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Tras la aplicación de monitorización estándar, se inició la inducción de anestesia con propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y bromuro de rocuronio 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. El mantenimiento anestésico se realizó con infusión de remifentanilo a una tasa de 0,08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> por minuto y sevoflurano 1% como agente inhalador, practicándose exitosamente la miomectomía y el parto en la misma intervención. No se observaron incidentes anormales durante la operación. Tras suturar el abdomen, se desinfectó la piel con clorhexidina 2% y alcohol 70%. El ESPB bilateral se completó en la posición lateral derecha con un dispositivo 10-MHz USG (Logic E book XP General Electrics, EE. UU.), seleccionándose el punto de inserción de la aguja en el proceso transverso de T11. La sonda se localizó a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al proceso espinoso de T11 en orientación parasagital longitudinal para visualizar el proceso transverso. Se insertó una aguja de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de calibre 21 (BRAUN Stimuplex A<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Alemania) fuera de plano, paralela al plano sagital directamente sobre el proceso transverso, administrándose 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína 0,5%, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína 2% y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico, en volumen total de 25. La inyección se aplicó tras confirmar la localización mediante hidrodisección desarrollada de manera anterior al músculo erector de la columna, inyectando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de NaCl 0,9%. Se administró a la paciente 1 g de paracetamol y una dosis adicional de 50 μg de fentanilo intraoperatoriamente. Tras ser extubada, fue trasladada a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA). Se registró el dolor con un valor de 3/10 sobre una escala de calificación numérica, dolor que se produjo especialmente en el área de la cresta inguinal, no precisándose anestesia adicional en la UCPA. La paciente fue trasladada a la sala general, prescribiéndose un régimen de anestesia multimodal estándar que incluyó acetaminofén cada 6 h y dexketoprofeno como analgésico de rescate. Bajo los cuidados de una enfermera experimentada, se registraron las puntuaciones de dolor cada hora durante las 24 h siguientes. En la sala general la paciente expresó su dificultad para mover las piernas debido a debilidad motora bilateral. Aunque los hallazgos fueron similares a los del síndrome de cauda equina, no temimos la manifestación grave de dicho síndrome, ya que el procedimiento fue guiado mediante ecografía a una distancia alejada de la médula espinal. La flexión de caderas era objetivamente débil (potencia 2/5). También había debilidad al extender la rodilla (potencia 2/5). El déficit sensorial máximo se registró entre los dermatomas de T9 y L3, apreciándose pérdida sensorial femoral. La fuerza motora de la paciente comenzó a retornar a la 13.ª hora posterior a la finalización de la cirugía. La resolución completa de la debilidad motora se produjo a la 16.ª hora posprocedimiento y la paciente pudo caminar con apoyo. 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La analgesia multimodal debería ser el tratamiento principal para el dolor postoperatorio en las cesáreas, pudiendo formar parte de este enfoque, de manera exitosa, las técnicas de anestesia regional. A este fin, antiguamente se utilizaron el bloqueo quadratus lumborum (QL) y el bloqueo del plano transverso abdominal, para suministrar la analgesia deseada a la zona de la pared abdominal inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estas técnicas pueden añadirse con éxito al tratamiento analgésico postoperatorio para los pacientes que rechazan las intervenciones neuroaxiales y prefieren la anestesia general, como en el caso que presentamos aquí.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ESPB se practicó al nivel de T11 para aportar analgesia postoperatoria efectiva para la cesárea, causando alivio del dolor tanto a nivel sensorial como visceral. Sin embargo, el bloqueo motor de las extremidades inferiores, debido posiblemente a una infiltración en el plexo lumbar, ocasionó la inmovilidad casi completa de las piernas. La diseminación epidural de los anestésicos locales no puede descartarse en esta paciente, pudiendo ser también el origen de su debilidad motora. El examen neurológico reveló debilidad de los músculos psoas, ilíaco y cuádriceps, lo que confirma la infiltración por anestésico local de los nervios espinales L1, L2, L3 y el nervio femoral. Los estudios previos han descrito el bloqueo motor imprevisto que causa debilidad en la flexión de cadera con el bloqueo QL, y debilidad en la flexión del muslo y extensión de rodillas con el bloqueo paravertebral de L1-L2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Parece razonable asumir que la farmacodinámica cambiante de los anestésicos locales en el embarazo puede exacerbar la intensidad del bloqueo motor. Aunque la administración de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína 0,30% estaba dentro del rango de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> de dosis segura clínicamente recomendada, existe información inadecuada acerca de la dosis óptima de ESPB practicada en T11 para analgesia postoperatoria tras el parto por cesárea. No existiendo estudios hasta la fecha, el bloqueo motor relacionado con ESPB ha sido tratado como un aspecto clínico imprevisto, o un efecto colateral del proceso. Es probable que en los casos de embarazo en que se utilicen concentraciones anestésicas locales más elevadas en ESPB al mismo nivel, pueda producirse una debilidad muscular más seria, persistente y de larga duración.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Era sabido que la paciente tenía dolor lumbar, hernia de disco lumbar, y dolor de espalda crónico que había requerido múltiples intervenciones, pero nunca había experimentado déficit neurológico (debilidad motora, incontinencia, etc.) debido a esta enfermedad del disco lumbar. Los déficits neurológicos que se producen tras la práctica de ESPB podrían haberse vinculado erróneamente a una enfermedad del disco lumbar preexistente o de nueva aparición. Sin embargo, la recuperación de todas las funciones motoras transcurridas 16 h y la ausencia de dolor persistente excluyen esta probabilidad. Además, el ESPB se realizó al nivel de T11, distante de la zona lumbar. Puede descartarse el dolor inadvertido del plexo lumbar, ya que en la ecografía observamos hidrodisección de la anestesia local y dispersión lineal a lo largo del proceso transverso.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación exitosa de ESPB fue reportada anteriormente para la misma zona en una cirugía abdominal abierta mayor, obteniéndose también una analgesia efectiva cuando se practicó al nivel de T8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El ESPB ecoguiado ha sido introducido como una técnica segura y práctica en lo relativo a su distancia segura respecto de los grandes vasos, nervios y pleura bajo supervisión visual clara para un amplio espectro de uso, desde el dolor de hombro crónico hasta la artroplastia total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. Se ha indicado que ESPB aporta una deposición anestésica local más cercana al origen de las ramas dorsal y ventral cuando se inyecta de manera profunda (anterior) al músculo erector de la columna, pudiendo, por tanto, cubrir ramas cutáneas laterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, el anestésico local difundido en el espacio paravertebral puede tener efecto sobre las ramas comunicantes que conectan los ganglios simpáticos con el nervio espinal, a la vez que aporta inervación visceral y somático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En los estudios sobre cadáveres, cuando se practica al nivel de T7, la difusión cráneo-caudal del material de contraste en el área de la fascia del músculo erector de la columna y el espacio paravertebral se observó entre T2 y L3 en el lado derecho, y en los procesos transversos de C5 y L2 en el lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al practicarse en T5 en un cadáver, se encontró evidencia radiológica en los procesos transversos entre C7 a T8 y, al aplicarse al nivel de T8, se estableció la pérdida de sensación de frío entre T5 y L2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En cuanto a esta difusión de anestésicos locales, la prevención efectiva de dolor visceral y somático utilizando ESPB puede ser una buena elección en los partos por cesárea. De igual modo, la paciente que recibió ESPB tras la cesárea en esta presentación de caso no manifestó dolor severo. Por tanto, la paciente no precisó tratamiento adicional de opioides para analgesia postoperatoria. Debido al hecho de que una de cada 300 mujeres no previamente tratadas con opioides se convierten en consumidoras persistentes de estos fármacos tras el parto por cesárea, el efecto ahorrador de dosificación de opioides de ESPB como elemento de la analgesia multimodal puede aportar analgesia superior, e incluso reducir la demanda de analgésicos opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El efecto ahorrador de opioides de ESPB para analgesia postoperatoria poscesárea podría ser objeto de un ensayo control posterior.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La debilidad motora puede derivar en caídas accidentales con consecuencias graves. Esto es especialmente importante en pacientes obstétricas, debido al incremento de sensibilidad de los anestésicos locales. Por tanto, puede ser beneficioso realizar un examen neurológico que valore la función motora de los pacientes que reciben ESPB torácica inferior con anterioridad al alta de la UCPA.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La debilidad motora derivada de una intervención seleccionada para tratamiento analgésico postoperatorio puede ser bastante frustrante, especialmente cuando no se menciona en el periodo preoperatorio como resultado posible. Desde la perspectiva del paciente, podría ser difícil comprender y aceptar el efecto colateral imprevisto de una intervención médica, y cuando no ha sido ni siquiera informado de esta posibilidad, el paciente podría bien considerarlo una mala práctica. La debilidad motora imprevista derivada de ESPB puede ser también un motivo para reconsiderar la dosificación de los anestésicos locales y el nivel del punto de aplicación, especialmente en circunstancias sensibles como el embarazo. Además, establecer la debilidad motora como efecto colateral potencial predicho de ESPB puede demostrar nuestra familiaridad con la técnica, y proteger la relación basada en la confianza entre el médico y el paciente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1113347" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1051141" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1113348" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1051140" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Informe de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-12" "fechaAceptado" => "2018-05-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1051141" "palabras" => array:2 [ 0 => "Anestesia obstétrica" 1 => "Anestesia regional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1051140" "palabras" => array:2 [ 0 => "Obstetric anesthesia" 1 => "Regional anesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB), como método de analgesia postoperatoria, se ha realizado exitosamente en diversas intervenciones quirúrgicas. El tratamiento del dolor postoperatorio tras la cesárea se considera uno de los retos más importantes para los anestesiólogos, debido al riesgo de desarrollar dolor crónico e incluso de depresión posparto. Las técnicas de anestesia regional han sido utilizadas eficazmente para prevenir el dolor, en conjunción con regímenes anestésicos multimodales en la práctica de cesáreas. Anteriormente, el bloqueo del plano del erector de la columna ha sido documentado como un tratamiento analgésico postoperatorio tras la realización de cesáreas; sin embargo, no había sido registrada la debilidad motora como efecto colateral. En este reporte de caso, presentamos un caso de debilidad motora accidental como efecto colateral al bloqueo del plano del erector de la columna, tras una cesárea practicada a una paciente de 29 años. A nuestro entender, se trata del primer caso reportado de debilidad motora relacionado con el ESPB.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Erector spinae plane block (ESPB) as postoperative analgesia method has been successfully carried out in several surgical interventions. Postoperative pain treatment for cesarean section is considered one of the important challenges for anesthesiologists due to the risk of chronic pain development and even pospartum depression. Regional anesthesia techniques were effectively used to prevent the pain together with multimodal analgesia regimes in cesarean section. Formerly, successful erector spinae plane block was documented as postoperative analgesia treatment for cesarean section; however, no motor weakness was recorded as a side effect. In this case report, we present an unexpected motor weakness as a side effect of the erector spinae plane block after cesarean delivery operation in a 29 year old patient. To our knowledge, this is the first report of motor weakness related to the ESPB.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El contenido no ha sido publicado en ningún otro lugar y el documento no será enviado a ninguna otra publicación. 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CASO CLÍNICO
Bloqueo en el plano del erector de la columna ecoguiado como causa de bloqueo motor imprevisto
Ultrasound guided erector spinae plane block as a cause of unintended motor block
MD Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey
Artículo
Este artículo está disponible en español
Bloqueo en el plano del erector de la columna ecoguiado como causa de bloqueo motor imprevisto
O. Selvi, S. Tulgar
10.1016/j.redar.2018.05.009Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;65:589-92
This article is available in English
Ultrasound guided erector spinae plane block as a cause of unintended motor block
O. Selvi, S. Tulgar
10.1016/j.redare.2018.05.003Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Version). 2018;65:589-92