Intern Med" "fecha" => "2021" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "924" "paginaFinal" => "931" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: An international cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(16)31326-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2016" "volumen" => "388" "paginaInicial" => "2142" "paginaFinal" => "2152" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The initial resuscitation of septic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jcrc.2020.02.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Crit Care" "fecha" => "2020" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "108" "paginaFinal" => "117" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Importance of diastolic arterial pressure in septic shock: PRO" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jcrc.2018.10.032" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Crit Care" "fecha" => "2019" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "238" "paginaFinal" => "240" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The association of diastolic arterial pressure and heart rate with mortality in septic shock: A retrospective cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s40001-022-00930-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Med Res" "fecha" => "2022" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diastolic shock index and clinical outcomes in patients with septic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13613-020-00658-8" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Intensive Care" "fecha" => "2020" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "41" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Invasive arterial pressure monitoring: Much more than mean arterial pressure!" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-022-06798-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2022" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "1495" "paginaFinal" => "1497" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of very early start of norepinephrine in patients with septic shock: A propensity score-based analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13054-020-2756-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2020" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arterial pulse pressure variation with mechanical ventilation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.201801-0088CI" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2019" "volumen" => "199" "paginaInicial" => "22" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prediction of fluid responsiveness: An update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13613-016-0216-7" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Intensive Care" "fecha" => "2016" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "111" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation: Secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2020" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "23" ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-015-3850-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2015" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "1529" "paginaFinal" => "1537" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How can assessing hemodynamics help to assess volume status?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-022-06808-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2022" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "1482" "paginaFinal" => "1494" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathophysiology of fluid administration in critically ill patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s40635-022-00473-4" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med Exp" "fecha" => "2022" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "46" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0580" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fluid Response Evaluation in Sepsis Hypotension and Shock: A Randomized Clinical Trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.chest.2020.04.025" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2020" "volumen" => "158" "paginaInicial" => "1431" "paginaFinal" => "1445" ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early goal-directed therapy using a physiological holistic view: The ANDROMEDA-SHOCK—a randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13613-018-0398-2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Intensive Care" "fecha" => "2018" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0590" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Septic Cardiomyopathy: From Pathophysiology to the Clinical Setting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3390/cells11010001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cells" "fecha" => "2022" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "14" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Septic Heart: Current Understanding of Molecular Mechanisms and Clinical Implications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.chest.2018.08.1037" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2019" "volumen" => "155" "paginaInicial" => "427" "paginaFinal" => "437" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is early ventricular dysfunction or dilatation associated with lower mortality rate in adult severe sepsis and septic shock? A meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2013" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "R96" ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A; Cecconi M. Left ventricular systolic function evaluated by strain echocardiography and relationship with mortality in patients with severe sepsis or septic shock: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2018" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "183" ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic review of cardiac output measurements by echocardiography vs. thermodilution: The techniques are not interchangeable" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-016-4258-y" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2016" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "1223" "paginaFinal" => "1233" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The PRICES statement: an ESICM expert consensus on methodology for conducting and reporting critical care echocardiography research studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-020-06262-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2021" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "13" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A decade of progress in critical care echocardiography: A narrative review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-019-05604-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2019" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "770" "paginaFinal" => "788" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic workup, etiologies and management of acute right ventricle failure: A state-of-the-art paper" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-018-5172-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2018" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "774" "paginaFinal" => "790" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment of right ventricular function in the research setting: Knowledge gaps and pathways forward an official American thoracic society research statement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2018" "volumen" => "198" "paginaInicial" => "e15" "paginaFinal" => "e43" ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Right ventricular failure in septic shock: Characterization, incidence and impact on fluid responsiveness" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13054-019-2709-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2020" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "4" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mean Arterial Pressure Targets and Patient-Important Outcomes in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials∗" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0000000000005726" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2023" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "241" "paginaFinal" => "253" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-017-5016-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2018" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "12" "paginaFinal" => "21" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impaired Renal Autoregulation: Implications for the Genesis of Hypertension and Hypertension-Induced Renal Injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Med Sc" "fecha" => "2001" "volumen" => "321" "paginaInicial" => "388" "paginaFinal" => "400" ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1312173" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2014" "volumen" => "370" "paginaInicial" => "1583" "paginaFinal" => "1593" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0660" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Autoregulation of Brain Circulation in Severe Arterial Hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br Med J" "fecha" => "1973" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "507" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0665" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lower Versus Higher Exposure to Vasopressor Therapy in Vasodilatory Hypotension: A Systematic Review with Meta-Analysis∗" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0000000000005736" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2023" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "254" "paginaFinal" => "266" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0670" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow: A prospective study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/cc7922" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2009" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "R92" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0675" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current use of inotropes in circulatory shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13613-021-00823-7" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Intensive Care" "fecha" => "2021" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0680" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "403" "paginaFinal" => "408" ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0685" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of dobutamine on systemic, regional and microcirculatory perfusion parameters in septic shock: A randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-013-2982-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "1435" "paginaFinal" => "1443" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0690" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dobutamine Maintains Intestinal Villus Blood Flow During Normotensive Endotoxemia: An Intravital Microscopic Study in the Rat" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0883-9441(97)90043-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Crit Care" "fecha" => "1997" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "137" "paginaFinal" => "141" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0695" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock — A Patient-Level Meta-Analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/nejmoa1701380" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2017" "volumen" => "376" "paginaInicial" => "2223" "paginaFinal" => "2234" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0700" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association between inotrope treatment and 90-day mortality in patients with septic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/aas.12056" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Anaesthesiol Scand" "fecha" => "2013" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "431" "paginaFinal" => "442" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0705" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of vasoactive drugs on mortality in patients with severe sepsis and septic shock. A network meta-analysis of randomized trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jcrc.2016.08.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Crit Care" "fecha" => "2017" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "91" "paginaFinal" => "98" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0710" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of dobutamine in sepsis: A propensity score matched analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12879-021-06852-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMC Infect Dis" "fecha" => "2021" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0715" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemodynamic effects and tolerance of dobutamine for myocardial dysfunction during septic shock: An observational multicenter prospective echocardiographic study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Front Cardiovasc Med." "fecha" => "2022" "paginaInicial" => "9" ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0720" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular response to dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and septic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2008" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "10" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000007100000002/v1_202402080537/S0034935623002864/v1_202402080537/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "9663" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000007100000002/v1_202402080537/S0034935623002864/v1_202402080537/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935623002864?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Artículo especial

Hacia la personalización de la reanimación del paciente con shock séptico: fundamentos del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2

Towards the personalization of septic shock resuscitation: The fundamentals of ANDROMEDA-SHOCK-2 trial

F. Ramascoa,

Autor para correspondencia

gorria66@gmail.com

Autor para correspondencia.

, G. Aguilarb, C. Aldecoac, J. Bakkerd,e,f,g, P. Carmonah, D. Dominguezi, M. Galianaj, G. Hernándezd,e, E. Kattand,e, C. Oleak, G. Ospina-Tascóne,l,m, A. Pérezn, K. Ramosd,e, S. Ramoso, G. Tamayop, G. Tueroq, for the ANDROMEDA-SHOCK-2 Spanish Investigators, Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) ◊

a Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

b Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

c Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

d Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Región Metropolitana, Chile

e The Latin American Intensive Care Network (LIVEN)

f Department of Intensive Care, Erasmus MC University Medical Center, Róterdam, Países Bajos

g Division of Pulmonary Critical Care, and Sleep Medicine, New York University and Columbia University, New York, EE. UU.

h Hospital Universitari y Politecnic La Fe, Valencia, España

i Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España

j Hospital General Universitario Doctor Balmis, Alicante, España

k Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

l Department of Intensive Care, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

m Translational Research Laboratory in Critical Care Medicine (TransLab-CCM), Universidad Icesi, Cali, Colombia

n Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España

o Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

p Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España

q Hospital Can Misses, Ibiza, Islas Baleares, España

Leído

14549

Veces
se ha leído el artículo

3351

Total PDF

11198

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S0034935623002864"
  "issn" => "00349356"
  "doi" => "10.1016/j.redar.2023.07.006"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2024-02-01"
  "aid" => "1565"
  "copyrightAnyo" => "2023"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2024;71:112-24"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:18 [
      "pii" => "S2341192924000039"
      "issn" => "23411929"
      "doi" => "10.1016/j.redare.2024.01.003"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2024-02-01"
      "aid" => "1565"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;English Version&#41;. 2024;71:112-24"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Special article</span>"
        "titulo" => "Towards the personalization of septic shock resuscitation&#58; the fundamentals of ANDROMEDA-SHOCK-2 trial"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "112"
            "paginaFinal" => "124"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Hacia la personalizaci&#243;n de la reanimaci&#243;n del paciente con shock s&#233;ptico&#58; fundamentos del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 4341
                "Ancho" => 3245
                "Tamanyo" => 491064
              ]
            ]
            "detalles" => array:1 [
              0 => array:3 [
                "identificador" => "at0005"
                "detalle" => "Figure "
                "rol" => "short"
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANDROMEDA-SHOCK-2 study protocol&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "F&#46; Ramasco, G&#46; Aguilar, C&#46; Aldecoa, J&#46; Bakker, P&#46; Carmona, D&#46; Dominguez, M&#46; Galiana, G&#46; Hern&#225;ndez, E&#46; Kattan, C&#46; Olea, G&#46; Ospina-Tasc&#243;n, A&#46; P&#233;rez, K&#46; Ramos, S&#46; Ramos, G&#46; Tamayo, G&#46; Tuero"
            "autores" => array:17 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "F&#46;"
                "apellidos" => "Ramasco"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "G&#46;"
                "apellidos" => "Aguilar"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "C&#46;"
                "apellidos" => "Aldecoa"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;"
                "apellidos" => "Bakker"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "P&#46;"
                "apellidos" => "Carmona"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "D&#46;"
                "apellidos" => "Dominguez"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;"
                "apellidos" => "Galiana"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "G&#46;"
                "apellidos" => "Hern&#225;ndez"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "E&#46;"
                "apellidos" => "Kattan"
              ]
              9 => array:2 [
                "nombre" => "C&#46;"
                "apellidos" => "Olea"
              ]
              10 => array:2 [
                "nombre" => "G&#46;"
                "apellidos" => "Ospina-Tasc&#243;n"
              ]
              11 => array:2 [
                "nombre" => "A&#46;"
                "apellidos" => "P&#233;rez"
              ]
              12 => array:2 [
                "nombre" => "K&#46;"
                "apellidos" => "Ramos"
              ]
              13 => array:2 [
                "nombre" => "S&#46;"
                "apellidos" => "Ramos"
              ]
              14 => array:2 [
                "nombre" => "G&#46;"
                "apellidos" => "Tamayo"
              ]
              15 => array:2 [
                "nombre" => "G&#46;"
                "apellidos" => "Tuero"
              ]
              16 => array:1 [
                "colaborador" => "for the ANDROMEDA-SHOCK-2&#44; Spanish Investigators&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor &#40;SEDAR&#41;"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0034935623002864"
          "doi" => "10.1016/j.redar.2023.07.006"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935623002864?idApp=UINPBA00004N"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192924000039?idApp=UINPBA00004N"
      "url" => "/23411929/0000007100000002/v1_202402182056/S2341192924000039/v1_202402182056/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0034935623001615"
    "issn" => "00349356"
    "doi" => "10.1016/j.redar.2022.05.011"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2024-02-01"
    "aid" => "1516"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2024;71:125-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso cl&#237;nico</span>"
      "titulo" => "Oxigenoterapia intraoperatoria de alto flujo para anestesia sin intubaci&#243;n en cirug&#237;a toracosc&#243;pica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "125"
          "paginaFinal" => "128"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Intraoperative high flow oxygen therapy for tubeless anaesthesia in thoracoscopic surgery"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1722
              "Ancho" => 2091
              "Tamanyo" => 341356
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ilustraci&#243;n representativa del interior de un quir&#243;fano durante la cirug&#237;a VATS sin intubaci&#243;n&#46; Obs&#233;rvese que el sistema de c&#225;nula nasal de alto flujo no impide la posici&#243;n de dec&#250;bito lateral&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "R&#46; Mato-Bua, D&#46; Lopez-Lopez, A&#46; Garcia-Perez, C&#46; Bonome"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Mato-Bua"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "D&#46;"
              "apellidos" => "Lopez-Lopez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Garcia-Perez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Bonome"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2341192924000040"
        "doi" => "10.1016/j.redare.2024.01.004"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192924000040?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935623001615?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00349356/0000007100000002/v1_202402080537/S0034935623001615/v1_202402080537/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0034935623002530"
    "issn" => "00349356"
    "doi" => "10.1016/j.redar.2023.07.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2024-02-01"
    "aid" => "1538"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2024;71:90-111"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Gu&#237;a de sedaci&#243;n inhalada en la UCI"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "90"
          "paginaFinal" => "111"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Guidelines for inhaled sedation in the ICU"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1621
              "Ancho" => 2091
              "Tamanyo" => 319375
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metodolog&#237;a&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "F&#46; Garc&#237;a-Montoto, D&#46; Paz-Mart&#237;n, D&#46; Pesta&#241;a, M&#46; Soro, J&#46;M&#46; Marcos-Vidal, R&#46; Badenes, A&#46; Su&#225;rez de la Rica, T&#46; Bardi, A&#46; P&#233;rez-Carbonell, C&#46; Garc&#237;a, J&#46;A&#46; Cervantes, M&#46;P&#46; Mart&#237;nez, J&#46;L&#46; Guerrero, J&#46;V&#46; Lorente, J&#46; Veganzones, M&#46; Murcia, F&#46;J&#46; Belda"
          "autores" => array:17 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a-Montoto"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "D&#46;"
              "apellidos" => "Paz-Mart&#237;n"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "D&#46;"
              "apellidos" => "Pesta&#241;a"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Soro"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Marcos-Vidal"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Badenes"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Su&#225;rez de la Rica"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "T&#46;"
              "apellidos" => "Bardi"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "P&#233;rez-Carbonell"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;A&#46;"
              "apellidos" => "Cervantes"
            ]
            11 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;P&#46;"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez"
            ]
            12 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;L&#46;"
              "apellidos" => "Guerrero"
            ]
            13 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;V&#46;"
              "apellidos" => "Lorente"
            ]
            14 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Veganzones"
            ]
            15 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Murcia"
            ]
            16 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;J&#46;"
              "apellidos" => "Belda"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2341192924000155"
        "doi" => "10.1016/j.redare.2024.01.010"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192924000155?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935623002530?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00349356/0000007100000002/v1_202402080537/S0034935623002530/v1_202402080537/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:21 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
    "titulo" => "Hacia la personalizaci&#243;n de la reanimaci&#243;n del paciente con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#58; fundamentos del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "112"
        "paginaFinal" => "124"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "F&#46; Ramasco, G&#46; Aguilar, C&#46; Aldecoa, J&#46; Bakker, P&#46; Carmona, D&#46; Dominguez, M&#46; Galiana, G&#46; Hern&#225;ndez, E&#46; Kattan, C&#46; Olea, G&#46; Ospina-Tasc&#243;n, A&#46; P&#233;rez, K&#46; Ramos, S&#46; Ramos, G&#46; Tamayo, G&#46; Tuero"
        "autores" => array:17 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "F&#46;"
            "apellidos" => "Ramasco"
            "email" => array:1 [
              0 => "gorria66@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Aguilar"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "C&#46;"
            "apellidos" => "Aldecoa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;"
            "apellidos" => "Bakker"
            "referencia" => array:4 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
              3 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Carmona"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "D&#46;"
            "apellidos" => "Dominguez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "Galiana"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Kattan"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "C&#46;"
            "apellidos" => "Olea"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Ospina-Tasc&#243;n"
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
                "identificador" => "aff0060"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>"
                "identificador" => "aff0065"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "A&#46;"
            "apellidos" => "P&#233;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">n</span>"
                "identificador" => "aff0070"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "K&#46;"
            "apellidos" => "Ramos"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "S&#46;"
            "apellidos" => "Ramos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">o</span>"
                "identificador" => "aff0075"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:3 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Tamayo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">p</span>"
                "identificador" => "aff0080"
              ]
            ]
          ]
          15 => array:3 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Tuero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">q</span>"
                "identificador" => "aff0085"
              ]
            ]
          ]
          16 => array:2 [
            "colaborador" => "for the ANDROMEDA-SHOCK-2 Spanish Investigators&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor &#40;SEDAR&#41;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#9674;</span>"
                "identificador" => "fn0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:17 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario de La Princesa&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario R&#237;o Hortega&#44; Valladolid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Medicina Intensiva&#44; Facultad de Medicina&#44; Pontificia Universidad Cat&#243;lica de Chile&#44; Santiago&#44; Regi&#243;n Metropolitana&#44; Chile"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "The Latin American Intensive Care Network &#40;LIVEN&#41;"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Department of Intensive Care&#44; Erasmus MC University Medical Center&#44; R&#243;terdam&#44; Pa&#237;ses Bajos"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Division of Pulmonary Critical Care&#44; and Sleep Medicine&#44; New York University and Columbia University&#44; New York&#44; EE&#46; UU&#46;"
            "etiqueta" => "g"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitari y Politecnic La Fe&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "h"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario Ntra&#46; Sra&#46; de Candelaria&#44; Santa Cruz de Tenerife&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "i"
            "identificador" => "aff0045"
          ]
          9 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General Universitario Doctor Balmis&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "j"
            "identificador" => "aff0050"
          ]
          10 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "k"
            "identificador" => "aff0055"
          ]
          11 => array:3 [
            "entidad" => "Department of Intensive Care&#44; Fundaci&#243;n Valle del Lili&#44; Cali&#44; Colombia"
            "etiqueta" => "l"
            "identificador" => "aff0060"
          ]
          12 => array:3 [
            "entidad" => "Translational Research Laboratory in Critical Care Medicine &#40;TransLab-CCM&#41;&#44; Universidad Icesi&#44; Cali&#44; Colombia"
            "etiqueta" => "m"
            "identificador" => "aff0065"
          ]
          13 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General Universitario de Elche&#44; Elche&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "n"
            "identificador" => "aff0070"
          ]
          14 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "o"
            "identificador" => "aff0075"
          ]
          15 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario de Cruces&#44; Baracaldo&#44; Vizcaya&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "p"
            "identificador" => "aff0080"
          ]
          16 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Can Misses&#44; Ibiza&#44; Islas Baleares&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "q"
            "identificador" => "aff0085"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Towards the personalization of septic shock resuscitation&#58; The fundamentals of ANDROMEDA-SHOCK-2 trial"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 4341
            "Ancho" => 3245
            "Tamanyo" => 541512
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo del estudio ANDROMEDA-SHOCK-2&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico es un s&#237;ndrome complejo&#44; con una mortalidad estimada del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y altas tasas de ocupaci&#243;n en las unidades de cuidados intensivos&#44; lo cual determina un gasto significativo de atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se estima que 11 millones de personas mueren cada a&#241;o de sepsis&#44; con una distribuci&#243;n desigual a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la patogenia del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; la hipoperfusi&#243;n progresiva juega un papel esencial&#44; que determina la incapacidad general para aportar ox&#237;geno para sostener el metabolismo celular&#44; generando hipoxia tisular&#44; disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple y&#44; eventualmente&#44; la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de este s&#237;ndrome es complejo&#44; y se enfrenta a una ventaja estrecha de oportunidad de revertir los mecanismos patog&#233;nicos que determinan los resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica puede desactivar este c&#237;rculo vicioso&#44; mejorar el suministro de ox&#237;geno y restaurar la funci&#243;n org&#225;nica&#46; Sin embargo&#44; si la reanimaci&#243;n no se realiza juiciosamente&#44; tiene el potencial de causar da&#241;o por sobrereanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; perpetuando la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; y a&#241;adiendo morbilidad a los pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 90&#44; se han propuesto estrategias diferentes para optimizar el proceso de reanimaci&#243;n en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; Dichas estrategias han evolucionado a la luz de la evidencia fisiol&#243;gica y cl&#237;nica acumuladas&#46; Los pioneros en la protocolizaci&#243;n del manejo del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; tales como Hayes et al&#46;&#44; se centraron en optimizar el gasto cardiaco y otras variables macrohemodin&#225;micas&#44; como medio de restaurar la perfusi&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posteriormente&#44; Rivers et al&#46; y Bakker et al&#46; probaron protocolos centrados en las variables relacionadas con la perfusi&#243;n tales como la saturaci&#243;n del ox&#237;geno venoso central &#40;ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; o el lactato&#44; para mejorar los resultados con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Esto &#250;ltimo se convirti&#243; en el objetivo est&#225;ndar durante la &#250;ltima d&#233;cada&#46; En el ensayo ANDROMEDA-SHOCK&#44; el tiempo de relleno capilar &#40;CRT&#41; fue validado como objetivo nuevo de reanimaci&#243;n&#44; mostrando superioridad sobre el lactato en varios aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; todos estos protocolos se basan en cuidados comunes&#44; secuenciales y estructurados para una enfermedad altamente heterog&#233;nea&#46; Adem&#225;s&#44; los determinantes relativos de la disfunci&#243;n circulatoria &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hipovolemia&#44; vasoplej&#237;a o disfunci&#243;n mioc&#225;rdica&#41; pueden variar de un paciente a otro&#44; determinando fenotipos hemodin&#225;micos ciertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por tanto&#44; existe el riesgo de perder la ventana de oportunidad para las intervenciones efectivas y&#44; por otro lado&#44; de someter a los pacientes a intervenciones potencialmente inefectivas tales como la administraci&#243;n de fluidos a los pacientes con vasoplej&#237;a predominante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ANDROMEDA-SHOCK-2 &#40;A2&#41; es un ensayo cl&#237;nico aleatorizado cuyo objetivo es comparar una estrategia de reanimaci&#243;n basada en fenotipos hemodin&#225;micos y la normalizaci&#243;n de la perfusi&#243;n perif&#233;rica frente al est&#225;ndar de cuidados en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La estrategia propuesta es un esfuerzo multidimensional que trata de personalizar la reanimaci&#243;n temprana en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; utilizando herramientas simples disponibles a pie de cama&#44; con un s&#243;lido antecedente fisiol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n es explorar el fundamento fisiol&#243;gico y cl&#237;nico para el algoritmo de manejo propuesto en A2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tiempo de relleno capilar</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El territorio cut&#225;neo carece de control de flujo autorregulatorio y&#44; por tanto&#44; la ca&#237;da del flujo sangu&#237;neo sist&#233;mico o de la presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; y la subsiguiente activaci&#243;n del sistema simp&#225;tico&#44; puede alterar la perfusi&#243;n cut&#225;nea en los estados de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esto puede evaluarse din&#225;micamente mediante la evaluaci&#243;n de la perfusi&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los estudios observacionales han reflejado que la perfusi&#243;n perif&#233;rica anormal tras una reanimaci&#243;n inicial o avanzada est&#225; asociada a un incremento de la morbilidad y mortalidad en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; De hecho&#44; el excelente pron&#243;stico asociado a la recuperaci&#243;n del CRT&#44; su simplicidad y r&#225;pida cin&#233;tica de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; su disponibilidad en los contextos con recursos limitados&#44; as&#237; como su capacidad de sustituci&#243;n en paralelo por la perfusi&#243;n hepatoespl&#225;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; son motivos s&#243;lidos para considerar el CRT como objetivo principal de la reanimaci&#243;n con fluidos en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; Adem&#225;s&#44; existe evidencia reciente de la correlaci&#243;n entre el CRT y los &#237;ndices microcirculatorios sublinguales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y su r&#225;pida respuesta a la maniobra de elevaci&#243;n pasiva de la pierna o la carga de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n centrada en el CRT se asoci&#243; a una menor mortalidad &#40;34&#44;9 frente al 43&#44;4&#37;&#41;&#44; efectos beneficiosos en la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; y menor intensidad del tratamiento en el ensayo ANDROMEDA-SHOCK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; hecho que fue confirmado por un an&#225;lisis bayesiano subsiguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Algunos an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del ensayo ANDROMEDA-SHOCK confirman adem&#225;s la relevancia de la monitorizaci&#243;n del CRT&#46; En primer lugar&#44; los pacientes con CRT normal basal exhibieron una menor mortalidad significativa a 28 d&#237;as&#44; en comparaci&#243;n con aquellos con CRT anormal &#40;27 frente al 43&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por ello&#44; parece que el CRT basal podr&#237;a definir fenotipos de severidad en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; mientras que al menos el 25&#37; de los pacientes con CRT normal podr&#237;an evitar eventualmente la exposici&#243;n a la reanimaci&#243;n excesiva&#46; En segundo lugar&#44; entre los pacientes con CRT normal a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; aquellos originalmente asignados al brazo guiado por lactato continuaron la reanimaci&#243;n por protocolo cuando el &#237;ndice de lactato continu&#243; siendo anormal&#44; en comparaci&#243;n con el brazo guiado por CRT&#44; en quienes se interrumpi&#243; la reanimaci&#243;n&#46; Los primeros recibieron un n&#250;mero de intervenciones de reanimaci&#243;n significativamente mayor&#44; tales como bolos de fluidos&#44; y f&#225;rmacos vasoactivos&#44; y exhibieron una mortalidad considerablemente mayor &#40;40 frente al 23&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto y la aplicaci&#243;n inmediata a nivel mundial de la reanimaci&#243;n centrada en el CRT hace que la investigaci&#243;n complementaria sea una tarea urgente&#46; La novedad clave de A2 es la combinaci&#243;n de una estrategia centrada en CRT y la fenotipificaci&#243;n hemodin&#225;mica cl&#237;nica que pueda ayudar a personalizar la reanimaci&#243;n inicial&#44; con efectos adicionales potenciales economizadores de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presi&#243;n de pulso</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n de pulso &#40;PP&#41; hace referencia a la diferencia entre las presiones sist&#243;lica y diast&#243;lica&#46; De acuerdo con el modelo de Windkessel de 3 compartimentos&#44; la PP vendr&#225; determinada por el volumen de eyecci&#243;n&#44; la distensibilidad arterial total y la impedancia caracter&#237;stica a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Desde inicios del siglo XX&#44; diferentes investigadores han tratado de estudiar la correlaci&#243;n entre la PP arterial y el volumen de eyecci&#243;n&#44; lo cual demuestra que la PP puede rastrear adecuadamente dicho volumen de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; De hecho&#44; las derivaciones matem&#225;ticas de este modelo suministraron la base para los monitores del gasto cardiaco basados en el an&#225;lisis del contorno del pulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Caben destacar otras situaciones patofisiol&#243;gicas que producen contornos de la onda de pulso anormales y alteran la PP&#44; que incluyen estenosis a&#243;rtica&#44; ductus arterioso patente y regurgitaci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la PP se convierte en una ventana sencilla para evaluar la funci&#243;n cardiaca y sus interacciones con el sistema vascular&#44; sin necesidad de monitorizaci&#243;n avanzada del gasto cardiaco&#44; que no siempre est&#225; disponible a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La PP se incrementa normalmente con la edad&#44; debido a los cambios de la impedancia a&#243;rtica&#44; pero en t&#233;rminos generales&#44; una PP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg es claramente baja&#44; y refleja un descenso del volumen de eyecci&#243;n que podr&#237;a explicarse bien por el descenso de la precarga o bien por una disfunci&#243;n cardiaca severa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el protocolo del estudio ANDROMEDA-SHOCK-2&#44; la PP se convierte en la primera evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica esencial para categorizar seguidamente a los pacientes con CRT anormal en fenotipos amplios&#44; de acuerdo con sus valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta simple variable hemodin&#225;mica determina el rastreo subsiguiente de la reanimaci&#243;n divergente&#46; Por tanto&#44; si un paciente presenta una baja PP&#44; se prueba la capacidad de respuesta a los fluidos &#40;FR&#41; &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#44; pudiendo administrarse hasta 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml como reto de fluidos durante las intervenciones de primer nivel&#46; Por el contrario&#44; una PP normal junto con una baja presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; representa una vasoplej&#237;a predominante y&#44; en este contexto&#44; deber&#225; perseguirse una PAD m&#237;nima mediante el incremento de vasopresores &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Presi&#243;n arterial diast&#243;lica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAD en individuos sanos viene determinada principalmente por el tono vascular y la frecuencia cardiaca&#44; permaneciendo casi constante desde la aorta ascendente a los vasos perif&#233;ricos&#46; Por ello&#44; la baja presi&#243;n diast&#243;lica en los vasos refleja vasodilataci&#243;n sist&#233;mica&#44; siempre que la v&#225;lvula a&#243;rtica sea competente&#46; En los pacientes mayores&#44; la menor presi&#243;n diast&#243;lica est&#225; asociada al incremento de la tasa de episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La PAD&#44; adem&#225;s de ser un marcador del tono arterial&#44; representa la presi&#243;n de entrada para la perfusi&#243;n coronaria&#44; especialmente el subendocardio ventricular izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Una baja PAD &#40;menor a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; puede alterar la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En una cohorte de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias&#44; la baja PAD se asoci&#243; a mayores tasas de episodios cardiovasculares y mortalidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; la PAD inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg es un factor predictivo temprano de la mortalidad intrahospitalaria&#44; pudiendo considerarse un objetivo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por tanto&#44; la evaluaci&#243;n del tono vascular a trav&#233;s de la severidad de la hipotensi&#243;n diast&#243;lica tiene implicaciones importantes para las decisiones terap&#233;uticas y la administraci&#243;n temprana de los agentes vasoactivos para restaurar prontamente la perfusi&#243;n tisular&#44; a la vez que se evita la administraci&#243;n de fluidos inefectiva&#46; Por otro lado&#44; en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico en los que existe una gran proporci&#243;n de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias&#44; la baja PAD incrementa el riesgo de isquemia mioc&#225;rdica&#44; que puede asociarse a un descenso del volumen de eyecci&#243;n y a una mayor alteraci&#243;n de la perfusi&#243;n tisular y microcirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto se vuelve especialmente cierto en el caso de la taquicardia&#44; &#40;ya que normalmente se produce en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#41;&#44; donde se producir&#237;a una PAD mayor de lo normal&#44; ya que el descenso del tiempo diast&#243;lico previene unos menores valores de PAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a>&#46; Por tanto&#44; si se presenta taquicardia y la PAD es baja&#44; la vasoplej&#237;a debe ser un determinante relevante&#44; pudiendo ser un signo para el ajuste de la terapia vasopresora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ANDROMEDA-SHOCK-2 ser&#225; el primer ensayo que pruebe si la correcci&#243;n de una PAD baja en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico &#40;fenotipo vasopl&#233;jico&#41; mejorando la administraci&#243;n de vasopresores&#44; est&#225; asociada a la recuperaci&#243;n de la perfusi&#243;n tisular&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la capacidad de respuesta a los fluidos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de FR puede entenderse generalmente como la capacidad del coraz&#243;n para incrementar el gasto cardiaco tras administrarse un bolo de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esto solo ocurrir&#225; si el coraz&#243;n est&#225; situado en la parte pronunciada de la curva de Frank Starling &#40;dependencia de la precarga&#41;&#46; En la literatura han surgido m&#233;todos diferentes de evaluaci&#243;n de la capacidad de RF a pie de cama&#44; que bien pueden incrementar reversiblemente la precarga&#44; a trav&#233;s de la interacci&#243;n cardiopulmonar &#40;es decir&#44; la variaci&#243;n de la PP&#41; o bien inducir una movilizaci&#243;n de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre desde el compartimento de volumen no estresado al estresado &#40;es decir&#44; elevaci&#243;n pasiva de la pierna&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de fluidos efectiva durante los estados de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> incrementa la presi&#243;n de relleno sist&#233;mica media&#44; incrementando el retorno venoso y&#44; eventualmente el gasto cardiaco&#46; Lamentablemente&#44; solo el 40-50&#37; de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; tienen capacidad de RF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por ello&#44; perseguir la administraci&#243;n de fluidos sin probar capacidad de respuesta a los mismos&#44; podr&#237;a poner en riesgo de congesti&#243;n venosa a un n&#250;mero considerable de pacientes&#44; sin lograr el objetivo previsto de incrementar el gasto cardiaco&#46; A pesar de su fondo fisiol&#243;gico s&#243;lido&#44; y de ser recomendado por las gu&#237;as actuales&#44; las pruebas de capacidad de FR no se utilizan rutinariamente&#46; En el estudio FENICE&#44; el 43&#37; de los cl&#237;nicos no utilizaron ninguna prueba para predecir la capacidad de FR&#44; y solo el 20&#37; utiliz&#243; variables din&#225;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos mencionado previamente&#44; se han propuesto diferentes pruebas de capacidad de FR en la literatura&#44; con grados variables de especificidad y sensibilidad&#44; y aplicabilidad en contextos cl&#237;nicos particulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Probablemente&#44; el escenario m&#225;s dif&#237;cil es el los pacientes con respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; donde las interacciones cardiopulmonares son altamente impredecibles&#44; e impiden el uso de pruebas tales como la variaci&#243;n de la PP o la variaci&#243;n del volumen de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos ensayos controlados aleatorizados &#40;ECA&#41; recientes han integrado la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la capacidad de RF en su algoritmo de reanimaci&#243;n y aportan ideas a su valor cl&#237;nico&#46; El ensayo FRESH compar&#243; el est&#225;ndar de cuidados y la gu&#237;a de administraci&#243;n de fluidos a trav&#233;s de la evaluaci&#243;n din&#225;mica de la capacidad de RF &#40;maniobra de elevaci&#243;n pasiva de la pierna&#41;&#44; con el objetivo de lograr un menor equilibrio de fluidos a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En dicho ensayo&#44; el 42&#37; de los pacientes del grupo intervenci&#243;n present&#243; un estatus de la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> al ser incluidos en el estudio&#46; Solo el 12&#37; de los pacientes de la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> mantuvo un estatus persistente durante el periodo de estudio&#44; y el 18&#37; tuvo estatus de la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> persistente durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El grupo intervenci&#243;n recibi&#243; menos fluidos &#40;&#8722;1&#44;37 &#91;&#8722;2&#44;53 a &#8722;0&#44;21&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#41;&#44; y tuvo menores necesidades tanto de terapia de reemplazo renal como de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo ANDROMEDA-SHOCK integr&#243; la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la capacidad de RF en su algoritmo de reanimaci&#243;n&#44; con un enfoque pragm&#225;tico de selecci&#243;n de las pruebas&#44; de acuerdo con el contexto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de este ECA que explora esta cuesti&#243;n demostr&#243; que en el 82&#37; de los pacientes era factible la evaluaci&#243;n de la capacidad de FR y&#44; de este grupo&#44; el 70&#37; ten&#237;a estatus positivo de la capacidad de FR en el momento de la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Al igual que el ensayo FRESH&#44; el estatus de la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> fue evanescente a lo largo del periodo de reanimaci&#243;n&#46; Los pacientes con estatus de la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> recibieron 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml menos que el grupo de la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; pero lograron sus par&#225;metros predefinidos de reanimaci&#243;n en una proporci&#243;n similar&#46; Esto aporta evidencia de la seguridad de retener los fluidos en un contexto de la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En A2&#44; se perseguir&#225; la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la capacidad de RF mediante m&#250;ltiples pruebas din&#225;micas en el grupo intervenci&#243;n&#46; En este sentido&#44; la administraci&#243;n de fluidos debe responder a un desencadenante jer&#225;rquico de la reanimaci&#243;n&#44; es decir&#44; una se&#241;al de hipoperfusi&#243;n tisular que pueda corregirse mediante el incremento del gasto cardiaco&#46; La evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la capacidad de FR es la piedra angular sobre la que se establece la optimizaci&#243;n con fluidos en la sepsis&#46; La capacidad de FR ser&#237;a una prueba preceptiva antes de cada carga de fluidos y&#44; siempre que cambie el perfil hemodin&#225;mico del paciente&#44; bien debido a la evoluci&#243;n de la sepsis&#44; o debido a las terapias utilizadas&#46; Este enfoque posibilitar&#225; la individualizaci&#243;n segura de la fluidoterapia&#44; evitando la sobrecarga de fluidos en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; la disfunci&#243;n ventricular izquierda ha sido descrita como un fen&#243;meno tard&#237;o en la evoluci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; pero la evidencia actual no respalda esta idea&#44; variando ampliamente la incidencia en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de patrones ecocardiogr&#225;ficos combinados con variables hemodin&#225;micas en una cohorte de pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico temprano ha permitido la identificaci&#243;n de cinco fenotipos bien definidos&#58; hiperdin&#225;mico&#44; hipovol&#233;mico persistente&#44; disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; disfunci&#243;n ventricular derecha y reanimaci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estos fenotipos diferentes reflejan diversas combinaciones de alteraciones del retorno venoso&#44; inotropismo y acoplamiento ventricular-arterial&#44; pudiendo variar con el tiempo como respuesta a las maniobras terap&#233;uticas&#46; Su identificaci&#243;n tiene implicaciones pron&#243;sticas y terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; la identificaci&#243;n de los pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda o derecha severa antes de la administraci&#243;n de m&#225;s fluidos&#44; o de combinaciones vasoactivas&#44; puede impedir la sobrecarga de fluidos y permitir un manejo m&#225;s racional que pueda incluir in&#243;tropos&#44; posici&#243;n prona&#44; o ajuste de PEEP&#44; dependiendo de los hallazgos&#46; Por otro lado&#44; el conocimiento de que cerca del 40&#37; de los pacientes de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico &#40;fenotipos hiperdin&#225;mico e hipovol&#233;mico persistente&#41; tiene situaciones en las que el uso indiscriminado de dobutamina puede asociarse a efectos adversos severos&#44; subraya la relevancia de evaluar debidamente la funci&#243;n cardiaca en los pacientes que no responden al manejo inicial del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la funci&#243;n sist&#243;lica izquierda es dif&#237;cil&#44; debido a la dependencia de situaciones de carga&#44; frecuencia cardiaca&#44; efecto de las maniobras de reanimaci&#243;n y el tiempo de evaluaci&#243;n&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda &#40;LVEF&#41; es un par&#225;metro cl&#225;sico y universalmente utilizado&#44; aunque su sensibilidad es menor a la de otras t&#233;cnicas tales como la deformaci&#243;n longitudinal global mediante rastreo de manchas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El cambio del &#225;rea fraccional &#40;FAC&#41; medido en el eje corto del plano paraesternal al nivel de los m&#250;sculos papilares presenta una buena correlaci&#243;n con la LVEF y su valor pron&#243;stico&#46; La integral de la velocidad respecto al tiempo &#40;IVT&#41; medida mediante Doppler pulsado en el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo es un buen par&#225;metro subrogado del volumen sist&#243;lico&#44; ya que el di&#225;metro del tracto de salida es constante&#46; Sus valores normales se sit&#250;an entre 16 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; En l&#237;nea con este concepto&#44; el estudio A2 define la disfunci&#243;n ventricular izquierda mediante la asociaci&#243;n de la depresi&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica medida por el FAC&#44; y un bajo volumen de eyecci&#243;n&#44; seg&#250;n lo evaluado por IVT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; No trata de distinguir la disfunci&#243;n sist&#243;lica asociada a la sepsis de la disfunci&#243;n sist&#243;lica preexistente&#44; sino identificar a aquellos pacientes que requieren un manejo espec&#237;fico fuera de protocolo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo derecho &#40;TAPSE&#44; S&#8217;&#44; FAC&#41; presentan las mismas limitaciones que en el izquierdo&#44; impidiendo la anatom&#237;a completa del ventr&#237;culo izquierdo el c&#225;lculo de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular derecha con el equipo convencional&#46; Una propuesta reciente ha sido definir el fracaso ventricular derecho sobre la base de sus caracter&#237;sticas patofisiol&#243;gicas&#58; presencia de dilataci&#243;n del VD asociada a la elevaci&#243;n de la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; como par&#225;metro subrogado de las presiones de relleno elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de esta definici&#243;n ha sido explorada en diversos estudios&#44; as&#237; como el valor del umbral patol&#243;gico de la PVC que guarda relaci&#243;n con una mayor morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; En A2&#44; la disfunci&#243;n ventricular derecha se define como la combinaci&#243;n de la dilataci&#243;n severa del VD &#40;ratio del &#225;rea VD&#47;VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; y una PVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Para la consideraci&#243;n definitiva de la presencia de fallo ventricular derecho es necesario tener en cuenta la interacci&#243;n con los par&#225;metros ventilatorios tales como la presi&#243;n intrator&#225;cica excesiva o los altos niveles de PEEP&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso preceptivo de ecocardiograf&#237;a en las fases tempranas de la reanimaci&#243;n es una de las piedras angulares del protocolo ANDROMEDA-SHOCK-2&#46; Representa la primera medida de las intervenciones de Nivel 2&#44; debiendo realizarse cuando fallan las intervenciones de Nivel 1 para normalizar el CRT&#46; El objetivo primario en este punto es descartar la disfunci&#243;n ventricular izquierda severa o el fallo ventricular derecho&#44; situaciones que pueden exigir un manejo espec&#237;fico fuera de protocolo&#46; Sin embargo&#44; otros hallazgos pueden ser relevantes para el ajuste del tratamiento m&#225;s all&#225; del periodo de intervenci&#243;n de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prueba de la presi&#243;n arterial media</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase temprana del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; los mediadores proinflamatorios circulantes inducen tanto un descenso del tono vascular arterial&#44; que origina una ca&#237;da de la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41;&#44; como tambi&#233;n una dilataci&#243;n venosa que genera una hipovolemia relativa con el consiguiente descenso de la presi&#243;n de relleno sist&#233;mica media&#44; precarga y gasto cardiaco&#46; El descenso del flujo de sangre sist&#233;mico y de la presi&#243;n de perfusi&#243;n &#40;PAM&#41; puede alterar gravemente la perfusi&#243;n tisular y la oxigenaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;56</span></a>&#46; Por tanto&#44; una prioridad esencial de la reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica es la restauraci&#243;n de los valores m&#237;nimos de la PAM&#46; El uso racional de vasopresores tiene como objetivo mejorar la PAM a la vez que se minimizan los episodios adversos tales como arritmias o episodios isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos pacientes&#44; en condiciones normales&#44; en &#243;rganos con capacidad autorregulatoria&#44; cuando la PAM desciende por debajo de los l&#237;mites de la autorregulaci&#243;n&#44; entre 60-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; la perfusi&#243;n org&#225;nica se vuelve dependiente de la presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En los pacientes con hipertensi&#243;n cr&#243;nica&#44; estos umbrales de autorregulaci&#243;n viran hacia la derecha&#44; por lo que es mayor el l&#237;mite inferior de su autorregulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la sepsis&#44; la reactividad vascular se ve alterada debido a los cambios en la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico y la liberaci&#243;n de mediadores vasoactivos a nivel regional en los tejidos&#46; Esta alteraci&#243;n cambia los umbrales de la autorregulaci&#243;n al alza&#44; elevando los niveles de PAM necesarios para preservar la presi&#243;n de perfusi&#243;n efectiva&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claro si esos l&#237;mites autorregulatorios espec&#237;ficos son para cada paciente individual y&#44; por tanto&#44; se desconoce el valor &#243;ptimo de la PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de la gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span> para mantener una PAM de al menos 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se basa en los resultados de 3 ECA m&#225;s recientes sobre el objetivo m&#225;s adecuado de PAM en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> &#40;SEPSISPAM&#44; OVATION&#44; y 65 Trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Dichos estudios probaron el impacto de objetivos m&#225;s elevados de PAM frente a las recomendaciones est&#225;ndar sobre resultados mayores&#44; sin hallar diferencia alguna en cuanto a mortalidad&#46; Sin embargo&#44; en el ensayo SEPSISPAM&#44; el subgrupo de pacientes hipertensos cr&#243;nicos asignados al objetivo de PAM m&#225;s alto requirieron menos terapia de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Richards-Belle et al&#46; realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis de estos ECA para evaluar si la exposici&#243;n a los vasopresores de los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> estaba asociada al incremento de la mortalidad &#40;3&#46;496 pacientes&#41;&#44; no encontr&#225;ndose diferencia significativa&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de arritmias puede guardar correlaci&#243;n con dosis m&#225;s altas de vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos territorios&#44; es decir como los espl&#225;cnicos&#44; musculoesquel&#233;ticos y tejidos cut&#225;neos&#44; muestran una autorregulaci&#243;n limitada del flujo sangu&#237;neo&#44; lo cual los hace m&#225;s susceptibles a la hipoperfusi&#243;n en situaciones con reducci&#243;n de la PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la remodelaci&#243;n de las arteriolas secundaria a la hipertensi&#243;n origina estenosis proximal funcional en el lecho vascular&#46; Cuando desciende la PAM en &#225;reas con respuesta autorregulatoria&#44; aun cuando los umbrales podr&#237;an ser superiores en pacientes hipertensos&#44; el lecho distal tiene una cierta capacidad de dilataci&#243;n&#44; a fin de mantener un flujo sangu&#237;neo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por contra&#44; en aquellos territorios con respuesta autorregulatoria limitada&#44; la perfusi&#243;n depende completamente de la PAM&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entonces es posible que en el subgrupo de pacientes cr&#243;nicamente hipertensos en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y disfunci&#243;n microcirculatoria pueda ser beneficiosa una PAM m&#225;s elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; De manera caracter&#237;stica&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico persistente se asocia a anomal&#237;as microcirculatorias en las que una caracter&#237;stica relevante es la heterogeneidad microvascular&#46; Ello determina respuestas variables a los cambios de la presi&#243;n de perfusi&#243;n&#46; De hecho&#44; un estudio emblem&#225;tico realizado por Dubin et al&#46; encontraron que los cambios de la perfusi&#243;n del lecho vascular sublingual causados por un incremento de la PAM en los pacientes s&#233;pticos dependen principalmente del estado basal de la microcirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Solo aquellos pacientes que inicialmente tuvieron alterada la microcirculaci&#243;n mejoraron esta y&#44; por el contrario&#44; las dosis m&#225;s altas de norepinefrina podr&#237;an alterar eventualmente el flujo microcirculatorio en los pacientes con microcirculaci&#243;n basalmente preservada&#46; Ello significa que&#44; eventualmente&#44; el equilibrio entre el incremento de la presi&#243;n de perfusi&#243;n sist&#233;mica puede compensarse por una vasoconstricci&#243;n excesiva de las arteriolas precapilares en algunos pacientes&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar el beneficio o riesgo de incrementar los niveles de la PAM en pacientes individuales con hipoperfusi&#243;n persistente&#44; se propuso una prueba de PAM en el ensayo ANDROMEDA-SHOCK&#46; Suponiendo que el CRT es un subrogado adecuado del flujo microcirculatorio&#44; en pacientes previamente hipertensos con CRT anormal persistente se indujo un incremento transitorio de PAM a niveles de 80-85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; reevalu&#225;ndose el CRT una hora despu&#233;s&#46; Este nivel de PAM se mantuvo solo en los pacientes que normalizaron la variable&#44; lo cual ocurri&#243; en el 40&#37; de los casos&#46; Esta misma estrategia ser&#225; utilizada en A2&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prueba de la dobutamina</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de dobutamina&#44; un an&#225;logo sint&#233;tico que act&#250;a sobre los receptores adren&#233;rgicos alfa-1&#44; beta-1 y beta-2&#44; durante la reanimaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; es una cuesti&#243;n controvertida&#46; Las gu&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span> m&#225;s recientes ofrecen un bajo nivel de evidencia con una recomendaci&#243;n para el uso de dobutamina&#44; limitando este a los pacientes con disfunci&#243;n ventricular y signos de hipoperfusi&#243;n persistente&#44; a pesar de la reanimaci&#243;n con fluidos adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En una encuesta reciente realizada por intensivistas europeos&#44; dobutamina fue el &#250;nico f&#225;rmaco inotr&#243;pico utilizado en las situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; mientras que el 22&#37; de los respondedores lo utilizaron en casos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> con signos persistentes de hipoperfusi&#243;n&#44; incluso en ausencia de disfunci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios fisiol&#243;gicos han explorado el impacto de la dobutamina en ambas variables microcirculatorias y macrohemodin&#225;micas&#46; En algunos estudios&#44; dobutamina&#44; a trav&#233;s del incremento del transporte de ox&#237;geno&#44; estuvo asociada a la mejora de los niveles de lactato y al pH de la mucosa g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; Otras experiencias demostraron una mejora de la perfusi&#243;n de las vellosidades intestinales y la microcirculaci&#243;n sublingual&#44; sin cambios en cuanto a gasto cardiaco o presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios en contextos cl&#237;nicos o experimentales aportaron resultados contradictorios&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios cl&#237;nicos que muestren un beneficio directo de dobutamina en los resultados centrados en el paciente&#44; y la evidencia disponible es altamente heterog&#233;nea&#46; En los estudios ProCESS&#44; ARISE y ProMISE se compar&#243; la terapia early goal-guided therapy &#40;EGDT&#41; con el est&#225;ndar de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Aunque el n&#250;mero global de pacientes tratados con dobutamina fue bajo&#44; su uso fue considerablemente superior en los brazos de EGDT &#40;ProCESS 5&#44;7 frente al 1&#37;&#44; ProMISE 18&#44;1 frente al 3&#44;8&#37; y ARISE 15&#44;4 frente al 2&#44;6&#37;&#41;&#46; Dichos estudios no encontraron diferencias entre los dos grupos de tratamiento en t&#233;rminos de mortalidad&#46; Algunos informes han mostrado signos de mortalidad incrementada en los pacientes tratados con dobutamina &#40;60&#44;2 frente al 49&#44;4&#37;&#59; OR&#58; 1&#44;55&#59; IC 95&#37;&#59; 1&#44;01-2&#44;37&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;044&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; mientras que otros han favorecido la combinaci&#243;n de norepinefrina y dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la respuesta heterog&#233;nea a la dobutamina&#44; es relevante caracterizar adicionalmente qu&#233; subconjunto de pacientes s&#233;pticos puede beneficiarse potencialmente de su uso&#46; La ecocardiograf&#237;a es una herramienta importante no solo para evaluar la funci&#243;n ventricular previa a su administraci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n para monitorizar la respuesta y el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Teniendo este objetivo en cuenta&#44; se realiz&#243; un estudio en 23 pacientes con sepsis a quienes se administraron dosis incrementadas de dobutamina&#44; de 2&#44;5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#46; El volumen sist&#243;lico se increment&#243; en la mitad de los pacientes&#44; con un mayor incremento en el grupo con disfunci&#243;n ventricular&#46; De igual modo&#44; no se observ&#243; mejora de la microcirculaci&#243;n en este estudio&#44; excepto en el grupo con la mejor densidad de capilares perfundidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Un estudio reciente en el que se agruparon pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; de acuerdo con los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos y cl&#237;nicos&#44; podr&#237;a servir de ayuda adicional a este empe&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por tanto&#44; identificar a los pacientes con patrones cardiovasculares espec&#237;ficos&#44; tales como disfunci&#243;n ventricular izquierda o derecha&#44; podr&#237;a ayudar a objetivar el uso de dobutamina&#44; a la vez que se evita en estados de tipo hipovol&#233;mico o hiperdin&#225;mico &#40;que representaron el 40&#37; en este ensayo&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo&#44; como en el ensayo ANDROMEDA-SHOCK&#44; y considerando la evidencia contradictoria sobre sus efectos microcirculatorios y macrohemodin&#225;micos&#44; el estudio ANDROMEDA-SHOCK-2 propone el uso de dobutamina como prueba de inodilatador&#44; durante la &#250;ltima parte del algoritmo de reanimaci&#243;n&#46; En pacientes con funci&#243;n ventricular normal y CRT persistentemente alterado&#44; se inicia tratamiento con dobutamina a dosis bajas &#40;2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#44; reevalu&#225;ndose el CRT transcurrida 1 hora&#46; De no existir mejora de la perfusi&#243;n tisular&#44; se interrumpe la infusi&#243;n de dobutamina&#44; manteni&#233;ndose de otro modo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2 probar&#225; una estrategia multidimensional para personalizar la reanimaci&#243;n temprana en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; utilizando herramientas simples disponibles a pie de cama&#44; junto con un fondo fisiol&#243;gico s&#243;lido&#46; Los pilares del algoritmo propuesto son el uso de CRT como objetivo y la fenotipificaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; que incluye el an&#225;lisis combinado de la PP y la PAD para decidir sobre intervenciones futuras en los pacientes con hipoperfusi&#243;n persistente&#46; Los pacientes con PP baja frente a normal ser&#225;n manejados de manera diferente&#44; bien eligiendo la evaluaci&#243;n de capacidad de RF y bolos potenciales de fluidos en el primer caso&#44; frente a incrementar la dosis de vasopresores para obtener una PAD m&#237;nima en el segundo&#46; Adem&#225;s&#44; la reevaluaci&#243;n sistem&#225;tica y repetida del estatus de la capacidad de FR&#44; as&#237; como la limitaci&#243;n de los bolos de fluidos hasta un m&#225;ximo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l antes de realizar una ecocardiograf&#237;a b&#225;sica formal para descartar una disfunci&#243;n cardiaca severa&#44; puede ayudar a evitar la administraci&#243;n de fluidos potencialmente da&#241;ina&#46; Por &#250;ltimo&#44; el uso de pruebas de PAM o dobutamina en los pacientes&#44; que no responden a intervenciones previas&#44; puede mejorar tambi&#233;n el ratio riesgo&#47;beneficio de estas intervenciones vasoactivas&#46; La suma de todas estas intervenciones fisiol&#243;gicamente adaptadas puede aportar la mejor oportunidad de personalizar la reanimaci&#243;n temprana en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; maximizando las probabilidades de una reperfusi&#243;n r&#225;pida y&#44; al mismo tiempo&#44; reduciendo el riesgo de una sobrecarga o reanimaci&#243;n excesiva con fluidos&#46; Los resultados de ANDROMEDA-SHOCK-2 definir&#225;n si la personalizaci&#243;n de la reanimaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico con el uso de herramientas cl&#237;nicas simples puede mejorar los resultados relevantes en esta situaci&#243;n grave&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:14 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres2086375"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1779507"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres2086374"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1779508"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Tiempo de relleno capilar"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Presi&#243;n de pulso"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Presi&#243;n arterial diast&#243;lica"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la capacidad de respuesta a los fluidos"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Prueba de la presi&#243;n arterial media"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Prueba de la dobutamina"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Conclusi&#243;n"
        ]
        13 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2023-05-08"
    "fechaAceptado" => "2023-07-04"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1779507"
          "palabras" => array:7 [
            0 => "Ensayo ANDROMEDA-SHOCK"
            1 => "Sepsis"
            2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> s&#233;ptico"
            3 => "Presi&#243;n de pulso"
            4 => "Presi&#243;n arterial diast&#243;lica"
            5 => "Tiempo de llenado capilar"
            6 => "Respuesta a l&#237;quidos"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1779508"
          "palabras" => array:7 [
            0 => "ANDROMEDA-SHOCK trial"
            1 => "Sepsis"
            2 => "Septic shock"
            3 => "Pulse pressure"
            4 => "Diastolic blood pressure"
            5 => "Capillary refill time"
            6 => "Fluid responsiveness"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico es una enfermedad altamente letal y prevalente&#46; La disfunci&#243;n circulatoria progresiva causa hipoperfusi&#243;n tisular e hipoxia&#44; evolucionando eventualmente a disfunci&#243;n multiorg&#225;nica y muerte&#46; La reanimaci&#243;n temprana puede revertir estos mecanismos patog&#233;nicos&#44; restaurando el suministro de ox&#237;geno y la funci&#243;n org&#225;nica&#46; Existe alta heterogeneidad entre los determinantes de la disfunci&#243;n circulatoria en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; los algoritmos actuales aportan un enfoque gradual y estandarizado para la realizaci&#243;n de la reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n aporta el fundamento patofisiol&#243;gico y cl&#237;nico que se esconde tras ANDROMEDA-SHOCK-2&#44; un ensayo controlado aleatorizado multic&#233;ntrico continuado&#44; cuyo objetivo es comparar una estrategia de reanimaci&#243;n personalizada basada en la fenotipificaci&#243;n cl&#237;nica y la evaluaci&#243;n de la perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; en comparaci&#243;n con el est&#225;ndar de cuidados&#44; en la reanimaci&#243;n temprana del paciente con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Septic shock is a highly lethal and prevalent disease&#46; Progressive circulatory dysfunction leads to tissue hypoperfusion and hypoxia&#44; eventually evolving to multiorgan dysfunction and death&#46; Prompt resuscitation may revert these pathogenic mechanisms&#44; restoring oxygen delivery and organ function&#46; High heterogeneity exists among the determinants of circulatory dysfunction in septic shock&#44; and current algorithms provide a stepwise and standardized approach to conduct resuscitation&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This review provides the pathophysiological and clinical rationale behind ANDROMEDA-SHOCK-2&#44; an ongoing multicenter randomized controlled trial that aims to compare a personalized resuscitation strategy based on clinical phenotyping and peripheral perfusion assessment&#44; versus standard of care&#44; in early septic shock resuscitation&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "etiqueta" => "&#9674;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los nombres de los componentes &#171;Investigadores espa&#241;oles del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2&#187; est&#225;n relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">Anexo 1</a>&#46;</p>"
        "identificador" => "fn0005"
      ]
    ]
    "apendice" => array:1 [
      0 => array:1 [
        "seccion" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "apendice" => "<p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitari y Politecnic La Fe&#44; Valencia&#58; Paula Carmona&#44; Iratxe Zarragoikoetxea&#44; Marta L&#243;pez Cantero&#44; Daniel P&#233;rez Ajami&#44; Pedro Jos&#233; Mart&#237;nez&#44; Miguel R&#243;denas&#44; Jos&#233; Garc&#237;a Cantos&#44; Clara Pascual&#44; Silvia Polo&#44; Alvaro del Mazo&#44; Victoria Johanensen&#44; Cristina L&#243;pez Forte&#44; Maria Jes&#250;s Montero&#44; Esther Perez Sancho&#44; Ana Vidal y Azucena Pajares&#46;</p> <p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario de Cruces&#44; Baracaldo&#44; Vizcaya&#58; I&#241;aki Bilbao Villasante&#44; Covadonga Peralta y Gonzalo Tamayo&#46;</p> <p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#58; Adriana Calder&#243;n Barajas&#44; Claudia Olea Vielba&#44; V&#237;ctor Zarza Fern&#225;ndez de Alegr&#237;a&#44; Meta Levstek&#44; &#193;lvaro Ramiro Ruiz&#44; Javier Silva Garc&#237;a&#44; Carolina Lugo Duarte&#44; Elo&#237;sa L&#243;pez L&#243;pez&#44; Matilde Gonz&#225;lez Serrano&#44; Ana Hermira Anchuelo&#44; Raquel Garc&#237;a &#193;lvarez&#44; David Bengur&#237;a Puebla&#44; A&#237;da Fern&#225;ndez Garc&#237;a&#44; Isabel de la Calle Gil&#44; Patricia Pascual Cambero&#44; Miguel Saiz S&#225;nchez-Buitrago y M&#46; Isabel Real Navacerrada&#46;</p> <p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#58; Silvia Ramos Cerro&#44; Patricia Pi&#241;eiro Otero&#44; Isabel Solchaga S&#225;nchez&#44; Mercedes Power Esteban&#44; Alberto Calvo Garc&#237;a y Sergio Garc&#237;a Ramos&#46;</p> <p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario de La Princesa&#44; Madrid&#58; Fernando Ramasco&#44; Rosa M&#233;ndez&#44; Sheila Santidrian&#44; Jes&#250;s Nieves-Alonso&#44; Carlos Puga&#44; Luis G&#243;mez-Arredondo&#44; Juan de Ancos&#44; Sonia Exp&#243;sito&#44; Esther Garc&#237;a-Villabona&#44; Carmen Vallejo&#44; Mar Orts&#44; C&#225;rlos Figueroa&#44; Julia Hernando&#44; David Arribas&#44; Jara Torrente&#44; Alejandro Suarez de la Rica&#44; Carlos Rom&#225;n&#44; Amadea Mjertan&#44; David Cord&#243;n&#44; Andr&#233;s v&#46;Wernitz&#44; I&#241;igo Guerra y Ana Mart&#237;nez-Molina&#46;</p> <p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#44; Pamplona&#44; Navarra&#58; Marc Vives&#44; Ariel Duilio Gonz&#225;lez&#44; I&#241;igo Rubio&#44; Carmen Cara&#44; Pablo Montero&#44; Carmen Sala&#44; Carmen Garau&#44; Marta Luque&#44; Jos&#233; Antonio Fern&#225;ndez&#44; Leire Go&#241;i&#44; Elena Cacho&#44; Raquel Callejas&#44; Ricardo Calder&#243;n&#44; Francisco Hidalgo&#44; Gemma Echarri&#44; Luis L&#243;pez&#44; Pablo Monedero&#44; Cristina Honorato&#44; Antonio Mart&#237;nez y Rafael Moncada&#46;</p> <p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#58; Antonio Barbara Ferreras&#44; Alfonso G&#243;mez Felices y Miriam de Nadal&#46;</p> <p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital General Universitario de Elche&#44; Alicante&#58; Ana P&#233;rez Carbonell&#44; Jos&#233; Javier Garc&#237;a Romero&#44; Maria Mercader y Jaime Miralles&#46;</p> <p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia&#58; Sara Mart&#237;nez Castro&#44; Gerardo Aguilar Aguilar&#44; Esther Romero Vargas&#44; Jos&#233; Antonio Carbonell&#44; Martina Savino&#44; Eduardo Passariello&#44; Pablo Lorenzo&#44; Alba Montoya y Rafael Badenes&#46;</p> <p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complejo Hospitalario Universitario de Orense&#58; Ariadna Rodriguez Rodriguez&#44; Raquel Ruido Dacal&#44; Eva Villar Arcay&#44; Leticia G&#243;mez Viana&#44; Milagros Cid Manzano y Mar&#237;a Concepci&#243;n Alonso Gonzalez&#46;</p> <p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Ntra&#46; Sra&#46; de Candelaria&#44; Santa Cruz de Tenerife&#58; David Dom&#237;nguez Garc&#237;a&#44; Alberto Vera Gonz&#225;lez&#44; Daniel Pi&#241;ero Prieto&#44; Adri&#225;n D&#237;az Fern&#225;ndez&#44; Luc&#237;a Pazos Otero&#44; Ra&#250;l Hern&#225;ndez Bisshopp&#44; Israel&#44; Amador Garc&#237;a&#44; Carola Guill&#233;n Iranzo&#44; Amelia Gonz&#225;lez Beltr&#225;n&#44; Luis Alejandro Soto J&#225;quez&#44; Irina Paula Rodr&#237;guez Gonz&#225;lez&#44; Liuva Pereira Esmoriz&#44; Marina S&#225;nchez Navas-Parejo y Gabriela Noem&#237; Gonz&#225;lez Chiale&#46;</p> <p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario de M&#243;stoles&#44; Madrid&#58; Raquel Fern&#225;ndez-Garc&#237;a&#44; Diana Marcela Narv&#225;ez Cubillos&#44; Roc&#237;o Ayala Soto&#44; Sa&#250;l V&#233;laz Dom&#237;nguez y Pablo Oliver Fornies&#46;</p> <p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Central de Asturias&#44; Oviedo&#44; Asturias&#58; Alberto de Juan &#193;lvarez&#44; Natalia P&#233;rez de Arriba&#44; Lorena Varela Rodr&#237;guez y Mar&#237;a Cristina Iglesias Fern&#225;ndez&#46;</p> <p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital General Universitario de Ciudad Real&#58; Francisco Javier Redondo-Calvo&#44; Remedios Moreno&#44; Tatiana Cuesta&#44; Ruben Villazala&#44; Victor Baladron&#44; Jorge Redondo&#44; Omar Montenegro&#44; Patria Faba&#44; Juan Valencia&#44; Mar&#237;a Gracia Villanueva&#44; Manuel Valbuena&#44; Ana L&#243;pez-Olio&#44; Mar&#237;a Molina&#44; Ar&#225;nzazu P&#233;rez&#44; Fernando Garvayo y Alejandro S&#225;nchez&#46;</p> <p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complejo Hospitalario Universitario de Albacete&#58; Delia Parre&#241;o Bueno&#44; Luisa Mar&#237;a Charco Roca y Jos&#233; Mar&#237;a Jim&#233;nez Vizuete&#46;</p> <p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Clinic&#46; Uci Quir&#250;rgica&#44; Barcelona&#58; Jordi Mercadal Mercadal&#44; Luigi Zattera&#44; Ana Fervienza S&#225;nchez&#44; Enric Barbeta Vi&#241;as&#44; Amalia Alc&#243;n Rodr&#237;guez&#44; Guido Mu&#241;oz Rojas&#44; Albert Carrami&#241;ana Dom&#237;nguez&#44; Juan Perdomo Linares&#44; Rams&#233;s Marrero Garc&#237;a&#44; Mar&#237;a Elena del Rio Morales&#44; Ricard Mellado Artigas y Andrea Palomeque Flores&#46;</p> <p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital del Mar&#44; Barcelona&#58; Adela Ben&#237;tez-Cano&#44; Ram&#243;n Adalia&#44; Jes&#250;s Carazo&#44; Hugo Rivera-Ramos&#44; Marta Antelo-Adran&#44; Isabel Ramos&#44; Lorena Rivera&#44; Antonio Ferraroni y Leire Larra&#241;aga&#46;</p> <p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario de C&#225;ceres&#58; Fernando Garc&#237;a- Montoto P&#233;rez&#44; In&#233;s Maria Parejo Cabezas&#44; Jos&#233; Ignacio Hermoso&#44; Manuel Francisco Mir&#243;n Rodr&#237;guez&#44; Guillerma Pardo Romero&#44; Jos&#233; Ram&#243;n Serrano Santano&#44; Maria Pilar Caldera Miguel&#44; Leticia Charro Hidalgo&#44; Pedro de Alonso Andr&#233;s&#44; Francisco Pablo Bueno Villalba&#44; Diana Araujo Rodr&#237;guez y Valent&#237;n Moreno Carbonell&#46;</p> <p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Can Misses&#44; Ibiza&#58; Manuela Santos Parralo&#44; Walter Andres Ramirez Lajones&#44; Elena Uson Garcia y Gaspar Tuero Leon&#46;</p> <p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital General Universitario Doctor Balmis&#44; Alicante&#58; Mar&#237;a Galiana Ivars&#44; Mariia Spirina&#44; &#218;rsula Toral Toral&#44; Santiago Pardines Rico&#44; Carlos Ferrero Coloma&#44; Francisca Eugenia Forn&#233;s&#44; Alba Moscard&#243; Descalzo&#44; Manuel Romero Torres y Jaime Rodr&#237;guez Tallero&#46;</p> <p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#58; Pilar Cobeta Ordu&#241;a&#44; David Pesta&#241;a&#44; Nilda Mart&#237;nez Castro&#44; Alberto Balvis Balvis&#44; Diego Gil Mayo y Tommaso Bardi&#46;</p> <p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Ribera POVISA&#44; Vigo&#44; Pontevedra&#58; M&#46; Sonsoles Leal Ruiloba&#44; Alberto Pintos Chamadoira&#44; Paola Esc&#225;neo Otero&#44; Maria Artiaga Canda y Benigno Rodr&#237;guez Est&#233;vez&#46;</p> <p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital General Universitario de Valencia&#58; Carolina Ferrer Gomez&#44; Alvaro Cervera Puchades&#44; Javier Hern&#225;ndez Laforet&#44; Jaume Puig&#44; Tanya Gabald&#243;n y Jose Tatay Vivo&#46;</p> <p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario de Gran Canaria Dr&#46; Negr&#237;n&#58; Oto Miguel Padr&#243;n Ruiz&#44; Sergio L&#243;pez Ruiz&#44; Antonio Arencibia Almeida&#44; Nazario Ojeda Betancor y Aurelio Rodr&#237;guez P&#233;rez&#46;</p> <p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complejo Asistencial Universitario de Le&#243;n&#58; Eva Mar&#237;a Higuera Migu&#233;lez&#44; Mar&#237;a Merino Garc&#237;a&#44; Rafael Gonz&#224;lez De Castro&#44; Jos&#233; Miguel Marcos Vidal&#44; Sergio Marcos Contreras y Cristina Garc&#237;a P&#233;rez&#46;</p> <p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario R&#237;o Hortega&#44; Valladolid&#58; Cesar Aldecoa&#44; Jes&#250;s Rico Feijoo&#44; Eugenio Ruiz&#44; Almudena Rodriguez&#44; Isabel Garc&#237;a&#44; Laura Vaquero&#44; Alicia Bordell&#44; Roc&#237;o Perez&#44; Irene Garcia y Alba Diaz&#46;</p> <p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital General Universitario de Castell&#243;n&#58; Ignacio Catal&#225;n Monz&#243;n&#44; Enver Rodr&#237;guez Mart&#237;nez&#44; Llu&#237;s Tormo Rodr&#237;guez&#44; M&#170; Lid&#243;n Mateu Campos y Laura Galarza Barrachina&#46;</p> <p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Puerta de Hierro&#44; Madrid&#58; Cristina Ferreras&#44; Mar&#237;a Casado&#44; Alejandra Del Campo y Reyes Iranzo&#46;</p> <p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra&#58; Marina Varela Dur&#225;n&#44; Eva Mar&#237;a Gonz&#225;lez Babarro&#44; Santiago Dom&#237;nguez Fern&#225;ndez&#44; Loreto Vidal Castro&#44; Pilar D&#237;az Parada&#46;</p> <p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Cl&#237;nic de Barcelona &#40;&#193;rea de Vigilancia Intensiva&#41;&#58; Adri&#225;n T&#233;llez Santoyo&#44; Pedro Castro Rebollo&#44; Jos&#233; Mar&#237;a Nicol&#225;s Arfelis&#44; Sara Fern&#225;ndez M&#233;ndez&#44; Jos&#233;-Ram&#243;n Alonso-Viladot&#44; Carolina S&#225;nchez-Marcos&#44; Adri&#224; Carpio-Blasco&#44; Victor Gil-Espinosa y Daniel Nicol&#225;s Marco Prats&#46;</p> <p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&#44; Murcia&#58; Julio Padilla Rodr&#237;guez&#46; Piedad Mart&#237;nez Gil&#46; Giovanni Alessandro Ercole y Carlos Garc&#237;a Palenciano&#46;</p> <p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital del Meixoeiro&#44; Vigo&#44; Pontevedra&#58; Adriana Rial Veloso&#44; Gustavo Illodo Miramontes y M&#46; Elena Vilas Otero&#46;</p>"
            "etiqueta" => "Anexo 1"
            "titulo" => "Investigadores espa&#241;oles del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2"
            "identificador" => "sec0050"
          ]
          1 => array:3 [
            "apendice" => "<p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p>"
            "titulo" => "Conflicto de intereses"
            "identificador" => "sec0055"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 4341
            "Ancho" => 3245
            "Tamanyo" => 541512
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo del estudio ANDROMEDA-SHOCK-2&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 4341
            "Ancho" => 2743
            "Tamanyo" => 720024
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patrones hemodin&#225;micos clave e intervenciones de reanimaci&#243;n del ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2&#46; Creado con BioRender&#46;com&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CRT&#58; tiempo de relleno capilar&#59; FR&#58; respuesta a los fluidos&#59; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; PAD&#58; presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#59; VI&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#59; VD&#58; ventr&#237;culo derecho&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempos del protocolo de la evaluaci&#243;n de FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativas de la toma de decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas clave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FR<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> Reto de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- M&#225;ximo de dos retos de fluidos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml totales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CRT anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FR<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n de pulso &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FR<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> Reto de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- M&#225;ximo de dos retos de fluidos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml totales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CRT anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FR<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n de pulso &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FR<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> Reto de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Retos sucesivos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CRT anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FR<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Reevaluaci&#243;n peri&#243;dica de CRT&#44; estatus de FR y congesti&#243;n venosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No disfunci&#243;n de VI o VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA&#58; Prueba de vasopresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No HTA&#58; Prueba de dobutamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3454471.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempos de evaluaci&#243;n de la capacidad de respuesta a los fluidos y reto de fluidos a lo largo del protocolo del estudio</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CRT&#58; tiempo de relleno capilar&#59; FR&#58; respuesta a los fluidos&#59; GC&#58; gasto cardiaco&#59; PAD&#58; presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#59; PP&#58; presi&#243;n de pulso&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perspectiva de personalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas potenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La baja PP se utiliza como subrogado del volumen de eyecci&#243;n bajo&#44; identificando as&#237; un patr&#243;n hemodin&#225;mico clave&#46;V&#237;as divergentes&#58; administrar fluidos si la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> o evaluar la funci&#243;n cardiaca si la capacidad de FR<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo de PAD m&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La baja PAD se utiliza como subrogado para vasoplej&#237;a como patr&#243;n hemodin&#225;mico clave&#46;El incremento de PAD puede mejorar la perfusi&#243;n y la funci&#243;n ventricular&#46;Evitar fluidos innecesarios en pacientes predominantemente vasopl&#233;jicos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la capacidad de respuesta a los fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identificar a los pacientes que incrementar&#225;n el GC con reto de fluidos&#46;La evaluaci&#243;n peri&#243;dica puede ayudar a identificar la variabilidad caracter&#237;stica a lo largo de la reanimaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluidos de primer nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se considera un m&#225;ximo de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de fluidos antes de realizar ecograf&#237;a focalizada a pie de cama&#44; evitando la congesti&#243;n perjudicial potencial en los pacientes con disfunci&#243;n cardiaca&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a focalizada a pie de cama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica se centra en los pacientes en quienes fracasan las intervenciones de reanimaci&#243;n&#44; racionalizando el recurso&#46;Es necesario identificar prontamente la disfunci&#243;n izquierda o derecha&#44; e iniciar terapias espec&#237;ficas&#44; de ser necesario&#46;Continuar la administraci&#243;n de fluidos con un umbral de seguridad desde la perspectiva cardiaca&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de PAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes previamente hipertensos&#44; el incremento transitorio de la PAM puede identificar a los pacientes en quienes mejora la perfusi&#243;n tisular&#44; y en quienes no&#46;Puede estratificarse a los pacientes en virtud de la respuesta&#44; y evitar efectos adversos potenciales del uso inadecuado o excesivo de catecolaminas si el incremento de PAM fuera in&#250;til&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de dobutamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n transitoria de bajas dosis de dobutamina para mejorar la perfusi&#243;n tisular&#46;De no demostrarse un efecto cl&#237;nico&#44; se interrumpe la administraci&#243;n de dobutamina&#44; evitando los efectos perjudiciales potenciales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CRT objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&#225;pida respuesta cin&#233;tica a las intervenciones de reanimaci&#243;n&#46;Evitar las intervenciones de reanimaci&#243;n excesivas&#46;Si el CRT basal es normal&#44; no se expone a los pacientes a intervenciones de reanimaci&#243;n adicionales&#44; garantiz&#225;ndose la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3454472.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perspectivas sobre personalizaci&#243;n hemodin&#225;mica y ventajas potenciales presentes en el ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:72 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock &#40;sepsis-3&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Singer"
                            1 => "C&#46;S&#46; Deutschman"
                            2 => "C&#46; Seymour"
                            3 => "M&#46; Shankar-Hari"
                            4 => "D&#46; Annane"
                            5 => "M&#46; Bauer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2016.0287"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "315"
                        "paginaInicial" => "801"
                        "paginaFinal" => "810"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903338"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46; Gaieski"
                            1 => "J&#46; Edwards"
                            2 => "M&#46; Kallan"
                            3 => "B&#46; Carr"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CCM.0b013e31827c09f8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "1167"
                        "paginaFinal" => "1174"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23442987"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Global&#44; regional&#44; and national sepsis incidence and mortality&#44; 1990-2017&#58; Analysis for the Global Burden of Disease Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;E&#46; Rudd"
                            1 => "S&#46;C&#46; Johnson"
                            2 => "K&#46;M&#46; Agesa"
                            3 => "K&#46;A&#46; Shackelford"
                            4 => "D&#46; Tsoi"
                            5 => "D&#46;R&#46; Kievlan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(19)32989-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "395"
                        "paginaInicial" => "200"
                        "paginaFinal" => "211"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31954465"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sepsis and septic shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46; Cecconi"
                            1 => "L&#46; Evans"
                            2 => "M&#46; Levy"
                            3 => "A&#46; Rhodes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(18)30696-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "392"
                        "paginaInicial" => "75"
                        "paginaFinal" => "87"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29937192"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Evans L&#44; Rhodes A&#44; Alhazzani W&#44; Antonelli M&#44; Coopersmith CM&#44; French C&#44; et al&#46; Surviving sepsis campaign&#58; International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021&#46; Intensive Care Med&#46; 2021&#59;47&#58;1181&#8211;247&#46;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Fluid balance as a biomarker&#58; Impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46;M&#46; Bagshaw"
                            1 => "P&#46;D&#46; Brophy"
                            2 => "D&#46; Cruz"
                            3 => "C&#46; Ronco"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Current practice and evolving concepts in septic shock resuscitation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Bakker"
                            1 => "E&#46; Kattan"
                            2 => "D&#46; Annane"
                            3 => "R&#46; Castro"
                            4 => "M&#46; Cecconi"
                            5 => "D&#46; de Backer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-021-06595-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "148"
                        "paginaFinal" => "163"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34910228"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Hayes"
                            1 => "A&#46; Timmins"
                            2 => "E&#46; Yau"
                            3 => "M&#46; Palazzo"
                            4 => "C&#46; Hinds"
                            5 => "D&#46; Watson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199406163302404"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "330"
                        "paginaInicial" => "1717&#95;1722"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7993413"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early-goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Rivers"
                            1 => "B&#46; Nguyen"
                            2 => "S&#46; Havstad"
                            3 => "J&#46; Ressler"
                            4 => "A&#46; Muzzin"
                            5 => "B&#46; Knoblich"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa010307"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "345"
                        "paginaInicial" => "1368"
                        "paginaFinal" => "1377"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794169"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients&#58; A multicenter&#44; open-label&#44; randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46;C&#46; Jansen"
                            1 => "J&#46; Van Bommel"
                            2 => "F&#46;J&#46; Schoonderbeek"
                            3 => "S&#46;J&#46; Sleeswijk Visser"
                            4 => "J&#46;M&#46; van Der Klooster"
                            5 => "A&#46;P&#46; Lima"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200912-1918OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "182"
                        "paginaInicial" => "752"
                        "paginaFinal" => "761"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20463176"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock&#46; The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Hernandez"
                            1 => "G&#46; Ospina-Tascon"
                            2 => "L&#46;P&#46; Damiani"
                            3 => "E&#46; Estenssoro"
                            4 => "A&#46; Dubin"
                            5 => "J&#46; Hurtado"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2019.0071"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "654"
                        "paginaFinal" => "664"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30772908"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular clusters in septic shock combining clinical and echocardiographic parameters&#58; A post hoc analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Geri"
                            1 => "P&#46; Vignon"
                            2 => "A&#46; Aubry"
                            3 => "A&#46;L&#46; Fedou"
                            4 => "C&#46; Charron"
                            5 => "S&#46; Silva"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "657"
                        "paginaFinal" => "667"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hemodynamic phenotype-based&#44; capillary refill time-targeted resuscitation in early septic shock&#58; The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial study protocol"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Kattan"
                            1 => "J&#46; Bakker"
                            2 => "E&#46; Estenssoro"
                            3 => "G&#46;A&#46; Ospina-Tasc&#243;n"
                            4 => "A&#46; Biasi Cavalcanti"
                            5 => "D&#46; de Backer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.5935/0103-507X.20220001-pt"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Bras Ter Intensiva"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35674525"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Local control of blood flow"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "P&#46;S&#46; Clifford"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1152/advan.00074.2010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Adv Physiol Educ"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385995"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Narrative review&#58; Clinical assessment of peripheral tissue perfusion in septic shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Hariri"
                            1 => "J&#46; Joffre"
                            2 => "G&#46; Leblanc"
                            3 => "M&#46; Bonsey"
                            4 => "J&#46;R&#46;R&#46; Lavillegrand"
                            5 => "T&#46; Urbina"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-019-0511-1"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30868286"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Lara"
                            1 => "L&#46; Enberg"
                            2 => "M&#46; Ortega"
                            3 => "P&#46; Leon"
                            4 => "C&#46; Kripper"
                            5 => "P&#46; Aguilera"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0188548"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "e0188548"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29176794"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation&#46; A clinical-physiologic study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Hernandez"
                            1 => "C&#46; Pedreros"
                            2 => "E&#46; Veas"
                            3 => "A&#46; Bruhn"
                            4 => "C&#46; Romero"
                            5 => "M&#46; Rovegno"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jcrc.2011.05.024"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Care&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "283"
                        "paginaFinal" => "288"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21798706"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Capillary refill time status could identify different clinical phenotypes among septic shock patients fulfilling Sepsis-3 criteria&#58; A post hoc analysis of ANDROMEDA-SHOCK trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "G&#46; Hern&#225;ndez"
                            1 => "E&#46; Kattan"
                            2 => "G&#46; Ospina-Tasc&#243;n"
                            3 => "J&#46; Bakker"
                            4 => "R&#46; Castro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-020-05960-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "816"
                        "paginaFinal" => "818"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32076766"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Changes in peripheral perfusion relate to visceral organ perfusion in early septic shock&#58; A pilot study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Brunauer"
                            1 => "A&#46; Kok&#246;fer"
                            2 => "O&#46; Bataar"
                            3 => "I&#46; Gradwohl-Matis"
                            4 => "D&#46; Dankl"
                            5 => "J&#46; Bakker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jcrc.2016.05.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Care"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "105"
                        "paginaFinal" => "109"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27481743"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of Sublingual Microcirculation Parameters and Capillary Refill Time in the Early Phase of ICU Admission"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CCM.0000000000005851"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2023"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "913"
                        "paginaFinal" => "923"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "281"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients with Septic Shock&#58; A Bayesian Reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK Trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201905-0968OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "201"
                        "paginaInicial" => "423"
                        "paginaFinal" => "429"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The RC&#46; Capillary refill time status could identify different clinical phenotypes among septic shock patients fulfilling Sepsis - 3 criteria&#58; A post hoc analysis of ANDROMEDA - SHOCK trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-020-05960-4"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2020"
                        "paginaInicial" => "4"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A lactate - targeted resuscitation strategy may be associated with higher mortality in patients with septic shock and normal capillary refill time&#58; A post hoc analysis of the ANDROMEDA - SHOCK study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "114"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The arterial windkessel"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11517-008-0359-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Biol Eng Comput"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "131"
                        "paginaFinal" => "141"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ability of pulse power&#44; esophageal Doppler&#44; and arterial pulse pressure to estimate rapid changes in stroke volume in humans"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CCM.0b013e31818b31f0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "3001"
                        "paginaFinal" => "3007"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Arterial pulse pressure and its association with reduced stroke volume during progressive central hypovolemia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Trauma"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "629"
                        "paginaFinal" => "634"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiac output monitoring&#58; How to choose the optimal method for the individual patient"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Crit Care"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "172"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Incisura"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CRD.0000000000000260"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cardiol Rev"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "274"
                        "paginaFinal" => "278"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pulse pressure during the initial resuscitative period in patients with septic shock treated with a protocol-driven resuscitation bundle therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3904/kjim.2020.056"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Korean J Intern Med"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "924"
                        "paginaFinal" => "931"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease&#58; An international cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(16)31326-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "388"
                        "paginaInicial" => "2142"
                        "paginaFinal" => "2152"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The initial resuscitation of septic shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jcrc.2020.02.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Care"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "108"
                        "paginaFinal" => "117"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Importance of diastolic arterial pressure in septic shock&#58; PRO"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jcrc.2018.10.032"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Care"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "238"
                        "paginaFinal" => "240"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The association of diastolic arterial pressure and heart rate with mortality in septic shock&#58; A retrospective cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s40001-022-00930-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Med Res"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diastolic shock index and clinical outcomes in patients with septic shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-020-00658-8"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Invasive arterial pressure monitoring&#58; Much more than mean arterial pressure&#33;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-022-06798-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "1495"
                        "paginaFinal" => "1497"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of very early start of norepinephrine in patients with septic shock&#58; A propensity score-based analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13054-020-2756-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Arterial pulse pressure variation with mechanical ventilation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201801-0088CI"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "199"
                        "paginaInicial" => "22"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prediction of fluid responsiveness&#58; An update"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-016-0216-7"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "111"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation&#58; Secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "23"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Fluid challenges in intensive care&#58; the FENICE study&#58; A global inception cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-015-3850-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "1529"
                        "paginaFinal" => "1537"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How can assessing hemodynamics help to assess volume status&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-022-06808-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "1482"
                        "paginaFinal" => "1494"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathophysiology of fluid administration in critically ill patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s40635-022-00473-4"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med Exp"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "46"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Fluid Response Evaluation in Sepsis Hypotension and Shock&#58; A Randomized Clinical Trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.chest.2020.04.025"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "158"
                        "paginaInicial" => "1431"
                        "paginaFinal" => "1445"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early goal-directed therapy using a physiological holistic view&#58; The ANDROMEDA-SHOCK&#8212;a randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-018-0398-2"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Septic Cardiomyopathy&#58; From Pathophysiology to the Clinical Setting"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3390/cells11010001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cells"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Septic Heart&#58; Current Understanding of Molecular Mechanisms and Clinical Implications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.chest.2018.08.1037"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "427"
                        "paginaFinal" => "437"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is early ventricular dysfunction or dilatation associated with lower mortality rate in adult severe sepsis and septic shock&#63; A meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "R96"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A&#59; Cecconi M&#46; Left ventricular systolic function evaluated by strain echocardiography and relationship with mortality in patients with severe sepsis or septic shock&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "183"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systematic review of cardiac output measurements by echocardiography vs&#46; thermodilution&#58; The techniques are not interchangeable"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-016-4258-y"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "1223"
                        "paginaFinal" => "1233"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The PRICES statement&#58; an ESICM expert consensus on methodology for conducting and reporting critical care echocardiography research studies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-020-06262-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A decade of progress in critical care echocardiography&#58; A narrative review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-019-05604-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "770"
                        "paginaFinal" => "788"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic workup&#44; etiologies and management of acute right ventricle failure&#58; A state-of-the-art paper"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-018-5172-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "774"
                        "paginaFinal" => "790"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment of right ventricular function in the research setting&#58; Knowledge gaps and pathways forward an official American thoracic society research statement"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "198"
                        "paginaInicial" => "e15"
                        "paginaFinal" => "e43"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Right ventricular failure in septic shock&#58; Characterization&#44; incidence and impact on fluid responsiveness"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13054-019-2709-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "4"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mean Arterial Pressure Targets and Patient-Important Outcomes in Critically Ill Adults&#58; A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials&#8727;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CCM.0000000000005726"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2023"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "241"
                        "paginaFinal" => "253"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-017-5016-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impaired Renal Autoregulation&#58; Implications for the Genesis of Hypertension and Hypertension-Induced Renal Injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med Sc"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "388"
                        "paginaFinal" => "400"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1312173"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "370"
                        "paginaInicial" => "1583"
                        "paginaFinal" => "1593"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Autoregulation of Brain Circulation in Severe Arterial Hypertension"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1973"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "507"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lower Versus Higher Exposure to Vasopressor Therapy in Vasodilatory Hypotension&#58; A Systematic Review with Meta-Analysis&#8727;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CCM.0000000000005736"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2023"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "254"
                        "paginaFinal" => "266"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow&#58; A prospective study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/cc7922"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "R92"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Current use of inotropes in circulatory shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-021-00823-7"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "403"
                        "paginaFinal" => "408"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of dobutamine on systemic&#44; regional and microcirculatory perfusion parameters in septic shock&#58; A randomized&#44; placebo-controlled&#44; double-blind&#44; crossover study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-013-2982-0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "1435"
                        "paginaFinal" => "1443"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dobutamine Maintains Intestinal Villus Blood Flow During Normotensive Endotoxemia&#58; An Intravital Microscopic Study in the Rat"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/s0883-9441(97)90043-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Care"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "137"
                        "paginaFinal" => "141"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early&#44; Goal-Directed Therapy for Septic Shock &#8212; A Patient-Level Meta-Analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/nejmoa1701380"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "376"
                        "paginaInicial" => "2223"
                        "paginaFinal" => "2234"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association between inotrope treatment and 90-day mortality in patients with septic shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/aas.12056"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Anaesthesiol Scand"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "431"
                        "paginaFinal" => "442"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of vasoactive drugs on mortality in patients with severe sepsis and septic shock&#46; A network meta-analysis of randomized trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jcrc.2016.08.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Care"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "91"
                        "paginaFinal" => "98"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of dobutamine in sepsis&#58; A propensity score matched analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12879-021-06852-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMC Infect Dis"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hemodynamic effects and tolerance of dobutamine for myocardial dysfunction during septic shock&#58; An observational multicenter prospective echocardiographic study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Front Cardiovasc Med&#46;"
                        "fecha" => "2022"
                        "paginaInicial" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular response to dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and septic shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "10"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00349356/0000007100000002/v1_202402080537/S0034935623002864/v1_202402080537/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "9663"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo especial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000007100000002/v1_202402080537/S0034935623002864/v1_202402080537/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935623002864?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2023.07.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	172	50	222
2024 Octubre	1538	524	2062
2024 Septiembre	1410	369	1779
2024 Agosto	1454	390	1844
2024 Julio	1062	320	1382
2024 Junio	995	304	1299
2024 Mayo	1013	227	1240
2024 Abril	1300	352	1652
2024 Marzo	1032	305	1337
2024 Febrero	1077	413	1490
2024 Enero	145	97	242

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter