Las fracturas de clavícula constituyen el 4% del total de las fracturas del adulto. Solo el 18% se localizan en el tercio lateral. Es muy importante para la estabilidad de la lesión la localización del trazo de la fractura y su relación con la integridad de los ligamentos coracoclaviculares. Habitualmente son lesiones banales que solo precisan tratamiento conservador. Las fracturas desplazadas que presumiblemente no van a consolidar adecuadamente precisan cirugía. Para ello, el uso de placas atornilladas y ocasionalmente agujas y cerclaje es la norma. Se han desarrollado placas específicas, como la placa en gancho, mejorando los resultados. Las posibilidades artroscópicas son escasas y técnicamente se basan en las usadas en la luxación acromioclavicular.
Fractures of the clavicle account for 4% of adult fractures. About 18% of them are located in the lateral end of the clavicle. The location, relationship with coraco-clavicular ligaments and pattern of injury are of considerable importance in stability of the fracture. For the most part, they have been treated conservatively. Surgical treatment is necessary in displaced fractures. It is usually managed with plating and Kirschner wires with tension-band wires. Specific plates were engineered, such as the hook-plate, improving the results. Arthroscopic assisted treatment is rare and based on acromioclavicular dislocation procedures.
En general, los mismos mecanismos ya descritos en la génesis de las luxaciones acromioclaviculares (AC) pueden ocasionar fracturas del tercio distal o lateral de la clavícula, si bien son los traumatismos directos y los de alta energía los más frecuentemente responsables. Aunque las fracturas de clavícula distal son habitualmente banales y el tratamiento es conservador mediante inmovilización y posterior recuperación funcional tras la consolidación ósea, en determinados casos es precisa la cirugía, que además no está exenta de dificultad técnica y complicaciones1.
Las fracturas de clavícula constituyen el 4% del total de las fracturas del adulto y abarcan el 35% de las lesiones de la cintura escapular. Solo el 18% de las fracturas de clavícula se localizan en el tercio lateral2.
ClasificaciónHay varias clasificaciones descritas para las fracturas de clavícula. Según la clasificación clásica de Allman3, las fracturas de clavícula del grupo ii son las que afectan al tercio lateral. Es trascendental para la estabilidad de la lesión y determinar la necesidad o no de cirugía conocer el tipo y la localización del trazo de la fractura y, sobre todo, la relación con la anatomía del área clavicular. Concretamente, la afectación de la integridad y funcionalidad de los ligamentos coracoclaviculares (CC) tras la fractura y las repercusiones que esta afectación ligamentosa pueda tener para cada uno de los extremos de la fractura. El segmento medial se desplazará craneal y posteriormente por efecto de la tracción de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, frente al desplazamiento inferior y medial del segmento lateral por el efecto del peso de la extremidad y la rotación de la escápula4.
En este monográfico hay disponible una revisión reciente sobre la anatomía del área AC, pero se debe recordar de manera somera que los ligamentos CC son 2: conoide y trapezoide. El ligamento trapezoide es posterior con respecto al conoide, y su inserción en la apófisis coracoides es la mitad de ancha que la inserción en el borde inferior de la clavícula, dándole la forma trapezoidal que lo define. La inserción clavicular del ligamento trapezoide es más ancha y se extiende lateral y medialmente a la del conoide, dado que este último es más estrecho. El ligamento conoide se localiza anterior, tiene dirección vertical y es el más importante biomecánicamente.
La clasificación descrita por Neer5 define las fracturas distales de clavícula como aquellas que se localizan laterales a la inserción más medial en clavícula del ligamento trapezoide y las subdivide en 3 tipos (fig. 1). El tipo i son fracturas no desplazadas, con los ligamentos CC intactos, que estabilizan el fragmento medial. Son fracturas estables con buen pronóstico. El tipo ii son fracturas desplazadas en las que el fragmento medial asciende y aumenta el riesgo de seudoartrosis. Suelen requerir tratamiento quirúrgico. Este tipo ii se divide, a su vez, en 2 subtipos: iia cuando la fractura es medial a ambos ligamentos CC y iib cuando la fractura es lateral pero asocia rotura del ligamento conoide6. Por último, las tipo iii son fracturas intraarticulares con afectación de la articulación AC, atravesándola o asociando luxación. Estos casos pueden ser quirúrgicos también. De hecho, si el fragmento distal es pequeño y genera dolor se puede practicar su exéresis quirúrgica abierta o artroscópica, con resultados favorables1.
Diagnóstico
La sospecha clínica aparece tras un traumatismo. El paciente presenta dolor en el área AC, inflamación y equimosis, así como impotencia funcional y, ocasionalmente, asimetría, movilidad anormal y crepitación en el tercio lateral de la clavícula afectada. La confirmación diagnóstica se consigue con un estudio radiológico simple (proyección estándar AP de clavícula y, ocasionalmente, proyecciones especiales, como se comenta en otra sección de este monográfico). Si fuera necesario, se podría ampliar el estudio de imagen mediante la realización de una TC y reconstrucción 3D, fundamentalmente en los casos que puedan precisar cirugía.
Tratamiento quirúrgicoAunque Robinson y Cairns en 20047 publican y defienden buenos resultados con el tratamiento conservador de las fracturas desplazadas no extremas, precisando cirugía de seudoartrosis sintomática solo 14 de los 101 casos tratados, una revisión sistemática de las fracturas distales de clavícula publicada en 20118 pone de manifiesto una tasa de seudoartrosis del 33% con tratamiento conservador, y en cambio solo un 6% en los casos intervenidos. Con todo lo dicho, las fracturas consideradas desplazadas e inestables (tipo ii de Neer, fundamentalmente), o que presumiblemente no van a consolidar o lo van a hacer, pero con dificultad o de forma viciosa (a la vista del desplazamiento y la imposibilidad de reducción ortopédica), precisan cirugía. Solamente en pacientes de avanzada edad y con baja actividad física, el manejo conservador de las fracturas desplazadas es efectivo desde el punto de vista funcional.
La cirugía se basa en la reducción abierta y la fijación interna. Se han descrito y revisado diferentes sistemas de fijación, desde agujas hasta placas atornilladas, sin que hasta la fecha ninguno de ellos se haya catalogado como «gold standard».
Fijación con agujas de Kirschner, cerclajes y otros clavos lisosSon métodos aparentemente sencillos, cuyos resultados son mediocres, con el riesgo añadido de la migración del material9. Una opción más completa que las anteriores es la reducción abierta y la fijación con 2 agujas lateromediales transacromiales asociadas a un cerclaje alámbrico en 8. Sigue siendo una técnica clásica, muy usada, con buenos resultados en pacientes con ausencia de conminución en el foco y cuando la calidad ósea es adecuada, pero que precisa un protocolo postoperatorio funcional conservador y un nuevo paso por quirófano para la extracción del material de osteosíntesis al completar la consolidación, antes de la rehabilitación definitiva10.
Fijación con placas atornilladasDebería considerarse como el método de elección, ya que a igualdad de reducción y de resultados funcionales, aporta una mayor estabilidad inicial con respecto a las agujas, sin atravesar la articulación AC y permitiendo, además, una rehabilitación precoz10. Los resultados habitualmente son buenos, pero también se describen casos de fracaso del material con movilización del mismo (fig. 2), pérdida de reducción de la fractura o intolerancia, que precisan su retirada e incluso una nueva osteosíntesis11. El extremo distal de la clavícula es esponjoso, con lo que el agarre distal de los tornillos de la placa puede fracasar. Se precisan al menos 2-3 tornillos en el fragmento distal para obtener estabilidad suficiente del montaje12. Ello es técnicamente difícil con las placas estándar de clavícula distal, por lo que se han usado placas de otras localizaciones, como las de osteosíntesis de radio distal13. Con las nuevas placas específicas en T con tornillos bloqueados (fig. 3) se pueden añadir hasta 6 tornillos laterales, mejorando los resultados14.
También se han diseñado de forma específica placas atornilladas, anchas en el lateral, con una prolongación en forma de gancho (placas en gancho de AO), para el tratamiento de las lesiones AC, sobre todo las luxaciones, pero que se utilizan también para el tratamiento de las fracturas del tercio distal, sobre todo en los casos en que el fragmento distal es pequeño, en cuyo caso es la técnica de elección15. Estas placas aparentemente aportaban la solución a la estabilidad del foco en las fracturas más inestables. El gancho se apoya por debajo del acromion, partiendo de la zona dorsal y posterior de la clavícula, y ocupa parte del espacio subacromial, generando en más del 25% de los casos compromiso subacromial16 y osteolisis en acromion17; esto, junto con la rigidez del implante, hace que sea un material que debe retirarse unos 3 meses después de su colocación, y habitualmente bajo anestesia general10.
Fijación coracoclavicular con tornilloDesde la descripción clásica de Bosworth de 1941 se han venido utilizando con suerte desigual18. La dificultad técnica que conlleva su correcta colocación, por un lado, y el alto índice de fracaso en el agarre y la consiguiente pérdida de reducción ocasionados por el movimiento rotacional de la clavícula que se opone a dicha fijación CC, por otro, han llevado a abandonar prácticamente su uso en el momento actual19.
Otros sistemasPueden usarse de forma aislada, pero sobre todo como gestos añadidos a los anteriormente descritos. Se han utilizado los cerclajes de la articulación AC, de los extremos de la fractura y también de los ligamentos CC, con PDS y otros tipos de sutura, alambre e incluso con injertos artificiales y tendinosos. Más recientemente se han introducido los sistema de fijación de apoyo cortical tipo «Endobutton» entre clavícula y coracoides, sobradamente comentados en este monográfico, que no precisan su posterior extracción20.
Posibilidades de la artroscopiaAl revisar la bibliografía, hay descripciones de manejo artroscópico de las fracturas distales e inestables de clavícula distal desde 200721. Se han hecho pruebas con anclajes simples de manguito sin éxito (fig. 4). Los sistemas artroscópicos habituales de fijación CC para las luxaciones AC, como las suturas de alta resistencia, y los actuales, como los sistemas dobles de apoyo cortical, se usan de forma aislada21–24 o asociados a las placas atornilladas13 para el tratamiento de este tipo de lesiones. La artroscopia, realizada sobre todo en posición de silla de playa, sigue siendo, por tanto, una técnica posible y efectiva para asistir a la cirugía de este tipo de lesiones.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
