Tratamiento rehabilitador tras cirugía artroscópica de la inestabilidad de la muñeca | Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular

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Giroscopio de precisión que obliga a la musculatura del antebrazo y la muñeca a reaccionar ante las distintas direcciones aleatorias que genera." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónMovilidad y estabilidad son dos características presentes y esenciales para el buen funcionamiento de cualquier articulación, pero de gran relevancia en la articulación de la muñeca.La causa más frecuente de inestabilidad carpiana es la lesión del ligamento escafolunar (90%), seguida de la lesión del ligamento lunopiramidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En cuanto a las inestabilidades de la articulación radiocubital distal, la lesión del complejo fibrocartílago triangular es la causa más frecuente que la provoca.Debido a los avances en la cirugía artroscópica de las inestabilidades de la muñeca, se requiere la elaboración de programas específicos de rehabilitación para cada tipo de inestabilidad. Dada la escasez de protocolos rehabilitadores para este tipo de patologías existentes en la literatura científica, y ante la necesidad generada en nuestro servicio de rehabilitación por el incremento de este tipo de intervenciones quirúrgicas, se pone en marcha la elaboración y la puesta en práctica de programas de recuperación funcional tras la reparación artroscópica del fibrocartílago triangular y tras el tratamiento artroscópico de las inestabilidades escafolunares y lunopiramidales. Para tal fin, se tienen en cuenta los conocimientos biomecánicos de los que se dispone sobre estabilidad articular de la muñeca, no solo a nivel estático, sino también desde el punto de vista dinámico, en el que desempeña un papel muy importante la musculatura.Es necesario llevar a cabo un tratamiento rehabilitador posquirúrgico adecuado en cada tipo de inestabilidad para lograr unos resultados óptimos. Tan importante es la reparación de las inestabilidades como el adecuado programa rehabilitador posquirúrgico, no solo por evitar poner en peligro dichas reparaciones con ejercicios inapropiados, sino por encaminar la recuperación funcional de la muñeca con potenciación de determinados grupos musculares que contribuyan a la estabilidad dinámica de la misma.En los últimos años también se está dando mucha importancia a la propiocepción, tras el descubrimiento de los mecanorreceptores en los ligamentos del carpo, como la capacidad de mantener la cinemática normal en los huesos del carpo cuando fallan los estabilizadores primarios, gracias a la generación de arcos reflejos que pueden influir en la contracción de determinados grupos musculares periarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Para la elaboración de nuestros protocolos se han valorado una serie de ítems: tiempo requerido de inmovilización, cuándo y con qué tipo de movilizaciones comenzaremos, cuáles son las movilizaciones prohibidas, cuándo iniciar el fortalecimiento muscular y qué grupos musculares habrá que trabajar en cada tipo de reparación, y por último, los ejercicios propioceptivos concretos para la articulación que se va a tratar.Protocolo rehabilitador tras la reparación artroscópica del fibrocartílago triangularLas estructuras estabilizadoras de la articulación radiocubital distal (ARCD) son: el fibrocartílago triangular (FCT) como principal elemento estabilizador, los ligamentos cubitocarpianos, el músculo pronador cuadrado, el músculo extensor carpi ulnaris (ECU) y la membrana interósea radiocubital. Los dos músculos mencionados desempeñan un papel importantetanto de forma activa como pasiva- en la estabilización. El pronador cuadrado no solo actúa pasivamente como una pared evitando la subluxación palmar del cúbito cuando tenemos el antebrazo en supinación, sino que también colabora activamente en la coaptación de la ARCD. El ECU, cuando tenemos el antebrazo en posición pronada, cruza oblicuamente el antebrazo coaptando la cabeza cubital contra la cavidad sigmoidea del radio, y en supinación se opone dinámicamente a que la cabeza cubital se desplace en sentido palmar.Para la elaboración del protocolo se han tenido en cuenta dos premisas importantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•En las fases de protección (primera y segunda fases) se deberá evitar cualquier ejercicio que provoque una varianza cubital positiva (cuán distal está la superficie articular del cúbito con respecto a la del radio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>); el máximo vaivén de la epífisis distal del cúbito en sentido distal existe en pronación máxima y haciendo el puño.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•En la fase de fortalecimiento se deberá potenciar: el músculo pronador cuadrado y el ECU como estabilizadores de la ARCD.</li></ul>Tomando como referencia los protocolos de Savoie y O’Brian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, elaboramos un nuevo protocolo en el que se da una gran importancia a los tiempos, los grupos musculares que se van a trabajar y la propiocepción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Fase 1: fase de inmovilización (desde el momento de la cirugía hasta la sexta semana después). En esta fase se coloca un yeso braquial en supinación media que se mantiene durante 4 semanas para evitar que el paciente realice el movimiento de pronosupinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. A la cuarta semana se cambiará por uno antebraquial y se dejará el codo libre. Durante este período se enseñarán al paciente ejercicios de flexoextensión de los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> para que realice en su domicilio, para evitar la posible tenodesis y disminuir el edema de partes blandas, así como movilizaciones de hombro y de raquis cervical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Fase 2: fase de recuperación de recorridos articulares (desde sexta semana hasta el tercer mes). Tras la retirada de la<a name="p71"></a> inmovilización en la sexta semana, nuestro objetivo principal debe ser la recuperación completa de la flexoextensión de la muñeca. Se realizarán tres tipos de ejercicios: activos de flexoextensión del codo, activos de los dedos, y en cuanto a la muñeca, se realizarán activos y autoasitidos de flexoextensión de la muñeca. A partir de la octava o novena semanas permitiremos realizar ejercicios activos de pronosupinación no forzada en actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En esta primera fase de rehabilitación en el gimnasio, el paciente se suele beneficiar de electroterapia analgésica tipo TENS (del inglés, Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) o de magnetoterapia por su efecto estimulador del metabolismo y vascular, así como antiinflamatorio. No se trabajará el fortalecimiento muscular. En este período debemos evitar forzar movilizaciones pasivas de flexión palmar, así como gestos que impliquen apoyo palmar y coger peso, ya que provocan una compresión axial del carpo y, como consecuencia, ponen en peligro la reparación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Fase 3: fase de fortalecimiento y propiocepción (a partir del tercer mes). En esta fase se deben haber recuperado los recorridos articulares completos. En algunos casos faltan los últimos grados de flexoextensión de la muñeca; a pesar de ello, y siempre que no haya dolor, se iniciarán los ejercicios de fortalecimiento y el trabajo propioceptivo. Ya se permite realizar masaje o desensibilización de la cicatriz, en ocasiones molesta en la zona de la sutura. El trabajo articular de la muñeca ya se realizará en los seis planos de movimiento (incluso se podrían trabajar pasivos si ha quedado un déficit de flexión palmar, e incluso asistirse con pequeñas mancuernas). Se comenzará a trabajar la prensión digitopalmar, inicialmente con la muñeca en posición neutra, después en supinación y por último en posición pronada (máxima varianza cubital); la trabajaremos con un pelota de goma o un ejercitador de prensión con muelles. Los ejercicios de fortalecimiento se basarán en la potenciación con gomas elásticas de distintas resistencias del músculo pronador cuadrado y del ECU como estabilizadores de la ARCD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Si no hay dolor podrá trabajarse con pesas de pequeño calibre. Se introducen los curls o circunducciones de muñeca en ambas direcciones.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El tratamiento se finalizará con la reeducación propioceptiva de la muñeca. Para ello, el plan estratégico que se deberá seguir será el siguiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9-11</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">1.En primer lugar se trabajará el control propioceptivo de las posiciones de la muñeca: habilidad para reproducir determinados movimientos o angulaciones de la muñeca predeterminados. Lo trabajaremos con la terapia en espejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (intentar reproducir con la mano lesionada los movimientos que estamos viendo en el espejo realizados con la mano sana) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">2.Un segundo paso será trabajar la rehabilitación neuromuscular consciente, es decir, el fortalecimiento de distintos grupos musculares para mejorar la estabilidad de la muñeca. Podemos trabajar isométricos, trabajo concéntrico y excéntrico de la muñeca y la coactivación de determinados grupos musculares: el uso de giros de pelota sobre una superficie<a name="p72"></a> coactiva flexores y extensores de los dedos y la muñeca al tiempo que coordina los movimientos de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Esto mismo se conseguirá también con instrumentos de base inestable tipo Fitball® (Balón Pilates - Rehab Medic) o Bosu® (Balance Trainer - Rehab Medic). Los sistemas informáticos como Biometricks E-Link® (G-100 - Technologyes S.L.), con un amplio programa de juegos para trabajar la calidad, la velocidad y la precisión del movimiento de muñeca-mano son muy beneficiosos en esta fase final de recuperación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">3.Por último, ya en muñecas en la fase final de rehabilitación y en ausencia de dolor, trabajaremos la rehabilitación neuromuscular inconsciente: pliométricos (movimientos rápidos de extensión-retracción) con pelota de tipo lanzamientos y ejercicios con Powerball® (RPM Sports Ltd.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), giroscopio de precisión que genera diferentes direcciones aleatorias, con el que trabajamos no solo el fortalecimiento sino también la eficiencia neuromuscular, como ya nos describió Axel Balan en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Este instrumento obliga a nuestro antebrazo a reaccionar de una manera impredecible estimulando la propiocepción por las fuerzas multidireccionales que genera el giroscopio provocando contracciones musculares reactivas a ello. Por ello, el uso del Powerball® en pacientes con deficiencias de propiocepción está de sobra justificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En definitiva, se mantienen los tiempos de inmovilización hasta la sexta semana. Adelantamos los activos en flexoextensión a las 6 semanas pero iniciamos los activos de pronosupinación a las 8 semanas para proteger la estabilidad de la ARCD. En el protocolo de Savoie se introduce el fortalecimiento<a name="p73"></a> a las 8 semanas; sin embargo, en el protocolo elaborado nos esperamos hasta el tercer mes para proteger la reparación y porque de esta forma es mejor tolerado por el paciente. Trabajaremos selectivamente el pronador cuadrado y el ECU como estabilizadores de la ARCD. Damos mucha importancia al trabajo propioceptivo y se introduce como novedad un plan estratégico para la reeducación propioceptiva basándonos en los estudios de Hagert en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Rehabilitación tras cirugía artroscópica: inestabilidades escafolunaresExisten unas consideraciones previas a la elaboración del programa rehabilitador en este tipo de lesiones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-El segmento intercalar o fila proximal del carpo no presenta ninguna inserción muscular de los músculos que cruzan la muñeca sobre él<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-Su estabilidad va a depender no solo de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos sino también de la musculatura de la muñeca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-Las fuerzas de compresión axial de muñeca van generando presiones de alejamiento de los huesos de esta fila entre sí pudiendo originar lesiones disociativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-El movimiento más importante para la estabilidad dinámica del carpo son los movimientos de pronación y supinación intercarpiana provocados por los músculos del antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.</li></ul>La idea de que los músculos participan en la estabilización dinámica de la muñeca no es nueva: en 1980, Kauer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> ya<a name="p74"></a> hablaba del papel que tenían el abductor pollicis longus (APL) y el ECU en la estabilidad del carpo.En el año 1997, Kobayashi y García Elías, con sus estudios en cadáveres demostraron que la contracción de determinados músculos (extensor carpi radialis longus [ECRL], APL y flexor carpi radialis [FCR]) provocan un aumento de la coaptación del espacio escafolunar, y otros un aumento de la disociación escafolunar (flexor carpi ulnaris [FCU] y ECU)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13-16</a>.También demostraron que la acción combinada de los músculos de la vertiente ulnar (ECU y FCU) tienen un efecto protector del espacio lunopiramidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.En 1997, Petrie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> describieron que existe abundancia de mecanorreceptores en los ligamentos de la muñeca. Más adelante, en 2009, Hagert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> demostró la existencia de reflejos propioceptivos en la muñeca mediante sus estudios con inserción de electrodos y provocación de estímulos nociceptivos en el ligamento dorsal escafolunar bajo control ecográfico. Esto será la base de nuestro programa de fortalecimento muscular y propiocepción tras la cirugía artroscópica de las inestabilidades escafolunares y lunopiramidales.Para la elaboración de nuestro protocolo se ha tomado como referencia el propuesto por Quesnot y Chanussot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> en el año 2010. Como en el caso anterior, se realizan cambios en cuanto a los tiempos de introducción de determinados ejercicios y se es muy estricto con los grupos musculares que hay que trabajar para estabilizar la articulación reparada (en el protocolo mencionado no se especifica qué grupos musculares son los que deberemos trabajar selectivamente). Introducimos también el trabajo propioceptivo al igual que en el protocolo tras la reparación artroscópica del FCT.Las fases del protocolo de rehabilitación tras la cirugía artroscópica del ligamento escafolunar son las siguientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-Fase 1: inmovilización estricta; hasta la sexta semana tras la cirugía. En esta fase el paciente presenta el antebrazo inmovilizado en supinación, extensión y desviación cubital (con la finalidad de bloquear el ECU, cuyo trabajo puede perjudicar la reparación). Se le pautarán ejercicios para que realice en su domicilio a base de movilizaciones activas de los dedos (a excepción del pulgar), el codo, el hombro y la columna cervical, para evitar contracturas y rigideces.<a name="p75"></a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">-Fase 2: tras la retirada de la inmovilización y las agujas; desde la sexta semana hasta el tercer mes. Los objetivos aquí serán tres: primero combatir los trastornos tróficos y álgicos derivados de la inmovilización prolongada, así como vigilar la posible aparición de un síndrome de dolor regional complejo (SDRC); en segundo lugar, estimular la sensibilidad palmar y digital; y tercero, la recuperación completa de los recorridos articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Colocamos una ortesis nocturna (en supinación, extensión y desviación cubital) las dos primeras semanas y luego las retiramos progresivamente. Durante este período antes de cumplir los 3 meses de la cirugía, debemos ser muy estrictos a la hora de prohibir al paciente realizar movimientos que impliquen una compresión axial del carpo: prensión, apoyo palmar y coger peso, dado que esto puede provocar un descenso del hueso grande sobre el semilunar y el escafoides y poner en peligro la reparación. Se han de distinguir tres tipos de trabajo en esta fase:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">1.El trabajo musculoaponeurótico, que se basará en el masaje cutáneo y subcutáneo de la mano y la muñeca, así como la asistencia tónica vibratoria para estimular los husos neuromusculares y recrear el movimiento en extensión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">2.El trabajo articular, que se llevará a cabo con movilizaciones activas y autoasitidas en flexión, extensión y pronosupinación de la muñeca. Lo completaremos con maniobras de cierre proximales y distales de la mano y de oposición de Duparc del pulgar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">3.El trabajo muscular se realizará en isométricos suaves del ECRL, el APL y el FCR. Asimismo, se trabajarán las sinergias de la muñeca y los dedos de la mano. En esta fase solemos utilizar como coadyuvante al tratamiento del dolor y la inflamación, electroterapia tipo TENS o magnetoterapia.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-Fase 3: de fortalecimiento y propiocepción; del tercer mes en adelante. Se supone que hemos logrado los recorridos articulares completos (y si no es así porque ha quedado limitación en la flexión palmar, que es lo más frecuente, se podrán trabajar ya pasivos).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La finalidad esencial en esta etapa es el fortalecimiento (hemos hablado del papel esencial que tiene la musculatura en este tipo de lesiones). Ya se podrán trabajar la prensión isométrica digitopalmar y el fortalecimiento con gomas elásticas de aquellos grupos musculares que nos van a ayudar al incremento de la coaptación del espacio escafolunar: ECRL, APL y FCR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Finalmente se trabajará la reeducación propioceptiva (será la misma que en el tratamiento tras las reparaciones del FCT).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Por tanto, a modo de resumen: se van a contraindicar los ejercicios que impliquen compresión axial del carpo y prensión hasta los 3 meses tras la cirugía debido a que pueden comprometer la reparación por descenso del hueso grande entre el escafoides y el semilunar. Los grupos musculares que se deben potenciar basándonos en los estudios de estabilidad carpianos serán el APL, el ECRL y el FCR, y el trabajo propioceptivo va a ser esencial para la recuperación integral de la estabilidad dinámica de la muñeca.Protocolo rehabilitador tras cirugía artroscópica de inestabilidad lunopiramidalEn la cirugía artroscópica de las inestabilidades lunopiramidales, el protocolo rehabilitador será el mismo que el de las escafolunares, con la salvedad de que a la hora de introducir el fortalecimiento muscular, trabajaremos los músculos de la vertiente cubital de la muñeca, el ECU y el FCU, ya que se ha demostrado que su trabajo provoca un efecto protector del espacio lunopiramidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.ConclusionesCada tipo de inestabilidad va a requerir un programa de rehabilitación distinto y específico. La musculatura va a desempeñar un papel esencial en la recuperación funcional de este tipo de lesiones, pues estabilizan el carpo si fallan los estabilizadores primarios. Tras las reparaciones del FCT trabajaremos<a name="p76"></a> los músculos estabilizadores de la ARDC; en las inestabilidades escafolunares, los músculos de la vertiente radial de la muñeca; y en las lunopiramidales, los de la vertiente cubital. En todos los casos deberemos trabajar la propiocepción para la recuperación integral de la estabilidad dinámica de la muñeca.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846603" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841414" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846602" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841415" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protocolo rehabilitador tras la reparación artroscópica del fibrocartílago triangular" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Rehabilitación tras cirugía artroscópica: inestabilidades escafolunares" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protocolo rehabilitador tras cirugía artroscópica de inestabilidad lunopiramidal" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-05" "fechaAceptado" => "2014-07-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841414" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artroscopia" 1 => "Muñeca" 2 => "Portales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec841415" "palabras" => array:3 [ 0 => "Arthroscopy" 1 => "Wrist" 2 => "Portals" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Objetivos: La elaboración de programas de rehabilitación específicos para los distintos tipos de inestabilidades en la muñeca.Método: Con los conocimientos de biomecánica que disponemos y teniendo en cuenta los últimos descubrimientos sobre mecanorreptores en muñeca y tras hacer una revisión bibliográfica en la que se encuentran escasas publicaciones específicas sobre el tema, se pone en marcha la elaboración de distintos programas para la rehabilitación de las inestabilidades escafolunares, lunopiramidales y tras reparación artroscópica del fibrocartílago triangular.Resultados: Dichos protocolos se están poniendo en marcha en nuestro Servicio de Rehabilitación con resultados muy aceptables.Conclusiones: Es necesario llevar a cabo un tratamiento rehabilitador posquirúrgico adecuado en cada tipo de inestabilidad para lograr resultados óptimos. Con la experiencia de la que ya disponemos, nuestro próximo objetivo será la realización de estudios retrospectivos para objetivar los resultados funcionales tras los tratamientos pautados." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Objectives: To design specific rehabilitation programs for the different types of wrist instability.Method: With the biomechanical knowledge available and taking into account the latest discoveries on mechanoreceptors in the wrist, and after performing a literature review in which few publications were found on the specific subject, it was decided to design and prepare different programs for the rehabilitation of scapholunate and lunate-pyramidal instabilities, and after arthroscopic repair of the triangular fibrocartilage.Results: These protocols are now being used in our Rehabilitation Department, with very acceptable results.Conclusions: Rehabilitation needs to be carried out after surgery, and appropriate to each type of instability in order to achieve optimal results. With the experience that we now have, our next objective will be to conduct retrospective studies to examine the functional results after the prescribed treatments.<a name="p70"></a>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 877 "Ancho" => 2088 "Tamanyo" => 180393 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "– Trabajo de fortalecimiento tras la reparación artroscópica del fibrocartílago triangular. A) Potenciación con gomas elásticas del pronador cuadrado. B) Potenciación del músculo extensor carpi ulnaris (ECU)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 736 "Ancho" => 2088 "Tamanyo" => 120419 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "– Fase inicial de la propiocepción. Terapia en espejo. A) Se observa la mano sana trabajando con una pica el movimiento de extensión. Lo que el paciente ve reflejado en el espejo es lo que intentará reproducir con la mano lesionada justo en el otro lado del espejo (B)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 843 "Ancho" => 2081 "Tamanyo" => 165985 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "– Propiocepción. 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Programa informático con diversos juegos y actividades con los que trabajamos la precisión, la calidad y la velocidad del movimiento de la muñeca con distintos instrumentos." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 654 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 63411 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "– En la fase de reeducación neuromuscular inconsciente trabajaremos con Powerball®. Giroscopio de precisión que obliga a la musculatura del antebrazo y la muñeca a reaccionar ante las distintas direcciones aleatorias que genera." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 2080 "Tamanyo" => 160913 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "– Trabajo de fortalecimiento tras cirugía artroscópica del ligamento escafolunar. A) Extensor carpi radialis longus (ECRL). B) Abductor pollicis longus (APL). C) Flexor carpi radialis (FCR)." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "ECU: extensor carpi ulnaris;TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (Transcutianeus Electrical Nerve Stimulation)." 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Fase de inmovilización: de IQ hasta la 6a semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Mantener inmovilización</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Control del dolor y del edema</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evitar la pronosupinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Ejercicios domiciliarios de flexoextensión de los dedos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Movilizaciones del hombro y el raquis cervical</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Fase de recuperación de la movilidad (tras la retirada de la inmovilización): de la 6a semana al 3er mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Combatir transtornos tróficos y álgicos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Conseguir la flexoextensión completa de la muñeca</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Movilizaciones pasivas dolorosas en flexión palmar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Apoyo palmar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Ejercicios de prensión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Coger peso</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Activos de flexoextensión del codo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Activos y autoasistidos de flexoextensión de la muñeca (se permiten activos suaves de pronosupinación a partir de la 8a-9a semana)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Activos de flexoextensión de los dedos y sinergias dedos-muñeca</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Electroterapia: magnetoterapia y TENS</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Fase de fortalecimiento: a partir del 3er mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Fortalecimiento muscular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Recuperar el control neuromuscular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Preparación para la reincorporación laboral</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Masaje/desensibilización de la cicatriz si es necesario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Activos de muñeca en los seis planos (se permiten pasivos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Prensión digitopalmar con una pelota de goma o ejercitador de prensión: primero en neutro, después en supinación y finalmente en pronación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Ejercicios de fortalecimiento del ECU y el pronador cuadrado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Curls de muñeca</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Ejercicios propioceptivos</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429273.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "– Protocolo rehabilitador tras la reparación artroscópica del fibrocartílago triangular" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">1. Control propioceptivo de las posiciones de la muñeca Terapia en espejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">2. Rehabilitación neuromuscular consciente Pelota, Fitball®, Bosu®, Biometrics E-Link® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">3. Rehabilitación neuromuscular inconsciente Pliométricos con pelota, Powerball® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429272.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "– Plan estratégico para la reeducación propioceptiva de la muñeca" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "APL: abductor pollicis longus; ECU: extensor carpi ulnaris; ECRL: extensor carpi radialis longus; FCR: flexor carpi radialis; TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)." 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class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Estimular la sensibilidad palmar y digital</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Combatir los trastornos tróficos y álgicos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Recuperar los recorridos articulares completos</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Movimientos que provoquen compresión axial del carpo: prensión, apoyo palmar y coger peso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Movilizaciones pasivas dolorosas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Trabajo músculo-aponeurótico: masajes cutáneos y 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Tratamiento rehabilitador tras cirugía artroscópica de la inestabilidad de la muñeca

Rehabilitation treatment after arthroscopic surgery of wrist instability

Eva Guisasola Lermaa,

Autor para correspondencia

evaguisa@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Felicidad Calduch Selmab

a Médico Rehabilitador, Unión de Mutuas, Valencia, España

b Jefe de Servicio de Rehabilitación, Unión de Mutuas, Valencia, España

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se requiere la elaboraci&#243;n de programas espec&#237;ficos de rehabilitaci&#243;n para cada tipo de inestabilidad&#46; Dada la escasez de protocolos rehabilitadores para este tipo de patolog&#237;as existentes en la literatura cient&#237;fica&#44; y ante la necesidad generada en nuestro servicio de rehabilitaci&#243;n por el incremento de este tipo de intervenciones quir&#250;rgicas&#44; se pone en marcha la elaboraci&#243;n y la puesta en pr&#225;ctica de programas de recuperaci&#243;n funcional tras la reparaci&#243;n artrosc&#243;pica del fibrocart&#237;lago triangular y tras el tratamiento artrosc&#243;pico de las inestabilidades escafolunares y lunopiramidales&#46; Para tal fin&#44; se tienen en cuenta los conocimientos biomec&#225;nicos de los que se dispone sobre estabilidad articular de la mu&#241;eca&#44; no solo a nivel est&#225;tico&#44; sino tambi&#233;n desde el punto de vista din&#225;mico&#44; en el que desempe&#241;a un papel muy importante la musculatura&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario llevar a cabo un tratamiento rehabilitador posquir&#250;rgico adecuado en cada tipo de inestabilidad para lograr unos resultados &#243;ptimos&#46; Tan importante es la reparaci&#243;n de las inestabilidades como el adecuado programa rehabilitador posquir&#250;rgico&#44; no solo por evitar poner en peligro dichas reparaciones con ejercicios inapropiados&#44; sino por encaminar la recuperaci&#243;n funcional de la mu&#241;eca con potenciaci&#243;n de determinados grupos musculares que contribuyan a la estabilidad din&#225;mica de la misma&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os tambi&#233;n se est&#225; dando mucha importancia a la propiocepci&#243;n&#44; tras el descubrimiento de los mecanorreceptores en los ligamentos del carpo&#44; como la capacidad de mantener la cinem&#225;tica normal en los huesos del carpo cuando fallan los estabilizadores primarios&#44; gracias a la generaci&#243;n de arcos reflejos que pueden influir en la contracci&#243;n de determinados grupos musculares periarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de nuestros protocolos se han valorado una serie de &#237;tems&#58; tiempo requerido de inmovilizaci&#243;n&#44; cu&#225;ndo y con qu&#233; tipo de movilizaciones comenzaremos&#44; cu&#225;les son las movilizaciones prohibidas&#44; cu&#225;ndo iniciar el fortalecimiento muscular y qu&#233; grupos musculares habr&#225; que trabajar en cada tipo de reparaci&#243;n&#44; y por &#250;ltimo&#44; los ejercicios propioceptivos concretos para la articulaci&#243;n que se va a tratar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Protocolo rehabilitador tras la reparaci&#243;n artrosc&#243;pica del fibrocart&#237;lago triangular</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras estabilizadoras de la articulaci&#243;n radiocubital distal &#40;ARCD&#41; son&#58; el fibrocart&#237;lago triangular &#40;FCT&#41; como principal elemento estabilizador&#44; los ligamentos cubitocarpianos&#44; el m&#250;sculo pronador cuadrado&#44; el m&#250;sculo <span class="elsevierStyleItalic">extensor carpi ulnaris</span> &#40;ECU&#41; y la membrana inter&#243;sea radiocubital&#46; Los dos m&#250;sculos mencionados desempe&#241;an un papel importantetanto de forma activa como pasiva- en la estabilizaci&#243;n&#46; El pronador cuadrado no solo act&#250;a pasivamente como una pared evitando la subluxaci&#243;n palmar del c&#250;bito cuando tenemos el antebrazo en supinaci&#243;n&#44; sino que tambi&#233;n colabora activamente en la coaptaci&#243;n de la ARCD&#46; El ECU&#44; cuando tenemos el antebrazo en posici&#243;n pronada&#44; cruza oblicuamente el antebrazo coaptando la cabeza cubital contra la cavidad sigmoidea del radio&#44; y en supinaci&#243;n se opone din&#225;micamente a que la cabeza cubital se desplace en sentido palmar&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del protocolo se han tenido en cuenta dos premisas importantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fases de protecci&#243;n &#40;primera y segunda fases&#41; se deber&#225; evitar cualquier ejercicio que provoque una varianza cubital positiva &#40;cu&#225;n distal est&#225; la superficie articular del c&#250;bito con respecto a la del radio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41;&#59; el m&#225;ximo vaiv&#233;n de la ep&#237;fisis distal del c&#250;bito en sentido distal existe en pronaci&#243;n m&#225;xima y haciendo el pu&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase de fortalecimiento se deber&#225; potenciar&#58; el m&#250;sculo pronador cuadrado y el ECU como estabilizadores de la ARCD&#46;</p></li></ul></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como referencia los protocolos de Savoie y O&#8217;Brian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; elaboramos un nuevo protocolo en el que se da una gran importancia a los tiempos&#44; los grupos musculares que se van a trabajar y la propiocepci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fase 1&#58; fase de inmovilizaci&#243;n</span> &#40;desde el momento de la cirug&#237;a hasta la sexta semana despu&#233;s&#41;&#46; En esta fase se coloca un yeso braquial en supinaci&#243;n media que se mantiene durante 4 semanas para evitar que el paciente realice el movimiento de pronosupinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A la cuarta semana se cambiar&#225; por uno antebraquial y se dejar&#225; el codo libre&#46; Durante este per&#237;odo se ense&#241;ar&#225;n al paciente ejercicios de flexoextensi&#243;n de los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> para que realice en su domicilio&#44; para evitar la posible tenodesis y disminuir el edema de partes blandas&#44; as&#237; como movilizaciones de hombro y de raquis cervical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fase 2&#58; fase de recuperaci&#243;n de recorridos articulares</span> &#40;desde sexta semana hasta el tercer mes&#41;&#46; Tras la retirada de la<a name="p71"></a> inmovilizaci&#243;n en la sexta semana&#44; nuestro objetivo principal debe ser la recuperaci&#243;n completa de la flexoextensi&#243;n de la mu&#241;eca&#46; Se realizar&#225;n tres tipos de ejercicios&#58; activos de flexoextensi&#243;n del codo&#44; activos de los dedos&#44; y en cuanto a la mu&#241;eca&#44; se realizar&#225;n activos y autoasitidos de flexoextensi&#243;n de la mu&#241;eca&#46; A partir de la octava o novena semanas permitiremos realizar ejercicios activos de pronosupinaci&#243;n no forzada en actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En esta primera fase de rehabilitaci&#243;n en el gimnasio&#44; el paciente se suele beneficiar de electroterapia analg&#233;sica tipo TENS &#40;del ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation&#41;</span> o de magnetoterapia por su efecto estimulador del metabolismo y vascular&#44; as&#237; como antiinflamatorio&#46; No se trabajar&#225; el fortalecimiento muscular&#46; En este per&#237;odo debemos evitar forzar movilizaciones pasivas de flexi&#243;n palmar&#44; as&#237; como gestos que impliquen apoyo palmar y coger peso&#44; ya que provocan una compresi&#243;n axial del carpo y&#44; como consecuencia&#44; ponen en peligro la reparaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fase 3&#58; fase de fortalecimiento y propiocepci&#243;n</span> &#40;a partir del tercer mes&#41;&#46; En esta fase se deben haber recuperado los recorridos articulares completos&#46; En algunos casos faltan los &#250;ltimos grados de flexoextensi&#243;n de la mu&#241;eca&#59; a pesar de ello&#44; y siempre que no haya dolor&#44; se iniciar&#225;n los ejercicios de fortalecimiento y el trabajo propioceptivo&#46; Ya se permite realizar masaje o desensibilizaci&#243;n de la cicatriz&#44; en ocasiones molesta en la zona de la sutura&#46; El trabajo articular de la mu&#241;eca ya se realizar&#225; en los seis planos de movimiento &#40;incluso se podr&#237;an trabajar pasivos si ha quedado un d&#233;ficit de flexi&#243;n palmar&#44; e incluso asistirse con peque&#241;as mancuernas&#41;&#46; Se comenzar&#225; a trabajar la prensi&#243;n digitopalmar&#44; inicialmente con la mu&#241;eca en posici&#243;n neutra&#44; despu&#233;s en supinaci&#243;n y por &#250;ltimo en posici&#243;n pronada &#40;m&#225;xima varianza cubital&#41;&#59; la trabajaremos con un pelota de goma o un ejercitador de prensi&#243;n con muelles&#46; Los ejercicios de fortalecimiento se basar&#225;n en la potenciaci&#243;n con gomas el&#225;sticas de distintas resistencias del m&#250;sculo pronador cuadrado y del ECU como estabilizadores de la ARCD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Si no hay dolor podr&#225; trabajarse con pesas de peque&#241;o calibre&#46; Se introducen los <span class="elsevierStyleItalic">curls</span> o circunducciones de mu&#241;eca en ambas direcciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se finalizar&#225; con la <span class="elsevierStyleBold">reeducaci&#243;n propioceptiva de la mu&#241;eca&#46;</span> Para ello&#44; el plan estrat&#233;gico que se deber&#225; seguir ser&#225; el siguiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se trabajar&#225; el control propioceptivo de las posiciones de la mu&#241;eca&#58; habilidad para reproducir determinados movimientos o angulaciones de la mu&#241;eca predeterminados&#46; Lo trabajaremos con <span class="elsevierStyleItalic">la terapia en espejo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;intentar reproducir con la mano lesionada los movimientos que estamos viendo en el espejo realizados con la mano sana&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo paso ser&#225; trabajar la rehabilitaci&#243;n neuromuscular consciente&#44; es decir&#44; el fortalecimiento de distintos grupos musculares para mejorar la estabilidad de la mu&#241;eca&#46; Podemos trabajar isom&#233;tricos&#44; trabajo conc&#233;ntrico y exc&#233;ntrico de la mu&#241;eca y la coactivaci&#243;n de determinados grupos musculares&#58; el uso de giros de <span class="elsevierStyleItalic">pelota</span> sobre una superficie<a name="p72"></a> coactiva flexores y extensores de los dedos y la mu&#241;eca al tiempo que coordina los movimientos de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Esto mismo se conseguir&#225; tambi&#233;n con instrumentos de base inestable tipo Fitball<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Bal&#243;n Pilates - Rehab Medic&#41; o Bosu<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Balance Trainer - Rehab Medic&#41;&#46; Los sistemas inform&#225;ticos como Biometricks E-Link<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;G-100 - Technologyes S&#46;L&#46;&#41;&#44; con un amplio programa de juegos para trabajar la calidad&#44; la velocidad y la precisi&#243;n del movimiento de mu&#241;eca-mano son muy beneficiosos en esta fase final de recuperaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; ya en mu&#241;ecas en la fase final de rehabilitaci&#243;n y en ausencia de dolor&#44; trabajaremos la rehabilitaci&#243;n neuromuscular inconsciente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">pliom&#233;tricos</span> &#40;movimientos r&#225;pidos de extensi&#243;n-retracci&#243;n&#41; <span class="elsevierStyleItalic">con pelota</span> de tipo lanzamientos y ejercicios con Powerball<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;RPM Sports Ltd&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; giroscopio de precisi&#243;n que genera diferentes direcciones aleatorias&#44; con el que trabajamos no solo el fortalecimiento sino tambi&#233;n la eficiencia neuromuscular&#44; como ya nos describi&#243; Axel Balan en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este instrumento obliga a nuestro antebrazo a reaccionar de una manera impredecible estimulando la propiocepci&#243;n por las fuerzas multidireccionales que genera el giroscopio provocando contracciones musculares reactivas a ello&#46; Por ello&#44; el uso del Powerball&#174; en pacientes con deficiencias de propiocepci&#243;n est&#225; de sobra justificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; se mantienen los tiempos de inmovilizaci&#243;n hasta la sexta semana&#46; Adelantamos los activos en flexoextensi&#243;n a las 6 semanas pero iniciamos los activos de pronosupinaci&#243;n a las 8 semanas para proteger la estabilidad de la ARCD&#46; En el protocolo de Savoie se introduce el fortalecimiento<a name="p73"></a> a las 8 semanas&#59; sin embargo&#44; en el protocolo elaborado nos esperamos hasta el tercer mes para proteger la reparaci&#243;n y porque de esta forma es mejor tolerado por el paciente&#46; Trabajaremos selectivamente el pronador cuadrado y el ECU como estabilizadores de la ARCD&#46; Damos mucha importancia al trabajo propioceptivo y se introduce como novedad un plan estrat&#233;gico para la reeducaci&#243;n propioceptiva bas&#225;ndonos en los estudios de Hagert en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Rehabilitaci&#243;n tras cirug&#237;a artrosc&#243;pica&#58; inestabilidades escafolunares</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen unas consideraciones previas a la elaboraci&#243;n del programa rehabilitador en este tipo de lesiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segmento intercalar o fila proximal del carpo no presenta ninguna inserci&#243;n muscular de los m&#250;sculos que cruzan la mu&#241;eca sobre &#233;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su estabilidad va a depender no solo de los ligamentos intr&#237;nsecos y extr&#237;nsecos sino tambi&#233;n de la musculatura de la mu&#241;eca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fuerzas de compresi&#243;n axial de mu&#241;eca van generando presiones de alejamiento de los huesos de esta fila entre s&#237; pudiendo originar lesiones disociativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El movimiento m&#225;s importante para la estabilidad din&#225;mica del carpo son los movimientos de pronaci&#243;n y supinaci&#243;n intercarpiana provocados por los m&#250;sculos del antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de que los m&#250;sculos participan en la estabilizaci&#243;n din&#225;mica de la mu&#241;eca no es nueva&#58; en 1980&#44; Kauer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> ya<a name="p74"></a> hablaba del papel que ten&#237;an el <span class="elsevierStyleItalic">abductor pollicis longus</span> &#40;APL&#41; y el ECU en la estabilidad del carpo&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1997&#44; Kobayashi y Garc&#237;a El&#237;as&#44; con sus estudios en cad&#225;veres demostraron que la contracci&#243;n de determinados m&#250;sculos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;extensor carpi radialis longus</span> &#91;ECRL&#93;&#44; APL y <span class="elsevierStyleItalic">flexor carpi radialis</span> &#91;FCR&#93;&#41; provocan un aumento de la coaptaci&#243;n del espacio escafolunar&#44; y otros un aumento de la disociaci&#243;n escafolunar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;flexor carpi ulnaris</span> &#91;FCU&#93; y ECU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n demostraron que la acci&#243;n combinada de los m&#250;sculos de la vertiente ulnar &#40;ECU y FCU&#41; tienen un efecto protector del espacio lunopiramidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1997&#44; Petrie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> describieron que existe abundancia de mecanorreceptores en los ligamentos de la mu&#241;eca&#46; M&#225;s adelante&#44; en 2009&#44; Hagert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demostr&#243; la existencia de reflejos propioceptivos en la mu&#241;eca mediante sus estudios con inserci&#243;n de electrodos y provocaci&#243;n de est&#237;mulos nociceptivos en el ligamento dorsal escafolunar bajo control ecogr&#225;fico&#46; Esto ser&#225; la base de nuestro programa de fortalecimento muscular y propiocepci&#243;n tras la cirug&#237;a artrosc&#243;pica de las inestabilidades escafolunares y lunopiramidales&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de nuestro protocolo se ha tomado como referencia el propuesto por Quesnot y Chanussot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en el a&#241;o 2010&#46; Como en el caso anterior&#44; se realizan cambios en cuanto a los tiempos de introducci&#243;n de determinados ejercicios y se es muy estricto con los grupos musculares que hay que trabajar para estabilizar la articulaci&#243;n reparada &#40;en el protocolo mencionado no se especifica qu&#233; grupos musculares son los que deberemos trabajar selectivamente&#41;&#46; Introducimos tambi&#233;n el trabajo propioceptivo al igual que en el protocolo tras la reparaci&#243;n artrosc&#243;pica del FCT&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fases del protocolo de rehabilitaci&#243;n tras la cirug&#237;a artrosc&#243;pica del ligamento escafolunar son las siguientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fase 1&#58; inmovilizaci&#243;n estricta&#59;</span> hasta la sexta semana tras la cirug&#237;a&#46; En esta fase el paciente presenta el antebrazo inmovilizado en supinaci&#243;n&#44; extensi&#243;n y desviaci&#243;n cubital &#40;con la finalidad de bloquear el ECU&#44; cuyo trabajo puede perjudicar la reparaci&#243;n&#41;&#46; Se le pautar&#225;n ejercicios para que realice en su domicilio a base de movilizaciones activas de los dedos &#40;a excepci&#243;n del pulgar&#41;&#44; el codo&#44; el hombro y la columna cervical&#44; para evitar contracturas y rigideces&#46;<a name="p75"></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fase 2&#58; tras la retirada de la inmovilizaci&#243;n y las agujas&#59;</span> desde la sexta semana hasta el tercer mes&#46; Los objetivos aqu&#237; ser&#225;n tres&#58; primero combatir los trastornos tr&#243;ficos y &#225;lgicos derivados de la inmovilizaci&#243;n prolongada&#44; as&#237; como vigilar la posible aparici&#243;n de un s&#237;ndrome de dolor regional complejo &#40;SDRC&#41;&#59; en segundo lugar&#44; estimular la sensibilidad palmar y digital&#59; y tercero&#44; la recuperaci&#243;n completa de los recorridos articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Colocamos una ortesis nocturna &#40;en supinaci&#243;n&#44; extensi&#243;n y desviaci&#243;n cubital&#41; las dos primeras semanas y luego las retiramos progresivamente&#46; Durante este per&#237;odo antes de cumplir los 3 meses de la cirug&#237;a&#44; debemos ser muy estrictos a la hora de prohibir al paciente realizar movimientos que impliquen una compresi&#243;n axial del carpo&#58; prensi&#243;n&#44; apoyo palmar y coger peso&#44; dado que esto puede provocar un descenso del hueso grande sobre el semilunar y el escafoides y poner en peligro la reparaci&#243;n&#46; Se han de distinguir tres tipos de trabajo en esta fase&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo musculoaponeur&#243;tico&#44; que se basar&#225; en el masaje cut&#225;neo y subcut&#225;neo de la mano y la mu&#241;eca&#44; as&#237; como la asistencia t&#243;nica vibratoria para estimular los husos neuromusculares y recrear el movimiento en extensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo articular&#44; que se llevar&#225; a cabo con movilizaciones activas y autoasitidas en flexi&#243;n&#44; extensi&#243;n y pronosupinaci&#243;n de la mu&#241;eca&#46; Lo completaremos con maniobras de cierre proximales y distales de la mano y de oposici&#243;n de Duparc del pulgar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo muscular se realizar&#225; en isom&#233;tricos suaves del ECRL&#44; el APL y el FCR&#46; Asimismo&#44; se trabajar&#225;n las sinergias de la mu&#241;eca y los dedos de la mano&#46; En esta fase solemos utilizar como coadyuvante al tratamiento del dolor y la inflamaci&#243;n&#44; electroterapia tipo TENS o magnetoterapia&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fase 3&#58; de fortalecimiento y propiocepci&#243;n&#59;</span> del tercer mes en adelante&#46; Se supone que hemos logrado los recorridos articulares completos &#40;y si no es as&#237; porque ha quedado limitaci&#243;n en la flexi&#243;n palmar&#44; que es lo m&#225;s frecuente&#44; se podr&#225;n trabajar ya pasivos&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad esencial en esta etapa es el fortalecimiento &#40;hemos hablado del papel esencial que tiene la musculatura en este tipo de lesiones&#41;&#46; Ya se podr&#225;n trabajar la prensi&#243;n isom&#233;trica digitopalmar y el fortalecimiento con gomas el&#225;sticas de aquellos grupos musculares que nos van a ayudar al incremento de la coaptaci&#243;n del espacio escafolunar&#58; ECRL&#44; APL y FCR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Finalmente se trabajar&#225; la reeducaci&#243;n propioceptiva &#40;ser&#225; la misma que en el tratamiento tras las reparaciones del FCT&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; a modo de resumen&#58; se van a contraindicar los ejercicios que impliquen compresi&#243;n axial del carpo y prensi&#243;n hasta los 3 meses tras la cirug&#237;a debido a que pueden comprometer la reparaci&#243;n por descenso del hueso grande entre el escafoides y el semilunar&#46; Los grupos musculares que se deben potenciar bas&#225;ndonos en los estudios de estabilidad carpianos ser&#225;n el APL&#44; el ECRL y el FCR&#44; y el trabajo propioceptivo va a ser esencial para la recuperaci&#243;n integral de la estabilidad din&#225;mica de la mu&#241;eca&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protocolo rehabilitador tras cirug&#237;a artrosc&#243;pica de inestabilidad lunopiramidal</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a artrosc&#243;pica de las inestabilidades lunopiramidales&#44; el protocolo rehabilitador ser&#225; el mismo que el de las escafolunares&#44; con la salvedad de que a la hora de introducir el fortalecimiento muscular&#44; trabajaremos los m&#250;sculos de la vertiente cubital de la mu&#241;eca&#44; el ECU y el FCU&#44; ya que se ha demostrado que su trabajo provoca un efecto protector del espacio lunopiramidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada tipo de inestabilidad va a requerir un programa de rehabilitaci&#243;n distinto y espec&#237;fico&#46; La musculatura va a desempe&#241;ar un papel esencial en la recuperaci&#243;n funcional de este tipo de lesiones&#44; pues estabilizan el carpo si fallan los estabilizadores primarios&#46; Tras las reparaciones del FCT trabajaremos<a name="p76"></a> los m&#250;sculos estabilizadores de la ARDC&#59; en las inestabilidades escafolunares&#44; los m&#250;sculos de la vertiente radial de la mu&#241;eca&#59; y en las lunopiramidales&#44; los de la vertiente cubital&#46; En todos los casos deberemos trabajar la propiocepci&#243;n para la recuperaci&#243;n integral de la estabilidad din&#225;mica de la mu&#241;eca&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos&#58; La elaboraci&#243;n de programas de rehabilitaci&#243;n espec&#237;ficos para los distintos tipos de inestabilidades en la mu&#241;eca&#46;</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">M&#233;todo&#58; Con los conocimientos de biomec&#225;nica que disponemos y teniendo en cuenta los &#250;ltimos descubrimientos sobre mecanorreptores en mu&#241;eca y tras hacer una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica en la que se encuentran escasas publicaciones espec&#237;ficas sobre el tema&#44; se pone en marcha la elaboraci&#243;n de distintos programas para la rehabilitaci&#243;n de las inestabilidades escafolunares&#44; lunopiramidales y tras reparaci&#243;n artrosc&#243;pica del fibrocart&#237;lago triangular&#46;</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados&#58; Dichos protocolos se est&#225;n poniendo en marcha en nuestro Servicio de Rehabilitaci&#243;n con resultados muy aceptables&#46;</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conclusiones&#58; Es necesario llevar a cabo un tratamiento rehabilitador posquir&#250;rgico adecuado en cada tipo de inestabilidad para lograr resultados &#243;ptimos&#46; Con la experiencia de la que ya disponemos&#44; nuestro pr&#243;ximo objetivo ser&#225; la realizaci&#243;n de estudios retrospectivos para objetivar los resultados funcionales tras los tratamientos pautados&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prohibiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejercicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Fase de inmovilizaci&#243;n&#58;</span> de IQ hasta la 6<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener inmovilizaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control del dolor y del edema</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar la pronosupinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejercicios domiciliarios de flexoextensi&#243;n de los dedos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movilizaciones del hombro y el raquis cervical</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Fase de recuperaci&#243;n de la movilidad</span> &#40;tras la retirada de la inmovilizaci&#243;n&#41;&#58; de la 6<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana al 3<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combatir transtornos tr&#243;ficos y &#225;lgicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir la flexoextensi&#243;n completa de la mu&#241;eca</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movilizaciones pasivas dolorosas en flexi&#243;n palmar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyo palmar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejercicios de prensi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coger peso</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activos de flexoextensi&#243;n del codo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activos y autoasistidos de flexoextensi&#243;n de la mu&#241;eca &#40;se permiten activos suaves de pronosupinaci&#243;n a partir de la 8<span class="elsevierStyleSup">a</span>-9<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activos de flexoextensi&#243;n de los dedos y sinergias dedos-mu&#241;eca</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electroterapia&#58; magnetoterapia y TENS</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Fase de fortalecimiento&#58;</span> a partir del 3<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fortalecimiento muscular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuperar el control neuromuscular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparaci&#243;n para la reincorporaci&#243;n laboral</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masaje&#47;desensibilizaci&#243;n de la cicatriz si es necesario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activos de mu&#241;eca en los seis planos &#40;se permiten pasivos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prensi&#243;n digitopalmar con una pelota de goma o ejercitador de prensi&#243;n&#58; primero en neutro&#44; despu&#233;s en supinaci&#243;n y finalmente en pronaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejercicios de fortalecimiento del ECU y el pronador cuadrado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Curls</span> de mu&#241;eca</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejercicios propioceptivos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">3&#46; Rehabilitaci&#243;n neuromuscular inconsciente Pliom&#233;tricos con pelota&#44; Powerball<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prohibiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejercicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1<span class="elsevierStyleSup">a</span> fase de inmovilizaci&#243;n estricta&#58;</span> hasta la 6<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana tras la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la inmovilizaci&#243;n estricta en extensi&#243;n-desviaci&#243;n cubital y supinaci&#243;n &#40;bloquear el ECU&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combatir el edema y el dolor</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evitar los apoyos con esa mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ejercicios domiciliarios&#58; movilizaciones activas suaves de los dedos &#40;a excepci&#243;n del pulgar&#41;&#44; el codo&#44; el hombro y la columna cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">2<span class="elsevierStyleSup">a</span> fase tras la retirada de la inmovilizaci&#243;n de recuperaci&#243;n de recorridos articulares&#58;</span> de la 6<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana hasta el 3<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimular la sensibilidad palmar y digital</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combatir los trastornos tr&#243;ficos y &#225;lgicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuperar los recorridos articulares completos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movimientos que provoquen compresi&#243;n axial del carpo&#58; prensi&#243;n&#44; apoyo palmar y coger peso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movilizaciones pasivas dolorosas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo m&#250;sculo-aponeur&#243;tico&#58; masajes cut&#225;neos y subcut&#225;neos y asistencia t&#243;nica vibratoria en extensi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo articular&#58; activos y autoasistidos en flexoextensi&#243;n y pronosupinaci&#243;n de mu&#241;eca&#44; maniobras de cierres proximales y distales de la mano</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oposiciones del pulgar de Duparc</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo muscular&#58; isom&#233;tricos suaves del ECRL</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinergias dedos-mu&#241;eca</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electroterapia&#58; magnetoterapia y TENS</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">3<span class="elsevierStyleSup">a</span> fase de fortalecimiento y propiocepci&#243;n&#58;</span> del 3<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes en adelante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fortalecimiento muscular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reeducaci&#243;n neuromuscular propioceptiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparaci&#243;n para la reincorporaci&#243;n laboral</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo articular&#58; se pueden trabajar pasivos si hubiera limitaci&#243;n articular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fortalecimiento muscular&#58; trabajo subm&#225;ximo con gomas del ECRL&#44; el APL y el FCR y ejercicios de prensi&#243;n isom&#233;trica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo propioceptivo</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 23863129
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S2386-3129(14)70010-6

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	179	28	207
2024 Septiembre	379	40	419
2024 Agosto	282	17	299
2024 Julio	396	13	409
2024 Junio	378	18	396
2024 Mayo	393	11	404
2024 Abril	400	19	419
2024 Marzo	426	10	436
2024 Febrero	375	17	392
2024 Enero	438	35	473
2023 Diciembre	325	17	342
2023 Noviembre	416	33	449
2023 Octubre	392	18	410
2023 Septiembre	289	6	295
2023 Agosto	247	15	262
2023 Julio	380	13	393
2023 Junio	357	30	387
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2023 Abril	303	26	329
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2023 Febrero	290	16	306
2023 Enero	239	21	260
2022 Diciembre	193	10	203
2022 Noviembre	258	17	275
2022 Octubre	236	17	253
2022 Septiembre	263	22	285
2022 Agosto	198	26	224
2022 Julio	314	37	351
2022 Junio	278	31	309
2022 Mayo	264	33	297
2022 Abril	205	21	226
2022 Marzo	324	42	366
2022 Febrero	273	20	293
2022 Enero	313	21	334
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2021 Septiembre	234	26	260
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2021 Julio	249	16	265
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2021 Mayo	356	14	370
2021 Abril	596	50	646
2021 Marzo	362	39	401
2021 Febrero	215	38	253
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2020 Diciembre	203	31	234
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2019 Septiembre	419	26	445
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2018 Diciembre	177	10	187
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2017 Febrero	180	12	192
2017 Enero	54	2	56
2016 Diciembre	81	14	95
2016 Noviembre	107	9	116
2016 Octubre	144	14	158
2016 Septiembre	67	11	78
2016 Agosto	25	5	30
2016 Julio	142	5	147
2016 Junio	359	42	401
2016 Mayo	449	52	501
2016 Abril	386	44	430
2016 Marzo	378	50	428
2016 Febrero	342	42	384
2016 Enero	286	37	323
2015 Diciembre	228	33	261
2015 Noviembre	336	44	380
2015 Octubre	365	48	413
2015 Septiembre	263	26	289
2015 Agosto	328	26	354
2015 Julio	382	14	396
2015 Junio	303	17	320
2015 Mayo	300	23	323
2015 Abril	227	30	257
2015 Marzo	241	20	261
2015 Febrero	161	32	193
2015 Enero	52	19	71
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