Presentamos el caso de un varón de 24 años referido al Servicio de Cirugía Maxilo-Facial de nuestra institución para evaluación del labio-paladar hendido. El paciente no presentó antecedentes de interés salvo cirugía de tipo no especificado para su enfermedad de base años antes, y con hipoplasia malar secundaria. Al examen físico el paciente presentaba dismorfia de la pirámide nasal. El análisis cefalométrico y estudios de imagen que incluían tomografía computarizada multidetector (TCMD), confirmaron la presencia de hipoplasia maxilar. Un manejo quirúrgico en 2 fases fue planificado basado en los hallazgos clínicos y radiológicos. En la primera fase se realizó una osteotomía LeFort tipo 1 con colocación de distractores maxilares internos. Posterior a la corrección de la relación maxilomandibular se procedería a una segunda fase que incluiría probablemente extracción de piezas dentarias y rehabilitación mediante implantes dentarios. La primera fase del tratamiento se realizó sin complicaciones quirúrgicas inmediatas.
El paciente acudió 27 días después al servicio de urgencias por epistaxis para lo que se indicó taponamiento anterior bilateral e ingreso. Se decidió realización de TCMD tras administración de contraste intravenoso (CIV) para estudio vascular del macizo facial, en la cual se evidenció un seudoaneurisma de aproximadamente 8×9×8mm (diámetro anteroposterior, transverso y cráneo-caudal) en la fosa pterigo-palatina derecha con probable origen en la arteria maxilar interna ipsilateral (fig. 1).
TCMD de macizo facial con contraste intravenoso en fase arterial mostrando seudoaneurisma. A) Reconstrucción axial mostrando una lesión nodular (cabeza de flecha) adyacente a la pared posterior del seno maxilar derecho. La lesión es hiperdensa en fase arterial y mantenía su morfología en fases posteriores (no mostradas). B) Reconstrucción sagital mostrando el cuello de la lesión (flecha) comunicando con la arteria maxilar interna derecha.
Durante el ingreso, el paciente presentó episodios significativos de sangrado oral y nasal con consecuencias hemodinámicas importantes por lo que se realizó un taponamiento posterior con sondas de Foley. Un día después se realizó arteriografía selectiva de arteria carótida externa derecha con intención terapéutica, en la cual se confirmó la presencia del seudoaneurisma y su dependencia de la arteria maxilar interna. Se decidió realizar embolización en la misma intervención con goma de cianoacrilato al 50% (fig. 2). El paciente toleró correctamente el procedimiento, por lo que fue transferido a la planta de cirugía maxilofacial. Al no presentar nuevos episodios de sangrado o alteraciones hemodinámicas, 6 días después de la embolización, se procedió al alta.
Arteriografía durante la embolización del seudoaneurisma. A) Visión antero-posterior de la arteria carótida externa derecha y de sus ramas terminales (flecha horizontal mostrando la porción proximal de la arteria maxilar interna) y seudoaneurisma (flecha vertical). Arteriografía selectiva de la arteria maxilar interna mostrando seudoaneurisma (flecha vertical) antes (B) y después (C) de embolización con lipiodol y cianoacrilato en una concentración del 50%. La lesión no es visible en la última imagen, la cual mostraba la porción distal de la arteria maxilar interna (corchete).
Un seudoaneurisma es un tipo de lesión vascular consistente en una disrupción, usualmente traumática, de la capa íntima arterial con entrada de sangre entre esta y la capa media, produciéndose un acúmulo focal hemático que suele estar contenido por la capa adventicia y tejidos perivasculares. Mediante TCMD se presentan como una lesión nodular próxima a un vaso, con relleno precoz en la fase arterial y persistencia de su morfología en fases sucesivas (venosa o tardía) aunque con disminución en su atenuación con relación al pool vascular existente en cada momento, semiología identificada en nuestra lesión. La arteriografía persiste como la técnica diagnóstica de elección para caracterizar definitivamente la dependencia vascular de la lesión y, muchas veces también, para su tratamiento1.
Descritos inicialmente por Kutzler en 1952, los seudoaneurismas de la arteria maxilar interna se forman secundariamente a traumatismo o cirugía, aunque la arteria carótida interna cervical es la localización más frecuente de formación de seudoaneurismas posquirúrgicos2. En el caso específico de las osteotomías LeFort tipo 1, este tipo de seudoaneurismas es muy infrecuente (tabla 1). Las complicaciones más frecuentemente descritas en este tipo de cirugía son menores y ocurren en el período postoperatorio inmediato (obstrucción de vía área nasal, edema facial y sangrado residual) siendo la más temida la necrosis del maxilar3,4. La clínica asociada a lesión de la arteria maxilar interna suele ser epistaxis y molestias faciales inespecíficas aunque se ha reportado la presencia de soplo y efecto de masa por la lesión5.
Publicaciones previas de seudoaneurisma arterial como complicación de cirugía LeFort tipo 1
| Publicación según normas | Casos | Hallazgos | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Chepla KJ, et al.8 | LeFort tipo 1 con inmediata epistaxis masiva | Seudoaneurisma de arteria maxilar interna visualizado en angiografía | Manejo endovascular con embolización del aneurisma con micro-coils |
| Manafi A, et al.7 | LeFort tipo 1 con epistaxis recurrente subaguda | Seudoaneurisma de arteria maxilar interna visualizado en angiografía | Manejo endovascular con embolización del aneurisma con micro-coils |
| Krishnan DG, et al.1 | LeFort tipo 1 que presenta clínica compatible con infarto agudo de arteria cerebral media derecha y disfagia | Seudoaneurisma de arteria carótida interna derecha visualizado en tomografía computarizada y confirmado en angiografía | Manejo endovascular con embolización del aneurisma con micro-coils |
El manejo de este tipo de lesiones se realiza generalmente mediante embolización selectiva, puesto que la importante circulación colateral contralateral facial impide generalmente una adecuada hemostasia en el caso de abordarse un manejo quirúrgico6. Se pueden usar distintos materiales de embolización como esponjas gelatinosas absorbibles, partículas de alcohol, dispositivos metálicos o gomas de cianoacrilato, siendo esta última alternativa la que ha demostrado mayor seguridad y efectividad en distintas series, y la que se utilizó en nuestro caso. Complicaciones asociadas a este tipo de procedimiento pueden ser: menores no persistentes (edema o dolor y parestesias faciales, cefalea, ulceración de paladar blando y trismus) en un 25-59% de los casos, mayores no persistentes (necrosis de mucosas, pérdida de visión unilateral y alteraciones tróficas) en un 0-1% de los casos, o persistentes (ceguera monocular, parálisis facial periférica o infarto cerebral) en menos del 2% de los casos, ninguna de las cuales se han presentado en nuestro caso.
Responsabilidades éticasConfidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen al Servicio de Cirugía Maxilo-Facial y al resto de los integrantes del Servicio de Radiodiagnóstico, quienes posibilitaron la realización de este documento.
