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Estas novedades han sido básicamente terapéuticas. Dos fármacos antagonistas del receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>, prasugrel y ticagrelor, se han incorporado plenamente a la terapéutica del síndrome coronario. Otros dos, cangrelor y vorapaxar, están aprobados por las autoridades sanitarias de Estados Unidos y Europa y quizás pronto se encuentren comercializados en nuestro país.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las recomendaciones más persistente de la «Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> fue la necesidad de mantener, siempre que se pudiera, el tratamiento con aspirina en la profilaxis secundaria de la enfermedad trombótica. La publicación del estudio POISE-2 <span class="elsevierStyleItalic">(Perioperative Ischemic Evaluation 2)</span> ha puesto en duda esta recomendación, y los últimos años han sido testigos de un interesante debate sobre la necesidad de mantener o retirar la aspirina en pacientes programados para cirugía no cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la incorporación de nuevos tipos de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> coronarios ha determinado que el plazo de endotelización y, por tanto, de necesidad de mantener la terapia antiagregante dual, se haya reducido sustancialmente, lo que puede suponer una ventaja en el manejo perioperatorio de este tipo de pacientes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es proporcionar un instrumento útil y práctico que ayude en la toma de decisiones en nuestra práctica diaria, e intentando dar respuesta a cuestiones rutinarias que se nos plantean. Aunque la mayoría de las recomendaciones se sustentan en evidencias débiles basadas en unos pocos estudios controlados y en muchos estudios observacionales y artículos de consenso, pensamos que esto no le resta valor asistencial. Las recomendaciones propuestas en este documento deben ser aplicadas de forma individual a cada paciente y adaptadas a las características locales de cada centro hospitalario.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Características de los fármacos antiagregantes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos antiagregantes actúan inhibiendo alguno de los procesos implicados en la activación y en la agregación plaquetaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y constituyen un elemento esencial en el tratamiento y profilaxis de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Se clasifican en 5 grupos diferentes, en función del mecanismo o punto de actuación en la plaqueta.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer grupo está representado por los inhibidores de la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) implicada en la síntesis de tromboxano A<span class="elsevierStyleInf">2</span> (TXA<span class="elsevierStyleInf">2</span>), un potente activador de la agregación. Este grupo está compuesto por el ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina), el triflusal y los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El AAS es el antiagregante más utilizado y produce una rápida e irreversible inhibición de la COX-1, cuyo efecto puede prolongarse hasta un máximo de 7-10 días. La recuperación de la función plaquetaria requiere la renovación de la población plaquetaria inhibida (cada día se generan un 10-15% de nuevas plaquetas), por lo que la hemostasia prácticamente se normaliza en 2-3 días tras interrumpir el tratamiento en función del recambio plaquetario en pacientes con un recuento plaquetario normal. Triflusal tiene un doble mecanismo de acción: inhibir la COX-1 de forma similar al AAS y bloquear la enzima fosfodiesterasa al igual que dipiridamol o cilostazol (ver más adelante). Actúa en gran parte a través de un metabolito de larga vida media, por lo que la duración de su efecto es similar al AAS. Finalmente, los AINE desarrollan su efecto inhibiendo la COX-1 y, consecuentemente, poseen propiedades antiagregantes con una duración media inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, aunque algunos compuestos pueden tener un efecto más prolongado debido a su larga semivida de eliminación plasmática (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., oxicams).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo grupo está compuesto por los antagonistas del receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>. De estos, clopidogrel, prasugrel y ticagrelor son los compuestos usados en la práctica clínica; ticlopidina ha dejado prácticamente de utilizarse, y cangrelor aún no está comercializado en nuestro país. Clopidogrel y prasugrel son profármacos que precisan de una activación metabólica previa para actuar. Clopidogrel presenta varias limitaciones: absorción errática, un lento comienzo de acción y efecto antiagregante variable (inhibición 50-60%) relacionado en parte con determinados polimorfismos genéticos. Requiere activación metabólica en dos fases —ambas de oxidación—, principalmente por el CYP2C19, y presenta frecuentes interacciones. La absorción oral de prasugrel es mayor y requiere menor activación metabólica (hidrólisis por esterasas intestinales y un único proceso de oxidación, principalmente por CYP3A4 y CYP2B6), lo cual conlleva que tenga un efecto antiagregante más rápido, potente (inhibición 80%) y constante que clopidogrel. Además, aunque ambos fármacos bloquean de forma irreversible el receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> con un mecanismo similar, la duración de su efecto es diferente: 5 días para clopidogrel y 7 días para prasugrel. Ticagrelor, a diferencia de clopidogrel y prasugrel, no es un profármaco, sino que desarrolla su efecto antiagregante bloqueando de forma directa y reversible el receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>, sin necesidad de activación metabólica previa. Al igual que prasugrel, produce una inhibición de la agregación plaquetaria más rápida, potente (inhibición 90%), completa y con menor variabilidad que clopidogrel. Al producir un bloqueo reversible, la recuperación de la agregación plaquetaria es también más rápida (3-5 días), ya que depende de la semivida del ticagrelor (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y de su metabolito activo (8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y no exclusivamente de la generación de nuevas plaquetas. Cangrelor actúa de forma similar a ticagrelor (bloqueo reversible del receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> de forma directa sin necesidad de conversión metabólica), pero solo se dispone de un preparado de administración intravenosa. Su efecto antiagregante es rápido (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), potente (inhibición ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%) y desaparece rápidamente, puesto que tiene una semivida muy breve (2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) a causa de una rápida desactivación por enzimas plasmáticas. La función plaquetaria se normaliza a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de suspender la perfusión.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera opción terapéutica consiste en prevenir el incremento del AMPc intraplaquetario mediante la inhibición de la enzima fosfodiesterasa. Dipiridamol es el compuesto más conocido de este grupo. También actúa bloqueando la recaptación de adenosina, con propiedades antiagregante y vasodilatadora. Asociado a AAS es usado en la prevención secundaria del ictus isquémico. Su corta vida media determina que el tiempo de interrupción preoperatoria sea de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Cilostazol está indicado principalmente por su efecto sobre el endotelio (vasodilatador) para mejorar la sintomatología de los pacientes con enfermedad arterial en extremidades inferiores, tiene una vida media más prolongada (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) que puede incrementarse en la disfunción renal. Se acepta un tiempo de interrupción de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Su utilización clínica se ha limitado debido a sus frecuentes efectos adversos. En este grupo farmacológico, una opción terapéutica es la activación de la adenilciclasa (epoprostenol, iloprost). Estos compuestos se usan eventualmente como vasodilatadores y como alternativa a la heparina no fraccionada en técnicas de depuración extrarrenal. Su corta semivida (inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) descarta cualquier interacción importante con el período perioperatorio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuarto grupo está representado por los antagonistas del receptor GP IIb-IIIa (abciximab, eptifibatida y tirofibán). Abciximab tiene una corta vida media (10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), pero actúa bloqueando de forma irreversible el receptor, por lo que su efecto antiagregante se mantiene hasta que se produce un mínimo recambio plaquetario (24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Eptifibatida y tirofibán, al contrario que abciximab, bloquean el receptor de forma reversible con una semivida muy breve (2,5 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, respectivamente). Consecuentemente, la recuperación de la función plaquetaria se produce en 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, las agencias española y europea del medicamento han revocado la autorización para el uso de un antagonista del receptor de la trombina (vorapaxar). Es un antagonista selectivo y reversible del receptor de trombina (receptor-1 activado por la proteasa [PAR-1]). Se administra por vía oral y su semivida de eliminación terminal es muy prolongada (6-12 días). Su utilización durante el perioperatorio de cirugía no cardíaca no parece asociarse con incremento del sangrado, lo que supone una ventaja respecto a otros AAP. Su período de seguridad no se ha establecido, pero con base en su cinética podría ser superior a 3-4 semanas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Monitorización</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de las diferencias que existen entre los fármacos en cuanto a las características y el efecto inhibidor plaquetario, existe una variabilidad interindividual en la magnitud y duración del efecto antiagregante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de los niveles séricos de tromboxano B<span class="elsevierStyleInf">2</span> (producto hidrolizado estable del TXA<span class="elsevierStyleInf">2</span> inestable) y la agregometría óptica son los métodos considerados <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para medir el efecto de la aspirina y los inhibidores del receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>, respectivamente. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado métodos denominados «facilitados» o <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span>, que son técnicamente más sencillos, estandarizados y rápidos, lo que hace posible su uso fuera del laboratorio. Numerosos estudios han comparado los diferentes métodos entre sí o en referencia a la agregometría óptica y concluyen que la inhibición de la función plaquetaria producida por los AAP depende del tipo de test utilizado, así como de los puntos de corte considerados para estratificar la respuesta al AAP, con poca concordancia en la identificación de pacientes en riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos a favor de la utilidad de estos test para individualizar cuál es el momento más adecuado para la cirugía e interrumpir el AAP el menor tiempo necesario, y así minimizar tanto el riesgo hemorrágico como el trombótico, especialmente relevante en cirugía urgente o electiva no diferible. Sin embargo, en conjunto aportan una evidencia débil, ya que se trata de estudios no aleatorizados, la mayoría retrospectivos, con número pequeño de pacientes en cirugía cardíaca, que utilizan diferentes tipos de test y puntos de corte no consensuados. Por ello, aunque por el momento no hay evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de estos test, se sugiere su uso si se tiene disponibilidad cuando la cirugía sea urgente o si el riesgo trombótico es alto y ha de ser intervenido de una cirugía en la que es preciso interrumpir el tratamiento AAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Indicaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AAP, ya sea tanto en monoterapia como en combinación, tienen un papel clave en el tratamiento y prevención de eventos trombóticos vasculares, cardíacos o cerebrales. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen las principales indicaciones y duración del tratamiento AAP, para la mayoría de pacientes, según las recomendaciones de las guías europeas más recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">12-22</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Riesgo hemorrágico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, no existe ninguna herramienta clínica que permita predecir de forma fiable el riesgo hemorrágico de un paciente que se encuentra en tratamiento con un AAP y que va a ser intervenido quirúrgicamente. El riesgo hemorrágico global constituye la suma de 3 elementos diferenciados: la presencia de factores individuales predisponentes, el tipo y lugar de intervención y el tratamiento concomitante con fármacos inhibidores de la hemostasia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores individuales que se relacionan con mayor riesgo de sangrado perioperatorio destacan: edad avanzada, diabetes mellitus, disfunción renal o hepática, hipertensión arterial, anemia, bajo peso corporal o historia previa de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Sin embargo, estos factores no son específicos y, en algunos casos, son también factores de riesgo trombótico.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características del proceso quirúrgico (localización y método, por ejemplo, utilización de técnicas endoscópicas) son determinantes en la valoración del riesgo hemorrágico. De forma general, la significación clínica del sangrado dependerá del volumen de sangre perdida y de su localización. En lugares no vitales o con fácil acceso para el control mecánico de la hemorragia, tendrá menos consecuencias que en lugares críticos donde puede comprometer la vida o la función del paciente (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., sangrado intracraneal o espinal) o tener importantes repercusiones negativas en el resultado de la cirugía (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., cirugía ocular o plástica).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, en los pacientes tratados con AAP existe un aumento del riesgo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La incidencia de sangrado mayor es especialmente alta (5%) en pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a> y potencialmente fatal si aparece en el contexto de un síndrome coronario agudo (SCA) (incrementa en un factor de 5 la mortalidad precoz [<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 días])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aspirina</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con aspirina incrementa el riesgo hemorrágico, aunque este parece ser de carácter intrascendente. De hecho, una encuesta realizada a cirujanos vasculares (en cirugía de carótida) demostró que estos no podían distinguir, según el sangrado perioperatorio, a los pacientes tratados o no con aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Burger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, en su metaanálisis realizado en 2005, encontraron que dosis bajas de aspirina (75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) mantenidas durante el período perioperatorio incrementaban el riesgo de sangrado un 50%. Sin embargo, el incremento de sangrado no se acompañaba de un aumento de la morbilidad o mortalidad quirúrgica, por lo que concluyeron que el beneficio neto de continuar el tratamiento con aspirina durante el perioperatorio podía superar al riesgo trombótico de interrumpirlo. Los resultados de este estudio, junto con la evolución de las técnicas quirúrgicas (mínimamente invasivas) y de la medicina perioperatoria, han favorecido un cambio de actitud en el manejo preoperatorio de la aspirina en la última década, considerando su continuación en dosis bajas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) como una práctica eficaz (reducción del riesgo trombótico) y segura (exenta de sangrado significativo) en la mayoría de procedimientos quirúrgicos, exceptuando algunos tipos concretos de cirugía, como la neurocirugía, en los que no existe consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la publicación del estudio POISE-2 ha puesto en entredicho esta práctica. En sus conclusiones se afirmó que, en pacientes con bajo o moderado riesgo trombótico en tratamiento crónico con aspirina, reiniciar el tratamiento con aspirina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía, a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, no previene significativamente la aparición de infarto agudo de miocardio (IAM) y de muerte cardiovascular en los primeros 30 días poscirugía. Además, se afirmó que iniciar el tratamiento con aspirina a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía, en pacientes sin tratamiento previo, aumenta el riesgo hemorrágico sin disminuir los eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> No obstante, como se comentará más adelante, han surgido dudas tanto respecto a la metodología seguida en el estudio POISE-2 como a las conclusiones a que se llega en función del diseño del estudio. Por otra parte, múltiples estudios observacionales concluyen lo contrario. En este sentido, un reciente estudio observacional multicéntrico ha comunicado conclusiones opuestas al POISE-2, mostrando que la retirada preoperatoria de aspirina a pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario produce un incremento de fenómenos trombóticos sin modificar el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Además, diversos trabajos recientes han comunicado ausencia de incremento de sangrado al mantener la aspirina en cirugía de columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>, neurocirugía urgente de hemorragia intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, resección hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, neurocirugía de tumores craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, prostatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> o cirugía pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clopidogrel</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios que relacionan clopidogrel con aumento de sangrado perioperatorio se han realizado en cirugía de revascularización coronaria asociada a aspirina (terapia dual), lo que ha determinado su prudente interrupción en cirugía no cardíaca y no hay, por tanto, tanta experiencia como la existente con aspirina.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión llevada a cabo por Chassot et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, se encontró que mantener el tratamiento con clopidogrel (generalmente asociado a aspirina) en el perioperatorio de cirugía no cardíaca se relacionaba con un aumento medio del 50% del sangrado quirúrgico y de la tasa de transfusión en diversos tipos de cirugía (biopsia transbronquial, cirugía vascular, cirugía visceral, cirugía oral, neurocirugía), sin incremento en la morbilidad ni mortalidad. En cambio, en neurocirugía se han publicado casos de hemorragia cerebral mortal en pacientes en quienes se continuó clopidogrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Según un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, la continuación o interrupción menos de 5 días de clopidogrel, tanto en cirugía cardíaca como en no cardíaca, duplica el riesgo de reintervención por hemorragia, confirmando datos previos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">41,44</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías clínicas más recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">45-49</span></a> recomiendan la interrupción de clopidogrel al menos 5 días antes de la intervención. No obstante, la experiencia acumulada en esta última década ha determinado que cada vez más grupos de opinión avalen la continuación o interrupción corta de clopidogrel (3-5 días) en pacientes de alto riesgo en cirugía de diversas especialidades, como digestiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">50-52</span></a>, vitreorretiniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">52,54</span></a>, vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">52,55,56</span></a> e incluso de fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Por el contrario, otros grupos muestran su desacuerdo con su mantenimiento perioperatorio, como en cirugía ortopédica mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>, urología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, cirugía de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, cirugía toracoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, y existen disparidad de criterios en cirugía vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">62-64</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prasugrel y ticagrelor</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a estos nuevos fármacos, la experiencia se limita a estudios realizados en cirugía de revascularización cardíaca, ya que hasta el momento no existen estudios que analicen su manejo perioperatorio en cirugía no cardíaca.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prasugrel posee mayor efecto antiagregante que clopidogrel y se ha relacionado con mayor riesgo de sangrado. En un subestudio del ensayo clínico TRITON-TIMI 38 <span class="elsevierStyleItalic">(Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38)</span>, que analizó 346 pacientes que requirieron cirugía de revascularización cardíaca, observaron un incremento significativo de hemorragia en el grupo que recibió prasugrel comparado con clopidogrel, aunque el incremento no fue estadísticamente significativo en cuanto a requerimientos transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Las guías actuales recomiendan la interrupción de prasugrel 7 días antes de una intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">46-49</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio PLATO <span class="elsevierStyleItalic">(Platelet Inhibition and Patient Outcomes)</span>, que comparaba pacientes con ticagrelor y clopidogrel, el sangrado perioperatorio fue similar en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">46-49</span></a> recomiendan equiparar el manejo perioperatorio de ticagrelor con el de clopidogrel y, por tanto, interrumpirlo 5 días antes de una cirugía. Sin embargo, hay estudios que indican que una interrupción de ticagrelor 3 días puede ser suficiente para la recuperación de la agregación plaquetaria en la mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">6,9,67</span></a>, datos que coinciden con los resultados recientes en cirugía de revascularización cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">68-70</span></a>, en que una interrupción preoperatoria de 3 días no incrementó la hemorragia respecto a una interrupción de 5 días.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Valoración y estratificación del riesgo hemorrágico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado múltiples intentos de relacionar proceso quirúrgico y riesgo hemorrágico, pero existe un bajo grado de consenso en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">48,71,72</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Una posible clasificación del riesgo hemorrágico se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, basada en la probabilidad de transfusión, facilidad para la hemostasia y potencial gravedad del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">1,73</span></a>. Esta clasificación sirve para realizar una estratificación inicial, pero adolece de concreción y obliga a realizar un consenso a nivel local con los diversos equipos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. De forma similar, otros grupos de trabajo internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> y nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> han propuesto una clasificación del riesgo hemorrágico de determinadas técnicas intervencionistas utilizadas en el tratamiento del dolor. En cualquier caso, la mayoría coincide en considerar las técnicas espinales (intradural y epidural) o bloqueos profundos como de moderado-alto riesgo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusión:</span> la valoración del riesgo hemorrágico precisa detectar la presencia de comorbilidades que actúan como factores de riesgo. Sin embargo, son poco específicos, lo que limita la estratificación al tipo de intervención quirúrgica, la probabilidad de transfusión, la facilidad para realizar la hemostasia y la potencial gravedad del sangrado en función de su cuantía o localización.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Riesgo trombótico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía no cardíaca, la aparición de complicaciones cardiovasculares depende fundamentalmente de los factores de riesgo propios del paciente (comorbilidad), pero también influye el tipo y magnitud de la cirugía, el abordaje quirúrgico y el grado de urgencia de la misma, ya que la respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico aumenta el consumo miocárdico y altera el balance entre factores protrombóticos y fibrinolíticos. Además, uno de los factores más insistentemente asociados a estas complicaciones es la retirada del tratamiento antiagregante en el período perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Riesgo asociado a la interrupción del fármaco antiagregante</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estudios observacionales incluidos en 2 amplios metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">30,76</span></a>, la interrupción preoperatoria del tratamiento crónico con aspirina, especialmente en pacientes portadores de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, se ha asociado con un incremento del riesgo trombótico cardiovascular. Sin embargo, 3 estudios aleatorizados publicados más recientemente han proporcionado resultados contradictorios sobre la necesidad de mantener o interrumpir el tratamiento con aspirina en el perioperatorio; uno a favor de mantenerla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>, otro indiferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> y otro, el estudio POISE-2, a favor de retirarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comentó anteriormente, el estudio POISE-2 ha generado una gran polémica por recomendar la suspensión de aspirina en el perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, diversos aspectos metodológicos del estudio han hecho reconsiderar sus conclusiones, como por ejemplo, que no se observó un incremento significativo de hemorragia en el grupo en tratamiento crónico con aspirina, se incluyó un porcentaje menor de pacientes con enfermedad coronaria (23%) y de portadores de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario (4,3%), o que en el grupo tratado previamente con aspirina no queda clara su indicación primaria o secundaria. Además, recientemente se ha publicado el estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de los 470 pacientes a quienes se había realizado intervencionismo coronario antes de la cirugía no cardíaca, en el cual se encontró que, comparado con placebo, la aspirina redujo la incidencia de infarto de miocardio en un 50% en estos pacientes, sin efecto significativo en el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Por todo ello, las guías europeas publicadas posteriormente recomiendan, en pacientes en tratamiento crónico con aspirina, realizar una valoración individualizada, considerando su interrupción si el riesgo hemorrágico de la cirugía supera el potencial beneficio cardiovascular de mantenerla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">15,45,48</span></a>, o bien son manifiestamente partidarios de mantenerla siempre que el riesgo hemorrágico no sea vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">46,47,49</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación de una mayor incidencia de eventos cardiovasculares tras la interrupción de clopidogrel en diversos estudios creó alarma y planteó la discusión sobre la posibilidad de que se produzca un incremento de la actividad plaquetaria o «efecto rebote» tras la interrupción del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. La evidencia actual, sin embargo, no ha confirmado la existencia de un efecto rebote, sino que el posible incremento de eventos adversos se atribuye a la desaparición del efecto beneficioso del clopidogrel por la progresiva recuperación de la función plaquetaria, especialmente en casos de interrupción prematura durante el período de máximo estímulo protrombótico tras una lesión vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. Es probable que el riesgo de interrupción de prasugrel o ticagrelor también se pueda atribuir a la pérdida de su efecto beneficioso para el paciente. Hasta el momento, no existe experiencia suficiente en cirugía no cardíaca con estos fármacos.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valoración y estratificación del riesgo trombótico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada paciente se debe valorar el grado de gravedad de sus antecedentes clínicos de cardiopatía, ictus, arteriopatía periférica, hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica y anemia que, junto con la edad avanzada, son conocidos factores de riesgo de complicaciones cardiovasculares en el perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">83-85</span></a>. Sin embargo, muchos de estos procesos son, a su vez, como se ha visto anteriormente, factores de riesgo de hemorragia y, por tanto, son poco selectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">86,87</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este conflicto, uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta, para individualizar el manejo perioperatorio adecuado de los AAP en un paciente, es el tiempo transcurrido desde que el paciente presentó un evento agudo, ya sea un SCA o un ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">21,49</span></a>. Haber tenido un SCA en un período de 3-6 meses previos a la cirugía incrementa el riesgo de IAM postoperatorio respecto al período superior a 12 meses, con un mayor impacto en la mortalidad a los 30 días y a un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. Así mismo, el antecedente de ictus 9 meses antes de la intervención aumenta el riesgo no solo de recurrencia de ictus, sino que también se asocia a un incremento de complicaciones cardiovasculares y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">21,89</span></a>. Todo ello sugiere que, tras un evento isquémico agudo, existiría un período de mayor vulnerabilidad en el primer año, en el que los pacientes serían especialmente susceptibles a la situación protrombótica y a las variaciones hemodinámicas que pueden producirse durante la intervención.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario previo a la cirugía es un factor de riesgo independiente de aparición de complicaciones, tanto cardiovasculares como hemorrágicas, que se extiende más allá del tiempo indicado de tratamiento con terapia dual. En estos pacientes, el riesgo trombótico depende más de la situación clínica del paciente en el momento en que se practicó el intervencionismo percutáneo (SCA versus enfermedad coronaria estable), y del tiempo transcurrido entre el implante del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y la cirugía, que del tratamiento AAP que reciba en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">90-92</span></a>. Dicho riesgo es más elevado si la cirugía es urgente y si se realiza en el primer año tras el implante (riesgo que se multiplica por 6 en los primeros 6 meses), independientemente del tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">90,92-94</span></a>. No obstante, los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> farmacoactivos de nueva generación, así como el balón liberador de fármaco (BLF), parecen ser más seguros en ese período de tiempo, comparados con los de primera generación y los convencionales. En cambio, se mantiene la recomendación de mantener el tratamiento dual durante al menos 12 meses con los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> con armazón vascular bioabsorbible (SAVB), ante el riesgo de trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">18,49,95</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se estima una incidencia de trombosis protésica del 7-23%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>, aunque la mayoría de los casos son asintomáticos. Además, el riesgo de complicaciones isquémicas, especialmente ictus, persiste durante los primeros meses tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares relacionado no solo con la gravedad de la enfermedad, sino también con el número de territorios vasculares sintomáticos. La incidencia anual de IAM, ictus y muerte vascular es del 5-7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. La asociación de EAP y cardiopatía isquémica duplica ese riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">20,21,98</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se propone una estratificación del riesgo trombótico perioperatorio del paciente tratado con AAP, considerando tanto la patología cardiovascular del paciente, la duración recomendada del tratamiento AAP dual como el riesgo de cirugía tras un evento isquémico agudo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusión:</span> aunque la continuación del tratamiento antiagregante durante el perioperatorio no garantiza la protección completa frente a eventos isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, su interrupción es un factor de riesgo más a tener en cuenta en la evaluación preoperatoria, que se suma al riesgo por el retraso en su reinicio postoperatorio. Por ello, la decisión de continuar, o el tiempo de interrupción del tratamiento antiagregante crónico, requiere de una evaluación individualizada del riesgo cardiovascular trombótico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">45,49</span></a> y obliga a la elaboración de una estrategia de manejo de los AAP que incluya tanto el preoperatorio como la planificación de su reinicio en el postoperatorio.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Terapia puente</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado anteriormente, en pacientes que tienen un riesgo trombótico muy alto y precisan una intervención que no puede ser diferida, durante el período más vulnerable (tras un episodio agudo o implante de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> reciente), la interrupción del tratamiento dual se asocia a un incremento de riesgo de complicaciones isquémicas. En cambio, continuarlo en ciertos procedimientos quirúrgicos incrementa el riesgo hemorrágico, por lo tanto, es preciso encontrar un equilibrio para minimizar los riesgos. El tratamiento con antiacoagulantes (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux o anticoagulantes orales) no sustituye al tratamiento antiagregante plaquetario.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estos casos especiales se sugiere considerar la opción de utilizar «terapia puente» con un AAP de acción reversible y corta duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">48,49,99</span></a>. Con este objetivo, los inhibidores de la GPIIbIIIa de acción corta, tirofibán y eptifibatida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), han sido utilizados en pequeños estudios de forma segura (en términos de sangrado) y eficaz (en términos de protección antitrombótica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">100,101</span></a>. Sin embargo, en un metaanálisis que analizó 280 pacientes portadores de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, Warshauer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> concluyeron que la terapia puente no suprime el riesgo de trombosis de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y en cambio puede incrementar el riesgo hemorrágico. El cangrelor, un nuevo inhibidor reversible del receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> de administración intravenosa, también tiene un efecto antiagregante rápido y potente (inhibición ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%), con una vida media muy breve. La función plaquetaria se normaliza a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de suspender la perfusión, por lo que ha sido probado y podría ser utilizado en el futuro en la terapia puente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No obstante, ninguno de estos fármacos ha recibido la autorización para esta indicación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Transfusión de plaquetas y fármacos prohemostáticos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no disponemos de compuestos capaces de revertir de manera eficaz el efecto de los AAP sobre la hemostasia. Está en desarrollo el MEDI2452, un antídoto específico para el ticagrelor, que se ha mostrado eficaz en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje ideal de estas situaciones requiere considerar varios aspectos, como paciente y procedimiento, tipo de AAP y tiempo transcurrido desde la última dosis y, evidentemente, si nos enfrentamos a una potencial complicación hemorrágica o ya estamos inmersos en ella.</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Transfusión de plaquetas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusión de plaquetas continúa siendo el tratamiento recomendado en los casos en que sea necesaria la competencia hemostática, con el objetivo de aportar plaquetas funcionales que restauren la agregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">46,105,106</span></a>. Sin embargo, la transfusión de plaquetas se asocia con unos riesgos potenciales bien conocidos y no hay suficiente evidencia que avale su administración profiláctica rutinaria. Por ello, se ha sugerido la monitorización de la función plaquetaria con objeto de evaluar la conveniencia de la trasfusión de plaquetas, aunque sin resultados concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">105,107,108</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de un concentrado de plaquetas de aféresis (CP) (o 4-6 unidades de mezcla) proporciona entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L plaquetas funcionantes, cifra habitualmente suficiente para la hemostasia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>. No obstante, en pacientes con tratamiento con AAP, los estudios que evalúan la eficacia de la transfusión de CP son discrepantes y no siempre cumplen con las expectativas en cuanto a la reversión del efecto del AAP o en relación con el beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">110-113</span></a>. Estas discrepancias en los estudios pueden ser debidas, entre otros, a alguno de los aspectos que siempre debemos considerar a la hora de decidir el tratamiento más adecuado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intensidad y gravedad de la hemorragia</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cifra de plaquetas</span>. Ante un procedimiento invasivo o una hemorragia se recomienda un recuento plaquetario superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L y superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L en caso de neurocirugía, hemorragia cerebral o politraumatismos con hemorragia masiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">109,114</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Características del AAP y tiempo de administración.</span> En diversos estudios se ha confirmado la normalización de la función plaquetaria tras la transfusión de 1-2 CP en los pacientes tratados con aspirina, observándose una respuesta inconstante con clopidogrel, probablemente, debido a su mayor potencia. Así, para revertir el efecto de clopidogrel y prasugrel sería necesario el aporte de 40-50% de nuevas plaquetas (2-3 CP) y 60% (3 CP), respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>. La presencia de metabolitos activos permite explicar la ineficacia de la transfusión de CP en algunos estudios. En general, se considera que deben transcurrir, desde la última toma del fármaco, al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con prasugrel, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con clopidogrel y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con ticagrelor, para evitar que el efecto residual de estos metabolitos inactive a las plaquetas administradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. No obstante, a diferencia de clopidogrel y prasugrel, la concentración plasmática del ticagrelor no depende únicamente de su semivida, sino que al tener una unión reversible al receptor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>, su concentración plasmática se mantiene elevada y en constante equilibrio entre el plasma y el receptor, haciendo que la transfusión de nuevas plaquetas sea clínicamente ineficaz al ser también inhibidas por el ticagrelor circulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">106,110,115</span></a>. Schoener et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> demostraron en un estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que la adición de suero humano o albúmina sola es capaz de revertir los efectos del ticagrelor. Teniendo en cuenta que tanto el ticagrelor como su metabolito activo se unen en un gran porcentaje a las proteínas plasmáticas humanas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99,0%), estos autores han sugerido que la administración de albúmina podría ser una estrategia válida y eficaz para revertir la inhibición plaquetaria producida por el ticagrelor ante una hemorragia o cirugía urgente.</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fármacos prohemostáticos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los fármacos prohemostáticos no ejercen un efecto directo sobre las plaquetas, incrementan los parámetros de la hemostasia, por lo que su administración parece mejorar los resultados en el control de las complicaciones hemorrágicas en pacientes tratados con AAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>. Sin embargo, no se dispone de suficientes evidencias para recomendar la administración rutinaria y profiláctica de estos compuestos ante una hemorragia o una intervención quirúrgica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">46,47,106</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desmopresina (1-desamino-8-D-arginina vasopresina) induce un incremento de los niveles del factor von Willebrand, del factor VIII y del activador tisular del plasminógeno (t-PA). La desmopresina aumenta estos factores induciendo su liberación desde el endotelio. Este mecanismo se agota en dosis repetidas (taquifilaxia). Como consecuencia, mejora la adhesión plaquetaria y minimiza el impacto de la hipotermia y la acidosis sobre la hemostasia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>. En una reciente revisión de la Cochrane, Desborough et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> concluyeron que, en pacientes con disfunción plaquetaria o tratamiento con AAP, la desmopresina, comparada con placebo o no tratamiento, proporciona una reducción modesta en el volumen de concentrados de hematíes transfundidos y de las pérdidas hemáticas, con mínima o nula diferencia en el total de pacientes transfundidos. Aunque en algunos estudios la desmopresina mejora la función plaquetaria de voluntarios tratados con aspirina o clopidogrel, su uso clínico tiene un bajo nivel de evidencia y con resultados controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>, por lo que algunos autores sugieren analizar previamente la función plaquetaria para identificar qué pacientes pueden beneficiarse de la administración de desmopresina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">105,119</span></a>. En estudios recientes, la desmopresina no ha demostrado ser eficaz para revertir los efectos de ticagrelor ni de prasugrel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">120,121</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de ácido tranexámico ha demostrado su eficacia en disminuir las pérdidas hemáticas y necesidades transfusionales en pacientes en tratamiento con aspirina y clopidogrel en cirugía cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">122,123</span></a>. En cambio, no parece eficaz en presencia de prasugrel o ticagrelor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">117,121</span></a>. Por su parte, el fibrinógeno parece mejorar la hemostasia en pacientes traumáticos en tratamiento con AAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>. Ante una hemorragia con riesgo vital y el fracaso de las medidas comentadas, algunos autores sugieren considerar la administración de factor VII recombinante, tras una evaluación minuciosa del riesgo-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusión:</span> ante una cirugía urgente en pacientes en tratamiento con AAP la administración profiláctica de plaquetas no se ha demostrado eficaz en la disminución del riesgo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>, por lo que no está indicada de forma rutinaria. El manejo clínico de una complicación hemorrágica grave en un paciente en tratamiento con AAP debe abordarse desde una perspectiva individual, apoyada en la evaluación de la función plaquetaria y en la respuesta clínica, debiendo reservarse la transfusión de plaquetas o administración de fármacos prohemostáticos para aquellas situaciones clínicas de hemorragia activa no justificada por otras causas o en caso de sangrado microvascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, presentamos un algoritmo para facilitar el manejo de estas situaciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Anestesia regional</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de realizar una anestesia regional se debe balancear con el potencial riesgo de producir un hematoma epidural. A favor de la anestesia regional, una revisión de la Cochrane demostró que, en los pacientes con un riesgo respiratorio o cardiovascular moderado-alto intervenidos de cirugía ortopédica, la anestesia neuroaxial disminuyó la tasa de neumonía y de mortalidad a los 30 días del postoperatorio, respecto a la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Por otro lado, aunque la incidencia de hematoma espinal es muy baja en cirugía ortopédica mayor (0,07/1.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>, se deben tener en cuenta los posibles factores de riesgo de hematoma epidural: presentar sangrado ante pequeños traumas durante el tratamiento con los AAP, tener enfermedad hepática o renal grave, espondilosis, espondilitis anquilopoyética o estenosis del canal espinal, y realizar las técnicas neuroaxiales en la columna cervical, con múltiples intentos, o con agujas de diámetro superior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">74,126</span></a>.</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cirugía programada/electiva</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en tratamiento con AAP la anestesia neuroaxial y los bloqueos profundos deben ser considerados procedimientos con riesgo hemorrágico moderado/alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">49,71,74</span></a> y, por tanto, en cirugía programada, y tras la valoración individual del riesgo-beneficio, se aplicarán las mismas recomendaciones en cuanto a continuación/tiempo de interrupción de cada fármaco que los indicados para una cirugía de riesgo moderado/alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">46,47,49</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso general en que el tratamiento con aspirina o AINE por sí mismos no contraindican la realización de una anestesia regional, y así se refleja en numerosas guías de diferentes sociedades científicas y grupos de expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">127-132</span></a>. No obstante, dado que el efecto antitrombótico de la aspirina se consigue con dosis bajas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), mientras que dosis mayores incrementan el riesgo hemorrágico, se recomienda reducir la dosis de aspirina a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3-5 días antes de un procedimiento electivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En cambio, con la excepción del triflusal (cuyo manejo a dosis de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg es equivalente al de la aspirina a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), se recomienda la interrupción de otros fármacos AAP antes de la realización de una técnica neuraxial electiva: 2 días cilostazol, al menos 5 días el clopidogrel y el ticagrelor, y al menos 7 días el prasugrel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">46,47,129</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cirugía urgente</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal conflicto se plantea en la cirugía de fractura osteoporótica de cadera (FOC) en pacientes ancianos. Por un lado, la demora quirúrgica mayor de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asocia a un aumento del dolor, de las complicaciones y de la mortalidad al mes y al año de la FOC, por lo que se recomienda realizar esta cirugía con la menor demora posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">133-135</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Tres metaanálisis recientes demostraron que realizar la cirugía de la FOC en las primeras 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras interrumpir el clopidogrel, solo o asociado a aspirina, no aumentó el riesgo hemorrágico, ni transfusional ni la mortalidad, respecto a realizar la cirugía con una demora mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">58,136,137</span></a>. Por otro lado, aunque los estudios que analizan el beneficio de anestesia regional versus general en FOC son de baja calidad, estos pacientes se benefician de la anestesia regional en cuanto a disminución de la mortalidad (30 días), de trombosis venosa profunda, del dolor y del síndrome confusional agudo perioperatorios; en cambio, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a estancia hospitalaria, incidencia de neumonía, infarto de miocardio y embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">138,139</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el tratamiento antiagregante por sí mismo no debería implicar una demora de la cirugía superior a la recomendada. Así mismo, la realización de anestesia neuroaxial no justificaría la demora de la cirugía en esos casos.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en todo paciente en tratamiento con AAP deberemos considerar cuál es su recuento plaquetario y las características del AAP en cuanto a efecto máximo de inhibición y tiempo mínimo de recuperación de la función de agregación plaquetaria. Teniendo en cuenta estas características, y que cada día se incorporan a la circulación aproximadamente un 15% de nuevas plaquetas, se puede extrapolar fácilmente el número de plaquetas funcionantes en el momento de la anestesia regional. De forma general, existe un amplio margen de seguridad, ya que en los pacientes trombocitopénicos, se considera que la anestesia intradural sin catéter podría ser segura con un recuento mínimo de 50-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L plaquetas funcionantes si existe un claro beneficio en cuanto a disminución de morbilidad, y con un recuento de 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L plaquetas si puede disminuir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">129,130</span></a>. En cambio, la anestesia epidural o intradural con catéter podría ser segura con un recuento mínimo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L plaquetas funcionantes para control del dolor, de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L plaquetas para disminuir la morbilidad, y de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L plaquetas para disminuir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">129,130,140</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la monitorización de la agregación plaquetaria, como se ha comentado antes, aunque no hay evidencia suficiente que permita recomendar su uso rutinario, diversos estudios han demostrado la utilidad de los test de agregación plaquetaria para individualizar cuál es el momento más adecuado para la cirugía y minimizar el riesgo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando todo lo anterior, en pacientes en tratamiento con clopidogrel o ticagrelor, en los que por su estado clínico o comorbilidad se desestime la realización de una anestesia general a favor de una anestesia neuroaxial, se sugiere la opción de realizar un bloqueo regional o anestesia intradural (punción única, sin catéter), ya sea basándose en el resultado de un test de agregación plaquetaria si está disponible, o bien considerando el recuento plaquetario del paciente: si este es superior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L, y en ausencia de otros factores que incrementen el riesgo hemorrágico, se puede considerar una interrupción mínima de 3 días de clopidogrel y ticagrelor, y un mínimo de 5 días en caso de prasugrel.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes recomendaciones constituyen una síntesis de la información discutida previamente en este documento, de las aportaciones de otras guías de práctica clínica y de las opiniones facilitadas por profesionales del ámbito de la anestesiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">1,45-49</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones incluyen actitudes especialmente elaboradas para el período preoperatorio, pero también para el intra y postoperatorio, y se aplican a los pacientes en tratamiento con AAP que van a ser intervenidos de cirugía electiva no cardíaca.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión preoperatoria de interrumpir o continuar el tratamiento con AAP siempre debe basarse en una evaluación cuidadosa e individualizada de cada paciente valorando el incremento del riesgo trombótico en caso de interrupción frente al incremento del riesgo hemorrágico derivado de su mantenimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de cirugías de riesgo hemorrágico bajo no es preciso interrumpir el tratamiento AAP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes con riesgo trombótico moderado/alto, en primer lugar hay que valorar si la cirugía propuesta se puede posponer el tiempo necesario hasta la reducción de dicho riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de riesgo hemorrágico alto, la interrupción se hará el menor tiempo posible que garantice una hemostasia quirúrgica suficiente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los días de interrupción, indicar al paciente el día de la última toma respecto al día de la cirugía (día 0) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrumpir 3 días → última toma día −4.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrumpir 5 días → última toma día −6.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrumpir 7 días → última toma día −8.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspirina:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En profilaxis primaria (indicación no recomendada), interrumpir 5 días.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En profilaxis secundaria, continuar aspirina a dosis ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg siempre que la cirugía lo permita.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugías de riesgo hemorrágico alto, que supera el riesgo trombótico del paciente, puede interrumpirse un intervalo mínimo de 3 días.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir dosis superiores a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de aspirina a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al menos 5 días antes de la intervención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triflusal:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Equiparar el manejo perioperatorio de triflusal 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al de aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir dosis superiores de triflusal a dosis única de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día al menos 5 días antes de la intervención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clopidogrel/ticagrelor:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrumpir 5 días antes de la cirugía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con tratamiento dual (aspirina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel/ticagrelor):</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener ambos fármacos si el riesgo hemorrágico lo permite, tras decisión consensuada con el equipo quirúrgico correspondiente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con alto riesgo trombótico:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta multidisciplinar y decisión consensuada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones especiales, según el riesgo hemorrágico y la urgencia de la cirugía, se podría valorar la interrupción de clopidogrel/ticagrelor solo 3 días antes de la intervención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar la opción de «terapia puente».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en monoterapia con clopidogrel y valorados como riesgo trombótico moderado/alto, interrumpir clopidogrel 5 días antes e iniciar aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, si el riesgo hemorrágico lo recomienda y si no existe contraindicación a la aspirina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prasugrel:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrumpir 7 días antes de la cirugía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con tratamiento dual (aspirina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>prasugrel):</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener ambos fármacos si el riesgo hemorrágico lo permite, tras decisión consensuada con el equipo quirúrgico correspondiente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con alto riesgo trombótico:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta multidisciplinar y decisión consensuada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones especiales, según el riesgo hemorrágico y la urgencia de la cirugía, se podría valorar la interrupción de prasugrel 5 días antes de la intervención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar la opción de «terapia puente».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cilostazol/dipiridamol:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrumpir 2 días antes de la intervención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">11.</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reinicio postoperatorio:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hará lo antes posible una vez asegurada la hemostasia (6-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es necesaria dosis de carga, con excepción de casos considerados con muy elevado riesgo trombótico (decisión consensuada).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la vía digestiva no esté disponible se sugieren las siguientes alternativas: administrar 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de acetilsalicilato de lisina por vía intravenosa (equivalente a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de aspirina) o aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (sin cobertura entérica) por vía sublingual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">12.</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda realizar un test de agregación plaquetaria preoperatorio de forma rutinaria en pacientes en tratamiento con AAP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la realización de un test de función plaquetaria, si está disponible, en situaciones en las que la interrupción del tratamiento supone un alto riesgo para el paciente y el resultado del test puede ayudar a decidir el momento óptimo de la cirugía, como en:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirugía de elevado riesgo hemorrágico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirugía urgente diferible (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., fractura de cadera).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de anestesia neuraxial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado del test de agregación plaquetaria debe ser considerado como una información adicional a tener en cuenta en la valoración clínica global del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">13.</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con AINE:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrumpir el tratamiento al menos 2 vidas medias del fármaco y sustituir por un analgésico de acción corta con débil o nulo efecto antiagregante (paracetamol, metamizol, sulindaco).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">14.</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis tromboembólica:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la continuación o interrupción del tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la profilaxis tromboembólica perioperatoria adecuada al tipo de paciente y proceso quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">15.</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesia neuraxial/bloqueo profundo:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar estos procedimientos al menos como de riesgo hemorrágico moderado/alto: la aspirina (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) no contraindica la anestesia neuraxial; en general, dejar una ventana de seguridad para cilostazol de 2 días, para clopidogrel/ticagrelor de 5 días y para prasugrel de 7 días.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">16.</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilancia y cuidados perioperatorios generales:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar el tratamiento médico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización intraoperatoria adecuada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar factores de riesgo (hipotermia, anemia, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilancia clínica postoperatoria: estado neurológico, circulación periférica y monitorización electrocardiográfica (ECG) y analítica que descarte isquemia coronaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente portador de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario y alto riesgo trombótico, especialmente si la cirugía es precoz, que presente dolor torácico o elevación del segmento ST en el ECG en el período perioperatorio, se debe sospechar trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, por lo que en estos pacientes es muy recomendable realizar las intervenciones quirúrgicas en centros que dispongan de servicio de hemodinámica o con rápido acceso a estos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">17.</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia para planificar el manejo perioperatorio de los AAP en <span class="elsevierStyleUnderline">cirugía electiva</span>:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada paciente se debe realizar un análisis juicioso del riesgo-beneficio para establecer la estrategia a seguir de interrupción, sustitución o continuación del AAP, siguiendo el algoritmo de decisión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registro del tratamiento: tipo de AAP, indicación e inicio del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar el riesgo trombótico del paciente, en función del tipo y cronología de su patología trombótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En pacientes portadores de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario, obtener información adicional sobre la fecha del implante, el contexto (SCA o no), el número y tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> (convencional, farmacoactivo, BLF, SAVB).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar el riesgo hemorrágico de la intervención. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se propone una estratificación en riesgo bajo, moderado, alto. Esta clasificación debería ser analizada y consensuada por cada institución.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la valoración clínica, en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">riesgo trombótico alto</span>:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplazar la cirugía hasta la reducción de dicho riesgo si es posible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la cirugía no se puede demorar, es necesaria una discusión multidisciplinaria para decidir el plan terapéutico óptimo para cada paciente. En esta decisión consensuada deben participar todos los facultativos implicados en la atención del paciente (cardiólogo, neurólogo, angiólogo, hematólogo, cirujano o intervencionista y anestesiólogo).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la cirugía no se puede demorar y tiene un riesgo hemorrágico alto, valorar la opción de instaurar una terapia puente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia a seguir en <span class="elsevierStyleUnderline">cirugía urgente</span>:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está justificado retrasar una cirugía urgente por el tratamiento AAP. Sin embargo, en pacientes en tratamiento con un inhibidor P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span> que requieren una cirugía semiurgente, como la cirugía de fractura de cadera, se evaluará en cada caso el riesgo-beneficio de posponer la intervención 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la transfusión rutinaria de plaquetas ni la administración de fármacos prohemostáticos de forma profiláctica. En cirugías urgentes de alto riesgo hemorrágico, como neurocirugía, se debe valorar individualmente la administración preoperatoria de plaquetas y ácido tranexámico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicitar la disponibilidad de plaquetas al banco de sangre con antelación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adoptar medidas encaminadas a minimizar el sangrado, tales como elegir un abordaje quirúrgico que facilite una hemostasia cuidadosa, asegurar la normotermia perioperatoria y corregir la anemia o las alteraciones de la coagulación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se produce hemorragia no justificada por otras causas, y en caso de sangrado microvacular, actuar como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pilar Sierra: ningún conflicto de intereses.</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aurelio Gómez-Luque: ningún conflicto de intereses.</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan V. Llau: remuneración por conferencias/cursos educacionales para CSL-Behring, Fresenius, Octapharma, Rovi; remuneración por asesoramiento para CSL-Behring, LFB, Octapharma, Sanofi.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raquel Ferrandis: remuneración por desarrollo de ponencias de Boehringer, Daiichi Sankyo Inc., Bayer y Octapharma</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción Cassinello: remuneración por presentaciones educativas de Fresenius, Medtronic.</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Hidalgo: ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Características de los fármacos antiagregantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Monitorización" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Indicaciones" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Riesgo hemorrágico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Aspirina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Clopidogrel" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Prasugrel y ticagrelor" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Valoración y estratificación del riesgo hemorrágico" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Riesgo trombótico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Riesgo asociado a la interrupción del fármaco antiagregante" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Valoración y estratificación del riesgo trombótico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Terapia puente" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Transfusión de plaquetas y fármacos prohemostáticos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Transfusión de plaquetas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Fármacos prohemostáticos" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Anestesia regional" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Cirugía programada/electiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Cirugía urgente" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Recomendaciones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack385012" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-07-11" "fechaAceptado" => "2018-07-13" "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan I. Arcelus. Servicio de Cirugía, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España.</p> <p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Díaz. Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España.</p> <p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Díez. Servicio de Anestesiología, Hospital General de Segovia, España.</p> <p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lourdes Durán. Servicio de Anestesiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.</p> <p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bartolomé Fernández. Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España.</p> <p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrique Gil-Garay. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.</p> <p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana González. Servicio de Anestesiología, Hospital EOXI Pontevedra-O Salnés, España.</p> <p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Luis Jover. Servicio de Anestesiología, Hospital Verge dels Lliris, Alcoi, Alicante, España.</p> <p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Mateo. Servicio de Hematología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España.</p> <p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María Navarro. Servicio de Anestesiología, Hospital EOXI Pontevedra-O Salnés, España.</p> <p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artur Oliver. Servicio de Hematología, Fundació Puigvert, Barcelona, España.</p> <p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alejandro Ponz. Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario de València, España.</p> <p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmaculada Renart. Servicio de Anestesiología, Hospital S. Francesc de Borja, Gandía, Valencia, España.</p> <p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ángela M. Soriano. Servicio de Anestesiología, Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén, España.</p> <p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David Vivas. Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.</p> <p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriel J. Yanes. Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.</p>" "etiqueta" => "Appendix A" "titulo" => "Comité de Lectura" "identificador" => "sec0110" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1490 "Ancho" => 2087 "Tamanyo" => 634311 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estratificación del riesgo trombótico.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BLF: balón liberador de fármaco; CRC: cirugía de revascularización coronaria; DDF: <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> tipo dispositivo de derivación de flujo; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FE: fracción eyección; ICP: intervención coronaria percutánea; SAVB: <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> armazón vascular bioabsorbible; SC: <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> convencional; SFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.<span class="elsevierStyleSup">a</span>: <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> farmacoactivo de primera generación; SFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.<span class="elsevierStyleSup">a</span>: <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> farmacoactivo de segunda generación; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">*</span> ICP complejo: stents largos, múltiples, bifurcaciones, tronco común izquierdo, vasos únicos, solapamiento, varios <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o injertos de safena.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 986 "Ancho" => 2088 "Tamanyo" => 128464 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de administración de antiagregantes plaquetarios vía endovenosa como terapia puente. <span class="elsevierStyleSup">a</span> Tirofibán 0,1 μg/kg/min. Si aclaramiento de creatinina < 50 ml/min 0,05 μg/kg/min. Eptifibatida 2 μg/kg/min. Si aclaramiento de creatinina < 50 ml/min 1 μg/kg/min. Cangrelor 0,75 μg/kg/min. <span class="elsevierStyleSup">b</span> Asegurada la hemostasia.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1506 "Ancho" => 2168 "Tamanyo" => 342917 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actuación ante cirugía urgente o hemorragia relacionada con antiagregantes plaquetarios (AAP).</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CP: concentrado de plaquetas de aféresis; rFVIIa: factor VII recombinante activado.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 423 "Ancho" => 2104 "Tamanyo" => 56814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de interrupción de antiagregantes plaquetarios para el paciente.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1978 "Ancho" => 2337 "Tamanyo" => 434830 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de decisión individualizado de manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios (AAP).</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IV: vía intravenosa; VO: vía oral.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre commercial<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis carga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo máxima inhibición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de interrupción preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores COX-1</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Irreversible</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ácido acetilsalicílico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adiro,Tromalyt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5h/4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (retard) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Triflusal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disgrén \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">300-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5/34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Reversible</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ditazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ageroplas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO/IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 vidas medias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antagonista P2Y</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">12</span></span><span class="elsevierStyleBold">-ADP</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Irreversible</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ticlopidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiklid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24-33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clopidogrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plavix, Iscover \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">600-900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prasugrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Effient \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Reversible</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ticagrelor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brilique \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-5 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cangrelor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kengrexal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Incremento AMPc</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Activadores adenilciclasa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epoprostenol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flolan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Iloprost \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ilocit, Ilomedin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores fosfodiesterasa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dipiridamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Persantin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cilostazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pletal, Ekistol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas GPIIb-IIIa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Irreversible</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abciximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reopro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Reversible</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tirofibán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agrasta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eptifibatida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Integrilin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas trombina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vorapaxar</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zontivity \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-12 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1929605.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La recuperación de la competencia hemostática no requiere, probablemente, la desaparición completa del efecto del fármaco.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">El tiempo de interrupción puede ser menor en situaciones de urgencia diferida o en casos de alto riesgo trombótico.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">No comercializado en España.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los antiagregantes plaquetarios</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACO: anticoagulate oral; AVB: armazón vascular bioabsorbible; BLF: balón liberador de fármaco; DAP: doble antiagregación plaquetaria; ICP: intervención coronaria percutánea; SC: <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> convencional; SFA: <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> farmacoactivo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad coronaria crónica estable</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indefinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DAP mínimo 1 mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> generación / BLF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DAP al menos 3-6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> generación / AVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DAP 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome coronario agudo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indefinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin ICP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o ticagrelor 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DAP 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con intervencionismo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SC / SFA / BLF / AVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel o ticagrelor o prasugrel 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DAP 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ictus isquémico o ataque isquémico transitório</span></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Indefinida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De origen no cardioembólico</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + dipiridamol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">(Al menos ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses si no hay riesgo de sangrado)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De origen cardioembólico en que esté contraindicada la anticoagulación</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Triflusal 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Indefinida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Arteriopatía periférica/cerebrovascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidades inferiores sintomáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cilostazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indefinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis carotídea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Aspirina 100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Indefinida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Revascularización/<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Stent</span> cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DAP mínimo 1 mes, aspirina indefinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dispositivos desviadores de flujo (aneurisma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DAP 6-12 meses, aspirina indefinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prótesis valvular cardíaca</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Válvula aórtica percutánea (TAVI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DAP 3-6 meses, aspirina infefinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o prótesis biológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indefinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mecánica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ictus o síndrome coronario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día + clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doble o triple terapia 1-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">En general: contraindicación o intolerancia aspirina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o triflusal 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indefinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1929604.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Si no hay complicación hemorrágica o riesgo de sangrado: SC prolongar más de un mes y SFA más de 6 meses.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Si hay riesgo o complicación hemorrágica se podría interrumpir clopidogrel/ticagrelor a los 1-6 meses.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Si hay riesgo o complicación hemorrágica se podría interrumpir clopidogrel/ticagrelor/prasugrel a los 6 meses en pacientes portadores de SC, SFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> generación o BLF.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">Duración del tratamiento dual similar a <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario.Fuente: Guías europeas más recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">12-22</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales indicaciones del tratamiento antiagregante plaquetario en profilaxis secundaria</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bajo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Intervenciones que permiten una hemostasia adecuada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Habitualmente no requiere transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Tipo de cirugía: cirugía menor periférica, ortopédica menor, otorrinolaringología endoscópica, cámara anterior del ojo, procedimientos dentales simples, inyecciones intramusculares, endoscopia sin biopsia y con biopsia (polipectomías únicas y pequeñas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Moderado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Tipo de cirugía: cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopédica mayor, otorrinolaringología (amigdalectomía), reconstructiva, plástica, urología endoscópica (resección transuretral de próstata) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Punción raquídea (intradural o epidural) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alto</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Intervenciones en las que la hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Tipo de cirugía: neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo, cirugía de vaciamiento cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1929603.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:141 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0710" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practice guideline for the preoperative management of platelet aggregation antagonists in non-cardiac surgery. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim." "fecha" => "2011" "volumen" => "58" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "16" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0715" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1401105" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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Recomendaciones de manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca. Grupo de trabajo de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Actualización de la Guía de práctica clínica 2018
Recommendations for perioperative antiplatelet treatment in non-cardiac surgery. Working Group of the Spanish Society of Anaesthesiology-Resuscitation and Pain Therapy, Division of Haemostasis, Transfusion Medicine, and Perioperative Fluid Therapy. Update of the Clinical practice guide 2018
P. Sierraa,
, A. Gómez-Luqueb, J.V. Llauc, R. Ferrandisd, C. Cassinelloe, F. Hidalgof
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Fundación Puigvert (IUNA), Barcelona, España
b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de Málaga, Málaga, España
c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Dr. Peset, Universitat de València, Valencia, España
d Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hopital Clínic i Universitari La Fe, Universitat de València, Valencia, España
e Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
f Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Recomendaciones de manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca. Grupo de trabajo de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Actualización de la Guía de práctica clínica 2018
P. Sierra, A. Gómez-Luque, J.V. Llau, R. Ferrandis, C. Cassinello, F. Hidalgo
10.1016/j.redar.2018.07.003Rev Esp Anestesiol Reanim. 2019;66:18-36
This article is available in English
Recommendations for perioperative antiplatelet treatment in non-cardiac surgery. Working Group of the Spanish Society of Anaesthesiology-Resuscitation and Pain Therapy, Division of Haemostasis, Transfusion Medicine, and Perioperative Fluid Therapy. Update of the Clinical practice guide 2018
P. Sierra, A. Gómez-Luque, J.V. Llau, R. Ferrandis, C. Cassinello, F. Hidalgo
10.1016/j.redare.2018.07.005Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Version). 2019;66:18-36