El resultado de la biopsia fue de carcinoma mucoepidermoide (CME) de bajo grado.
El CME es el tumor maligno más frecuente de glándula salival menor, localizándose el 35% en el paladar. En esta localización, los CME de bajo grado cursan como masas indoloras de morfología ovoide y tamaño inferior a 4cm. En los adultos, el CME es más frecuente entre la cuarta y la sexta décadas de la vida, y afecta de forma similar a ambos sexos. Crecen lentamente y tienen buen pronóstico, aunque pueden producir metástasis. La supervivencia a los 5 años es del 90% y solo presenta recurrencias el 6%. Su tratamiento de elección es quirúrgico1–3.
Material y métodosTras el resultado de la biopsia, se solicitó una tomografía computarizada (TC), que informó de tumoración palatina derecha de 3cm de diámetro, sin erosión de hueso palatino ni maxilar (fig. 1). Adenopatías inespecíficas bilaterales, una adenopatía submandibular derecha ligeramente aumentada de tamaño. En el estudio de extensión (PET-TC) no se observaron metástasis a distancia.
Ante estos datos, se realizó bajo anestesia general e intubación nasotraqueal izquierda, la extirpación del tumor con margen de 1cm, incluyendo proceso alveolar maxilar y exodoncia de 15, 16, 17 y 18. Fresado del hueso palatino remanente (fig. 2). Reconstrucción con colgajo de bola de Bichat derecha (figs. 3 y 4). Además, mediante abordaje de cervicotomía transversa derecha, se extirpó una adenopatía submandibular derecha.
El resultado anatomopatológico de las piezas fue de carcinoma mucoepidermoide de bajo grado que respetaba todos los bordes quirúrgicos y adenopatía libre de células tumorales.
DiscusiónEn nuestro caso, la mala evolución indica que el diagnóstico inicial era incorrecto. Los tumores de glándulas salivares menores son tumores infrecuentes en la cavidad oral. Se encuentran mayoritariamente en el paladar duro, como en nuestro caso, pero también en la lengua, la mucosa vestibular y el paladar blando, entre otras localizaciones4.
La gran cantidad de procesos que cursan de forma similar puede resultar confusa, en orden de frecuencia son:
- 1.
El absceso odontógeno. Constituye la causa más frecuente de aumento de volumen en el paladar duro, originándose en aquellos dientes con raíces palatinas. Normalmente, cursa con dolor y en la OPG se suele observar foco odontógeno.
- 2.
Quistes maxilares. Visibles radiológicamente como imágenes osteolíticas. La etiología es variable: radiculares (los más frecuentes), foliculares, queratoquistes, quistes del conducto nasopalatino, globulomaxilares...
- 3.
Patología tumoral. Pueden tratarse de lesiones benignas o malignas.
En nuestro centro, los tumores de glándula salival menor de localización palatina son mayoritariamente benignos, en contraste con otros estudios5. En general, las lesiones benignas crecen lentamente, no son dolorosas y no se ulceran, mientras que las malignas crecen más rápidamente y se ulceran en su superficie, produciendo dolor. La lesión benigna más frecuente es el adenoma pleomorfo, presentándose como una masa indolora de lento crecimiento y de consistencia elástica. También es frecuente el mioepitelioma, tumoración infradiagnosticada, pues se incluye en muchas ocasiones en el mismo grupo que el adenoma pleomorfo6. Ambos suelen presentarse en pacientes entre la quinta y la sexta décadas de vida, con predominancia en el sexo femenino. La lesiones malignas más frecuentes son el CME y el carcinoma adenoide quístico (CAQ). El CAQ cursa como una masa de lento crecimiento, ulcerada, con un dolor crónico asociado, afectando principalmente a pacientes en la sexta década de vida7.
El linfoma y el plasmocitoma afectan a pacientes de avanzada edad y se presentan como unas lesiones asintomáticas radiolúcidas. Los linfomas en el paladar son muy infrecuentes y se originan desde el tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) localizado en el paladar duro8.
El carcinoma epidermoide primario intraóseo es más frecuente en pacientes de edad más avanzada que el CME. Ambos pueden producirse por una transformación maligna de quistes foliculares, periapicales, residuales o queratoquistes9.
La gran variedad de entidades que cursan como masas palatinas hace necesario el establecimiento de un protocolo diagnóstico. En nuestro centro, a los pacientes que acuden consultando por masa localizada en el paladar se les realiza una OPG. Así podemos descartar origen odontógeno o quístico. Si la OPG no nos da información, se procede a una punción con aguja fina (PAAF) en caso de lesiones de características benignas (indolora, lento crecimiento...) o biopsia en caso de lesiones de características malignas (dolorosa, crecimiento rápido, ulcerada...). Si se confirma una tumoración de glándulas salivales menores, se realiza una TC para valorar la afectación del hueso del paladar.
En cuanto al tratamiento, los 2 factores clave para la cirugía radican en la decisión de si es necesario incluir hueso en la extirpación10 y en el grado de distorsión o pérdida del paladar blando esperado tras la extirpación del tumor. En nuestro caso, no es preciso extirpar hueso ni se va a modificar el paladar blando, por lo que una extirpación con margen suficiente y reconstrucción con bola de Bichat es el tratamiento idóneo.
ConclusiónAnte una masa palatina, hay que tener en cuenta una amplia variedad de posibilidades diagnósticas. Cuando la presentación clínica no cumple todos los criterios de patología infecciosa, debemos pensar en patología quística y tumoral. Es importante descartar la presencia de un tumor de glándula salival menor por las graves consecuencias de un tratamiento tardío. Por ello, tenemos que ser cuidadosos en la anamnesis y la exploración, y solicitar las pruebas necesarias que nos permitan diagnosticar una masa palatina de origen tumoral.
FinanciaciónEl estudio no ha recibido financiación
Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses.
